Case Nyndia Adli

Case Report

KEP berat tipe marasmus + suspek thyfoid

ensephalopati + suspek TB paru

Disusun oleh :

Mohamad Rifki Adli (1102008142)Nyndia Weri (1102008185)

Pembimbing :

dr. H. Manan Affandi, Sp. Adr. Rachmat Gumelar, Sp. A

dr. Tina Ramayanti, Sp.A, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATANANAKRUMAH SAKIT UMUM dr. SLAMET GARUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2013

STATUS PASIEN

No. rekam medik : 016290xx

Masuk RS : 21 Agustus 2013

Pukul : 13.40 WIB

Tanggal Diperiksa : 27 Agustus 2013

IDENTITAS

Identitas Pasien

Nama : An. Arie

Umur : 8 tahun (TTL : Garut, 23 februari 2005)

Jenis kelamin : Laki-laki

Anak ke : 3 dari 5.bersaudara

Berat badan : 15 kg

Alamat : Jl. desa kampung cigondok RT/RW 03/05 Kecamatan Malangbong

Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama : Tn. A Nama : Ny. E

Umur : 55 tahun Umur : 45tahun

Pendidikan : SMP Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani/ pegawai desa Pekerjaan :IbuRumahTangga

I. ANAMNESIS

Alloanamnesis dan autoanamnesis (Tanggal 27 Agustus 2013 dan 28 Agustus 2013)

Keluhan utama : Panas Badan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU dr.Slamet Garut dengan keluhan

panas badan sejak 2 minggu SMRS. Panas badan dirasakan hilang timbul, tinggi dan tidak

disertai dengan menggigil badan. Kejang, pingsan disangkal. Sakit kepala diakui. keluhan

pegal- pegal dan sakit pada persendian disangkal. Keluar darah dari hidung, perdarahan gusi

disangkal. Riwayat berpergian ke daerah pantai disangkal. Ibu pasien mengaku tidak ada

tetangganya yang sedang sakit demam berdarah.1 minggu SMRS pasien mengalami demam

yang cukup tinggi (39 C), dan sering mengeluh sakit kepala. Pasien sering terlihat cengeng

dan rewel beberapa minggu SMRS.

Keluhan disertai dengan penurunan kesadaran saat dalam perjalanan. Setelah

mendapatkan penanganan di IGD, pasien mulai sadar. keluhan nyeri perut dan tidak bisa

BAB sejak 6 hari. Setiap malam baju pasien sering basah saat pasien sedang beristirahat atau

tidak melakukan aktifitas. Penurunan berat badan diakui dan dirasakan pasien ketika baju-

baju dan celana pasien menjadi lebih besar atau longgar. Penurunan berat badan sekitar 5 kg

dalam 3 minggu pasien sakit. Penurunan nafsu makan diakui sejak satu bulan SMRS.

Keluhan disertai dengan rasa mual pada perut. keluhan buang air kecil dirasakan tidak ada

masalah.

Keluhan bengkak pada bagian kaki atau di bagin wajah di sangkal. Wajah pasien

terlihat seperti orang tua. Perubahan kulit seperti sisik di akui, terdapat kulit merah dengan

tepi menghitam di tangan dan kakinya di sangkal. Perubahan warna rambut menjadi

kemerahan dan mudah di cabut di sangkal. Lemas badan diakui dan mata terlihat sayu. Wajah

tampak membulat dan sembab disangkal ibu pasien.

Riwayat penyakit dahulu

Sejak 1 tahun SMRS pasien sering mengeluh batuk dan disertai flu. Pasien mengaku

saat mengalami sakit seperti itu pasien di bawa berobat ke puskesmas di malangbong. Saat

tidur pasien sering mengeluh berkeringat disertai panas badan. Pasien juga mengaku sakit

panas selama 1 minggu ketika 4 bulan sebelum sakit yang di alami sekarang, saat itu pasien

berobat dengan membeli obat warung dan berobat ke puskesmas. Riwayat penyakit paru dan

berobat selama 6 bulan disangkal pasien.

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat kejang dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat keluarga pasien mengalami

batuk-batuk dalam waktu lama disertai dengan keringat saat malam hari disangkal. Riwayat

sesak nafas pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat kehamilan

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Selama hamil ibu pasien

memeriksakan kehamilannya di puskesmas dan posyandu secara rutin setiap sebulan sekali.

Selama hamil ibu pasien tidak ada keluhan. Ibu pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi

dan penyakit diabetes. Ibu pasien juga tidak merokok, tidak minum alkohol dan obat-obatan.

Riwayat persalinan

Pasien lahir di rumah ditolong oleh paraji, dengan usia kehamilan sembilan bulan,

lahir spontan, kepala lahir terlebih dahulu. Bayi lahir langsung menangis dengan berat badan

lahir 3000 gram dan panjang badan tidak diketahui. Riwayat kuning dan kebiruan saat lahir

disangkal.

Riwayat sosial-ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai petani dan pembantu sekertaris desa yang pekerjaannya

tidak tentu dengan penghasilan rata-rata Rp. 30.000/hari dan dari desa mendapat Rp.

1.500.000/3 bulan . Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal satu rumah

bersama kedua orang tua dan 4 orang saudaranya. Rumah pasien berukuran 8x5 m2 dengan 1

ruang tamu 3x3 m2 yang menyatu bersama ruang tengah, 2 kamar tidur yang masing-masing

berukuran berukuran 2x1 m2, 1 dapur yang ukuran 3x2 m2 . Tidak terdapat kamar mandi di

rumah pasien. Lantai rumahnya berupa kayu yang lembab dan atap terbuat dari genteng.

Rumah pasien dikelilingi pohon dan bukit serta memiliki pencahayaan sinar matahari yang

kurang dan lembab.

Riwayat imunisasi

Umur Hep B BCG DPT POLIO CAMPAK

0 bulan + - - + -

2 bulan - + + + -

4 bulan - - + + -

6 bulan - - + + -

9 bulan - - - - +

Anamnesis makanan

Riwayat mendapatkan ASI sampai usia 2 tahun

Makan 2x hari dengan nasi + lauk pauk (tempe, tahu, telur)

Anamnesis pertumbuhan

Pertumbuhan pasien sama dengan teman sebayanya.

Anamnesis perkembangan

0 – 3 bulan : menggerakan kepala dan mengoceh spontan

5 bulan : merangkak

7 bulan : duduk

9 bulan : mulai berjalan

11 bulan : berjalan

12 bulan : bicara

13 bulan : berlari

2 tahun : bicara lengkap dan sudah mengerti

I. PEMERIKSAAN FISIK

Status Praesens

Keadaan umum

Kesadaran : composmentis; GCS = 15 (A4M6V5)

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Ukuran antropometri

Berat badan : 15 kg

Panjang badan : 115 cm

Lingkar kepala : 50 cm

Lingkar perut : 49 cm

Lingkar lengan atas : 15 cm

Status gizi

BB/U : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD

TB/U : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD

BMI : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

Tanda vital

Tensi : 90/70 mmHg

Nadi : 92 x/menit, Reguler, equal, isi cukup

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,5oC

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/ subkutan yang menyeluruh :

Pucat : (+)

Kering dan mengkilap : (+)

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Perdarahan : (-)

Edema umum : (-)

Turgor : kembali cepat

Pembesaran KGB : (-)

KEPALA

Bentuk : Normocephal, bulat, simetris

UUB : Datar, Menutup

Wajah : Seperti orang tua, muka bulat dan sembab (-)

Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

Kulit : Kering, ichtiosis, crazy pavement dermatosis (-)

Mata : Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks

cahaya (+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm, bercak bitot (-/-)

Telinga : Bentuk normal, simetris

Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-/-)

Mulut : Mukosa Bibir kering, sianosis (-),bercak koplik (-),typhoid tongue (+)

LEHER

Bentuk : Simetris

Trakhea : Di tengah

KGB : Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Retraksi suprsternal : (-)

THORAKS

Inspeksi : - Bentuk dan gerak hemithorak kanan dan kiri simetris pada keadaan

statis dan dinamis, iga menonjol (+)

Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris pada hemithorak kiri dan kanan

Perkusi : Pulmo : sonor di seluruh lapang paru

Cor : batas jantung kanan pada ICS III linea sternalis dekstra

batas jantung kiri ICS IV line midklavikula sinistra

batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra.

Auskultasi : Pulmo : - Terdengar rhonki basah kasar pada kedua lapang paru.

Cor : - Bunyi jantung murni reguler

ABDOMEN

Inspeksi : Permukaan tampak datar lembut, retraksi epigastrium (-)

Auskultasi : BU (+) normal.

Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen. PS/PP -/-

Palpasi : NT (-)

Hepar : Tidak teraba pembesaran

Lien : Tidak teraba pembesaran

Turgor : Kulit kembali cepat

GENITALIA EXTERNA

Kelamin : Laki-laki, tidak ada pembesaran kelenjar inguinal.

EKSTREMITAS

Superior : akral teraba hangat, edema (-/-), sianosis (-/-), purpura (-/-), clubbing

finger (-/-), hipotoni (+)

Inferior : akral teraba hangat, edema(-/-), sianosis(-/-), purpura(-/-),hipotoni (+)

, baggy pants (+)

STATUS NEUROLOGI

Kekuatan Motoris : 5/5

Sensorik : Baik

Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-)

Brudzinski I, II, III : -/-/-

Reflek fisiologis : Trisep +/+ Bisep +/+ Brachioradialis +/+ `

KPR +/+ APR +/+

Refleks patologis : Babinsky -/-

Chaddock -/-

Oppenheim -/-

Schuffer -/-

Klonus -/-

Scoring TB

- Kontak : 2

- Uji tuberculin : -

- Berat badan/keadaan gizi : 2

- Demam tanpa sebab jelas : 1

- Batuk kronik : 1

- Pembesaran KBG : 0

- Pembengkakan Sendi : 0

- Rontgen Thorak : 0

Total skor : 6

(TB Paru Positif)

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium Tgl : 22 Agustus 2013

Hematologi

Darah Rutin

Hasil Nilai normal

Hemoglobin 8.2 g/dl 12.0- 16.0 g/dl

Hematokrit 24 % 35-47 %

Lekosit 3500 /mm3 3.800 – 10.600/mm3

Trombosit 50.000 /mm3 150.000-440.000/mm3

Eritrosit 4.47 juta/mm3 3.6 – 5.8 juta/mm3

Laju Endap Darah 27/40 mm/jam 10

Hitung Jenis Lekosit

Basofil 0 % 0-1%

Eosinofil 2 % 1-6%

Batang 4 % 3-5%

Segmen 50 % 40-70%

Limfosit 40 % 30-45%

Monosit 4 % 2-10%

Kimia Klinik

Albumin 2.8 mg/dL s.d 3.5 – 5

SGOT 274 U/L s.d 37

SGPT 79 U/L s.d 40

GDS 69 mg/ dL < 140

Elektrolit

Natrium (Na) 128 mEq/L 135 - 145

Kalium (K) 3.6 mEq/L 3.6 - 5.5

Clorida (Cl) 100 mEq/L 96 -106

Kalsium ( Ca. bebas) 4.16 mg/dL 4.7 – 5.2


Hematologi

Darah Rutin

Hasil Nilai normal



Lekosit 5100/mm3 3.800 – 10.600/mm3

Trombosit 40.000 /mm3 150.000-440.000/mm3



Hematologi

Darah Rutin

Hasil Nilai normal



Lekosit 5100/mm3 3.800 – 10.600/mm3

Trombosit 76.000 /mm3 150.000-440.000/mm3


Imunoserologi

Dengue fever test

Dengue IgG Negatif Negatif

Dengue IgM Negatif Negatif

Feses

Makroskopis Feses

Warna Kuning Coklat

Konsistensi Lembek Lembek

Darah Negatif Negatif

Lendir Negatif Negatif

Nanah Negatif Negatif

Parasit Negatif Negatif

Mikroskopis Feses

Eritrosit (Feses) 0-1 / lpb Negatif

Lekosit 1-2 / lpb Negatif

Telur cacing Negatif Negatif

Amoeba Negatif Negatif


Hematologi

Darah Rutin

Hasil Nilai normal



Lekosit 5100/mm3 3.800 – 10.600/mm3

Trombosit 98.000 /mm3 150.000-440.000/mm3


Hitung Jenis Lekosit

Basofil 0 % 0-1%

Eosinofil 2 % 1-6%

Batang 4 % 3-5%

Segmen 43 % 40-70%

Limfosit 46 % 30-45%

Monosit 5 % 2-10%


Hematologi

Darah Rutin

Hasil Nilai normal



Lekosit 5000/mm3 3.800 – 10.600/mm3

Trombosit 126.000 /mm3 150.000-440.000/mm3

Eritrosit 4.14j uta/mm3 4.19 – 5.95 juta/mm3

FOTO RONTGEN

Expertise :

- CTR<50 %

- Pulmo : hilli tidak melebar, tidak tampak berbercak lunak, tidak ada kranialisasi.

KESAN :

- Tidak tampak TB Paru aktif

III. DIAGNOSIS BANDING

- KEP berat tipe marasmus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru

- KEP berat tipe marasmus + suspek dengue ensephalopati + sup TB paru

- Suspek Meningitis serosa + KEP berat tipe marasmus

IV. DIAGNOSIS KERJA

- KEP berat tipe marasmuus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru

V. PENATALAKSANAAN

Terapi umum

1. Istirahat ; Tirah baring

2. Pemberian O2 2 liter/menit

3. Diet : Makanan Lunak Tinggi kalori Tinggi protein

4. Pasang sondeTerapi khusus

1. Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro)

2. L- Bio 2 x 1 sachet pulv

3. Ampicilin 4 x750mg iv

4. Cefotaxime 3x750mg iv

5. PCT 3 x 1 ½ cth po6. Vit B compleks 1x1tab po7. Vit C 1 x 1 tab po8. Asam folat 1x1 tab po

VI. USULAN PEMERIKSAAN

1. pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis, SGOT, SGPT,

albumin, GDS, LED, natrium, kalium, kalsium

2. PPD test

3. Rongtsen Toraks

VII. PROGNOSIS

1. Quo ad vitam : dubia ad bonam

2. Quo ad functionam : dubia ad malam

3. Quo ad sanationam : dubia ad malam

FOLLOW UP

TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF INSTRUKSI

21/8/13 -Demam (+)

-Menceret

(+)

- Kejang (-)

KU = sakit sedang KS = somnolen GCS : 14 (E3M6V5)T = 100/70 mmHgN = 104 x/mnt regular, equal, isi cukupR = 26 x/mntS = 37,5°CKepala : UUB menutupMata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra -/-, air mata +/+Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-)Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)

ThoraksI : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetrisP: sonor di seluruh lapang paruA: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler

Abdomen

Terapi - Pasang sonde-Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m

(mikro)

- L- Bio 2 x 1 sachet pulv

- Ampicilin 4 x750mg iv

-Cefotaxime 3x750mg iv

- PCT 3 x 1 ½ cth po- Vit B compleks 1x1tab po- Vit C 1 x 1 tab po-Asam folat 1x1 tab po- Diet F75 10 x 120cc personde- PPD test

I: datar lembutA: BU (+) normalP: hepar dan lien tidak teraba pembesaranP: pekak samping/pekak pindah -/-

EkstremitasAkral: teraba hangat, edema pretibial (-/-), sianosis (-)

22 / 08/ 13 - Demam (+)

- Nyeri perut

(+)

- Menceret

(-)

KU = sakit sedang KS = somnolen GCS 14 (E3M6V5)T = 80/40 mmHgN = 100 x/mnt regular, equal, isi cukupR = 26 x/mntS = 37,6°CKepala : UUB menutupMata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra -/-, air mata +/+Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-)Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)

ThoraksI : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetrisP: sonor di seluruh lapang paruA:Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler

AbdomenI: datar lembutA: BU (+) normalP: hepar dan lien tidak teraba pembesaranP: pekak samping/pekak pindah -/-

EkstremitasAkral: teraba hangat, edema pretibial


(mikro)


-Cefriaxone 2 x 1 gr iv

- Dexamethasone 7,5 mg

iv ( 30 menit sebelum

antibiotik)

- PCT 3 x 1 ½ cth po- Vit B compleks 1x1tab po- Vit C 1 x 1 tab po-Asam folat 1x1 tab po- Diet F75 10 x 120cc personde- PPD test

(-/-), sianosis (-)

23 / 08 / 13 -nyeri perut

(+)

- BAB (-)

-





Terapi -Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m

(mikro)




iv ( 30 m3nit sebelum

antibiotik)

- PCT 3 x 1 ½ cth po- Vit B compleks 1x1tab po- Vit C 1 x 1 tab po-Asam folat 1x1 tab po- Diet F75 10 x 120cc personde

24 / 06 / 13 - mual (+)

-

KU = sakit sedang KS = CMT = 90/60 mmHgN = 92 x/mnt regular, equal, isi cukupR = 26 x/mntS = 37°C


(mikro)


Kepala : UUB menutupMata: CA (-/-),SI (-/-), edema palpebra -/-, air mata +/+Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-)Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)







antibiotik)


TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF INSTRUKSI

26 /8/13 -Demam (+)

-Mual (+)

KU = sakit sedang KS = CMT = 100/70 mmHgN = 88x/mnt regular, equal, isi cukupR = 30x/mntS = 36,9°CKepala : UUB menutupMata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra


(mikro)




-/-, air mata +/+Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-)Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)





antibiotik)


27 / 08/ 13 - Demam (+)

- Mual (+)


Thoraks


(mikro)




iv ( 30 menit sebelum

antibiotik)

- PCT 3 x 1 ½ cth po- Vit B compleks 1x1tab po

I : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetrisP: sonor di seluruh lapang paruA:Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru Cor: bunyi jantung murni reguler



- Vit C 1 x 1 tab po-Asam folat 1x1 tab po- Diet F100 10 x 120cc personde- PPD test

28 / 08 / 13 -nyeri perut

(+)

- BAB (-)

-

KU = sakit sedang KS = CMT = 90/70 mmHgN = 92 x/mnt regular, equal, isi cukupR = 22 x/mntS = 35,5 °CKepala : UUB menutupMata: CA (+/+),SI (-/-), edema palpebra -/-, air mata +/+Hidung : PCH (-/-), sekret (-/-)Mulut: SPO (-), mukosa bibir lembab, Leher :pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal (-)ThoraksI : Gerak dan bentuk kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis.P: fremitus taktil kedua hemitoraks simetrisP: sonor di seluruh lapang paruA: Pulmo: terdengar rhonki basah nyaring pada kedua lapang paru


(mikro)





antibiotik)


Cor: bunyi jantung murni reguler



RESUME

Anamnesa

Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSU dr.Slamet Garut dengan keluhan

panas badan sejak 2 minggu SMRS. Panas badan dirasakan hilang timbul. 1 minggu SMRS

pasien mengalami demam yang cukup tinggi (39 C), dan sering mengeluh sakit kepala.

Pasien sering terlihat cengeng dan rewel beberapa minggu SMRS. Keluhan disertai dengan

penurunan kesadaran saat dalam perjalanan. keluhan nyeri perut dan tidak bisa BAB sejak 6

hari. Setiap malam baju pasien sering basah saat pasien sedang beristirahat atau tidak

melakukan aktifitas. Penurunan berat badan diakui dan dirasakan pasien ketika baju- baju dan

celana pasien menjadi lebih besar atau longgar. Penurunan berat badan sekitar 5 kg dalam 3

minggu pasien sakit. Penurunan nafsu makan diakui sejak satu bulan SMRS.

Sejak 1 tahun SMRS pasien sering mengeluh batuk dan disertai flu. Pasien mengaku

saat mengalami sakit seperti itu pasien di bawa berobat ke puskesmas di malangbong. Saat

tidur pasien sering mengeluh berkeringat disertai panas badan. Pasien juga mengaku sakit

panas selama 1 minggu ketika 4 bulan sebelum sakit yang di alami sekarang,

Pemeriksaan Fisik

KU : Sakit berat

KS : Somnolen

Status Antropometri

BB/U : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD

TB/U : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD

BMI : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

Tanda vital

Tensi : 90/70 mmHg

Nadi : 92 x/menit, Reguler, equal, isi cukup

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,5oC

Status Generalis

Wajah : Seperti orang tua



Mata : Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), air mata (+/+), refleks

cahaya (+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm, bercak bitot (-/-)

Mulut : Mukosa Bibir kering, sianosis (-),bercak koplik (-),typhoid tongue (+)

Thorak : Inspeksi: Bentuk dan gerak hemithorak kanan dan kiri simetris pada

keadaan statis dan dinamis, iga menonjol (+)

Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris pada hemithorak kiri dan

kanan

Perkusi: Pulmo : sonor di seluruh lapang paru

Cor : batas jantung kanan pada ICS III linea sternalis

dekstra

batas jantung kiri ICS IV line midklavikula sinistra

batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra.

Auskultasi: Pulmo : - Terdengar rhonki basah kasar pada kedua lapang

paru.

Cor : - Bunyi jantung murni reguler

Abdomen: Hepar : Tidak teraba pembesaran

Turgor : Kulit kembali cepat

Ekstremitasr : akral teraba hangat,hipotoni (+)

Inferior : akral teraba hangat, hipotoni (+) , baggy pants (+)

Scoring TB

- Kontak : 2




- Batuk kronik : 1




Total skor : 6

(TB Paru Positif)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Foto Rontgen PPD test

Hb : 8,2 g/dLHt : 24%Leukosit: 3.500/mm3

Trombosit: 50.000/mm3

LED : 27/40 mm/jamProtein total : 6, 57 g/dLAlbumin : 2,8 mg/dLSGOT : 274U/LSGPT :79 U/LGDS : 69 mg/dlNatrium : 128 mEq/LKalsium ( Ca. bebas): 4.16 mg/Dl

Kesan : tidak tampak TB paru aktif

- (- mm)

DIAGNOSIS BANDING

- KEP berat tipe marasmus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru

- KEP berat tipe marasmus + suspek dengue ensephalopati + sup TB paru

- Suspek Meningitis serosa + KEP berat tipe marasmus

DIAGNOSIS KERJA

- KEP berat tipe marasmuus + suspek thyfoid ensephalopati + sup TB paru

PENATALAKSANAAN

Terapi umum

1. Istirahat ; Tirah baring

2. Pemberian O2 2 liter/menit

3. Diet : Makanan cair Tinggi kalori Tinggi protein

diberikan F75 10x120 cc per sonde.

4. Pasang sonde

Terapi khusus

5. Inf. KAEN 4 A 4 gtt/m (mikro)

6. L- Bio 2 x 1 sachet pulv

7. Ampicilin 4 x750mg iv

8. Cefotaxime 3x750mg iv

9. PCT 3 x 1 ½ cth po10. Vit B compleks 1x1tab po11. Vit C 1 x 1 tab po12. Asam folat 1x1 tab po

USULAN PEMERIKSAAN

1. pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, trombosit, eritrosit, hitung jenis, SGOT, SGPT,

albumin, GDS, LED, natrium, kalium, kalsium

2. PPD test

3. Rongtsen Toraks

4. Lumbal Pungsi

PROGNOSIS

4. Quo ad vitam : dubia ad bonam

5. Quo ad functionam : dubia ad malam

6. Quo ad sanationam : dubia ad malam

PEMBAHASAN

1. Apakah diangnosa pasien diatas KEP berat tipe marasmuus + suspek thyfoid

ensephalopati + sup TB paru sudah benar ?

- Diagnosa KEP berat tipe marasmus dapat diperoleh dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,

Anamnesa : pasien yang terlihat kurus, Penurunan berat badanPasien terlihat cengeng dan rewel

Pemeriksaan fisik:

Wajah : Terlihat tua



Mata : Konjungtiva anemis (+/+), bercak bitot (-/-)

Thorak : Iga menonjol (+)Ekstremitasr : akral teraba hangat,hipotoni (+)

Ekstremitas : Hipotoni (+) , baggy pants (+)

Status Antropometri

BB/U : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD

TB/U : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD

BMI : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

- Diagnosa suspek typhoid ensephalopati pada pasien ini

Anamnesa : - Demam sejak 2 minggu

- Penurunan kesadaran

- Keluhan nyeri perut BAB belum selama 6 hari kemudian disertai

diare selama di RS sebanyak 5x

- Demam turun naik dan naiknya terutama sore dan malam hari

- Riwayat tertular dari keluarga pasien yang pernah menderita demam

typhoid yaitu ibu pasien

- Pasien mengeluh nyeri perut

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : somnolen

Mulut : typhoid tounge

- Diagnosa suspek Tb paru pada pasien ini

Anamnesa : pasien sering mengalami batuk – batuk dan disertai flu

Keringat malam dan panas badan

Status Antropometri

BB/U : 15/25.3 x 100% = 59,2 % ; -3 SD

TB/U : 115 / 127 x 100% = 90,5 % ; -2 SD

BMI : BB/(TB)2 = 15/(1,15)2 = 11, 3 ; -3 SD

Pemeriksaan Fisik

Pulmo : Rhonki basah nyaring pada kedua paru

Pemeriksaan Penunjang

LED : 27/40 mm/jam

Scoring TB

- Kontak : 2




- Batuk kronik : 1




Total skor : 6

(TB Paru Positif)

Pada pasien ini kami curiga pasien mengalami ensephalopati dengue e/c dengue syok sindrom karena pada pasien ini di temukan

Anamnesa : sebelumnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian terjadi penurunan kesadaran.

Tanda vital :

T = 80/40 mmHgN = 100 x/mnt regular, equal, isi cukupR = 26 x/mntS = 37,6°C

Pemeriksaan Penunjang :Hb : 8,0 g/dL

Ht : 25 %

Trombosit : 40.000 /mm3

Jadi pada pasien ini diagnosa yang menurut kami tepat adalah :

- KEP berat tipe marasmuus + ensephalopati dengue e/c dengue syok syndrom +

Typhoid fever + Susp TB paru

TEORI KEP

Strategi pengobatan dibagi ke dalam 3 tingkat (Penny, 2004; WHO, 1999):

a) Fase inisial atau akut (2-10 hari), pada fase ini diusahakan mengatasi komplikasi berupa

dehidrasi, hipoglikemia dan infeksi, bersamaan dengan dimulainya terapi nutrisi.

b) Fase pemulihan atau rehabilitasi (2-6 minggu). Pada fase ini, terjadi peningkatan jumlah

masukan nutrisi dan terjadi peningkatan berat badan. Selain itu stimulasi emosi dan fisik

ditingkatkan, sedangkan ibu atau pengasuh dilatih untuk melanjutkan pengasuhan di

rumah hingga persiapan anak dipulangkan.

c) Fase tindak lanjut (6-26 minggu). Fase ini anak telah dipulangkan. Anak dan keluarga

dipantau untuk mencegah adanya kekambuhan serta menilai adanya perkembangan fisik,

mental dan emosi anak.

Tabel 1. Jadwal Pengobatan KEP berat

Prosedur tetap pengobatan dirumah sakit : Prinsip dasar penanganan 10 langkah utama

(diutamakan penanganan kegawatan).

1. Penanganan hipoglikemi

Semua anak dengan malnutrisi berat berisiko mengalami hipoglikemia (kadar gula

darah <54mg/dl atau 3 mmol/l) yang merupakan faktor penting penyebab kematian

dalam 2 hari pertama perawatan. Hipoglikemia dapat disebabkan infeksi sistemik

berat atau dapat terjadi pada anak malnutrisi berat yang tidak diberi makan selama 4-6

jam (WHO,1999). Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi bersama-sama,

sebagai tanda adanya infeksi. Pemberian makanan yang sering yaitu paling kurang

tiap 2-3 jam siang maupun malam penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut

(WHO,1999). Tanda hipoglikemia termasuk hipotermia (<36.5 °C), letargi,

penurunan kesadaran.

Apabila telah dicurigai adanya hipoglikemia, pengobatan harus segera diberikan

secepatnya tanpa menunggu konfirmasi hasil laboratorium. Bila pasien masih sadar

dan dapat minum, segera berikan 50 ml glukosa atau sukrosa 10%, atau berikan F-75

melalui mulut. Bila memungkinkan, berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2

jam (setiap kali berikan ¼ bagian dari jatah untuk 2 jam). Namun bila tidak bisa,

berikan sekaligus semuanya. Pasien harus diperhatikan dengan ketat hingga pasien

benar-benar sadar. Terapi dilanjutkan diberikan tiap 2-3 jam baik siang maupun

malam (WHO,1999).

Bila pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa dibangunkan atau mengalami

kejang, berikan 5ml/kgbb glukosa 10% steril melalui intravena, kemudian diikuti

dengan 50 ml glukosa atau sukrosa 10% (1 sdt dalam 3½ sdm air) melalui NGT. Bila

glukosa IV tidak bisa diberikan segera, berikan dulu lewat NGT. Bila pasien mulai

sadar, segera mulai terapi dengan diet F-75 atau larutan glukosa (60g/l). Setiap anak

dengan dugaan hipoglikemia harus diterapi juga dengan antibiotik spektrum luas

(WHO,1999).

2. Penanganan hipotermi

Bila suhu ketiak < 360C

Periksalah suhu rektal dengan menggunakan termometer suhu rendah. Bila tidak

tersedia termometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksaan dengan

termometer biasa, anggap anak menderita hipotermi.

Bila suhu dubur < 360C

o Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila

perlu)

o Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala.

Letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan menggunakan botol air panas)

atau peluk anak di dada ibu dan selimuti.

o Berikan antibiotik (langkah 5)

3. Penanganan dehidrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan

syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan perlahan-

lahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan)

Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu banyak Na dan kurang K

untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu

Resomal atau penggantinya. Tidaklah mudah untuk memperkirakan status dehidrasi

pada KEP berat dengan menggunakan tanda-tanda klinis saja. Jadi, anggap semua

anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi cairan

resomal/pengganti sebanyak 5 mL/kgbb setiap 30 menit selama 2 jam p.o. atau lewat

pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10 mL/kgbb/jam untuk 4-10 jam berikutnya;

jumlah tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya

dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah. Ganti resomal/cairan

pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah, bila keadaan

rehidrasi menetap/stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6). Selama

pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai kencing.

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.

Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk

pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema

(jangan obati edema dengan pemberian diuretik). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150-

300 mg KCL/kgbb/hr), Mg 0,3-0,6 mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk

rehidrasi, berikan cairan rendah Na (resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa

diberi garam. Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang

ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 mL larutan pada 1 L formula,

dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg.

5. Pengobatan infeksi

Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam

seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika

spektrum luas. Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah

diimunisasi (bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak

dipulangkan). Ulangi pemeberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5 mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari)

sebagai tambahan pada antibiotika spektrum luas guna mempercepat perbaikan

mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat

pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus.

Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi

pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bila berat badan < 4 kg). Bila anak sakit

berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit,

saluran nafas atau saluran kencing), berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam

selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin 15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila

amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan

Gentamisin 7,5 mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehari selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak

terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloamfenikol 25 mg/kgbb/i.m/i.v. setiap 6 jam

selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik

spesifik yang sesuai. Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria

positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapi

pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara

lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta

apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.

6. Pemberian makanan

Pada awal fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan

faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemberian makanan

harus segera dimulai setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa

sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja.

Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjurkan dan jadwal pemberian

makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di

atas (tabel pemberian diet dan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila

anak terlalu terlalu lemah, berikan dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera

makan baik tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini

dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap).

Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa formula nasogastrik. Jangan

memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase stabilisasi ini. Pantau

dan catat jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan

konsistensi tinja dan berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan-

lahan berkurang dan berat badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema,

berat badannya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru

kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian

nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

7. Fasilitasi tumbuh kejar

Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai

masukan makan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari.

Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu, setelah

dirawat.

Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang

dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula

khusus awal ke formula khusus lanjutan.

Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml)

dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100

ml) dalam jangka waktu 48 jam.

Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan

kandungan energi dan protein yang sama.

Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula

tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200

ml/kgBB/hari).

Pemantauan pada masa transisi

Frekuensi nafas

Frekuensi denyut nadi

Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalam

pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula.

Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi

Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering

Energi 150-220 Kkal/kgBB/hari

Protein 4-6 g/kgBB/hari

Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan

protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Pemantauan setelah periode transisi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan

Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan

Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

Bila kenaikan BB

Kurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruh

Sedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target

atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

8. Koreksi defisiensi nutrisi mikro

Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia

biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu

sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-

2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya.

Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng

(Zn) 2 mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3

mg/kgbb/hr atau sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr.

Vitamin A oral pada hari ke-1

Anak > 1 tahun : 200.000 SI

6-12 bulan : 100.000 SI

0-5 bulan : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya anak sudah

mendapat vitamin A)

9. Melakukan stimulasi sensorik dan perbaikan mental

Anak dengan KEP berat memiliki keterlambatan perkembangan mental dan prilaku

yang bila tidak diobati akan menjadi masalah serius jangka panjang. Stimulasi fisik

dan emosional yang dilalukan melalui program yang dimulai sejak rehabilitasi hingga

pasien pulang, akan mengurangi risiko retardasi mental dan gangguan emosional.

Wajah anak jangan ditutup; anak harus bisa melihat dan mendengar apa yang terjadi

disekelilingnya. Anak jangan dibungkus kain atau diikat untuk mencegah ia berpindah

dari tempat tidurnya.

Sangat penting keberadaan ibu atau pengasuh anak ini di rumah sakit dan ia didorong

untuk terus memberi makan, menjaga anak agar tetap nyaman dan terus bermain

dengannya jika memungkinkan. Setiap orang dewasa disekelilingnya harus berbicara

berinteraksi, tersenyum kepada anak. Bial ada prosedur medis yang tidak nyaman

(setelah penyuntikan atau pemasangan infus) sebaiknya orang tua atau pengasuhnya

mendukung anak pada posisi yang nyaman.

Lingkungan

Suasana rumah sakit yang biasa tidak menunjang untuk pengobatan anak KEP.Ruang

rawat inap yang dihias dengan dinding berwarna warni akan menarik perhatian anak.

Jikalau memungkinkan staf dan pegawai ruang rawat tidak memakai seragam

melainkan pakaian seharian.Apron yang berwarna boleh dipakai untuk melindungi

baju mereka. Musik dari radio yang mengiringi dapat menambah susasana ceria di

ruang rawat. Mainan yang aman,mudah dicuci dan sesuai berdasarkan usia dan

perkembangan anak harus selalu tersedia.Pada dasarnya suasana di ruang rawat inap

harus santai, ceria, dan menarik.

Kegiatan main anak

Anak yang kekurangan gizi perlu berinteraksi dengan anak-anak lain pada saat

rehabilitasi Setelah fase awal rehabilitasi,anak-anak ini perlu menghabiskan waktu

yang lama dengan bermain dengan anak-anak lain sambil diawasi oleh ibu atau play

guide. Aktivfitas ini tidak meninggikan resiko infeksi silang namun memberi

keuntungan yang besar pada anak.Perawat atau sukarelawan harus bertanggungjawab

menyediakan kurikulum untuk aktifitas main anak-anak. Aktifitas yang dijalankan

bertujuan mengembangkan skill motorik dan bahasa. Waktu 15-30menit disediakan

tiap hari untuk bermain dengan setiap anak secara individual.Skill baru harus

didemonstrasikan terlebih dahulu oleh yang bersangkutan diikuti oleh anaknya.Effort

dari anak harus selalu dipuji.

10.Perencanaan tindak lanjut setelah sembuh

Bila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh.

Pola pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah

penderita dipulangkan.

Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi

dan nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur.

Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberian

suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

Setelah diagnosis TB paru tegak pasien diberikan terapi :

1. Isoniazid (H)

Isoniazid (INH) bersifat bakterisid dan sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan

aktif, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan.

Bersifat bakteriostatik terhadap kuman yang diam. Dosis harian yang dianjurkan 5-15

mg/kgBB/hari. Efek samping yang berat berupa hepatitis yang dapat timbul pada kurang

lebih 0,5% penderita. Bila terjadi ikterus pengobatan dapat dikurangi dosisnya atau

dihentikan sampai ikterus membaik. Efek samping ringan dapat berupa kesemutan, nyeri otot,

dan gatal-gatal. Pada keadaan ini pemberian INH dapat dilanjutkan.

2. Rifampisin (R)

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat membunuh kuman

semidorman (persisten) yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Dosis 10-20 mg/kgBB/hari

yang diberikan sebelum makan. Salah satu efek samping yang berat rifampisin adalah

hepatitis. Bila terjadi ikterik maka pengobatan dihentikan atau dosis dikurangi, setelah

sembuh pengobatan dapat dilanjutkan lagi. Rifampisin dapat menyebabkan warna merah atau

jingga pada air seni dan keringat yang terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak

berbahaya. Efek samping lain adalah mual dan trombositopenia.

3. Pirazinamid (Z)

Pirazinamid bersifat bakteriosid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel

dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan 15-30 mg/kgBB/hari sebaiknya dibagi

dalam dua dosis. Efek samping utama dari penggunaan pirazinamid adalah hepatitis, nyeri

sendi dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis gout yang kemungkinan

disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi

hipersensitivitas misalnya demam, mual, kemerahan, dan reaksi kulit yang lain.

Menurut kami penatalaksaan pada pasien TB paru sudah tepat dengan pemberian :

Rifampisin : 15 x 15 = 1 x 225 mg p.o

INH : 10 x 15 = 1 x 150 mg p.o

Pirazinamid : 15 x 15 = 2 x 225 mg p.o

Vitamin B6 : 1 x 10 mg p.o

DEMAM TIFOID ( TYPHOID FEVER )

PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran

pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu, gangguan pada saluran pencernaan

dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam tifoid merupakan penyakit endemis

di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella; 96 % kasus demam tifoid

disebabkan oleh S. thypi, sisanya disebabkan oleh S. Parathypi. Sembilan puluh persen

kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 – 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5

tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit

demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman

untuk konfirmasi.

Salmonella thypi, gram negative, memiliki flagel (bergerak) , tidak menghasilkan

spora Salmonella dikelompokkan berdasarkan antigen O ( Somatik antigen) dan lebih

lanjut dibagi menjadi serotype berdasarkan Antigen flagel (Antigen H) dan Antigen

permukaan / kapsul (Antigen Vi = Antigen Virulensi).

PATOGENESIS

Kuman masuk melalui makanan / miniman , setelah melewati lambung kuman mencapai

usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid

usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterikal ke dalam sirkulasi darah

( bakteremia primer) mencapai jaringan Retikulo endoplasmic sistim (hepar, lien,

sumsum tulang untuk bermultiplikasi) berlangsung singkat, terjadi 24 – 72 jam setelah

kuman masuk. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa

sehingga organ-organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan. Setelah 5 – 9 hari

kuman masuk kembali ke aliran darah (Bakteremi kedua) dan menyebar keseluruh tubuh

terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong

pada mukosa diatas plak Peyeri. Tukak tersebut dapat menyebabkan perdarahan dan

perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin. Masa inkubasi 10 – 14 hari.

GEJALA KLINIS

Riwayat

Periode inkubasi demam tifoid bervariasi tergantung dari beratnya infeksi, rata-rata 10

– 20 (jarak 3 – 56) hari. Pada demam paratyphoid, periode inkubasi rata-rata 1 – 10 hari.

Durasi penyakit pada pasien yang tidak ditangani umumnya 4 minggu.

Pasien sering asimptomatis selama periode inkubasi, umumnya 7 – 14 hari tetapi

dapat pendek selama 3 hari dan panjang selama 60 hari tergantung jumlah

organisme yang dicerna. Pada masa inkubasi 10 – 20 pasien mengalami diare

transient.

Pada masa bakteremia, Periode inkubasi berakhir dan pasien mulai mengalami

demam, dimana umumnya meningkat secara bertahap dalam 2 – 3 hari. Hampir

semua pasien mengalami demam, dan sebagian besar disertai nyeri kepala.

Pada minggu pertama, gejala tidak spesifik, dengan nyeri kepala, malaise dan

peningkatan demam remiten hingga suhu 39 – 40 C

Sering disertai konstipasi dan batuk nonproduktif sedang.

Pemeriksaan Fisik

Bintik-bintik kemerahan diameter 2 – 4 meter (Rose spots) yang menghilang saat

penekanan, timbul pada abdomen atas dan dada bagian bawah antara hari ke tujuh

dan dua belas. Rose spots disebabkan oleh embolisasi bakteri dalam kapiler kulit.

Pada saat yang bersamaan umumnya ditemukan relative bradikardi.

Selama minggu ke dua, pasien tampak penampilan toksik dan tampak apatis

dengan disertai pireksia. Perut kembung ringan, dan umumnya ditemukan

hepatosplenomegali.

Pada minggu ke tiga, Peningkatan toksisitas dan pertimbangkan adanya penurunan

berat badan. Persisten pireksia dan keadaan delirium (Typhoid state). Perut

kembung menjadi lebih berat , dan diare dengan tinja cair, berbau busuk dan

berwarna hijau-kekuningan. Pasien tampak lemah dan takipneu. Pada keadaan ini

dapat terjadi kematian karena toksemia yang berlebihan, miokarditis, perdarahan

intestinal atau perforasi.

Pada pasien yang dapat bertahan hingga minggu ke empat , demam, tingkat

kesadaran dan perut kembung secara perlahan membaik dalam bebrapa hari, tetapi

komplikasi intestinal masih terjadi. Memasuki periode konvalesen dan

kebanyakan relaps (kambuh) terjadi pada masa ini.

RELAPS (kambuh)

Yaitu keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi lebih ringan

dan lebih singkat. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ

yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun zat anti. Mungkin pula terjadi pada

waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-

jaringan fibroblast.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah tepi

Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe

atau perdarahan usus.

Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ l

Limfositosis relative

Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat.

Pemeriksaan serologi

Tes widal merupakan pemeriksaan serologi tradisional yang digunakan untuk

mendiagnosis demam tifoid. Dengan mengukur antibody aglutinasi terhadap

antigen flagel (H) dan somatic (O) salmonella thypi dan parathypi.

Pada infeksi akut, antibody O muncul pertama kali, meningkat secara bertahap

dan kemudian menurun dan baru hilang setelah beberapa minggu. Antibodi H

timbul kemudian secara perlahan tetapi bertahan lama.

Peningkatan titer antibodi O umumnya merupakan indikasi infeksi akut,

dimana peningkatan antibody H membantu untuk mengidentifikasi tipe

demam enteric.

Serologi Widal : Kenaikan titer S. thypi O 1 : 200 atau kenaikan 4 kali titer

fase akut ke fase konvalesens.

Kadar IgM dan IgG (thypi-dot)

Pemeriksaan Salmonella

Pemeriksaan darah terutama pada minggu 1 – 2 dari perjalanan penyakit

Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke 4

KOMPLIKASI

Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna : suhu menurun, nyeri abdomen ,

muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang,

defence muscular positif, pekak hati menghilang.

Ekstraintestinal : ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok

septic, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dan lain-lain.

DIAGNOSIS BANDING

Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronchitis

Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria

Demam tifoid berat : Sepsis, leukemia, limfoma, meningitis tuberculosis.

PENALAKSANAAN

1. Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian.

2. Perawatan yang baik untuk menghindari komplikasi, mengingat sakit yang lama,

lemah dan anoreksia.

3. Istirahat selama demam sampai 2 minggu normal.

4. Diet lunak

5. Medikamentosa

Antibiotik

- Kloramfenikol (drug of choice) 50 – 100 mg/Kg/Hari, oral atau IV, dibagi

dalam 4 dosis selama 10 – 14 hari, atau

- Amoksisilin 100 mg/Kg/hari, oral atau intravena, atau

- Seftriakson 20 -80 g/Kg sekali sehari selama 5 hari

6. Tindakan bedah

Tindakan bedah perlu dilakukan segara bila terdapat perforasi usus.

PENCEGAHAN DAN PENDIDIKAN

Higiene perorangan dan lingkungan

Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan

rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti

mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, pengamanan pembuangan

limbah feses.

Imunisasi

Imunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid,

terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang berpergian ke daerah endemic.

o Vaksin polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih,

diberikan secara intramuscular dan diulang setiap 3 tahun

o Vaksin tifoid oral (ty 21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval

selang sehari (hari 1, 3 dan 5), diulang setiap 3 – 5 tahun,

PROGNOSIS

Umumnya prognosis baik dengan penanganan yang cepat. Mortalitas pada penderita

yang dirawat ialah 6 %. Prognosis menjadi kurang baik / buruk bila terdapat gejala klinis

yang berat seperti :

1. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinua

2. Kesadaran menurun sekali yaitu spoor, koma dan delirium.

3. Terdapat komplikasi yang berat misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis,

bronkopneumoni dan lain-lain.

4. Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi energi protein)

Documents

Case Nyndia Adli