Upload
michelle-hendrayanta
View
223
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
case
Citation preview
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF
VERTIGO
Disusun Oleh:
Jonathan Jones
07120120063
Pembimbing:
dr. Imam Suhada, SpS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAFRUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPANPERIODE 18 APRIL – 22 MEI 2016
JAKARTA
LAPORAN KASUS NEURO
I. Identitas pasienNama : Tn. S
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.H.Mandor No.30 RT 016/02 Cilandak Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : -
No. Regis : 36.04.78
II. Anamnesa Pasien (autoanamnesis)Tanggal Pemeriksaan : 1 Mei 2016
Keluhan Utama : Pusing berputar.
Keluhan Tambahan : Mual dan muntah, telinga kanan mendengung.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing berputar saat membuka mata, hal ini
telah dirasakan sejak 5 menit SMRS. Saat membuka mata pasien merasa lingkungan
sekitarnya berputar, pusing berputar membaik dengan menutup mata dan tiduran
dengan kepala menghadap kanan. Pusing berputar diakui pasien dicetuskan karena
kelelahan. Pasien juga merasa mual dan muntah makanan saat tiba di UGD. Selain itu,
telinga kanan pasien juga terasa mendengung.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami gejala serupa sebelumnya. Pasien memiliki riwayat
penyakit jantung.
Riwayat Operasi dan Perawatan di Rumah Sakit
Pasien pernah dirawat inap di RSMC saat didiagnosis penyakit jantung.
Riwayat Alergi
Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Pasien mengaku merokok 2 bungkus sehari sejak umur 26 tahun.
Pasien menyangkal konsumsi alkohol, obat-obatan terlarang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Kedua orangtua dan keluarganya tidak pernah mengidap penyakit serupa dan penyakit
kronis seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, gagal ginjal, infeksi
kronis.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
BP : 180/100
Nadi : 52x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 35,3o C
Pemeriksaan umum
Kepala / leher : Normosefali, tidak ada tanda-tanda trauma, pembesaran KGB (-)
Mata : pupil isokor, conjunctiva anemis (-) , sklera ikterik (-)
Telinga : normal, darah (-) , sekret (-)
Hidung : bentuk normal, septum tidak ada deviasi
Mulut : Membran mukosa pucat (-)
Faring hyperemis (-)
Tonsil tidak membesar
Lidah kotor (-)
Jantung
Inspeksi : Tidak dilakukan
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 S2 normal dan regular, Murmur (-) , Gallop (-)
Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris tanpa adanya bagian yang tertinggal, Pectus
excavatum (-), pectus carinatum (-), retraksi interkostal (-), pernafasan
abdominothoracalis, penggunaan otot pernafasan abdomen (-)
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru, batas paru hati normal, peranjakan di
ICS V
Auskultasi : Vesikular Rhonchi (-)/(-) Wheezing (-)/(-)
Abdomen
Inspeksi : Abdomen normal, cembung, distensi (-)
Auskultasi : Bising usus normal, bruit aorta abdominalis (-), bruit arteri renalis
(-)
Perkusi : Timpani di seluruh abdomen, shifting dullness (-)
Palpasi : Normal, distensi (-), massa (-), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-),
splenomegaly (-)
Ekstremitas : Akral dingin, pucat (-), sianotik (-), petechiae (-), deformitas (-), edema
(-), CRT normal (<2 detik)
Anus genitalia : tidak dilakukan
Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4V6E5
Pemeriksaan rangsang meninges
Kaku kuduk (-)
Lasegue sign (-)
Kernig sign (-)
Brudzinski 1, 2, 3 ,4 (-)
Pemeriksaan nervus cranialis
Nervus olfactorius (N I) : tidak dilakukan
Nervus opticus (N II)
Tajam penglihatan : tidak dilakukan
Lapang pandang : tidak dilakukan
Pemeriksaan fundus : tidak dilakukan
Pengenalan warna dengan Ishihara test card : tidak dilakukan
Nervi okulares : Oculomotoris (III), Trochlearis (IV), Abdusens (VI)
Pemeriksaan pupil (N III)
Bentuk : bulat, isokor, diameter 2-4 mm
Refleks pupil langsung dan tidak langsung : baik
Gerakan bola mata
Voluntar : baik
Involuntar (nystagmus) : tidak dilakukan
Nervus trigimenus (N V)
Sensorik : tidak dilakukan
Motorik : untuk otot pengunyah baik
Refleks : tidak dilakukan
Nervus facialis (N VII)
Motorik :
Mengerutkan dahi dengan cara melihat keatas (M.frontalis) : tidak
dilakukan
Menutup mata lalu pemeriksa mencoba memaksa membuka
(M.orbicularis oculi) : baik
Mengunci bibir dan menggembungkan pipi : baik
Tersenyum dan memperlihatkan gigi : baik
Sensorik : tidak dilakukan
Nervus vestibulokoklearis (N VIII) : test Rinne, Webber, Swabach tidak dilakukan
Nervus glossopharyngeus (N IX) : tidak dilakukan
Nervus vagus (N X) : tidak dilakukan
Nervus accesorius (N XI) : tidak dilakukan
Nervus hipoglossus (N XII) : baik, tidak ada deviasi
Pemeriksaan motorik :
Tangan : 5/5
Kaki : 5/5
Refleks fisiologis :
Biceps : baik
Triceps : baik
Brachioradialis : baik
Patella : baik
Achilles : baik
Refleks patologis :
Hoffman (-)
Tromner (-)
Oppenheim (-)
Chaddock (-)
Babinski (-)
Schaeffer (-)
Tes fungsi koordinasi :
Romberg : tidak dilakukan
Heel to toe walking : tidak dilakukan
Finger to nose : tidak dilakukan
Pronasi supinasi : baik
Tumit : tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan
Telunjuk ke telunjuk : baik
IV. Pemeriksaan lanjutan
Darah rutin
Hemoglobin : 13,9 (N pria : 13-17 gr/dl, N wanita : 12-16 gr/dl)
Hematokrit : 41% (N : 37-54%)
Leukosit : 10.400 (N : 5.000-10.000/ul)
Trombosit : 223 (N : 150.000-400.000/ul)
Glukosa sewaktu cito : 101 (N<200 mg/dl)
EKG : consider acute STEMI
V. Resume
Pasien datang ke UGD dengan keluhan pusing berputar saat membuka mata, hal ini
telah dirasakan sejak 5 menit SMRS. Saat membuka mata pasien merasa lingkungan
sekitarnya berputar, pusing berputar membaik dengan menutup mata dan tiduran
dengan kepala menghadap kanan. Pusing berputar diakui pasien dicetuskan karena
kelelahan. Pasien juga merasa mual dan muntah makanan saat tiba di UGD. Selain itu,
telinga kanan pasien juga terasa mendengung. Pasien memiliki riwayat penyakit
jantung dan pernah dirawat inap di RSMC. Pasien mengaku merokok 2 bungkus
sehari sejak umur 26 tahun. Tekanan darah pasien 180/100 (hipertensi), nadi
52x/menit (bradikardi), laju pernapasan 24x/menit (tachypnea). Terdapat peningkatan
leukosit : 10.400 (N : 5.000-10.000)leukositosis. Hasil EKG menunjukkan acute
STEMI.
VI. Diagnostic Reasoning
Topis : curiga lesi di labyrinth dari telinga dalam atau nervus vestibulokoklear
(N VIII).
Klinis : pusing berputar tiba-tiba, mual, muntah, telinga mendengung
Etiologi : vertigo perifer
VII. Tatalaksana
Rencana CT-scan
Nasal kanul 3L/menit
IVFD RL 20 tpm
Betahistin 6 mg + 6 mg (tablet)
Dramamin 1 tablet
VIII. Prognosis
Prognosis baik, namun vertigo dapat terjadi berulang.
IX. Follow Up
Tgl 2/5/2016
S : pasien merasa pusing berputarnya
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 170/100
Nadi : 53x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360 C
PF jantung : suara jantung normal
PF paru : suara nafas vesikuler
Refleks pupil baik
Motorik : 5/5/5/5
Pengecekan metode brand Daroff : sedikit pusing berputar pada posisi duduk kepala
lurus dan menengok kanan dan kiri.
Refleks patologis (-).
Refleks Patrick kontra Patrick kanan (+), riwayat jatuh dari plafon tumpuan pinggang
kanan.
Refleks fisiologis baik.
A : hipertensi vertigo, CHF, STEMI
P : berikan obat sesuai instruksi dokter, monitor TTV, IVFD 20 tpm
Konsul dokter spesialis jantung :
Konsul neuro
Furosemide 1x½ tablet
ISDM 5 mg (k/p)
Ondansetron 2x8 mg (IV)
Ranitidine 2x50 mg (amp)
Konsul dokter spesialis saraf :
RL 20 tpm
Citicolin 2x500 mg (IV)
Ondansetron 2x8 mg (IV)
Rantidine 2x50 mg (amp)
Betahistine 3x2 tab (PO)
Dramamin 3x1 tab (PO)
Flunarizine 2x5 mg (PO)
CT-scan tanpa kontras
Tgl 3/5/2016
S : pasien merasa pusing berputarnya sudah hilang
O :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 150/110
Nadi : 52x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 360 C
PF jantung : suara jantung normal
PF paru : suara nafas vesikuler
Refleks pupil baik
Motorik : 5/5/5/5
Pengecekan metode brand Daroff : pusing berputar (-)
Refleks patologis (-).
Refleks Patrick kontra Patrick kanan (+), riwayat jatuh dari plafon tumpuan pinggang
kanan.
Refleks fisiologis baik.
Hasil CT-scan kepala tidak tampak kelainan
A : vertigo, STEMI
P : Pasien dipulangkan
Obat : Furosemid 1x1/2, ISDN k/p, Aspilet 1x8, Clopidogrel 1x75
X. Disease Review
DEFINISI
Vertigo : persepsi yang salah dari posisi tubuh/lingkungan sekitar.
KLASIFIKASI :
1. Vertigo vestibular Rasa berputar akibat gangguan vestibuler
Berdasarkan letak lesi :a) Vertigo central : lesi di vestibular nuclei dari brainstem, thalamus, hingga
serebrib) Vertigo perifer : lesi di labyrinth dari telinga dalam dan vestibulocochlear
nerve (N.VIII)
2. Vertigo non vestibularRasa goyang, melayang, mengambang yg timbul akibat gangguan sistem proprioseptif/ sistem visual
ETIOLOGI
Secara general :
Kecelakaan Stress Gangguan pada telinga bagian dalam Obat-obatan Aliran darah ke otak terlalu sedikit/banyak
Secara spesifik :
1. Vertigo vestibular
Vertigo perifer disebabkan oleh : BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo), Meniere’s disease, neuritis vestibularis, oklusi arteri labyrinth, labirintitis, obat ototoksik, autoimun, tumor N.VIII, mikrovaskular kompresion, fistel perilimfe
Vertigo central disebabkan oleh : migraine, CVD, tumor, epilepsy, demyelinisasi, degenerasi
2. Vertigo non vestibularDisebabkan oleh : polineuropati, myelopathy, arthrosis servikalis, trauma leher, presyncope, orthostatic hypertension, hyperventilation, tension headache, penyakit sistemik
PATOFISIOLOGI1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)
Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu, akibatnya akan timbul vertigo, nystagmus, mual dan muntah.
2. Teori konflik sensorikMenurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu mata, vestibulum, dan proprioceptive, atau ketidakseimbangan masukan sensorik yang berasal dari sisi kiri dan kanan. Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nystagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (berasal dari sensasi kortikal). Berbeda dari teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
3. Teori neural mismatchTeori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik, menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu, sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom. Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.
ANAMNESIS
1. Bentuk serangan vertigoa) Pusing berputarb) Rasa goyang/melayang
2. Sifat waktu serangan vertigoa) Periodik (hilang timbul/muncul pada waktu-waktu tertentu)b) Kontinu (terus-terusan)
c) Ringan/berat
3. Faktor pencetusa) Perubahan gerakan kepala/posisib) Situasi : keramaian dan emosionalc) Suara
4. Gejala penyertaa) Mual, muntah, keringat dinginb) Gejala otonom berat/ringan
5. Gangguan pendengaran ada tidak, seperti : tinnitus/tuli6. Obat-obatan yg menimbulkan gejala seperti : streptomisin, gentamisin, kemoterapi7. Penyakit yg diderita pasien : DM, hipertensi, kelainan jantung8. Defisit neurologis ada tidak : hemipestesi (gangguan sensorik pada satu sisi),
hemiparesis (kelumpuhan satu sisi), baal wajah satu sisi, perioral numbness, disfagia, hemiparesis, diplopia (penglihatan ganda), ataksia cerebralis
KELUHAN
1. Vertigo vestibular : sensasi berputar, episodic (muncul pada waktu-waktu tertentu), bisa disertai rasa mual muntah
Vertigo central : sensasi berputar ringan, timbul perlahan tanpa dipengaruhi gerakan oleh gerakan kepala, dapat disertai gejala neurologic (seperti hemiparesis, diplopia, paresis fasialis, perioral paresthesia)
Vertigo perifer : sensasi berputar, timbul mendadak karena perubahan posisi kepala, dapat disertai mual muntah dan gangguan pendengaran (misal : tinnitus, tuli)
2. Vertigo non vestibular : rasa melayang, goyang, berlangsung terus-terusan, serangan biasa dicetuskan oleh gerakan objek sekitar seperti tempat keramaian (misal : lalu lintas macet)
Gambaran klinis BPPV/Benign Paroxysmal Positional Vertigo (termasuk vertigo perifer): Vertigo muncul mendadak pada perubahan posisi, misalnya miring ke satu sisi,
waktu berbaring, bangkit dari tidur, membungkuk dan menegakkan kembali badan, menunduk atau menengadah
Serangan berlangsung dlm waktu singkat (biasanya 10-30 detik) Rasa berputar, bisa disertai rasa mual kadang2 muntah
Setelah rasa berputar menghilang, pasien bisa merasa melayang dan diikuti disekuilibrium selama beberapa hari sampai minggu
BPPV dapat kambuh lagi
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum2. Pemeriksaan sistem jantung
Meliputi, tensi saat berbaring, duduk, dan berdiri dgn perbedaan diatas 30 mmHg3. Pemeriksaan neurologis
a. Kesadaran Kesadaran baik pada vertigo vestibular namun dapat menurun pada vertigo central
b. PF saraf kranialPada vertigo central dapat mengalami gangguan saraf 3,4,5 sensoris, 6-12
c. MotorikApakah ada kelumpuhan satu sisi (hemiparesis)
d. SensorikApakah ada gangguan sensorik pada satu sisi (hemipestesi)
e. Pemeriksaan neurologis Tes nystagmus
Nistagmus disebutkan berdasarkan komponen cepat, sedangkan komponen lambat menunjukkan lokasi lesi : unilateral, perifer, bidireksional, sentral
RombergKemungkinan kelainan cerebellum : jika pada keadaan berdiri dgn kedua kaki rapat dan mata terbuka pasien jatuh.Kemungkinan kelainan sistem vestibular atau proprioseptif (Test Romberg +) : saat mata tertutup dan kedua kaki rapat, pasien cenderung jatuh ke satu sisi
Jalan TandemPada kelainan cerebellar : pasien tdk dpt melakukan jalan Tandem dan jatuh ke satu sisiPada kelainan vestibular : pasien akan mengalami deviasi
FukudaAbnormal bila : saat berjalan ditempat 1 menit dgn mata tertutup terjadi deviasi ke satu sisi lebih dari 30 derajat/maju mundur lebih dari 1 meter
Past Pointing TestKelainan vestibular : jari pasien deviasi kearah lesiKelainan cerebellar : hipo/hipermetri
DIAGNOSIS
GEJALA VERTIGO VESTIBULAR VERTIGO NON VESTIBULARSensasi Rasa berputar Melayang, goyangTempo Serangan Episodik (pd wkt2 tertentu aja) Kontinu (terus2an)Mual Muntah Positif NegatifGangguan Pendengaran Positif/negatif NegatifGerakan Pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual
Beda vertigo perifer dan sentral
GEJALA VERTIGO PERIFER VERTIGO SENTRALMuncul Lebih mendadak Lebih lambatBeratnya vertigo Berat RinganPengaruh gerakan kepala + + P/NMual/muntah/keringatan + + PGangguan pendengaran P/N NGangguan fokal otak N P/N
DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Otologi Penyakit Meniere Neuritis Vestibularis Labirintitis Vertigo pasca trauma Superior canal dehi-science syndrome
2. Gangguan Neurologi Migraine associated dizziness Insufisiensi Vertebrobasilar Penyakit demyelinisasi Lesi susunan saraf pusat
3. Keadaan Lain Kecemasan Gangguan panic Vertigo servikogenik Efek samping obat Postural Hypotension
TREATMENT
1. Pasien melakukan latihan vestibular dgn metode Brand DaroffPasien duduk tegak di tempat tidur. Dari posisi duduk, baringkan dengan cepat ke satu sisi dan pertahankan selama 30 detik. Kemudian duduk kembali selama 30 detik dan baringkan ke sisi satunya lagi dan pertahankan 30 detik. Lakukan 3x/hari pada pagi, siang, dan malam, dalam satu kali ulangi 5x, lakukan selama 2-3 minggu
2. Penderita seringkali terganggu dgn vertigonya sehingga diperlukan obat simptomatik.Beberapa golongan yg sering digunakan :
a. Antihistamin (Dimenhidrinat, Difenhidramin, Meksilin, Siklisin) Dimenhidrinat
Lama kerja 4-6 jam. Tersedia per oral dan parenteral (suntikan IM dan IV).Dosis 25-50 mg (1 tablet), 4x/hari
Difenhidramin HCLLama kerja 4-6 jam.Dosis 25 mg(1 kapsul)-50 mg, 4x/hari
Betahistine (histamine analog) Betahistin Mesylate 12 mg oral, 3x/hari Betahistin HCL 8-24 mg, 3x/hari. Maksimum 6 tablet
dibagi dlm beberapa dosis
b. Calcium AntagonistCinnarizine : untuk menekan fungsi vestibular dan mengurangi respons terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis : 15-30 mg, 3x/hari atau 1x75 mg/hari
PROGNOSIS
Baik, namun vertigo dapat terjadi berulang
KRITERIA RUJUKAN
1. Vertigo central (harus segera dirujuk)2. Tidak ada perbaikan pada vertigo vestibular setelah diterapi farmakologis dan non
farmakologis
DAFTAR PUSTAKA
1. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II.
Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM;2007.
2. Kasper, Dennis L., and Tinsley Randolph Harrison. Harrison's Principles of Internal
Medicine. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division, 2005.
3. IDI. Panduan Praktis Klinis. Edisi Revisi Tahun 2014. Jakarta: IDI, Bakti Husada, 2014.
4. Bashiruddin J. Vertigo Posisi Paroksismal Jinak. Dalam : Arsyad E, Iskandar N, Editor. Telinga, Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi Keenam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2008. Hal 104-109.