LAPORAN KASUS UJIAN

Batu Buli Buli ( Vesicolithiasis )

PEMBIMBING:

dr. Bambang Supriyo, Sp. B., DTM&H

Penyusun:

Eva Maris Sahara ( 030.009.080 )

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

RSUD dr.Soeselo Slawi

Kabupaten Tegal

Periode 13 januari 2014 - 22 maret 2014

Lembar Pengesahan

Laporan Kasus Ujian dengan judul :

“Batu Buli Buli ( Vesicolithiasis )”

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

RSUD Dr. Soeselo periode 13 Januari 2014 – 22 Maret 2014.

Disusun oleh :

Eva Maris Sahara ( 030.09.080 )

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B selaku dokter pembimbing Bedah RSUD dr. Soeselo pada tanggal 19 Maret 2014.

Slawi, 19 Maret 2014

Mengetahui,

dr. Bambang Supriyo, DTM&H, Sp.B

STATUS PASIEN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Umur : 59 tahun

Alamat : Yamansari RT/RW: 04/04, Tegal

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku Bangsa : Jawa

Status pernikahan : Menikah, memiliki 3 orang anak

Pendidikan terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Pegawai

Jaminan : BPJS

Agama : Islam

Nomor RM : 349553

Tanggal Masuk RS : 7 Maret 2014

Ruang perawatan : Bougenvile kelas II

ANAMNNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 Maret 2014 di bangsal Bougenvile RSUD Dr.

Soeselo Slawi pukul 09.00 WIB

Keluhan Utama:

Sulit untuk buang air kecil sejak 1 miggu smrs

Keluhan Tambahan:

Nyeri saat akhir buang air kecil dan pancaran urin yang lemah

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang Laki-laki, Tn Y. 59 tahun datang ke RSUD Soeselo Slawi dengan

keluhan Sulit BAK sejak 1 minggu SMRS.

Pada awalnya, kira-kira 6 bulan SMRS os mengaku pernah mengalami

sulit untuk buang air kecil. Perlu mengejan saat buang air kecil dan saat buang air

kecil keluar os merasa pancaranya lemah. Os tidak melakukan pengobatan

1 minggu smrs, os mengaku keluhan yang sama terulang yaitu tidak bisa

buang air kecil, pancarannya lemah dan nyeri saat buang air. Os mengaku harus

mengejan saat buang air kecil. Os mengkau urin yang keluar awalnya lancar lalu

tiba tiba behenti dan menetes ditengah tengah tapi dengan perpindahan posisi urin

dapat keluar lagi.

Saat selesai buang air kecil, os merasa nyeri di akhir urin keluar dan nyeri

perut bagian bawah tengah yang menetap dan merasa tidak puas seperti masih ada

sisa buang air kecil yang tertinggal. Dalam sehari, os mengaku bisa berkali-kali

buang air kecil dan menurut pengakuanya bisa lebih dari 4x. aktivitas buang air

kecil ini dirasakan menganggu tidur. Saat berkemih os menyangkal adanya darah,

nanah, dan pasir yang keluar serta rasa gatal saat berkemih hanya saja os mengaku

alat kelaminnya terlihat kemerahan.

Riwayat demam, mual, muntah disangkal pasien. Saat masuk IGD RS

Soeselo os mengaku tidak bisa dipasang kateter.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Pasien pernah memiliki riwayat operasi pengambilan prostat 3 tahun lalu, pasien

menyangkal mempunyai penyakit darah tinggi, diabetes melitus ataupun asma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal dikeluarganya ada yang mengalami hal yang sama

sebelumnya. Riwayat sakit ginjal maupun riwayat hipertensi, diabetes mellitus

juga disangkal.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sering berolahraga setiap pagi hari sebelum pergi ke kantor. Pasien tidak

pernah merokok. Konsumsi air putih jarang dan lebih banyak minum air teh setiap harinya.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku belum pernah berobat ke dokter . Riwayat alergi obat

disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal pernah berobat ke pengobatan

alternatif. Riwayat pernah operasi pengambilan prostat 3 tahun yang lalu (+).

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien bekerja sebagai pegawai negeri sipil, pasien mempunyai 3 orang

anak dan pasien tinggal di yamansari, interaksi dengan anggota keluarga baik, dilingkungan

rumah dan sekolah baik. Teman pasien banyak.

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan gizi : Cukup

Berat & Tinggi Badan

Berat badan sekarang (Kg) : 68 kg

Tinggi badan : 165 cm

IMT : 24.2 ( gizi lebih )

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Frekuensi Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup.

Frekuensi Nafas : 20x/menit , pola pernafasan normal, abdominaltorakal,

Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Sistematik

Kepala : Normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut, tidak terdapat jejas & tanda

tanda trauma

Mata : Alis berwarna hitam, distribusi merata

Palpebra tidak oedem, pupil bulat isokor

Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Hidung: Normosepta, deformitas - , Sekret -/-

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)

Mukosa bibir pecah-pecah (-)

Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap, gusi hiperemis (-)

Lidah bersih dan papilla normal

Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, kriptus tidak melebar, detritus (-)

Telinga : Normotia, tidak hiperemis,sekret (-/-), serumen (-/-)

Leher : JVP 5+1 cmH2O

KGB tidak teraba membesar

Kelanjar tiroid tidak teraba membesar

Trakhea berada di tengah

Thoraks

Jantung: Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba ics V pada 2 cm linea midclavicularis sinistra

Perkusi : - Batas atas jantung pada ics III linea parasternal sinistra

- Batas kanan jantung pada linea parasternal kanan ics III-IV-V

- Batas kiri jantung ics V pada 3 cm medial linea midklavikularis

sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, memar (-)

Palpasi : vocal fremitus sama kuat paru dextra dan sinistra

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : buncit, simetris, terdapat jaringan parut berbentuk garis

horizontal dibagian supra simfisis 5 cm

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani pada seluruh abdomen.

Auskultasi : bising usus normal 3 kali permenit

Ekstremitas

Atas : akral hangat, oedem -/-, deformitas -/-

Bawah : akral hangat, oedem -/- , deformitas -/-

A. STATUS UROLOGI

Regio Costo vertebrae angle

Inspeksi : jejas (-), tanda-tanda radang (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), ballottement (-)

Perkusi : nyeri ketuk (-)

Regio Supra symphisis

Inspeks : warna kulit sama dengan sekitar, jejas (-), sikatriks (+), tanda-tanda radang (-)

Palpasi : nyeri tekan (+), vesika urinaria teraba penuh

Perkusi : Redup

Regio Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : kelainan bentuk (-), OUE letak normal, kemerahan

Palpasi : nyeri tekan (-), tidak teraba massa

Scrotum

Inspeksi : pembesaran (-), tanda-tanda radang (-)

Palpasi : testis teraba kanan dan kiri, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

Rectal Toucher

Inspeksi : disekitar anus massa (-), ulcerasi (-), tanda-tanda radang (-).

Rectal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Rutin

Tanggal 7 Maret 2014

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Eritrosit 4,7 10^6 /ul 4,4 - 5,9 10^6 /ul

Hemoglobin 14,2 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 37 40-52 %

Trombosit 177 150 - 440 ribu/uL

Leukosit 8,0 10^3/ul 3,8 - 10,6 ribu/uL

DIFF COUNT

Eosinofil 2,10 % 2,00 - 4,00 %

Basofil 0,20% 0 - 1 %

Netrofil 76,80 % 50-70 %

Limfosit 13,90 % 25-40 %

Monosit 7,00 % 2-8 %

APTT TEST 32,2 detik 25,5 - 42,1 detik

PT TEST 10,3 detik 9,7 - 13,1 detik

Golongan Darah O

Rhesus Faktor Positif

KIMIA KLINIK

Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

Gula darah sewaktu 85 mg/dl 75 - 140 mg/dl

Ureum 37,8 mg/dl 17,1 - 42,0 mg/dl

Creatinin 2,28 mg/dl 0,40 - 1,00 mg/dl

Asam urat 5,0 mg/dl 2,0 - 7,0 mg/dl

Kolesterol Total 151 mg/dl 150 - 200 mg/dl

Trigliserida 78 mg/dl 35 - 150 mg/dl

Bilirubrin total 0,6 mg/dl 0,2 - 1,3 mg/dl

Bilirubrin direk 0,1 0,1 -0,3 mg/dl

Bilirubrin indirek 0,2 0 - 0,75 mg/dl

Total protein 5,58 g/dl 6,7 - 8,2 g/dl

Albumin 3,27 g/dl 3,8 - 5,3 g/dl

Globulin 2,91 mg/dl 1,3 - 3,1 mg/dl

SGOT 22 u/L 13 -33 u/l

SGPT 18 u/L 6,0 – 30,0 u/L

HBsAg Non Reaktif Non reaktif

Radiologi

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Jenis Foto : Foto Polos Abdomen

Deskripsi :

Pre peritoneal fat line kanan kiri baik

Psoas line kanan kiri tampak baik, kontur kedua

ginjal tampak baik

Distribusi udara usus baik, tidak tampak dilatasi dan

distensi usus dan tidak tampak free air

Tak tampak opasitas patologis pada cavum abdomen

dan cavum pelvis

Tampak opasitas bentuk laminar pada cavum pelvis

Tampak opasitas bentuk lonjong pada cavum pelvis sebelah kiri

KESAN :

Gambaran Vesikolithiasis

Opasitas bentuk lonjong pada cavum pelvis sebelah kiri curoga Uretrolitiasis

kiri

RESUME

Seorang Laki-laki, Tn Y. 59 tahun datang ke RSUD Soeselo Slawi dengan

keluhan Sulit BAK sejak 1 minggu SMRS. Pada awalnya, kira-kira 4 bulan

SMRS os mengaku mulai sulit untuk memulai buang air kecil dan pancaran yang

lemah. Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sulit untuk memulai BAK kembali

dan perlu mengejan saat buang air kecil dan saat kencing keluar os merasa

pancaranya lemah dan menetes. Os mengaku dengan perpindahan posisi urin

dapat keluar lagi. Saat selesai buang air kecil, os merasa nyeri di perut bagian

bawah tengah dan merasa tidak puas seperti masih ada sisa buang air kecil yang

tertinggal. Dalam sehari, os mengaku bisa berkali-kali buang air kecil dan

menurut pengakuanya bisa lebih dari 4x. aktivitas buang air kecil ini dirasakan

menganggu tidur. Saat berkemih os menyangkal adanya darah, nanah, dan pasir

yang keluar serta rasa gatal saat berkemih hanya saja os mengaku alat kelaminnya

terlihat kemerahan. Riwayat demam, mual, muntah disangkal pasien. Saat masuk

IGD RS Soeselo os mengaku tidak bisa dipasang kateter.

Pada pemeriksaan lokalis pada alat kelamin terlihat kemerahan di OUE,

didapatkan nyeri pada simpisis pubis , pada region suprasymphisis didapatkan

nyeri tekan sedangkan dari pemeriksaan rectal toucher tonus sphincter ani baik,

ampula recti tidak kolaps, mukosa rectum licin tidak berbenjol, tidak teraba

prostat.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan netrofil yang

meningkat, limfositopenia, dan nilai creatinin yang meningkat.. Sedangkan dari

pemeriksaan BNO didapatkan Gambaran Vesikolithiasis, dan Opasitas bentuk

lonjong pada cavum pelvis sebelah kiri curiga Uretrolitiasis kiri.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Batu Buli Buli ( Vesicolithiasis )

Dasar diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium

Pasien pria dengan usia 59 tahun

Sulit berkemih sejak 1minggu SMRS

Sulit memulai berkemih sehingga harus mengejan

Menunggu lama saat permulaan BAK

Merasa BAK tidak tuntas

Sulit menahan BAK

Pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK

Pada malam hari suka terbangun untuk berkemih sekitar 4x.

Urin lancar jika berubah posisi saat berkemih

Nyeri menetap di suprapubik

Nyeri saat akhir urin keluar

DIAGNOSIS BANDING

Sistitis

Dasar yang mendukung: tidak dapat menahan rasa BAK, sering BAK pada malam hari ,

perasaan perut bawah kurng enak, nyeri saat buang air kemih

Dasar yang tidak mendukung : tidak ada tanda infeksi seperti demam, kadang hematuria

Striktur Urethra

Dasar yang mendukung : sulit BAK, memerlukan waktu untuk menunggu urin keluar dan

mengedan untuk mengeluarkan urinnya, pancaran lemah dan menetes pada akhir BAK,

ada rasa ridak puas setelah berkemih, nyeri saat berkemih

Dasar yang tidak mendukung : tidak ada pancaran urin bercabang

Karsinoma kandung kemih

Dasar yang mendukung : usia diatas 50 tahun, BAK tersendat, memerlukan waktu

untuk menunggu urin keluar dan mengedan untuk mengeluarkan urinnya, setelah urin

keluar pancarannya lemah dan kecil, Ada rasa tidak puas setelah berkemih.

Dasar yang tidak mendukung : Pada karsinoma biasanya adanya hematuri, tanda iritasi

buli buli dan disertai pembesaran kelenjar limfe inguinal, berat badan turun.

PEMERIKSAAN ANJURAN

IVP : untuk melihat adanya batu ditempat lain, untuk melihat adanya pembesaran pada

saluran kemih lain.

Urinalisa : untuk melihat keadaan urin baik makroskopik maupun mikroskopik. Untuk

mengetahui apakah ada infeksi saluran kemih, mencari kemungkinan adanya sel-sel darah,

silinder ataupun kristal

Sitologi Urin

Uretrogram : untuk menyingkirkan Diagnosis Banding striktur uretra.

PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa:

Pasang kateter

Perbanyak minum air putih

Medikamentosa:

Ifus Rl 20 Tpm + Tramadol

Inj Ketorolac 3 x 30 mg

Inj Ceftriaxon 1 x 1 g

Inj OMZ 1 x 1

Operatif : Pembedahan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam