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Caso clínico
• Paciente ♀ 59 años ingresada en UCI por shock séptico foco abdominal
• ANTECEDENTES – Hipertensión arterial
– Diabetes mellitus II
– Dislipemia
– Síndrome de apneas obstructivas del sueño (2007)
– Miocardiopatía hipertensiva: FEVI 60%, Insuf. Aórtica ligera (2011)
– Insuficiencia respiratoria crónica (patrón restrictivo)
– Cirugía bariátrica (2013) (by-pass gástrico laparoscópico)
– Sd. Depresivo
Caso clínico
• ENFERMEDAD ACTUAL – Neoplasia de ovario. Carcinomatosis peritoneal (dic. 2015)
– Cirugía citoreductora (ene.2016) • Histerectomía-anexectomía
• Resección rectosigma-peritoneo pélvico
• Resección de implantes en pared abdominal
• Linfadenectomia pélvica bilateral y para-aórtica
• Apendicectomia- omentectomía
– Postoperatorio • Ileo prolongado
• Afebril
• Anasarca (transfusión)
Caso clínico
• 5º día postoperatorio
– Taquicardia , hipotensión oliguria.
– Afebril
– Leucocitosis, incremento PCR, lactato 4 mmol/L
– Exudado purulento parte caudal de la herida quirúrgica de laparotomia
– Expansión de volemia, tto. Antimicrobiano, TC abdominal
– Inicio de vasoconstrictores
– Colección fosa iliaca izquierda. Colocación drenaje pig-tail
• Ingreso UCI.
– Consciente, orientada, sin dèficits
– Taquipneica, Oxigenoterapia alto flujo. FiO2 0,3
– Shock, lactato 2 mmol/L
– Función renal normal
– Leucopenia
– Tratamiento antimicrobiano: piperacilina-tazobactam
Caso clínico
Caso clínico
• Evolución inicial en UCI. (días 0-+3)
– Estabilización hemodinàmica
– Cultivos
• Hemocultivos y urocultivos negativos
• Colección abdominal : Candida albicans
• Exudado herida quirúrgica: Enterobacter aerogenes
– Adaptación tratamiento antimicrobiano
• Piperacilina-tazobactam + fluconazol
Caso clínico
• Evolución en UCI. (día + 4)
– Fiebre – Hipotensión – Leucocitosis incremento PCR – Cambio características del débito del drenaje – TC abdominal: incremento líquido libre, aire extraluminal – Intervención quirúrgica urgente
• Dehiscencia de la sutura digestiva • Peritonitis fecaloidea • colostomia
– Cultivo exudado peritoneal: • Enterobacter cloacae • Enterococcus faecalis • Candida albicans
Caso clínico
• Evolución en UCI. (días: + 5- +17)
– Shock séptico primeres 36 hores postop
– Insuficiencia renal (creatinina 1,9 mg/dl)
– Ventilación mecánica . FiO2 0.7
– Derrame pleural derecho (drenaje)
– Miopatia
– Traqueostomia percutánea (día + 15)
Caso clínico
• Evolución UCI (día + 18)
– Fiebre – Taquicardia e hipotensión – Nuevo incremento de PCR y leucocitos – Incremento de las secreciones respiratorias
• Mucopurulentas
– Aparición de roncus a la auscultación – Cultivos
• Aspirado traqueal, hemocultivos, puntas de catéter, urocultivos
Caso clínico
Día + 18
Día + 18 Día + 16
¿COLONIZACIÓN?
¿TRAQUEOBRONQUITIS ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA?
¿NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA?
Microorganismo
NAVM ( n=500)
n (%)
Staphylococcus plasmocoagulasa
negativa
7 (1,4%)
Candida spp. 12 (2,4%)
Corynebacterium spp. 3 (0,6%)
Enterococcus spp. 10 (2,0%)
TRAQUEOBRONQUITIS ENVIN COMPLETO 2007-2013 3.696 episodios (microbiología negativa 14%)
• Evolución UCI (día + 22)
– Fiebre
– Broncorrea purulenta . BGN tinción Gram
– Incremento de FiO2 0,7
– Nuevo incremento de PCR y leucopenia
– Inestabilidad hemodinámica
Caso clínico
Caso clínico
Día +22
¿TRAQUEBRONQUITIS?
¿NEUMONÍA?
Criterios radiológicos Dos o más radiografías o TC de tórax sucesivas con imagen sugestiva de neumonía
para pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar subyacente.
En pacientes sin enfermedad cardíaca o respiratoria subyacente, una sola radiografía
o TC de tórax son suficientes
Criterios Clínicos
Y al menos uno de los siguientes criterios clínicos
Fiebre > 38ºC sin otro origen
Leucopenia ( <4.000/mm3) o leucocitosis (≥12.000/mm3)
Y al menos uno de los siguiente (o dos en el caso de neumonía solo clínica = N4 y N5)
Aparición de esputo purulento, o cambio en las características del esputo (color,
olor, cantidad, consistencia)
Tos, disnea o taquipnea
Auscultación sugestiva (crepitantes, roncus, sibilancias)
Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación de O2 o aumento de las demandas
de oxigeno o de la demanda ventilatoria)
Caso clínico
Día + 24
Infiltrado pulmonar nuevo o progresivo y persistente
Consolidación
Cavitación
• Cultivos:
– AT. > 106 ufc P.mirabilis
– Hemocultivos (-)
– Urocultivo (-)
Caso clínico
Criterios
microbiológicos
a.- Diagnóstico microbiológico realizado mediante:
Cultivo cuantitativo positivo a partir de una muestra mínimamente contaminada del tracto
respiratorio inferior (TRI) N1
Lavado broncoalveolar (LBA) con un cutoff de ≥ 104 ufc/mL o ≥ 5% de células
conteniendo bacterias intracelulares al examen microscópico directo en muestra
de LBA (clasificado en la categoría diagnóstica LBA)
Cepillo telescopado protegido (CTP ) con un cutoff de ≥ 103 ufc/mL
Aspirado distal protegido (ADP) con un cutoff de ≥ 103 ufc/mL
Cultivo cuantitativo positivo a partir de una muestra posiblemente contaminada de TRI N2
Cultivo cuantitativo de muestra de TRI (aspirado endotraqueal) con un cutoff de ≥
106 ufc/mL.
b.- Métodos microbiológicos alternativos: N3
Hemocultivo positivo no relacionada con otro foco de infección
Crecimiento positivo en cultivo de líquido pleural
Punción aspirativa positiva pleural o de absceso pulmonar
Evidencia de neumonía en examen histológico pulmonar
Diagnóstico positivo de neumonía por virus o microorganismos particulares
(Legionella, Aspergillus, micobacteria, Mycoplasma, Pneumocystis )
Detección positiva de antígeno viral o anticuerpos a partir de secreciones
respiratorias (EIA, “Shell vial assay”, RCP)
Examen directo positivo o cultivo positivo de secreciones bronquiales o tejido
Seroconversión (ej. Virus influenza, Legionella, Chlamydia)
Detección de antígenos en orina (Legionella o neumococo)
c.- Otros
Cultivo positivo de esputo o no cuantitativo de muestra TR N4
Sin microbiología positiva N5
• Dificultad en el diagnóstico
– Interpretación de los hallazgos radiológicos
– Coexistencia de otras infecciones
– Colonización vs. infección
Conclusiones
