HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION:

Paciente maculino de 41 años de edad mestizo casado ocupación chofer de taxi, nacido y residente en la ciudad de Ambato, instrucción secundaria incompleta, religión católica, tipo de sangre Orh + lateralidad diestra.

2. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor e hinchazón de las articulaciones.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere q hace aproximadamente 4 años como fecha real y 4 meses como fecha aparente presenta hinchazón y dolor en articulaciones de las extremidades tanto superiores como inferiores a nivel de ambas rodillas, tobillos, codos, articulaciones interfalangicas; el dolor continuo de gran intensidad 9/10 , sin irradiación, sin causa aparente, se exacerba a diferentes horas del día y con la actividad, fatiga generalizada, astenia, adinamia. Paciente recibió desinflamatorios con una aparente mejoría a corto plazo, el cuadro se exacerba hace 3 meses con aparición de tofos en ambos codos, y articulación metacarpofalangica e interfalangica proximal de la mano derecha. Motivo por el que acude a facultativo.Actualmente el paciente refiere además de lo anterior, rigidez matinal de manos que le dura aproximadamente 30 minutos

4. HISTORIA PASADA:

Historia pasada no patológica – hábitos:

Alimentos: 3 veces al día Micción: 5-6 veces al día Deposición: 1 vez al día Alcohol: ocasional Tabaco: no Drogas: no Sueño: 8-10 horas

5. ANTECEDENTES

Sin antecedentes de importancia.

6. EXAMEN FISICO:

RICARDO BUENAÑO OCTAVO A

Lesiones nodulares grandes de 3 a 4 cm de diámetro en cada codo, lesión en segunda articulación metacarpofalangica de mano derecha y se palpan en algunas interfalangicas proximales. Tiene sinovitis en rodilla izquierda e inflamación. También presenta inflamación en tobillo derecho. No se evidencia lesiones nodulares en dedos de los pies. Es posible que presente tofos a nivel de las orejas.

Signos Vitales

Presión arterial: 120/60 FR: 21 por minuto FC: 86 por minuto TEMPERATURA: 36,4 °C IMC: 25

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Ácido úrico: 9.5 mg/dl ASTO: 800UI FR: <10 VSG: 24mm/h Hto: 39%

Leucos: 8000 Plaquetas: 25000

Impresión Diagnostica:

Aumento de ácido úrico, tofos en codos y algunas articulaciones de manos, compromiso de orejas y sinovitis en rodilla, se podría pensar en una ARTRITIS GOTOSA.

Diagnóstico diferencial: Artritis no especifica, reumatismo

TRATAMIENTOSe debe disminuir los valores de ácido úrico el malestar, el dolor, y prevenir futuras exsacerbaciones, se tratara de la siguiente forma:Se trataría con un antiinflamario AINE como Diclofenaco50 mg cada12 horas, Colchicina table 0.5 mg al dia ya que este se considera beneficiosa para el tratamiento de la gota aguda, pero posee una alta frecuencia de eventos adversos gastrointestinales. Alopurinol100mg dia La dieta es poco útil, en el tratamiento de la gota sí es importante una hidratación adecuada.

RICARDO BUENAÑO OCTAVO A