HISTORIA CLÍNICA Nª : 18972

FECHA DE INGRESO : 18/04/11

FECHA DE ALTA : 07/12/11

PACIENTE : MARTINEZ BULEJE MAYURI

EDAD : 9 AÑOS 6 MESES GÈNERO: FEMENINO

OPERADOR : ENCISO DEZA CARMEN PAOLA

TUTOR: DRA. RITA SALCEDO

FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Mayuri Martínez Buleje

Apelativo : Mayu

Fecha de Nacimiento : 04/10/2001

Edad : 9 años 6 meses

Sexo : Femenino

Lugar de nacimiento : Lima

Procedencia : Lima

Grado de instrucción : Primaria 4° Grado

N.° de hermanos : 7

Orden que ocupa : 5°

Domicilio : Mz. L, lote 24. Urb. Vipol

Distrito : San Martín de Porres

Teléfono : No refiere

Persona responsable : Maritza Buleje

Parentesco : Mamá

Teléfono : No refiere

En caso de emergencia llamar a : La mamá

MOTIVO DE LA CONSULTA (Referido por el paciente) La mamá refiere: “Quiero que le curen a mi hija todos

sus dientes, porque están muy picados”

MOTIVO DE LA CONSULTA (Resumen del operador) La mamá del paciente refiere que su hijo presentó dolor

hace aprox. 3 meses en las piezas inferiores (sector posterior). También refiere que presentó dolor hace 1 mes en la zona superior izquierda (sector posterior)

ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufre o sufrió de: (NO) Diabetes tipo II (NO) Corazón (NO) Hepatitis A (NO) Cáncer (NO) Tuberculosis (NO) Asma (NO) Alergias (NO) HIV (NO) Epilepsia (NO) Otra enfermedad

• ANTECEDENTES PERSONALES

Tipo de paciente: Niño (Receptivo)

Paciente de género femenino, colaborador, de 9 años 6 meses. Sin enfermedad sistémica actual. Llega a consulta y refiere que desea un tratamiento integral de su salud bucal.

El paciente no presenta antecedentes familiares patológicos. La madre durante el embarazo no consumió antibiótico, ni vitaminas, solo hierro. La madre refiere que fue parto normal y en la fecha programada.

Con respecto a la alimentación, la lactancia fue de tipo materna, diurna y nocturna, desde los 0 años hasta los 12 meses. Se incorporó papillas a los 5 meses. La niña presenta todas las vacunas completas. En cuanto a conducta el paciente es colaborador, y los padres determinan límites para con su hijo.

El paciente ha asistido anteriormente a consulta odontológica, pero fue indiferente, ha recibido tratamiento de exodoncias y anestesia local. El paciente se cepilla 2 veces al día, no es supervisado al cepillarse.

DENTICIÓN MIXTA: Primera etapa DENTICIÓN PERMANENTE:

Relación molar temporal:

Derecha Izquierda (X) Clase II (X) Clase Ii RELACIONES DENTARIAS EN AMBAS ETAPAS:

Relación canina: Derecha : Clase III

Izquierda : No registrable Relación incisal: Overbite : 25% , Overjet : 3 mm Línea media: Conservada

ÍNDICE DE GREEN Y VERMILLION

Índice de Higiene Oral (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

Índice de Higiene Oral:

2.7 MALO (1.9 a 3)

SUPERIOR INFERIOR TI TM PROMEDIO

M I M M I M

3 2 3 3 2 3 4 12 16/6= 2.7

ALIMENTO HORA 1° DIA (sábado) 2° DIA (domingo) 3° DIA

(lunes) 4° DIA

(martes)

DESAYUNO 8:00 a.m. 1 taza de te c/ azúcar+ 1 pan c/ jamonada

1 taza de leche + 1 pan mantequilla

1 Taza de café c/ azúcar

1 taza de quacker c/ azúcar + 1 pan con huevo

EXTRAS 10:30 p.m.. Galleta + frugos Wafer Pan con palta + manzana

Mandarina + galleta

ALMUERZO 2:00 p.m. Arroz con pollo + agua mineral

Arroz + ají de gallina

Tallarín rojo + limonada c/ azúcar

Arroz c/lentejas + agua mineral

EXTRA 5:00 p.m. chicle keke chupetín Galleta de chocolate + chicle

CENA 8:00 p.m. Leche c/azúcar + galleta soda

Arroz+ ají de gallina Pan con palta + avena c/ azúcar

Pan c/queso + quacker c/azúcar

EXTRA 9:30 p.m. ------------ --------------- ------------- --------------

TOTAL 4 3 4 4

Total sólidos + líquidos = 15: 4 = 3.75 PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 3.75 MODERADO

ALIMENTO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA

SÓLIDOS Galleta(*)

chicle

Wafer

keke chupetín

Galleta. Galleta de chocolate(*) + chicle(*)

LÍQUIDOS

1 taza de te c/ azúcar

frugos(*) Leche c/azúcar

1 taza de leche

1 Taza de café c/ azúcar

limonada c/ azúcar

avena c/ azúcar

1 taza de quacker c/ azúcar

quacker c/azúcar

TOTAL 4 3 4 4

Habiendo analizado los habitos alimenticios de la niña Mayuri Martinez Buleje, de 9 años 6 meses de edad, se sugiere;

Incrementar el consumo de frutas frescas y yogurt natural. Así mismo se recomienda disminuir el consumo de alimentos con azúcares extrínsecos entre las comidas principales (galletas, chupetines, chiclets), optando por el consumo de frutas; con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niña..

Pza 55:

IRL a nivel oclusal, compatible con caries dental, comprende

esmalte, dentina y tejido pulpar.

Pza 65:

IRL compatible con caries dental en la zona oclusal, compromete esmalte y dentina, aproximación a tejido pulpar

Paciente Mesofacial.

Tez trigueña.

Cabello liso, color negro.

Labios simétricos, de tamaño mediano

Narinas con desarrollo normal.

Cuello cilíndrico, mediano

Presenta simetría con respecto a la línea media

Existe simetría entre los tres tercios faciales

Mesocéfalo.

Presenta perfil recto.

Inserción normal del pabellón auricular en relación a la cara.

Cuello cilíndrico corto

Existe simetría entre los tres tercios delgado.

Dentición mixta Oclusión : Overbite disminuido Piezas 22, 21, 11, 12 ligeramente distalizadas Presencia de diastemas

◦ Presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida ◦ Presencia de manchas blancas a nivel incisal de piezas 22 , 21 y 12 ◦ Pieza 33 en erupción

Límite anterior: piezas anteriores permanentes Límite Posterior: primeras molares permanentes, superior

e inferior. ◦ Presencia de pieza 85 con destrucción coronaria ◦ Presencia pieza 84 con lesión cariosa a nivel distal ◦ Manchas blancas en borde incisal de pieza 12 ◦ Pieza 53 presenta desgaste del borde incisal en forma de “V”

invertida ◦ Presencia de sarro a nivel pieza 55

Limite anterior: piezas permanentes anteriores. Limite Posterior: primeras molares permanentes,

superior e inferior. ◦ Manchas blancas en caras vestibulares de piezas 21, 22 ◦ Pieza 33 en proceso de erupción ◦ Presencia de sarro en pieza 65 ◦ Pieza 75 presenta destrucción coronaria a nivel distal ◦ Pieza 22 se encuentra distalizada

I.- FACTOR 1: Experiencia de caries

Odontograma: presenta 10 lesiones cariosas

Riesgo: ALTO

II.- FACTOR 2: IHO Simplificado

Índice de Green y Vermillon : 2.7

Riesgo: ALTO

III.- FACTOR 3: Dieta

El paciente presenta un promedio de 3.75 exposiciones de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.

Riesgo: MODERADO

Presencia manchas blancas

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

DIAGNÓSTICO GENERAL

Paciente de género femenino de 9 años 6 meses que está sujeto a lesiones cariosas. Se encuentra en buen estado de salud y mental

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Riesgo estomatológico: Alto

TEJIDOS BLANDOS:

Presenta gingivitis leve asociada a placa bacteriana, además presencia de sarro a nivel de sector posterior

TEJIDOS DUROS

◦ FOSAS Y FISURAS PROFUNDAS Y RETENTIVAS

16(O), 26(O), 36(O), 46(O)

◦ CARIES DENTAL

B.1 REVERSIBLE: (MANCHA BLANCA)

12, 21, 22

B.2 IRREVERSIBLES

INICIALES

16(P), 26 (P), 36(V), 46(O)

LESIONES PULPAR REVERSIBLES

55(OP)

LESIONES PULPAR IRREVERSIBLES

65

REMANENTE DENTARIO

◦ 74, 74, 84, 845

REMANENTE CORONARIO

◦ 83

OCLUSIÓN

Paciente con maloclusión de Angle tipo II, con presencia de diastemas, y giroversión de piezas 12, 22, 11 y 21

FASE DE ACONDICIONAMIENTO Profilaxis Exodoncias de piezas 83, 74, 75, 84, 85

FASE PREVENTIVA

◦ Medidas preventivas y educativas en relación a la higiene

Motivación y Educación. IHO ◦ Fisioterapia oral

Técnica de cepillado y uso de hilo dental. Profilaxis y raspaje zona posterior

◦ Asesoramiento dietético

Realizar análisis y consejo dietético. ◦ Aplicación de barniz fluorado

Piezas 12, 21, 22 ◦ Sellantes no invasivos

16(O), 26(O), 36(O), 46(O)

FASE CORRECTIVA

◦ Restauraciones con resina fotocurable: 16(P), 36(V)

◦ Tratamiento pulpar (Pulpotomía)

55

FASE DE MANTENIMIENTO

◦ Controles periódicos cada 3 meses

La niña Mayuri Martínez Buleje en sus primeras citas se mostró bastante colaboradora y receptiva frente a los diferentes

exámenes clínicos estomatológicos así como a los distintos exámenes complementarios. En cuanto a la complejidad del

caso podemos concluir que las lesiones cariosas que presenta pueden ser manejadas y controladas de manera conveniente, además contamos con el apoyo y motivación de la madre para el cuidado de la salud dental del niño. . Por lo tanto podemos

decir que nuestro pronóstico es BUENO.

• Índice de Higiene Oral • (PARA EVALUAR RIESGO ESTOMATOLÓGICO DE ENTRADA)

• Índice de Higiene Oral: 1 REGULAR

(0.7 A 1.8)

SUPERIOR INFERIOR TI TM PROMEDIO

M I M M I M

1 1 2 2 0 1 1 6 7/6= 1.1

ALIMENTO HORA 1° DIA (sábado)

2° DIA (domingo)

3° DIA

(lunes) 4° DIA

(martes)

DESAYUNO 8:00 a.m.

1 taza de leche+ 1 pan c/ jamonada

1 taza de leche + 1 pan mantequilla

1 Taza de café c/ azúcar

1 taza de quacker + 1 pan con huevo

EXTRAS 10:30 p.m..

Galleta -----------

Pan con palta + manzana

Mandarina

ALMUERZO 2:00 p.m.

Arroz con pollo + agua mineral

Arroz + ají de gallina

Tallarín rojo + limonada c/ azúcar

Arroz c/lentejas + agua mineral

EXTRA 5:00 p.m.

.------- Pie de manzana

------- Galleta de chocolate

CENA 8:00 p.m.

Leche c/azúcar + galleta soda

Arroz+ ají de gallina

Pan con palta + avena c/ azúcar

Arroz con locro

EXTRA 9:30 p.m.

------------ --------------- ------------- --------------

TOTAL 4 3 4 4

Total sólidos + líquidos = 9: 4 = 2.2 PROMEDIO DE EXPOSICIONES DIARIAS: 2.2 BAJO

ALIMENTO 1° DIA 2° DIA 3° DIA 4° DIA

SÓLIDOS Galleta Pie de manzana Galleta de chocolate(*) +

LÍQUIDOS

1 taza de leche Leche c/azúcar

1 taza de leche

1 Taza de café c/ azúcar

limonada c/ azúcar

avena c/ azúcar

TOTAL 3 2 3 1

I.- FACTOR 1: Experiencia de caries Odontograma: presenta múltiples restauraciones Riesgo: MODERADO II.- FACTOR 2: IHO Simplificado Índice de Green y Vermillon : 1.1 Riesgo: MODERADO III.- FACTOR 3: Dieta El paciente presenta un promedio de 2 exposiciones

de azúcares extrínsecos por cada día aproximadamente.

Riesgo: BAJO

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO

Fisioterapia y profilaxis: 2

IHO: 2

Fluorización: 1

Sellantes: 2

Exodoncias: 5

Restauraciones (Resina) 2

Pulpotomía: 1