CASO CLÍNICO

Marina González Arias Sara Guillén Martín

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

CASO CLÍNICO

• Varón de 12 años. • Drepanocitosis homocigota diagnosticada al

nacimiento en Hospital Gregorio Marañón. • Vacunado según calendario + vacuna antineumocócica

conjugada + vacuna polisacárida antineumocócica + vacuna antigripal anual.

• Ingresado en 6 ocasiones por crisis vaso-oclusivas. • Ingresado en 2 ocasiones por STA. • Régimen hipertransfusional en 2008. • Tratamiento actual:

– Hidroxiurea 500mg/12h. – Ac Fólico (L-X-V).

CASO CLÍNICO

• Dolor pretibial izquierdo de 48 horas de evolución.

• Refractario a analgesia oral.

• Afebril.

• EF en urgencias: • Tª: 35,7° C , TA: 117/71mmHg, FC: 80lpm, FR: 24rpm

SatO2: 98%

• MII: No edema ni eritema. No aumento de temperatura. Dolor región pretibial izquierda.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

50 VECES MÁS FRECUENTE CRISIS VASOOCLUSIVA

¿Otros posibles diagnósticos?

OSTEOMIELITIS AGUDA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN URGENCIAS

• Analítica: – Hemograma: Leucocitos 12660 (N49%) Hb9,4g/dL,

Plaquetas 475.000.

– PCR: <2,9 mg/L.

– Hemocultivo…

INGRESO DIAGNÓSTICO: CRISIS VASOOCLUSIVA

ANALGESIA IV Metamizol + Paracetamol + Cloruro Mórfico (PCA) + FLUIDOTERAPIA IV

EVOLUCIÓN

+1 +2

PCR <2,9

LEU 12660 (N49%)

PCT

PCA

Tª 36’8 36’8

8 6

HC: Va negativo

EVOLUCIÓN

+1 +2 +3 +4

PCR <2,9 29

LEU 12660 (N49%)

10670 (69%)

PCT 0,23

PCA

EDEMA Y ERITEMA

Tª 36’8 37’7 36’8 37’2

8 6 41 22

HC: Negativo

¿Cómo diferenciar un infarto óseo de una osteomielitis?

CLÍNICA INFARTO ÓSEO OSTEOMIELITIS

DOLOR

SIGNOS INFLAMATORIOS

FIEBRE

AUMENTO RFA +/-

+++

++

+

+++

++++

+/- +/-

¿PEDIRÍAS ALGUNA PRUEBA COMPLEMENTARIA EN ESTE MOMENTO?

EVOLUCIÓN

+1 +2 +3 +4

PCR <2,9 29

LEU 12660 (N49%)

10670 (69%)

PCT 0,23

ECO

RX

PCA

EDEMA Y ERITEMA

Tª 36’8 37’7 36’8 37’2

8 6 41 22

HC: Negativo

RADIOGRAFÍA

Se aprecia aumento de partes blandas en la cara anterior de la tibia izquierda sin apreciarse reacción perióstica ni otras alteraciones valorables.

ECOGRAFÍA

Aumento de ecogenicidad de las partes blandas adyacentes a la región tibial anterior que coinciden con las regiones dolorosas referidas por el paciente. Los hallazgos sugieren cambios inflamatorios de características inespecíficas. No se identifican colecciones ni otras alteraciones valorables.

¿RMN?

OSTEOMIELITIS VS INFARTO ÓSEO

¿Es posible que estemos ante un infarto óseo y una osteomielitis?

• Las osteomielitis pueden aparecer en el curso de una crisis vaso-oclusiva

• En las zonas de isquemia e infarto pueden asentar mas facilmente las bacterias provocando infeccion

• Los pacientes con Drepanocitosis tienen más tendencia a presentar infecciones por distintos microorganismos por: – Alteración función esplénica

– Alteración opsonización

– Infarto intestinal, necrosis e incremento de permeabilidad de Salmonella?

EVOLUCIÓN

+1 +2 +3 +4 +5 +6

PCR <2,9 29

LEU 12660 (N49%)

10670 (69%)

PCT 0,23

ECO

RX

45

0,25

9840 (N53%)

PCA

ANTIBIOTERAPIA

EDEMA Y ERITEMA

Tª 36’8 37’7 36’8 37’7 37’2 36’5

8 6 28 41 8 22

ANTIBIOTERAPIA

¿QUÉ MICRORGANISMOS DEBEMOS CUBRIR?

70% Salmonella

Staphylococcus aureus

¿QUÉ ANTIBIÓTICO ELEGIRÍAS?

EVOLUCIÓN

+1 +2 +3 +4 +5 +6

PCR <2,9 29

LEU 12660 (N49%)

10670 (69%)

PCT 0,23

ECO

RX

45

0,25

9840 (N53%)

PCA

CLOXA + CEFOTA

EDEMA Y ERITEMA

Tª 36’8 37’7 36’8 37’7 37’2 36’5

8 6 28 41 8 22

HC: Negativo

¿CÓMO PODEMOS CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOMIELITIS SIN REALIZAR PUNCIÓN DEL HUESO?

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

TC-99

- Hipercaptación en teórica tuberosidad tibial izquierda

- Hipercaptación leve en 2/3 proximales de tibia izquierda

COMPATIBLE CON INFARTO ÓSEO Y OSTEOMIELITIS AGUDA

GAMMAGRAFÍA COMBINADA

TC-99

1. Hipercaptación en tuberosidad tibial izquierda, con captación fisiológica en estudio de coloides OSTEOMIELITIS

2. Hipercapatación leve en 2/3 proximales de tibia izquierda, hipocaptante en el estudio con coloides INFARTO ÓSEO

Sulfuro Coloidal

EVOLUCIÓN

+1 +15 +7 +10 +8 +2 +3 +4 +5 +6 +9 +11 +12 +13 +14

PCR <2,9 29

LEU 12660 (N49%)

10670 (69%)

PCT 0,23

ECO

RX

45

0,25

9840 (N53%)

GAMMA

PCA

CLOXA + CEFOTA

EDEMA Y ERITEMA

Tª 36’8 37’7 36’8 37’7 37’2 36’5

8 6 28 41 8 22

37’2

1

3,9

9120 (N62%)

VSG 50

A F E B R I L

STOP

HC: Negativo

AL ALTA

¿QUÉ ANTIBIÓTICO ORAL PONDRÍAS?

CEFUROXIMA

Sensibilidad general en muestras diagnósticas de nuestro hospital

Amoxicilina Cefotaxima Cotrimoxazol Ciprofloxacino

Salmonella no typhi

72 100 93 57

AL ALTA

¿QUÉ ANTIBIÓTICO ORAL PONDRÍAS?

CEFUROXIMA

¿DURANTE CUÁNTO TIEMPO?

SEGUIMIENTO VSG Día +9: 50 Día +28: 24 Día +53: 8

6 SEMANAS

AL ALTA

Conclusiones

• El diagnóstico precoz de la osteomielitis aguda en pacientes con drepanocitosis es complejo.

• El tratamiento antibiótico precoz mejora el pronóstico de la osteomielitis.

• La gammagrafía ósea combinada con sulfuro coloidal podría ser de utilidad para el diagnóstico precoz.

¡MUCHAS GRACIAS!