Parathyroid CarcinomaCase Report

Ihsan Ali Muharom*, Dimyati Achmad**

**Oncology Surgery Division, Surgery Department, Faculty of Medicine Padjadjaran University/HasanSadikin Hospital, Bandung*Resident of Surgery Department, Faculty of MedicinePadjadjaran University/HasanSadikin Hospital, Bandung

ABSTRACT

PENDAHULUAN : Laporan kasus ini dibuat untuk menggambarkan kasus yang jarang terjadi, yaitu karsinoma parathyroid. Tumor parathyroid sangat jarang terjadi, bila terjadi biasanya suatu karsinoma, sekitar 1,5-5% dari seluruh tumor parathyroid dan lebih banyak dijumpai pada wanita muda, banyak kasus yang disangka suatu karsinoma ternyata sebaliknya. Kriteria yang dapat diterima untuk suatu keganasan adalah adanya rekurensi tumor setelah pengangkatan, metastasis jauh atau invasi struktur yang berdekatan, metastasis yang berdekatan, metastasis bisa ke paru-paru, hati, tulang.LAPORAN KASUS : Seorang wanita, berusia 55 tahun, Ny.Euis Rohaeti, datang dengan keluhan utama benjolan di leher depan kanan yang ikut dengan pergerakkan menelan, yang baru dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, tidak didapatkan gejala infiltrasi ke organ sekitar. Sejak 4 tahun yang lalu, terdapat benjolan di tungkai bawah kanan yang dirasakan langsung sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan membesar. Keluhan disertai letargi, myalgia dan artralgia serta konstipasi. Tidak ada gejala metastasis ke KGB regional bilateral, tidak ada gejala metastasis jauh. Riwayat pengobatan ke Orthopaedi, suspek metastasis tumor ke tulang. Kemudian dilakukan pemeriksaan rontgen cruris dengan hasil Lesi litik dan sklerotik yang bersepta dan berbatas tegas di daerah 1/3 proksimal tibia kanan dan beberapa yang berukuran kecil terlihat di tibia dan fibula 1/3 tengah dan distal; Sidik tulang dengan hasil tampak peningkatan radioaktivitas yang meningkat patologis pada sumsum tulang 1/3 proksimal os tibia dekstra dan sebagian 1/3 medial os tibia sinistra; dan PET-Scan dengan hasil tampak kelenjar parathyroid membesar dengan adanya adenoma parathyroid, gambaran demikian menunjukkan adanaya adenoma parathyroid. Pasien dikonsulkan ke IPD Endokrin, dilakukan FNAB benjolan di leher dengan hasil papillary carcinoma a/r thyroid dekstra dengan diagnosis diferensial undifferentiated (anaplastic) carcinoma thyroid dan papillary carcinoma thyroid dengan kista epidermoid, kemudian dikonsulkan ke Bedah Onkologi. Riwayat operasi nefrektomi dekstra karena infeksi batu ginjal tahun 1990 di RSHS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan motorik keempat ekstremitas. A/r colli anterior dekstra terdapat massa yang ikut dengan pergerakkan menelan, kulit di atas massa sama dengan kulit sekitarnya, batas tegas, tidak terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras, ukuran 1x0,5x0,5cm. A/r cruris dekstra 1/3 proksimal aspek medial terdapat massa, kulit di atas massa sama dengan kulit sekitarnya, batas tidak tegas, terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras, ukuran 6x4x4cm. Dilakukan parotidektomi dekstra, isthmolobektomi dekstra, pemeriksaan histopatologis potong beku parathyroid dekstra dan thyroid dekstra. Durante operasi, ditemukan massa tumor parathyroid pole bawah dekstra warna putih kekuningan, berkapsul, batas tegas, diameter 0,3 cm, menempel pada pole bawah thyroid dekstra, eksplorasi thyroid kiri, parathyroid kanan pole atas dan parathyroid kiri tidak ada kelainan. Dari pemeriksaan histopatologis potong beku parathyroid dan thyroid dekstra, didapatkan adenomatous goiter dan karsinoma parathyroid dekstra.Kata Kunci : karsinoma parathyroid

Karsinoma Parathyroid

Laporan Kasus

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Euis

Umur : 55 tahun

Alamat : Kp Genteng Bandung Barat

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Benjolan pada leher depan kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 6 bulan yang lalu pasien baru menyadari adanya benjolan di leher depan kanan yang

ikut bergerak saat menelan sebesar kacang tanah.

Sebelumnya sejak 4 tahun yang lalu, pasien mengeluh adanya benjolan di tungkai bawah

kanan yang dirasakan langsung sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan membesar. Keluhan

disertai lemah badan sampai tidak bisa jalan, nyeri-nyeri tulang dan otot seluruh badan. Riwayat BAB

tidak lancar diakui, pasien mengaku BAB tiap 4-5 hari sekali.

Tidak ada benjolan lain di daerah leher. Tidak ada keluhan sulit menelan, disertai riwayat

batuk-batuk dengan suara menjadi serak. Tidak ada keluhan sesak nafas.

Riwayat penyinaran di daerah leher disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa

disangkal.

Karena keluhannya, pasien berobat ke Orthopaedi, dikatakan kemungkinan metastasis

tumor ke tulang. Kemudian dilakukan pemeriksaan rontgen tungkai bawah, Sidik tulang dan PET-

Scan. Pasien dikonsulkan ke IPD Endokrin, dilakukan FNAB benjolan di leher, kemudian dikonsulkan

ke Bedah Onkologi.

Pasien mempunyai riwayat operasi ginjal kanan diangkat karena infeksi batu ginjal

tahun1990 di RSHS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

KU : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

T : 130/80 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,8 °C

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Thoraks :

Inspeksi: Pergerakan pengembangan dindingdada simetris

Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor, kiri = kanan

Auskultasi : VBS kiri = kanan, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Bunyi Jantung S1 dan S2 murni reguler, murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi: Datar, venektasi (-)

Palpasi : Lembut,nyeritekan (-), defansmuskular (-).

hepar tak teraba membesar, lien tak teraba membesar

Perkusi : Timpani, pekaksamping/pekakpindah (-/-)

Auskultasi : Bisingusus (+) normal

Ekstrimitas : Tremor (-), Motorik 4/4, 4/4

Status Lokalis

a/r colli anterior dekstra:

Inspeksi: Massa yang ikut dengan pergerakkan menelan, kulit diatas massa sama dengan kulit

sekitarnya,venektasi (-), hiperemis (-)

Palpasi : Massa dengan batas tegas, tidak terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras, ikut bergerak

dengan pergerakkan menelan, NT (-), ukuran 1x0,5x0,5cm

a/r colli bilateral:

Inspeksi: tidak tampak pembesaran KGB

Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB

a/r cruris dekstra 1/3 proksimal aspek medial:

Inspeksi: Massa, kulit diatas massa sama dengan kulit sekitarnya, venektasi (-), hiperemis (-)

Palpasi : Massa dengan batas tidak tegas, terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras,

NT (-), ukuran 6x4x4cm

GambarSkematik:

Gambar Klinis:

IV. RESUME

Seorang wanita, berusia 55 tahun, datang dengan keluhan utama benjolan di leher depan

kanan yang ikut dengan pergerakkan menelan. Dari anamnesis didapatkan bahwa benjolan tersebut

baru dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, tidak didapatkan gejala infiltrasi ke organ sekitar.

Sejak 4 tahun yang lalu, terdapat benjolan di tungkai bawah kanan yang dirasakan langsung

sebesar telor ayam. Benjolan tidak dirasakan membesar. Keluhan disertai letargi, myalgia dan

artralgia serta konstipasi.

Tidak ada gejala metastasis ke KGB regional bilateral, tidak ada gejala metastasis jauh.

Riwayat pengobatan ke Orthopaedi, suspek metastasis tumor ke tulang. Kemudian

dilakukan pemeriksaan rontgen cruris, Sidik tulang dan PET-Scan. Pasien dikonsulkan ke IPD

Endokrin, dilakukan FNAB benjolan di leher, kemudian dikonsulkan ke Bedah Onkologi.

Riwayat operasi nefrektomi dekstra karena infeksi batu ginjal tahun 1990 di RSHS.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis didapatkan kelemahan motorik keempat

ekstremitas, status lokalis a/r colli anterior dekstra terdapat massa yang ikut dengan pergerakkan

menelan, kulit di atas massa sama dengan kulit sekitarnya, venektasi (-), hiperemis (-), batas tegas,

tidak terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras, ukuran 1x0,5x0,5cm. a/r cruris dekstra 1/3

proksimal aspek medial terdapat massa, kulit di atas massa sama dengan kulit sekitarnya, venektasi

(-), hiperemis (-), dengan batas tidak tegas, terfiksir, permukaan rata, konsistensi keras, NT (-),

ukuran 6x4x4cm

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Tumor paratiroid dekstra suspek maligna yang belum infiltrasi trakhea, esofagus, NLR, belum

metastasis KGB regional, metastasis jauh belum diketahui

2. Tumor tiroid dekstra suspek maligna yang yang belum infiltrasi trakhea, esofagus, NLR, belum

metastasis KGB regional, metastasis jauh belum diketahui suspek suatu karsinoma tiroid

folikulare

3. Tumor tiroid dekstra suspek maligna yang yang belum infiltrasi trakhea, esofagus, NLR, belum

metastasis KGB regional, metastasis jauh belum diketahui suspek suatu karsinoma tiroid

papilare

VI. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGIS

Tumor paratiroid dekstra suspek maligna yang belum infiltrasi trakhea, esofagus, NLR, belum

metastasis KGB regional, metastasis jauh belum diketahui

VII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG AWAL

1. Rontgen Cruris Dekstra

Lesi litik dan sklerotik yang bersepta dan berbatas tegas di daerah 1/3 proksimal tibia kanan dan

beberapa yang berukuran kecil terlihat di tibia dan fibula 1/3 tengah dan distal.

2. Sidik Tulang (18/6/2014): Tampak peningkatan radioaktivitas yang meningkat patologis pada

sumsum tulang 1/3 proksimal os tibia dekstra dan sebagian 1/3 medial os tibia sinistra.

3. PET-Scan (10/06/14) : Tampak kelenjar paratiroid membesar dengan adanya adenoma

paratiroid. Gambaran demikian menunjukkan adanaya adenoma paratiroid

4. FNAB (F.141170) 20/08/2014 :

FNAB tiroid dekstra : massa nekrotik bercampur darah

Sediaan biopsi aspirasi terdiri dari massa nekrotik dan koloid. Tampak sel-sel bentuk bulat, oval

yang berkelompok menyusun folikel, papilari dan monolayer, sebagian tersebar. Inti sel bulat,

kromatin kasar, sebagian inti membentuk struktur pseudoinklusion dan sitoplasma sedikit.

Tampak pula sel-sel superfisial skuamosa yang tersebar dengan inti agak besar, polimorfi,

kromatin agak kasar.

Kesimpulan :

Papillary Carcinoma a/r Tiroid dextra dd/ undifferentiated (anaplastic) carcinoma, papilary

carcinoma thyroid dengan kista epidermoid.

VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Calsium serum

2. Fosfat serum

3. Hormon Paratiroid (PTH)

4. Tes Fungsi tiroid

5. USG tiroid dan colli bilateral

6. Foto Thoraks

IX. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Calsium serum : 5,99

2. Fosfat serum : belum ada hasil

3. PTH : belum ada hasil

4. Tes Fungsi Tiroid

T3 = 1,9nmol/L

fT4 = 0,1ng/dL

TSHs = 0,6 IU/mL

5. USG thyroid dan colli bilateral

Nodul kistik intrathyroid kanan dengan kalsifikasi sugestif suatu adenoma parathyroid dd/ nodul

thyroid, thyroid kiri saat ini tidak tampak kelianan, tidak tampak pembesaran KGB colli bilateral

6. Foto Thoraks

Tampak metastasis intrapulmonal

X. TERAPI

Parathyroidektomi dekstra

Isthmolobektomi dekstra

Pemeriksaan histopatologis potong beku

Durante operasi (18/12/2014), ditemukan :

Massa tumor parathyroid pole bawah dekstra warna putih kekuningan, berkapsul, batas

tegas, diameter 0,3 cm, menempel pada pole bawah thyroid dekstra

Eksplorasi thyroid kiri, parathyroid kanan pole atas dan parathyroid kiri tidak ada kelainan.

Pemeriksaan histopatologis potong beku parathyroid dan thyroid dekstra, didapatkan

adenomatous goiter dan karsinoma parathyroid dekstra.

PEMBAHASAN

KELENJAR PARATHYROID

Kelenjar ini menghasilkan hormon parathyroid dan kalsitonin yang berperan dalam

metabolisme kalsium dan fosfor. Sekresi kelenjar diatur oleh kadar kalsium dalam tubulus

ginjal, penurunan kadar parathormon dan kalsitonin plasma akan menyebabkan meningginya

reabsorbsi kalsium dari tulang dan tubulus ginjal sehingga terjadi peningkatan kalsium

plasma.

FISIOLOGI

HYPERPARATHYROIDISME

Suatu keadaan dimana produksi parathormon meninggi primer apabila sekresi

bertambah sedangkan sekunder bila produksi meningkat karena kebutuhan. Hyperparathyroid

primer disebabkan suatu adenoma parathyroid yang dapat menimbulkan keadaan Osteitis

Fibrosa Kistika. Pada rontgen tampak gambaran tulang yang menipis disertai dengan

pembentukan kista yang multipel, dan sering terjadi fraktur patalogis, yang biasanya terjadi

pada tulang pinggan, pelvis dan tulang tengkorak. Pada saluran kemih sering terdapat batu

akibat tingginya kadar kalsium plasma.

Hyperparathyroid sekunder terjadi karena hiperplasia dan hipertropi kelenjar parathyroid

karena penyakit ginjal, multipel myeloma, metastase karsinoma ke tulang, Paget’s disease dan

osteogenesis imperfecta.

NEOPLASMA

Sangat jarang terjadi, bila terjadi biasanya suatu karsinoma, sekitar 1,5-5% dari seluruh

tumor parathyroid dan lebih banyak dijumpai pada wanita muda, banyak kasus yang disangka suatu

karsinoma ternyata sebaliknya. Kriteria yang dapat diterima untuk suatu keganasan adalah adanya

rekurensi tumor setelah pengangkatan, metastase jauh atau invasi struktur yang berdekatan,

metastase yang berdekatan, metastase bisa ke paru-paru, hati, tulang.

KEY POINTS

1. Focused mini-incision parathyroidectomy, setelah diketahui dengan pasti lokasinya menjadi

prosedur terpilih untuk penanganan hiperparatiroidisme primer.

2. Paratiroidektomi dapat memperbaiki gejala dan komplikasi metabolik dari

hiperparatiroidisme primer.

3. Kadar kalsium dan hormon paratiroid yang tinggi curiga terjadinya karsinoma paratiroid.

DAFTAR PUSTAKA

1. Acosta, Jose. dkk. Chapter 36 – Thyroid & Chapter 37 – The Parathyroid Gland. Dalam

Sabiston D.C, Text Book of Surgery, 18 th ed, W.B. Saunders, Philadelphia, 2008.

2. Regato J.A, del Regato’s . Cancer Diagnosis Treatment and Prognosis, 6 th ed, The C V

Mosby Co, Toronto, 1985, pp 425 – 443

3. Brunicardi, F. Charles. dkk. Chapter 38 – Thyroid, Parathyroid, and Adrenal. Dalam

Scwartz’s Principles of Surgery, 9 th ed, International Edition, Mc Graw Hill International

Book. 2010.

4. Sadler, T.W. dkk. Chapter 16 – Head & Neck. Dalam Langman’s Medical Embryology

10th edition by Vishal. Maryland Composition Co. Inc. 2009.

5. Kumar V, Cotran RS, Robbins. The Endocrine System : Thyroid & Parathyroid. Dalam

ROBBINS BASIC PATHOLOGY, 7ed, Elsevier. 2007.