Case Report

Epilepsi General ec. Post Traumatik

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter UmumFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Listyo Asist, Sp.S.

dr. Eddy Rahardjo t, Sp.S.

Oleh :Sefta DerinaJ500 060 050

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SUsia : 43 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat : Grogol 2/4 Suruh Tasikmadu KaranganyarAgama : IslamNo. RM : 002201xxPekerjaan : BuruhTanggal Masuk : 25 September 2011 Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2011

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Kejang

-

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien adalah konsulan dari bangsal bedah dengan keluhan kejang. Pasien dirawat dibagian bedah dengan diagnosis urethrolitiasis.

Pasien mempunyai riwayat sering kejang sejak ± 2 tahun yll. Keluhan ini terjadi secara mendadak 1 kali dalam satu bulan, sebelum kejang pasien tidur nyenyak, saat tidur pasien seperti melihat bayangan hitam, kemudian pasien kejang dengan seluruh anggota gerak kaku, mulut mengeluarkan busa, diikuti dengan mata yang melotot dan gigi gemeretak.

Riwayat Penyakit Sekarang

Setiap kali kejang ± 10 menit, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang berhenti pasien sadar. Kejang biasanya muncul setelah pasien kelelahan. Terakhir kejang tadi malam saat dirawat di Kanthil ± 10 menit, dengan kondisi saat kejang kaku terutama pada anggota gerak kiri, mulut mengeluarkan busa, mata melotot, dan gigi gemeretak. Setelah kejang pasien sadar. Sebelumnya pasien tidak pernah diobati, karena keluarga menganggap bahwa pasien kesurupan. Pasien mengatakan sebenarnya keluhan ini tidak terlalu mengganggu aktifitas sehari-hari, kecuali saat serangan itu muncul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami trauma atau cedera kepala sebanyak 2 kali, pertama ± 4 tahun yll pasien pernah jatuh dari sepeda motor dengan kondisi kepala lecet-lecet, riwayat terdapat luka robek pada kepala (+) 5 tahun yll karena terkena benda tajam saat bekerja. Pasien menyangkal adanya riwayat radang selaput otak, radang otak, serangan stroke, atau kejang demam saat masa kanak. Sepengetahuan pasien, ia tidak memiliki hipertensi, diabetes melitus, atau penyakit ginjal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa dengan pasien. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan gangguan jantung disangkal.

Riwayat Kebiasaan/Pola Hidup

Kebiasaan merokok diakui oleh pasien, mengkonsumsi minuman beralkohol, penggunaan obat-obatan terlarang disangkal. Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan tertentu. Pasien mengaku bahwa dia tidak sedang mengalami stress dan tidak ada masalah yang terlalu mengganggu. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik dan mempunyai banyak teman. Dalam pekerjaan pasien juga tidak merasa terganggu.

Anamnesis Sistem

Serebrospinal : penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (-), kejang (+), demam (-). Kardiovaskuler : nyeri dada (-) berdebar-debar (-), pucat (-), kebiruan pada ujung ekstremitas (-)Respirasi : batuk (-), pilek (-) sesak (-)GIT : mual (+), muntah, (+) diare (+)Musculoskeletal : nyeri otot (-), kelemahan anggota gerak (-)Integumen : kulit warna kecoklatan, sikatrik (-), bintik merah (-) Urogenital : BAK normal

Resume Anamnesis

Seorang laki-laki usia 43 tahun, dengan keluhan kejang. Pasien memiliki riwayat kejang sejak 2 tahun yll, Keluhan ini terjadi secara mendadak 1 kali dalam satu bulan. Sebelum kejang pasien tidur nyenyak, saat tidur pasien seperti melihat bayangan hitam kemudian pasien kejang, terakhir kejang tadi malam saat dirawat di Kanthil ± 10 menit, dengan kondisi saat kejang kaku terutama pada anggota gerak kiri, mulut mengeluarkan busa, mata melotot, dan gigi gemeretak. Setelah kejang pasien sadar. Pasien belum pernah berobat, dan terdapat riwayat trauma pada kepala pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran : Compos mentis GCS E4V5 M 6 Vital Sign TD : 110/70 mmHgSuhu : 36,5ºCN : 84 kali/menitRR : 16 kali/menitBB : ± 60 kg

Pemeriksaan Kepala

Pemeriksaan Leher

Kepala : Mesosepal, simetrisMata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya (+/+), isokor.

Inspeksi : bentuk normal, pembesaran kelenjar tiroid (-).Palpasi : JVP tidak meningkat, pembesaran limfonodi (-).

STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-). Palpasi : Fremitus kanan kiri sama Perkusi : Sonor (+/+) Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus kordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistraPerkusi : RedupAuskultasi : BJ I-II int. reguler, bising jantung (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Permukaan sama dengan dada, tidak terlihat massa Auskultasi : Peristaltik (+) normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani

Pemeriksaan Ekstremitas

Superior at inferior : Oedem (-/-), sianosis (-/-)

Kepala Bentuk : NormalNyeri tekan : (-)Simetri : (+)

Leher Sikap : NormalPergerakan : NormalKaku kuduk : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada Bentuk vertebra : NormalBising Karotis : (-/-)

STATUS NEUROLOGIS

Kanan Kiri

Subjektif N N

Dengan bahan N N

Kanan KiriTajam penglihatan N N

Lapang penglihatan N NMelihat warna N NFundus okuli Tak dilakukan Tak dilakukan

Retina Tak dilakukan Tak dilakukan

Papil Tak dilakukan Tak dilakukan

Perdarahan Tak dilakukan Tak dilakukan

N I (olfaktorius)

N II (optikus)

Kanan KiriStrabismus - -Nistagmus - -

Gerakan mata(atas ke bawah)

N N

Ptosis - -Pupil Besar N (3 mm) N (3 mm)

Bentuk Bulat,isokor Bulat,isokorRefleks Cahaya + +

Refleks Konsensual + +Melihat kembar - -

Kanan KiriPergerakan mata (kebawah-

kedalam)N N

Strabismus konvergen - -Diplopia - -

N III (occulomotorius)

N IV (Troklearis)

Membuka mulut NMengunyah NMenggigit N

Refleks Kornea N/NSensibilitas Muka N

Refleks bersin NRefleks masseter +

Refleks zigomatikus +Trismus -

Kanan KiriPergerakan mata (ke lateral) N N

Sikap bulbus Ditengah DitengahMelihat kembar - -

N V (Trigeminus)

N VI (Abdusen)

Mengerutkan dahi +

Menutup mata +

sudut mulut N

Menggembungkan pipi +

Daya kecap lidah 2/3 depan N

Refleks aurikulo palpebral +

Refleks visuopalpebra +

N VII (Facialis)

Kanan Kiri

Detik arloji N NSuara berbisik N N

Tes Schwabach N N

Tes Rinne N N

Tes Weber N N

Daya kecap lidah 1/3 belakang Tak dapat dinilai

Arkus faring N

Reflek muntah +

Tersedak -

N IX (Glossofaringeus)

N VIII (Akustikus)

Arkus faring Uvula normal

Nadi N

Bersuara (fonasi) +

Gangguan menelan -

Sikap bahu N

Mengangkat bahu +

Memalingkan kepala +

Sikap lidah NTremor lidah -

Artikulasi +

Menjulurkan lidah +

N X (Vagus)

N XI (Aksesorius)

N XII (Hipoglossus)

Trofi otot punggung Eutrofi

Nyeri membungkukkan badan

(-)

Kolumna vertebralis N

Trofi otot dada Eutrofi

Palpasi dinding perut Supel, distensi (-), nyeri tekan (-)

Gerakan N

Refleks dinding perut N

Refleks kremaster Tidak dilakukan

Badan

•Kaku kuduk (-)•Brudzinski I (-)•Brudzinski II (-)•Brudzinski III (-)•Brudzinski IV (-)•Kernig (-)

Meningeal Sign

Kanan Kiri

Pergerakan N N

Kekuatan 5 5

Trofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Normotonus Normotonus

Refleks

Biceps + +

Triseps + +

Hoffman-Tromner - -

Sensibilitas

Taktil N N

Nyeri N N

Termis N N

Diskriminasi N N

Anggota Gerak Atas

Kanan Kiri

Drophand - -

Pitcher’s hand - -

Claw hand - -

Warna kulit N (kecoklatan) N (kecoklatan)

Kontraktur - -

Perluasan refleks -/-Refleks silang -/-

Kanan Kiri

Pergerakan N N

Kekuatan 5 5

Trofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Normotonus Normotonus

Lateralisasi - -

Sensibilitas

Taktil N N

Nyeri N N

Termis N N

Diskriminasi N N

Anggota Gerak Bawah

Refleks Kanan Kiri

Patella + +

Achilles + +

Babinski - -

Chaddock - -

Schaeffer - -

Oppenheim - -

Gordon - -

Klonus - -

Kanan Kiri

Droop foot - -

Kontraktur - -

Warna kulit N (kecoklatan) N (kecoklatan)

Palpasi Udem (-) Udem (-)

Koordinasi keseimbangan

Cara berjalan : normal Tes Romberg : (-)Diadokokinesis : tidak dilakukanAtaksia : tidak dilakukanRebound Phenomen : tidak dilakukanDisemetri : tidak dilakukanNistagmus : (-)

Gerakan-gerakan abnormal

Alat vegetatif

Tremor : -Athetosis : - Miksi : NDefekasi : +

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil EEGPeningkatan gelombang θ dan ∆

Hasil darah rutinAL 8,0AE 5,06Hb 14,4Hct 42,2MCV 83,4MCH 28,5MCHC 34,1AT 278GDS 98

Resume Kesadaran : Compos menti, GCS E4V5 M 6

Vital sign : dalam batas normalN. Cranialis : dalam batas normalMeningeal sign : (-)Ekstremitas : dalam batas normalAlat vegetatif : dalam batas normal

Diagnosis Dx. Klinis : kejang tipe klonikDx. Topis : lesi korteks cerebriDx. Etiologi : epilepsi general ec. post traumatic

TerapiMedikamentosa

Phenytoin dosis awal 5-7 mg/KgBB/hari PO, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan 5-7 mg/KgBB/hari PO.Asam folat

Non Medikamentosa

Pasien disarankan untuk tidak melakukan aktifitas yang dapat membahayakan apabila episode kejang terjadi. (contoh: mengemudikan kendaraan) Keluarga pasien diminta untuk mengawasi pasien saat episode kejang terjadi, khususnya agar pasien tidak melakukan hal hal yang dapat mebahayakan dirinya dan orang lain di sekitarnya. Pasien diminta untuk meminum obatnya dengan teratur

Tugas

Epidemiologi epilepsy pada post trauma??

Trauma otak adalah salah satu faktor predisposisi terkuat untuk berkembang menjadi epilepsi, dan merupakan faktor yang sangat penting pada orang dewasa muda. Dewasa muda, yang berada pada risiko tertinggi untuk cedera kepala, juga memiliki tingkat tertinggi PTE, yaitu 16-20% yang merupakan penyebab terbesar kasus epilepsi pada orang muda. Anak-anak memiliki risiko lebih rendah untuk berkembang menjadi epilepsi sekitar 10%. Usia lebih dari 65 juga merupakan faktor prediktif dalam pengembangan epilepsi setelah trauma otak. Satu studi menemukan PTE lebih umum terjadi pada pria daripada pada wanita dengan trauma kepala.

Tugas

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya PTE adalah sbb:

Keparahan trauma Cidera kepala tembus Hematom intrakranial Fraktur kepala tertekan (depressed) Contusio perdarahan Coma yang >24 jam PTS awal