Upload
adityaedo
View
230
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
1/55
CASE REPORTS
ANALISIS PENERAPANPATIENT SAFETY PADA PELAYANAN
KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS HALMAHERA PERIODE
JANUARI-DESEMBER 2015
Diajukan Guna Memenuhi Salah Satu Syarat Untuk Program Pendidikan Profesi
Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Islam Sultan Agung Semarang
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
2/55
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
UNI*ERSITAS ISLAM SULTAN A+UN+ SEMARAN+
2015
KATA PEN+ANTAR
Puji syukur kami "anjatkan ke hadirat #uhan $ang Maha %sa& yang telah
memerikan rahmat dan hidayah'(ya& sehingga saya da"at menyelesaikan
k li i P ti t S f t d l k h d
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
3/55
dari sem"urna karena keteratasan 2aktu dan kemam"uan0 Karena itu kami
sangat erterima kasih atas kritik dan saran yang ersifat memangun0
Akhir kata kami erhara" semoga hasil la"oran kasus )a"oran Kasus
Annalisis "enera"anPatient Safety"ada "elayanan kesehatan dasar Puskesmas
*almahera "eriode +anuari'Desemer ,-./ da"at ermanfaat agi semua "ihak0
Semarang& +anuari ,-./
Penulis
HALAMAN PEN+ESAHAN
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
4/55
Disahkan 4leh!
Mengetahui& Dosen Pemiming& Ke"ala Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
d A""'(') MPH d T,at& S'.odo
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
5/55
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000..0,00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000005umusan Masalah
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,.07000000000000000000000000000000000000000#ujuan Penelitian000000000000000000000000000000000
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000,.070.0 #ujuan Umum0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,.070,0 #ujuan Khusus000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 7
.08000000000000000000Manfaat00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000007.080.0 Manfaat untuk #enaga Kesehatan0000000000000000000000000000000000000000 7.080,0 Manfaat untuk mahasis2a000000000000000000000000000000000000000000000 8
BAB II A(A)ISA SI#UASI 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 /
,0.0000000000000000000000000000000009ara "engamatan dan :aktu Pengamatan
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000/,0.0.0 9ara Pengamatan00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 /
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
6/55
,,,080000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
=isi dan Misi Puskesmas *almahera0 0000000000000000000000000000000000000
,7
,0/0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Sarana dan Prasarana00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000
,7
BAB III P%MBA*ASA( 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,370.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Analisis *asil00000000000000
00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000,370,0000000000000000000000000000000000000000000000Prioritas Masalah 0000000000000000000000
000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000007-707000000000000000000000000000000Analisis Penyea Masalah 0000000000000000000000
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000078
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
7/55
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
8/55
DA/TAR +AMBAR
Gamar ,0.Peta :ilayah Puskesmas0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 ,-Gamar 70. DiagramFishbone Analysis0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 73
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
9/55
DA/TAR LAMPIRAN
)am"iran .0 9he1klist managemen resiko "enera"anpatient safety"ada
layanan "rimer00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 8.
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
10/55
BAB IPENDAHULUAN
1#1 Lata& B'!a(a"
Keamanan adalah "rinsi" yang "aling fundamental dalam "emerian "elayanan
kesehatan& dan sekaligus as"ek yang "aling kritis dari manajemen kualitas0 Keselamatan
"asien @"atient safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit? layanan "rimer memuat
asuhan "asien leih aman& men1egah terjadinya 1idera yang diseakan oleh kesalahan
akiat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengamil tindakan yang seharusnya
diamil0 Sistem terseut meli"uti "engenalan resiko& identifikasi dan "engelolaan hal
yang erhuungan dengan resiko "asien& "ela"oran dan analisis insiden& kemam"uan
elajar dari insiden& tindak lanjut dan im"lementasi solusi untuk meminimalkan resiko
@De"kes ,--
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
11/55
Banyak rumah sakit di Indonesia yang telah eru"aya memangun dan mengemangkan
Keselamatan Pasien& namun u"aya terseut dilaksanakan erdasarkan "emahaman
manajemen terhada" Keselamatan Pasien0 Peraturan Menteri ini memerikan "anduan
agi manajemen rumah sakit agar da"at menjalankan s"irit Keselamatan Pasien se1ara
utuh0Menurut PMK .3>.?,-..& Keselamatan Pasien adalah suatu sistem di rumah sakit
yang menjadikan "elayanan ke"ada "asien menjadi leih aman& oleh karena
dilaksanakannya! asesmen resiko& identifikasi dan analisis insiden& kemam"uan elajar
dari insiden dan tindak lanjutnya& serta im"lementasi solusi untuk meminimalkan
timulnya resiko dan men1egah terjadinya 1edera yang diseakan oleh kesalahan akiat
tindakan medis atau tidak dilakukannya tindakan medis yang seharusnya diamil0 Sistem
terseut meru"akan sistem yang seharusnya dilaksanakan se1ara normatif0Melihat "entingnya keselamatan "asien dalam& maka& jika ditera"kan oleh
manajemen Puskesmas& "eneliti ingin menganalisis "enera"an Patient safety "ada
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
12/55
"enera"anpatient safetydi Puskesmas *almahera +anuari'Desemer
,-./
.070,0, Mahasis2a mam"u memandingkan antara teoripatient safety
dan "elaksanaannya di Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./
.070,07 Mahasis2a mam"u menganalisis "elaksanaanpatient safetydi
Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./
.070,08 Mahasis2a mam"u memuat alternatif "eme1ahan masalah
dari masalahmasalah yang ditemukan "ada "enera"an keamanan kerja
di Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./
.070,0/ Mahasis2a mam"u menentukan "engamilan ke"utusan dari
alternatif "eme1ahan masalah "ada "enera"anpatient safetydi
Puskesmas *almahera +anuari'Desemer ,-./
.070,03 Mahasis2a mam"u menyusun ren1ana kegiatan dari
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
13/55
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
14/55
a0 Melakukan 2a2an1ara menggunahkan 1he1klist Penilaian Management
5esiko Penera"an Patient Safety di )ayanan "rimer0 :a2an1ara di lakukan
dengan !a0 Ke"ala Puskesmas
0 Ke"ala Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja10 Dokter Umumd0 Petugas Medis terkait @KIA&A(AK& IGDe0 Pasien? Keluarga Pasien
2#1#2 7a(t P'"aata"
a0 ,, Desemer' > +anuari ,-.3
2.2. Patient Safety
2#2#1# D'i"ii
Menurut Su"ari tahun ,--/&patient safety adalah eas dari 1idera aksidental atau
menghindarkan 1idera "ada "asien akiat "era2atan medis dan kesalahan "engoatan0
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
15/55
tidak mengamil tindakan yang seharusnya diamil0 Sistem terseut meli"uti "engenalan
resiko& identifikasi dan "engelolaan hal yang erhuungan dengan resiko "asien& "ela"oran
dan analisis insiden& kemam"uan elajar dari insiden& tindak lanjut dan im"lementasi solusi
untuk meminimalkan resiko0 Meli"uti! assessmentrisiko& identifikasi dan "engelolaan hal
erhuungan dengan risiko "asien& "ela"oran dan analisis insiden& kemam"uan elajar dari
insiden dan tindak lanjutnya& im"lementasi solusi untuk meminimalkan timulnya risiko
2#2#1# T,a"
#ujuan Sistem Keselamatan Pasien 5umah Sakit adalah!
.0 #er1i"tanya udaya keselamatan "asien di 5umah Sakit
,0 Meningkatnya akuntailitas 5umah Sakit terhada" "asien dan masyarakat
70 Menurunnya K#D di 5umah Sakit
80 #erlaksananya "rogram'"rogram "en1egahan sehingga tidak terjadi"enanggulangan K#D
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
16/55
)ima isu "enting terkait keselamatan @hospital ris" yaitu!
a0 keselamatan "asien
0 keselamatan "ekerja @nakes
10 keselamatan fasilitas @angunan& "eralatan
d0 keselamatan lingkungan
e0 keselamatan isnis0
2.2.3. E!''" da!aPatient Safety
.0 Adverse drug events#A$E%& medication errors #'E%@ketidak1o1okan
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
17/55
.0 ,ommunication problems@masalah komunikasi,0 Inadeuate information flow@arus informasi yang tidak memadai70 .uman problems@masalah manusia80 Patient-related issues@isu erkenaan dengan "asien/0 /rgani*ational transfer of "nowledge@organisasi transfer "engetahuan30 Staffing patterns&wor" flow@"ola staf?alur kerja;0 0echnical failures@kesalahan teknis
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
18/55
terjadinya K#D
,0 Mendidik "asien dan keluarga
Standarnya adalah 5S harus mendidik "asien H keluarganya tentang
ke2ajian H tanggung ja2a "asien dalam asuhan "asien0 Kriterianya adalah
keselamatan dalam "emerian "elayanan da"at ditingkatkan dengan keterliatan
"asien adalah "artner dalam "roses "elayanan0 Karena itu& di 5S harus ada sistim
dan mekanisme mendidik "asien H keluarganya tentang ke2ajian H tanggung
ja2a "asien dalam asuhan "asien0 Dengan "endidikan terseut dihara"kan
"asien H keluarga da"at!
a0Memerikan info yang enar& jelas& lengka" dan jujur0 Mengetahui ke2ajian dan tanggung ja2a10Mengajukan "ertanyaan untuk hal yang tidak dimengertid0 Memahami dan menerima konsekuensi "elayanan
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
19/55
Standarnya adalah 5S harus mendisain "roses aru atau mem"eraiki
"roses yang ada& memonitor H mengevaluasi kinerja melalui "engum"ulan data&
menganalisis se1ara intensif K#D& H melakukan "eruahan untuk
meningkatkan kinerja serta KP dengan 1riteria seagai erikut!
a0Setia" rumah sakit harus melakukan "roses "eran1angan @design yang aik&
sesuai denganC#ujuh )angkah Menuju Keselamatan Pasien 5umah SakitC00 Setia" rumah sakit harus melakukan "engum"ulan data kinerja10Setia" rumah sakit harus melakukan evaluasi intensifd0 Setia" rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis
/0 Peran ke"emim"inan dalam meningkatkan keselamatan "asien standarnya
adalah!
a0Pim"inan dorong H jamin im"lementasi "rogram KP melalui "enera"an ;
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
20/55
"enyam"aian informasi yang enar dan jelas untuk ke"erluan analisis0/0 #ersedia mekanisme "ela"oran internal dan eksternal erkaitan dengan
insiden&30 #ersedia mekanisme untuk menangani eragai jenis insiden;0 #erda"at kolaorasi dan komunikasi teruka se1ara sukarela antar unit dan
antar "engelola "elayanan0 #ersedia sasaran terukur& dan "engum"ulan informasi menggunakan kriteria
ojektif untuk mengevaluasi efektivitas "eraikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan "asien
30 Mendidik staf tentang keselamatan "asien0 Standarnya adalah!
a05S memiliki "roses "endidikan& "elatihan H orientasi untuk setia" jaatan
men1aku" keterkaitan jaatan dengan KP se1ara jelas00 5S menyelenggarakan "endidikan H "elatihan yang erkelanjutan
untuk meningkatkan H memelihara kom"etensi staf serta mendukung
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
21/55
a05S meren1anakan H mendesain "roses manajemen informasi KP untuk
memenuhi keutuhan informasi internal H eksternal00 #ransmisi data H informasi harus te"at 2aktu H akurat& dengan 1riteria
seagai erikut!.0 Disediakan anggaran untuk meren1anakan dan mendesain "roses manajemen
untuk mem"eroleh data dan informasi tentang hal'hal terkait dengan
keselamatan "asien0,0 #ersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi untuk
merevisi manajemen informasi yang ada0
#ujuh langkah menuju keselamatan "asien 5S @erdasarkan KKP'5S (o0--.'=III',--/ seagai "anduan agi staf 5umah Sakit
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan Pasien& 1i"takan ke"emim"inan H
udaya yang teruka dan adilCBagi 5umah sakit!i. Keijakan! tindakan staf segera setelah insiden& langkah kum"ul fakta&
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
22/55
"engelolaan risiko& serta lakukan identifikasi H asesmen hal yang "otensial
ermasalahC
Bagi 5umah Sakit!
i. Strukur H "roses menjamin risiko klinis H non klinis& men1aku" KPii. Kemangkan indikator kinerja agi sistem "engelolaan risikoiii.
Gunakan informasi dari sistem "ela"oran insiden H asesmen risiko Htingkatkan ke"edulian terhada" "asien
Bagi #im!
i. Diskusi isu KP dalam forum'forum& untuk um"an alik ke"ada
manajemen terkaitii. Penilaian risiko "ada individu "asieniii. Proses asesmen risiko teratur& tentukan akse"tailitas tia" risiko& H
langkah mem"erke1il risiko terseut04. Kemangkan sistem "ela"oran& "astikan staf Anda agar dengan mudah da"at
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
23/55
ii. Pasien H keluarga menda"at informasi ila terjadi insideniii. Dukungan& "elatihan H dorongan semangat ke"ada staf agar selalu
teruka ke"ada "asien H keluarga @dalam seluruh "roses asuhan "asien
Bagi #im!
i. *argai H dukung keterliatan "asien H keluarga ila telah terjadi insidenii. Prioritaskan "emeritahuan ke"ada "asien H keluarga ila terjadi insideniii. Segera setelah kejadian& tunjukkan em"ati ke"ada "asien H keluarga0
6. Belajar dan eragi "engalaman tentang Keselamatan "asien& dorong staf anda
untuk melakukan analisis akar masalah untuk elajar agaimana H menga"a
kejadian itu timulC
Bagi 5umah Sakit!
i. Staf terlatih mengkaji insiden se1ara te"at& mengidentifikasi seaii. Keijakan! kriteria "elaksanaan Analisis Akar Masalah #!oot ,ause
Analysis&!,A% atau Failure 'odes 4 Effects Analysis #F'EA% atau metoda
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
24/55
kegiatan klinis& "enggunaan instrumen yang menjamin KPiii. Asesmen risiko untuk setia" "eruahan
iv. Sosialisasikan solusi yang dikemangkan oleh KKP5S'P%5SIv. Um"an alik ke"ada staf tentang setia" tindakan yang diamil atas insiden
Bagi #im!
i. Kemangkan asuhan "asien menjadi leih aik H leih amanii. #elaah "eruahan yang diuat tim H "astikan "elaksanaannyaiii. Um"an alik atas setia" tindak lanjut tentang insiden yang dila"orkan
:*4 9ollaorating 9entre forPatient safety"ada tanggal , Mei ,--; resmi
meneritkan (ine 5ife Saving Patient safety SolutionsC @Semilan Solusi5ife-
SavingKeselamatan Pasien 5umah SakitC0 Panduan ini mulai disusun sejak tahun ,--/ oleh
"akar keselamatan "asien dan leih .-- negara& dengan mengidentifikasi dan mem"elajari
eragai masalah keselamatan "asien0 Komite Keselamatan Pasien 5umah Sakit @KKP5S
mendorong 5S'5S di Indonesia untuk menera"kan Semilan Solusi5ife-SavingKeselamatan
Pasien 5umah Sakit& atau > Solusi& langsung atau ertaha"& sesuai dengan kemam"uan dan
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
25/55
As"ek hukum terhada" patient safety;;C atau keselamatan "asien adalah seagai
erikut!
.0 UU #entang Kesehatan H UU #entang 5umah Sakit
a0 Keselamatan Pasien seagai Isu *ukum
. Pasal /7 @7 UU (o073?,--> Pelaksanaan Pelayanan kesehatan harus
mendahulukan keselamatan nya2a "asien0C
, Pasal 7,n UU (o088?,--> Pasien erhak mem"eroleh keamanan dan
keselamatan dirinya selama dalam "era2atan di 5umah Sakit0
7 Pasal /< UU (o073?,-->
a Setia" orang erhak menuntut ganti rugi terhada" seseorang& tenaga
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
26/55
hukum terhada" semua kerugian yang ditimulkan atas kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan di 5S0C
10 Pasal 8/ @, UU (o088?,--> 5umah sakit tidak da"at dituntut dalam
melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nya2a manusia0C
70 Bukan tanggung ja2a 5umah Sakit
a0 Pasal 8/ @. UU (o088?,--> #entang 5umah sakit 5umah Sakit #idak
ertanggung ja2a se1ara hukum a"aila "asien dan?atau keluarganya
menolak atau menghentikan "engoatan yang da"at erakiat kematian "asien
setelah adanya "enjelasan medis yang kom"resehensif0
80 *ak Pasien
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
27/55
"elayanan yang tidak sesuai dengan standar aik se1ara "erdata atau"un
"idanaC
/0 Keijakan yang mendukung keselamatan "asien
a0 Pasal 87 UU (o088?,-->
.0 5S 2aji menera"kan standar keselamatan "asien
,0 Standar keselamatan "asien dilaksanakan melalui "ela"oran insiden&
menganalisa& dan meneta"kan "eme1ahan masalah dalam rangka menurunkan
angka kejadian yang tidak dihara"kan0
70 5S mela"orkan kegiatan keselamatan "asien ke"ada komite yang
memidangi keselamatan "asien yang diteta"kan oleh menteri
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
28/55
Se1ara geografis Puskesmas *almahera erada "ada ketinggian tanah dari
"ermukaan laut .&/ , meter yang makin ke arah utara makin rendah sehingga ila
hujan leat di eera"a daerah akan tergenang air0Puskesmas *almahera mem"unyai luas 70-,- m,dan mem"unyai eera"a
gedung "elayanan& diantaranya "elayanan gedung ra2at jalan @.,-7 m,& gedung
ra2at ina" @,/, m,& ruang dinas dokter @,.8 m,& ruang "ertemuan @8< m,0
Sedangkan luas 2ilayah Puskesmas *almahera .;,0 ,.3 ha& dengan jumlah
"enduduk 770
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
29/55
8 kelurahan dengan luas 2ilayah& yaitu!#ael ,0.0 )uas masing'masing kelurahan di 2ilayah kerja "uskesmas
*almahera
(o Kelurahan )uas :ilayah @km,
. Karangturi 703,-, Karangtem"el >.00>/7
8 Sarirejo 330;>;+umlah .;,0,.3
Sumer ! Data Puskesmas *almahera tahun ,-.-
2#3#1#4 K'adaa" +'o&ai
Se1ara Geografis Puskesmas *almahera erada "ada ketinggian
tanah dari "ermukaan laut .&/', meter yang makin kearah utara makin
rendah sehingga ila hujan leat di eera"a daerah akan tergenang
air0
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
30/55
Sumer ! Data Puskesmas *almahera tahun ,-.-
2#3#3 Sa&a"a 8'"didi(a"
Sarana "endidikan di 2ilayah kerja Puskesmas *A)MA*%5A adalah!a0 +umlah #K?5A ! ,7
0 +umlah SD?MI ! .810 +umlah SMP?M#S ! 3d0+umlah MA ! >
2#3#4 Poya"d
Peran serta masyarakat adalah "roses untuk menumuhkan dan
meningkatkan tanggung ja2a individu& keluarga terhada" kesehatan ?
kesejahteraan dirinya& keluarga dan masyarakat serta mengemangkan
kemam"uan untuk erkontriusi dalam "emangunan kesehatan& sehingga
individu?keluarga tumuh menjadi tokoh?kader "emangunan kesehatan0Kegiatan Peran serta masyarakat di 2ilayah kerja "uskesmas *almahera
di2ujudkan dalam entuk Posyandu0 Ada"un jumlah "osyandu seanyak /-
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
31/55
,0 %m"ati70 Berani
80 Akuntailitas/0 #angga"
MOTTO
#IADA *A5I #A(PA P%)A$A(A( P5IMAC
JANJI LAYANAN
M%MB%5IKA( $A(G #%5BAIKC
2#3#$ SARANA PRASARANA
2#3#$#1 Sa&a"a /ii(
Puskesmas *almahera meru"akan Puskesmas 5a2at Ina"? yang terletak di
Ke1amatan Semarang #imur&luas 2ilayah kerja Puskesmas O .;,0,.3 *a0
#ael ,07 Sarana Fisik
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
32/55
.7 Gudang 4at . Baik
.8 5uang loket . Baik
./ 5uang #unggu . Baik
.3 5uang Da"ur . Baik
.; 5uang Gudang . Baik
.< 5uang UGD . Baik
.> 5uang jaga "era2at . Baik
,- 5uang 5a2at Ina" , Baik
,. 5uang +aga Bidan . Baik
,, 5uang =K . Baik
,7 5uang Pera2atan Bersalin . Baik
,8 5uang Per"ustakaan . Baik
,/ 5uang 5M ? Data . Baik
,3 5uang klinik sanitasi . Baik
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
33/55
/ Bidan ; ' , P(S
3 Pera2at ; ' , P(S; Pera2at Gigi . ' ' P(S
< Sanitarian . ' ' P(S
> A"oteker . ' ' P(S
.- Ass A"oteker . ' ' P(S
.. Analis Kesehatan? laorat , ' ' P(S
.. (utrisionis , ' ' P(S
., %"idemiolog ' ' . '
.7 %ntomolog ' ' ' '
.8Pengolah sim"us?data . ' '
:iyata
Bhakti
./ Bendahara?Pengurus arang . ' P(S
.3Penyuluh Kes0Masyarakat - ' .
Pera2at
P(S
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
34/55
3#1 A"a!ii Hai!
Berdasarkan hasil analisa "ada Penera"an Pasien Safety "eriode +anuari s?d
Desemer ,-./ dari data "rimer& masalah di Puskesmas *almahera yang ditemukan
adalah!
CHECKLIST PENILAIAN MANAJEMEN RESIKO
PENERAPAN PATIENT SA/ETY DI LAYANAN PRIMER
PENILAIAN IMPLEMENTASI
TIDAK J!a
Sta"da& I : Ha( Pai'"
Kriteria !
*arus ada dokter "enanggung ja2a0 '
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
35/55
PENILAIAN IMPLEMENTASI
TIDAK J!a
Memenuhi ke2ajian finansial yang dise"akati0 '
Sta"da& III : K''!aata" Pai'" da" K'i"a."a"
P'!aya"a"
Kriteria !
#erda"at koordinasi "elayanan se1ara menyeluruh mulaidari saat "asien masuk& "emeriksaan& diagnosis&
"eren1anaan "elayanan& tindakan "engoatan& rujukan dansaat "asien keluar dari Puskesmas
'
#erda"at koordinasi "elayanan yang disesuaikan dengankeutuhan "asien dan kelayakan sumer daya se1ara
erkesinamungan sehingga "ada seluruh taha" "elayanantransisi antar unit "elayanan da"at erjalan aik danlan1ar0
'
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
36/55
PENILAIAN IMPLEMENTASI
TIDAK J!a
sesuai dengan C#ujuh )angkah Menuju KeselamatanPasien PuskesmasC0
Setia" Puskesmas harus melakukan "engum"ulan datakinerja yang antara lain terkait dengan ! "ela"oran insiden&akreditasi& manajemen risiko& utilisasi& mutu "elayanan&keuangan0
'
Setia" Puskesmas harus melakukan evaluasi intensifterkait dengan semua Kejadian #idak Dihara"kan& danse1ara "roaktif melakukan evaluasi satu "roses kasusrisiko tinggi0
'
Setia" Puskesmas harus menggunakan semua data daninformasi hasil analisis untuk menentukan "eruahansistem yang di"erlukan& agar kinerja dan keselamatan
"asien terjamin0
'
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
37/55
PENILAIAN IMPLEMENTASI
TIDAK J!a
Pim"inan mengukur dan mengkaji efektifitaskontriusinya dalam meningkatkan kinerja Puskesmas dankeselamatan "asien0
'
Sta"da& * : P'&a" ('8'i8i"a" da!a'"i"(at(a" (''!aata" 8ai'"
Kriteria !
#erda"at tim antar disi"lin untuk mengelola "rogramkeselamatan "asien0 QQ
,
#ersedia "rogram "roaktif untuk identifikasi risikokeselamatan dan "rogram meminimalkan insiden& yangmen1aku" jenis'jenis Kejadian yang memerlukan
"erhatian& mulai dari Kejadian (yaris 9ederaC @(earmiss sam"ai dengan Kejadian #idak Dihara"kanR@ Adverse event0 QQ
,
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
38/55
PENILAIAN IMPLEMENTASI
TIDAK J!a
#erda"at kolaorasi dan komunikasi teruka se1arasukarela antar unit dan antar "engelola "elayanan di dalamPuskesmas dengan "endekatan antar disi"lin0
'
#ersedia sumer daya dan sistem informasi yangdiutuhkan dalam kegiatan "eraikan kinerja Puskesmas
dan "eraikan keselamatan "asien& termasuk evaluasierkala terhada" ke1uku"an sumer daya terseut0
Q .
#ersedia sasaran terukur& dan "engum"ulan informasimenggunakan kriteria ojektif untuk mengevaluasiefektivitas "eraikan kinerja Puskesmas dan keselamatan
"asien& termasuk ren1ana tindak lanjut dan
im"lementasinya0
'
Sta"da& *I : M'"didi( ta t'"ta" (''!aata"
8ai'"
Kriteria !
Setia" Puskesmas harus memiliki "rogram "endidikan&
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
39/55
PENILAIAN IMPLEMENTASI
TIDAK J!a
"asien0
#ersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendalakomunikasi untuk merevisi manajemen informasi yang
ada
% La"(a M'", K''!aata" Pai'" P('a
.0Bangun kesadaran akan nilai keselamatan "asien
,0Pim"in dan dukung staf untuk melakukan Keselamatan Pasien
70Integrasikan aktivitas risiko
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
40/55
Prioritas masalah erdasarkan metode *anlon Kualitatif dengan kriteria seagai
erikut!
Permasalahan yang teridentifikasi terseut kemudian ditentukan "rioritas
masalahnya dengan menggunakan metode *anlon kualitatif dengan 7 Kelom"ok
kriteria !
. Kelom"ok kriteria U ! Mendesak @6rgency
Pertimangan ini dari as"ek 2aktu& masih da"at ditunda atau harus segera
ditanggulangi0 Semakin "endek tenggang 2aktunya& semakin mendesak untukditanggulangi0
, Kelom"ok Kriteria S ! Kega2atan @Seriousness
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
41/55
Sta"da&d *II
#otal = @' - - -#otal * @ . , -#otal . , -
3#2#2 S'&io!y
#ael 70, Kriteria Seriously
Masalah Sta"da&t
*
Sta"da&t
*I
Sta"da&t
*II
#otal* @
Sta"da&t * ' .
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
42/55
#ael 707 Kriteria Gro2th
Masalah Sta"da&t
*
Sta"da&t
*I
Sta"da&t
*II
#otal* @
Sta"da&t * ' .
Sta"da&t *I ,Sta"da&d *II
#otal = @' - - -
#otal * @ . , -#otal . , -
702#4 Ta.'! tota! US+#ael 708 #ael total USG
Masalah Urgen1y Seriusly Gro2th #otal PrioritasStandart = . . . 7 II
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
43/55
#ael70/ Identifikasi kemungkinan "enyea masalah #aha" Analisis Pendekatan Sistem
Kom"onen Kekurangan
I"8t 'an
Kurangnya tenaga "elaksana @tenaga kesehatan
"rogram "endidikan "atient safety yang erkom"eten
dalam melakukan "endidikan dan "elatihan "atient
safety di lingkungan Puskesmas0 'oney
Anggaran Puskesmas tidak men1uku"i untuk
melakukan "rogram Pendidikan Patient safety0 'ethod
Sistem Program "endidikan dan Pelatihan #enaga
Medis tentang keselamatan "asien elum ada0 Sistem Program "endidikan dan Pelatihan ke"ada
staff aru tentang keselamatan "asien elum ada #o"ik keselamatan "asien jarang di singgung saat
"elatihan aik dari Internal mau"un eksternal0 Pedoman "ela"oran insiden elum ada
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
44/55
dan "elatihan keselamatan "asien elum ada0
)ingkungan Program Patient Safety mulai masuk di Indonesia
mulai ,--/ dan aru gen1ar di im"lementasikan "ada
5umah Sakit0 Masih anyak )ayanan Primer @Puskesmas yang
elum menera"kan Program Patient safety 0 #ingkat Pengetahuan tenaga medis yang elum di
"erarui0Um"an Balik
Pen1atatan dan "ela"oran Keja elum da"at
dimanfaatkan dengan aik0
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
45/55
METHODEMAN
MACHINE
MONEY
MATERIAL
Standart VI
3#3#2 A"a!ii ('"(i"a" 8'"y'.a. aa!a d'"a" '""a(a" Fishbone Analysis
Gamar 70.0 Diagram analisis kemungkinan "enyea masalah denganFishbone Analysis
36
Media informasi @"oster tentangkesadaran keselamatan "asien elum
Sistem Program "endidikan dan Pelatihan#enaga Medis tentang keselamatan "asien elumada0
Sistem Program "endidikan dan Pelatihanke"ada staff aru tentang keselamatan "asienelum ada
Anggaran Puskesmas tidakmen1uku"i untuk melakukan "rogramPendidikan Patient safety0
Kurang tersedianya alat "eraga untuk"endidikan dan "elatihan tentang
Kurangnya tenaga "elaksana @tenagakesehatan "rogram "endidikan "atientsafety yang erkom"eten dalam melakukan"endidikan dan "elatihan "atient safety dilingkungan Puskesmas0
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
46/55
3#5 U!a" P''=aa" Maa!a
#ael Plan of A1tion
(o Kegiatan #ujuan Sasaran )okasi Pelaksana :aktu Pendanaan metode Indikator Keerhasilan
. :orksho"Pendidikandan Pelatihan#enaga Medistentang
keselamatan"asien
Mendidik danmemeri"elatihan tentang"emangunanudaya safetyC
di Puskesmas
#enagaMedis
Puskesmas*almahera
Ke"alaPuskesmas
7-'7.+anuari
Dana"uskesmas
Pema"aranteori dan"elatihantentang&men1atat&
mela"or&dianalisis&mem"erolehfeed bac"&elajar danmen1egah"engulanganinsiden
Setia" #enaga medismengetahui "entingnyaudaya Patient safetydan isa mela"orkaninsiden serta tangga"
terhada" insiden0
, 4rientasike"ada Staf Mendidik stafaru untuk #enagamedis aru Puskesmas*almahera Penanggung ja2a +anuari'Desemer Dana"uskesmas Pema"aransistem #idak ada Insiden yangtidak di inginkan saat
37
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
47/55
aru tentangKeselamatanPasien
memangunudaya safety di"elayanan
"uskesmas
@koass&(ers&"era2atmagang
"elayanandasar
DanaKe"aniteraan
keselamatan"asien
"raktek di Pelayanan
7 MemasangPoster "ostertentang usahakeselamatan"asien
Untukmengingatkanke"ada tenagamedis ah2a"rogramkeselamatan"asien adalahnever ending
proses& karena itudi"erlukanudaya termasukmotivasi yang1uku" tinggiuntuk ersediamelaksanakan"rogramkeselamatan
"asien 0
#enagaMedis dan#enagaMedis aru
Puskesmas*almahera
Ke"alaPuskesmasdi antuStaf
+anuari'Desemer
DanaPuskesmas
Memasang"oster disetia" sudut"uskesmaskhususnya diruangan yangmelakukan"elayanan
ke"ada "asien0
#ersedianya "ostertentang udaya "atientsafety di ruangan"elayanan diPuskesmas0
38
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
48/55
8 Pelatihaneru"asimulasi
emergen1yinsident
Untuk melatihkerjasamakelom"ok
@team2ork
SeluruhPega2aiPuskesmas
*almahera
Puskesmas*almahera
DokterUmumyang telahersertifikat
A#)S
Bulan+anuaridan +uli
Puskesmas Melakukan"enangananmedis dan
"ela"oranterhada" suatuinsiden akiatkelalaian di dilingkungan"uskesmas0
#er1i"tanya kerjasamakelom"ok dalam hal"enanganan insiden
emergen1y di"uskesmas0
39
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
49/55
BAB I*
KESIMPULAN DAN SARAN
4#1 K'i8!a"
a# #erda"at 7 masalah "enera"an "atient safety yang ada di Puskesmas
*almahera "eriode +anuari'Desemer ,-./ yaitu Standart =! Peran
"emim"in dalam meningkatkan keselamatan "asien& Standart =I!
mendidik Staf tentang keselamatan "asien dan Standart =II! Komunikasi
meru"akan kun1i agi staf untuk men1a"ai keselamatan "asien
0 Prioritas masalah yang ditemukan di Puskesmas *almahera "eriode
+anuari'Desemer ,-./ adalah Standart =I! mendidik Staf tentang
keselamatan "asien10 Penyea masalah dari "rioritas masalah yang telah ditemukan di
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
50/55
"asien&4rientasi ke"ada Staf aru tentang Keselamatan Pasien& Memasang
Poster "oster tentang usaha keselamatan "asien dan Pelatihan eru"a
simulasi emergen1y insident0e0 #elah diuat ren1ana "elaksanaan kegiatan dari alternatif "eme1ahan
masalah di Puskesmas *almahera "eriode +anuari'Desemer ,-./04#2 Sa&a"
#untutan masyarakat terhada" layanan yang erkualitas di unit
"elayanan kesehatan makin tinggi0 Untuk itu& "rogram keselamatan "asien
"ada layanan "rimer harus segera ditera"kan di setia" "uskesmas0 Semua
er"otensi terjadi kesalahan akiat melaksanakan tindakan medis mau"un
tidak mengamil tindakan yang seharusnya diamil0Sertamemangun
udaya keselamatan "asien di Puskesmas dilakukan dengan "rosedur seagai
erikut !
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
51/55
ekerja0
/0 Peruahan nilai& keyakinan dan "erilaku menuju keselamatan "asien
"enting ukan hanya agi staf& melainkan juga semua orang yang
ekerja di Puskesmas serta "asien dan keluarganya0 #anyakan a"a yang
isa mereka antu untuk meningkatkan keselamatan "asien Puskesmas0
30 Penjelasan?"emahaman tentang aktivitas organisasi Puskesmas yang
ersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan0
;0 )ingkungan yang eas menyalahkan& sehingga orang da"at mela"or
kesalahan tan"a "enghukuman0
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
52/55
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
53/55
DA/TAR PUSTAKA
Ke"utusan Menteri Kesehatan 5I (o0 .,
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
54/55
Patient Safety Standards2#ujuh Standar Keselamatan Pasien Illinois& USA8
7/25/2019 CASE REPORTS Patient Safety
55/55
42