Upload
madehelen
View
2.041
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
I d e n t i t a s
• Nama : Tn. H
• Umur : 64 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pensiunan
• Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2013
R i w a y a t
P e n y a k i t
S e k a r a n g
• Pasien datang ke poli mata RSMR Kudus untuk memeriksakan penglihatan-nya. Pasien merasa penglihatannya semakinkabur sejak 3 bulan lalu, sama buramnya dikedua mata. Pasien merasa pandangannyaseperti terhalang kabut. Pasien juga merasasilau dan sakit jika melihat cahayaterang, seperti saat berjalan di siang terikdiikuti dengan mata berair. Pasien tidakmerasa gatal pada kedua mata. Riwayatmata merah disangkal. Nyeri mata danpusing juga disangkal.
R i w a y a t
P e n y a k i t
D a h u l u
• Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit darah tinggi, Riwayat penyakit
kencing manis ±10 tahun namun tidak
berobat teratur. Riwayat penggunaan
kacamata untuk membaca +2,75 selama
20 tahun yang lalu.
R i w a y a t
P e n y a k i t
K e l u a r g a
• Tidak ada keluarga yang
memilki penyakit yang
sama dengan pasien.
R i w a y a t
S o s i a l
E k o n o mi
• Pasien sudah pensiun,
hidupnya dibiayai oleh
anak-anaknya.
• Kesan ekonomi cukup.
P e m e r i k s a a n
F i s i k
• Keadaan Umum : tampak sakit ringan
• Tanda Vital
– Tekanan darah : 120/70 mmHg
– Nadi : 72x/menit
– Respiration rate : 20x/menit
– Suhu : 36,3°C
• Kepala : Normocepali, rambut hitam
keabu-abuan, distribusi merata
P e m e r i k s a a n
F i s i k
• Telinga : Normotia, serumen (-), secret (-)
• Hidung : Deviasi septum (-), secret (-)
• Tenggorokan : Tonsil T1/T2, faring hiperemis (-)
• Thoraks – Jantung : BJ I-II regular, murni, gallop (-),
murmur (-)
– Paru : SN vesikuler, wheezing (-), ronki (-)
• Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+) 8x/menit, supel.
• Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-.
OD PEMERIKSAAN OS
5/60 Visus 0,5/ 60
Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Bulbus Oculi
Gerak bola mata normal.
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Palpebra
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Hiperemis (-)
Blefarospasme (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
Conjuctiva
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Bangunan patologis (-)
Infiltrat (-)
Kemosis (-)
Sekret serous (-)
Normal, warna putih Sclera Normal, warna putih
Bulat, jernih
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Kornea
Bulat, jernih
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Camera Oculi Anterior
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Kripta (+)
Warna hitam
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Iris
Kripta (+)
Warna hitam
Edema (-)
Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/+)
Pupil
Reguler
Letak sentral, tampak
jernih
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/+)
Keruh tidak merata,
Arcus senilis (+)
shadow test (+)
Lensa Keruh tidak merata,
Arcus senilis (+)
shadow test (+)
Tidak dapat dinilai Vitreus Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai Fundus Refleks Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai Retina Tidak dapat dinilai
Normal Tekanan Intra
Okuler
Normal
Normal Sistem Lakrimasi Normal
P e m e r i k s a a n
P e n u n j a n g
• Hemoglobin : 9,6 g/dl
• Leukosit : 5,3 ribu
• Hematokrit : 28,7 %
• Ttrombosit : 195 ribu
• GDS : 400 mg/dL
R E S U M E
• Subjektif
– Laki-laki, 64 tahun, datang untuk
memeriksakan penglihatannya semakin kabur
sejak 3 bulan lalu, buram(+) di kedua mata.
Pasien merasa pandangannya seperti
terhalang kabut. Pasien juga merasa silau
dan sakit jika melihat cahaya terang, seperti
saat berjalan di siang terik diikuti dengan
mata berair.
R E S U M E
• Objektif
Status Oftalmologis
• OD– Visus: 5/60
– Pupil: reflex pupil L/TL (+)
– Lensa: Keruh sebagian, arcus senilis (+). Shadow test (+)
– Segmen posterior mata sulit dinilai
• OS– Visus: 0,5/60
– Pupil: reflex pupil L/TL (+)
– Lensa: Keruh sebagian, arcus senilis (+). Shadow test (+)
– Segmen posterior mata sulit dinilai
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: GDS : 400mg/dL
D i a g n o s a
B a n d i n g
• ODS Katarak Senilis Imatur
• ODS Katarak Senilis Matur
• ODS katarak Komplikata
D i a g n o s a K e r j a
• OD Katarak senilis imatur, OS pseudofakia
– Dasar Diagnosis:
• Anamnesis:
– Laki-laki, 64 tahun, datang untuk memeriksakan
penglihatannya semakin kabur sejak 3 bulan
lalu, buram(+) di kedua mata. Pasien merasa
pandangannya seperti terhalang kabut. Pasien juga
merasa silau dan sakit jika melihat cahaya terang, seperti
saat berjalan di siang terik diikuti dengan mata berair.
• Pemeriksaan status ganeralis:
– Tekanan Darah : 120/80 mmHg
D i a g n o s a K e r j a
• ODS Katarak senilis imatur,
– Dasar Diagnosis:
• Pemeriksaan status ophtalmikus
OD
– Visus: 5/60
– Pupil: reflex pupil L/TL (+)
– Lensa: Keruh sebagian, arcus senilis (+). Shadow test (+)
– Segmen posterior mata sulit dinilai
OS
– Visus: 0,5/60
– Pupil: reflex pupil L/TL (+)
– Lensa: Keruh sebagian, arcus senilis (+). Shadow test (+)
– Segmen posterior mata sulit dinilai
P e n a t a l a k s a n a a
n
• Non-medika Mentosa
– Operasi extraksi katarak extra kapsular
(EKEK) dan insersi intra ocular lensa (IOL)
OD
P e n a t a l a k s a n a a
nMedika Mentosa• PreOperasi :
– Baquinor ED 4xII tetes
– Glaucon 250mg 1x ½
– Aspar K 1x1
– Kaltrofen Supp.
– Midriatil 2tetes tiap 10 menit mulai 1 jam sebelum
Operasi
• Post Operasi
– Ciprofloksasin 500mg 2x1
– Metilprednisolon 4mg 3x1
– Polidex OD 6x2 tetes
– Siloxan OD 6x2 tetes
P r o g n o s i s
OD OS
• Ad Vitam Ad bonam Ad bonam
• Ad Functionam Ad bonam Ad bonam
• Ad Sanationam Ad bonam Ad
bonam
• Ad Cosmetikum Ad bonam Ad bonam
U s u l
• Tonometri untuk mengetahui
TIO, untuk mengetahui apakah ada
glaukoma.
• Pemeriksaan Gula Darah
Berkala, rencana tindakan operasi
jika gula darah <200 mg/dL