Click here to load reader
Upload
intantoekan
View
218
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Stroke Hemoragik
STATUS PASIEN NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. J
Umur : tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : SKTM
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku bangsa : Betawi
Tanggal masuk : 2-03-2011
Dirawat yang ke : I
Tanggal pemeriksaan : 3-03-2011
II. ANAMNESA
Alloanamnesa tanggal 3 Maret 2011, pukul 08.00 WIB
KELUHAN UTAMA : Lengan dan kaki kananlemah mendadak
KELUHAN TAMBAHAN : Bicara pelo, mulut mencong ke kiri, pusing
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan lengan dan kanan
lemah mendadak 12 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan terjadi ketika
pasien selesai solat subuh. Sebelumnya pasien mengeluh pusing, sedangkan mual dan
muntah disangkal. Mulut mencong ke kiri serta berbicara pelo diakui keluarga pasien.
Demam, pingsan atau jatuh disangkal. Rasa kesemutan dan baal pada tangan dan kaki
disangkal. Kejang, gangguan pendengaran dan gangguan penglihatan setelah serangan
disangkal. Pasien tetap sadar saat keluhan terjadi. Kejadian seperti ini adalah serangan
yang pertama kali.
Pasien memiliki riwayat hipertensi X tahun dan kolesterol namun tidak teratur
minum obat. Pasien menyangkal mempunyai riwayat diabetes melitus.
Buang air kecil dan besar diakui pasien tidak ada gangguan. Pasien tidak merokok
dan olah raga.
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
1
Stroke Hemoragik
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Hipertensi : Sejak X tahun yang lalu, minum obat tidak teratur
Diabetes melitus : disangkal
Sakit jantung : disangkal
Trauma kepala : disangkal
Sakit kepala sebelumnya : disangkal
Kegemukan : disangkal
Gastritis : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : ?
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit stroke.
RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :
Tidak ada kelainan
III. PEMERIKSAAN (3-03-2011 08.00 WIB)
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Gizi : Baik
Tanda vital :
Tekanan darah kanan : 150 / 80mmHg
Tekanan darah kiri : 150 / 80mmHg
Nadi kanan : 80 x / menit
Nadi kiri : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x /menit
Suhu : 36,5 ºC
Limfonodi : Tidak teraba membesar
Jantung : BJ I - II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara dasar vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Hepar : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
2
Stroke Hemoragik
STATUS PSIKIATRI
Tingkah laku : wajar
Perasaan hati : baik
Orientasi : baik
Jalan fikiran : baik
Daya ingat : baik
STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : Compos Mentis, GCS : 15 ( E4M6V5 )
Sikap tubuh : Berbaring terlentang
Cara berjalan : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal : Tidak ada
Kepala
Bentuk : Normocephal
Simetris : Simetris
Pulsasi a.Temporalis : Teraba
Nyeri tekan : Tidak ada
Leher
Sikap : Normal
Gerakan : Bebas tak terbatas
Vertebrae : Dalam batas normal
Nyeri tekan : Tidak ada
Pulsasi a. Carotis : Teraba
TANDA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk : ( - )
Laseque : ( - ) ( - )
Kernig : ( - ) ( - )
Brudzinsky I : ( - ) ( - )
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
3
Stroke Hemoragik
Brudzinsky II : ( - ) ( - )
NERVI KRANIALIS
Kanan Kiri
N I ( Olfactorius )
Daya penghidu : Normosmia Normosmia
N II ( Optikus )
Ketajaman penglihatan : Baik ( - )
Pengenalan warna : Baik ( - )
Lapang pandang : Sama dengan pemeriksa
Fundus : Tidak dilakukan
N III ( Occulomotoris )/ N IV ( Trochlearis )/ N VI ( Abducens )
Ptosis : ( - ) ( - )
Strabismus : ( - ) ( - )
Nistagmus : ( - ) ( - )
Exopthalmus : ( - ) ( - )
Enopthalmus : ( - ) ( - )
Gerakan bola mata :
Lateral : ( + ) ( + )
Medial : ( + ) ( + )
Atas lateral : ( + ) ( + )
Atas medial : ( + ) ( + )
Bawah lateral : ( + ) ( + )
Bawah medial : ( + ) ( + )
Atas : ( + ) ( + )
Bawah : ( + ) ( + )
Gaze : ( + ) ( + )
Pupil :
Ukuran pupil : Ø 3 mm tidak terlihat
Bentuk pupil : bulat tidak terlihat
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
4
Stroke Hemoragik
Isokor/anisokor :
Posisi : ditengah tidak terlihat
Reflek cahaya langsung : ( + ) tidak dapat dinilai
Reflek cahaya tidak langsung : ( + ) tidak dapat dinilai
Reflek akomodasi/konvergensi: ( + ) tidak dapat dinilai
N V ( Trigeminus )
Menggigit : Baik
Membuka mulut : Simetris
Sensibilitas atas : ( + ) ( + )
Tengah : ( + ) ( + )
Bawah : ( + ) ( + )
Reflek masseter : ( - ) ( - )
Reflek zigomatikus : ( - ) ( - )
Reflek kornea : Tidak dilakukan
Reflek bersin : Tidak dilakukan
N VII ( Facialis )
Pasif
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan nasolabial : asimetris
Sudut mulut : asimetris
Aktif
Mengerutkan dahi : Simetris
Mengerutkan alis : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meringis : Asimetris, kiri lebih tinggi
Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih kuat
Gerakan bersiul : Tidak dilakukan
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
Hiperlakrimasi : Tidak ada
Lidah kering : Tidak ada
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
5
Stroke Hemoragik
N VIII ( Vestibulocochlearis )
Mendengarkan suara gesekan jari tangan : ( + ) ( + )
Mendengar detik jam arloji : ( + ) ( + )
Test swabach : Tidak dilakukan
Test rinne : Tidak dilakukan
Test weber : Tidak dilakukan
N IX ( Glossopharyngeus )
Arcus pharynx : Simetris
Posisi uvula : Di tengah
Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
N X ( Vagus )
Denyut nadi : Teraba, Reguler
Arcus pharynx : Simetris
Bersuara : Baik
Menelan : tidak ada gangguan.
N XI ( Accesorius )
Memalingkan kepala : Normal
Sikap bahu : Simetris
Mengangkat bahu : Simetris
N XII ( Hipoglossus )
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : Asimetris
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Tidak baik
Tremor lidah : Tidak ada
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
6
Stroke Hemoragik
MOTORIK
Gerakan : terbatas Bebas
terbatas Bebas
Kekuatan :
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi
REFLEK FISIOLOGI
Reflek tendon
o Reflek bicep : ( + ) ( + )
o Reflek tricep : ( + ) ( + )
o Reflek brachioradialis ( + ) ( + )
o Reflek patella : ( + ) ( + )
o Reflek achilles: ( + ) ( + )
Reflek periosteum : tidak dilakukan
Reflek permukaan
Dinding perut : tidak dilakukan
Cremaster : tidak dilakukan
Spincter ani : tidak dilakukan
REFLEK PATOLOGISKanan Kiri
Hoffman tromer : ( - ) ( - )
Babinski : ( - ) ( - )
Chaddok : ( - ) ( - )
Oppenheim : ( - ) ( - )
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
1 1 1 1 5 5 5 5
2 2 2 2 5 5 5 5
7
Stroke Hemoragik
Gordon : ( - ) ( - )
Schafer : ( - ) ( - )
Klonus paha : ( - ) ( - )
Klonus kaki : ( - ) ( - )
SENSIBILITAS
Eksteroseptif
Nyeri : ( + ) ( + )
Suhu : Tidak dilakukan
Taktil : ( + ) ( + )
Propioseptif
Posisi : ( + ) ( + )
Vibrasi : Tidak dilakukan
Tekanan dalam : ( + ) ( + )
KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN
Test romberg : tidak dilakukan
Test tandem : tidak dilakukan
Test fukuda : tidak dilakukan
Disdiadokokenesis : tidak dilakukan
Rebound phenomen : tidak dilakukan
Dismetri : tidak dilakukan
Test tunjuk hidung : tidak dilakukan
Test telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan
Test tumit lutut : tidak dilakukan
FUNGSI OTONOM
Miksi (terpasang kateter urin)
Inkontinentia : tidak ada kelainan
Retensi : tidak ada kelainan
Anuria : tidak ada kelainan
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
8
Stroke Hemoragik
Defekasi
Inkontinentia : tidak ada kelainan
Retensi : tidak ada kelainan
FUNGSI LUHUR
Fungsi bahasa : baik
Fungsi orientasi : baik
Fungsi memori : baik
Fungsi emosi : baik
Fungsi kognisi : baik
RESUME
Anamnesa
Pasien perempuan umur X tahun, dengan keluhan lengan dan kaki kanan lemah
mendadak 12 jam SMRS. Bicara pasien menjadi pelo dan mulut tertarik ke kiri. Pasien
tetap sadar saat keluhan terjadi. Sebelumnya kejadian pasien merasa nyeri kepala. Pasien
mengaku kejadian seperti ini adalah serangan yang pertama kali. Pasien mempunyai
hipertensi X tahun dan kolesterol serta tidak terkontrol. Buang air kecil dan besar tidak
ada gangguan.
Pemeriksaan
Status internus : Dalam batas normal
Status neurologis
Kesadaran : Compos mentis → GCS : 15 ( E4M6V5 )
Tekanan darah kanan : 150/ 80 mmHg
Tekanan darah kiri : 150/ 80 mmHg
Nadi kanan : 80x/ menit
Nadi kiri : 80x/ menit
Nervi Cranialis VII :
Pasif
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
9
Stroke Hemoragik
Lipatan nasolabial : asimetris
Sudut mulut : asimetris
Aktif
Meringis : Asimetris , sisi kirilebih tinggi
Mengembungkan pipi : Asimetris, kiri lebih gembung
Nervi Cranialis XII
Menjulurkan lidah : Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah : Asimetris
Atrofi lidah : Tidak ada
Artikulasi : Tidak baik
Tremor lidah : Tidak ada
Motorik
Gerakan : terbatas Bebas
terbatas Bebas
Kekuatan :
Reflek fisiologis :
o Reflek bicep : ( + ) ( + )
o Reflek tricep : ( + ) ( + )
o Reflek brachioradialis : ( + ) ( + )
o Reflek patella : ( + ) ( + )
o Reflek achilles: ( + ) ( + )
Reflek patologis :
o Hoffman tromer : ( - ) ( - )
o Babinski : ( - ) ( - )
o Chaddok : ( - ) ( - )
o Oppenheim : ( - ) ( - )
o Gordon : ( - ) ( - )
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
1 1 1 1 5 5 5 5
2 2 2 2 5 5 5 5
10
Stroke Hemoragik
o Schafer : ( - ) ( - )
Penilaian skor stroke
Algoritma Stroke Gajah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala (+)
Refleks Babinsky (-)
Kesan : Stroke hemoragik
Algoritma Siriraj
Kesadaran (0 x 2.5) + muntah (0 x 2) + cephalgia (1 x 2) + tekanan darah (80 x 10%) -
ateroma(1 x -3) - 12 = -5
Kesan : Stroke nonhemoragik
Djoenaedi Stroke Score
Permulaan serangan mendadak : 6,5
Waktu serangan saat istirahat : 1
Sakit kepala waktu serangan ringan : 1
Muntah tidak ada : 0
Kesadaran tidak ada gangguan : 1
Tekanan darah waktu MRS tinggi : 1
Tanda rangsang selaput otak tidak ada : 0
Pupil isokor : 5
Fundus okuli tidak dilakukan : - +
Total score : 15,5
Kesan : Stroke nonhemoragik
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra tipe UMN; Parese N.VII dekstra tipe
sentral dan Nervus XII dekstra tipe sentral
Diagnosis topik : hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis etiologi : Stroke nonhemoragik
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
11
Stroke Hemoragik
TERAPI
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts / menit
Inj Citikolin 2 X 500mg
Aspillet 1 x 80 mg
Ranitidin 2 x 1 tab
Vit B1,B6,B12 : 1 x 1 tab
Non medikamentosa :
Mobilisasi bertahap, Fisiotherapi, speechtherapy
PEMERIKSAAN ANJURAN
Foto thoraks
CT scan kepala
PROGNOSA
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia
Ad sanam : Dubia
Ad cosmeticum : Dubia ad bonam
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
12
Stroke Hemoragik
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan 17-02-2011 18-02-2011 23-02-2011 Rujukan
Hemoglobin 11.9 12.1 12-16 g/dL
Hematokrit 41 42 37-47 %
Eritrosit 6,2 6.3 4.3–6.0 jt/uL
Leukosit 5800 7900 4800-10800/uL
Trombosit 215000 201000 150000-400000/uL
MCV 66 66 80-96 fl
MCH 19 19 27-32 pg
MCHC 29 29 32-36g/dL
Protein Total 7,0 7.0 6-8.5 g/dL
Albumin 4,0 3.8 3.5 – 5.0 g/dL
Globulin 3,0 3.2 2.5 – 3.5 g/dL
Kholesterol 202* 219 <200 mg/dL
Trigleserida 96 105 <160 mg/dL
LDL mg/dL
HDL mg/dL
SGOT 10 12 < 40 u/L
SGPT 12 22 < 35 u/L
Ureum 30 29 41 20 – 50 mg/dL
Kreatinin 1.0 1.1 0.9 0,5 -1,5 mg/dL
Natrium 148 145 141 135 – 145 mEq/L
Kalium 4.8 4.4 4.0 3,5 – 5,3 mEq/L
Klorida 101 105 103 97 – 107 mEq/L
GDS 172 < 140 mg/dL
CT Scan 17-02-2011
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
13
Stroke Hemoragik
Kesan : Lesi haemorrhagic pada cruss posterior capsula interna – paraventrikel lateralis
kiri +/- 0,5cc dengan perifokal edema.
Infark lacunar pada paraventrikel lateralis kanan dan ganglia basalis kiri.
ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini adalah :
Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra tipe UMN ; parese Nervus VII dextra tipe
sentral, parese XII tipe sentral
Diagnosa Topis : hemisfer serebri sinistra
Diagnosa Etiologi : Stroke hemoragik.
Hal ini berdasarkan:
Ny.J tahun datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan kaki
dan tangan kanan lemas mendadak. Dan pada pemeriksaan kekuatan motorik
didapatkan lengan dan kaki kanan dalam derajat 1 dan 2, dimana pada lengan
tidak ada gerakan sendi dan kontraksi otot hanya bisa dirasakan dengan
palpasi serta pada kaki tidak dapat melawan gravitasi, hanya bisa bergerak ke
sudut tertentu. Dengan keadaan seperti ini, maka pasien mengalami suatu
hemiparese dextra.
Tipe lesi UMN dari hemiparese dextra ini didapatkan dari pemeriksaan
neurologis dimana pada pasien ini terdapat peningkatan dari refleks fisiologis
dari otot-otot dextra. Keadaan hiperefleksia ini terjadi karena impuls inhibisi
dari susunan piramidal dan ekstrapiramidal untuk lengkung refleks tidak dapat
disampaikan ke motorneuron medulaspinalis. Dan ditemukan juga adanya
refleks patologis untuk sisi tubuh sebelah kanan.
Tipe lesi sentral dari parese nervus kranial VII dekstra ini didapatkan
karena kelemahan muskulus oblikularis oris sinistra tidak diikuti dengan
kelemahan dari muskulus oblikularis okuli. Hal ini terjadi karena subdivisi inti
nervus fasialis yang mempersarafi muskulus oblikularis okuli mendapatkan
inervasi kortikal secara bilateral.
Hemiparese dekstra tipe UMN dengan parese Nervus VII dekstra tipe
sentral ini terjadi karena adanya lesi pada hemisfer serebri. Karena setiap lesi
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
14
Stroke Hemoragik
yang terjadi di hemisfer serebri akan menimbulkan kelumpuhan UMN pada
belahan tubuh sisi kontralateralnya.
Kelemahan yang terjadi pada pasien ini terjadi karena suatu stroke, hal ini
dapat dilihat dari gejala klinisnya dimana onsetnya bersifat mendadak dengan
gejala klinis fokal berupa parese.
Stroke yang terjadi adalah tipe nonhemoragik. Dimana ketiga kriteria
menurut Algoritma Stroke Gadjah Mada ditemukan pada pasien ini yaitu tidak
adanya penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan reflek Babinsky (-).
Serta didukung juga dari hasil penghitungan dari Djoenaedi Stroke Score
sebesar 15,5 dan Siriraj Stroke Score sebesar -7 memberi kesan untuk Stroke
nonhemoragik. Didukung juga setelah adanya hasil dari CT scan yang
menunjukkan adanya hematom dengan ukuran 3,89 x 3,74 x 2,5 cm pada
kapsula eksterna kanan yang mendesak thalamus dan ventrikel lateralis kanan.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien ini :
Medikamentosa :
IVFD RL 20 tts / menit
Proteksi neuronal : Citikolin inj. 2 X 500mg
Vit B1,B6,B12 : 2 X 500 mg
Non medikamentosa :
Fisiotherapi
Penatalaksaan dilakukan berdasarkan :
Penatalaksanan stroke harus diawali dengan mempertahankan fungsi vital
dengan 5B ( Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel). Pada dasarnya
penatalaksanaan umum 5B tetap dilakukan khusuanya pada awal kejadian,
namun saat hari diperiksa pada pasien sudah tidak ditemukan adanya
kesulitan dalam bernafas, tekanan darah cukup stabil, suhu afebris, tanda-
tanda peningkatan TIK tidak ada, tidak ada kesulitan menelan, serta
gangguan miksi dan defekasi tidak ada. Sehingga terapi yang dipilih saat
ini adalah :
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
15
Stroke Hemoragik
Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20 tetes per menit untuk memelihara
keseimbangan cairan dan elektrolit, serta untuk memasukkan obat melalui
vena.
Obat golongan neuro protektor juga diberikan, pada kasus ini diberikan
citicholin injeksi 2x500 mg untuk melindungi sel-sel otak dan
meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja dengan memperbaiki
membran sel dengan cara menambah sintesa phospatidylcholine,
menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga menaikkan sintesis
asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif.
Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan Vit
B1,B6,B12 2 X 500mg.
Penatalaksanan mobilisai bertahap dan fisioterapi berguna untuk
memperbaiki fungsi motorik dan mencegah kontraktur sendi.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapakan dapat menekan mortalitas
dan mengurangi kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah mencegah
progresivitas dan mencari dan menghilangkan faktor predisposisi.
Pemeriksaan Anjuran
Laboratorium :
Pemeriksaan darah lengkap dan kimia darah dilakukan untuk mencari
faktor risiko, dimana pada pasien ini diketahui memiliki masalah
kegemukan. Elektrolit untuk mencari apakah terjadi kekurangan atau
kelebihan dari masing-masing unsur.
EKG dilakukan untuk melihat apakah ada kelainan jantung.
Foto thoraks untuk mengetahui adanya cardiomegali akibat hipertensi yang
sudah diderita pasien sebelumnya, dan untuk apakah ada infeksi seknder
akibat berbaring lama.
CT scan kepala untuk menentukan etiologi dan prognosis dari penyakit
stroke.
Prognosis
Untuk prognosis ad vitam adalah ad bonam karena pemeriksaan tanda
vital, keadaan umum dan kesadaran pasien dalam keadaan stabil.
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
16
Stroke Hemoragik
Prognosis ad fungsionam dubia karena pada pasien ini ditemukan adanya
lesi hemoragik yang ukurannya cukup luas namun tidak dilakukan
tindakan operatif sehingga biasanya menyebabkan sequele berupa
kecacatan, sehingga kemungkinan besar fungsi motorik tidak kembali
seperti semula. Namun masih mungkin untuk terjadinya perbaikan bila
pasien termotivasi dengan baik untuk melakukan fisioterapi dengan baik.
Untuk ad sanam dubia karena kelumpuhan yang terjadi mungkin saja
memjadi kendala bagi pasien dalam kehidupannya sehari-hari. Hal ini
dapat menjadi baik maupun buruk tergantung kepada kejiwaan pasien
yang mungkin saja panik, sedih, cemas dan marah. Dengan demikian perlu
dilakukan pendekatan psikologik.
Prognosis ad cosmeticum dubia ad bonam karena melihat perkembangan
pada mulut dimana hanya sedikit yang masih terlihat tertarik ke kanan.
Tri Maryani K.A - 1102003272FK. YARSI
17