NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Pathofysiologie van één warme voetDE aNaTomIE vaN HET auToNomE zENuwSTElSEl

anna P. Bech, Eveline G.J. zandbergen, E.J.m. (vera) mattijssen

Een aanhoudend warme voet is een ongebruikelijke klacht. Weinigen zullen dit ogenschijnlijk triviale symp-toom dan ook kennen. In dit artikel demonstreren wij aan de hand van een casus hoe verdieping in de mogelijke pathofysiologie van een dergelijk onbekend symptoom van essentieel belang kan zijn om een ernstige onderlig-gende aandoening tijdig op te sporen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 50-jarige man, werd door de huisarts ver-wezen naar de polikliniek Neurologie wegens een aan-houdend warme linker voet. De klacht bestond sinds 3 maanden. Patiënt had geen pijn en geen veranderd gevoel aan het been of de voet bemerkt. Wel leek de linker voet minder te transpireren. Zijn medische voorgeschie-denis was blanco. Patiënt voelde zich niet ziek, had geen koorts en er was geen verwonding geweest. Hij gebruikte geen medicatie. Eerder had een dermatoloog geen aan-wijzingen voor een huidziekte gevonden. Bij lichamelijk onderzoek voelde de linker voet van patiënt duidelijk warmer aan dan de rechter; ook was de linker voet droger, ofwel minder transpirerend. De kleur van de linker voet was doorgaans niet anders dan die van de rech-ter, soms was de kleur iets roder. De sensibiliteit (inclusief temperatuurssensibiliteit), spierkracht, reflexen en pulsa-ties van de onderste ledematen waren niet afwijkend. Een elektromyogram toonde een verlaagde actiepotenti-aal van de linker N. peroneus. Tevens waren er een ver-traagde F-respons van de N. peroneus en een afwezige H-reflex van de M. soleus aan die zijde, hetgeen wijst op een proximale laesie van de N. ischiadicus, de plexus lumbosacralis of de wortels L5 en S1 (zie uitlegkader). De distale motorische latentietijden waren beiderzijds ver-lengd. Naaldonderzoek voor het meten van elektrische spieractiviteit toonde geen afwijkingen.

Een 50-jarige man had een aanhoudend warme linker voet, die niet meer transpireerde. wat initieel een onschul-dige stoornis leek, bleek uiteindelijk te berusten op een retroperitoneale kiemceltumor ter hoogte van l I I I-l Iv. op deze hoogte liggen bij de meeste mensen ook de lumbale paraver tebrale ganglia, belangrijke onderdelen van het sympatische zenuwstelsel. aantasting van deze ganglia door de tumor verklaarde de autonome disfunc tie in deze casus. Patiënt kreeg in opzet curatieve chemotherapie. uitdiepen van de klacht op basis van pathof ysiologie en anatomie van het autonome zenuwstelsel had wellicht eerder tot de diagnose kunnen leiden.

Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. A.P. Bech,

arts in opleiding tot internist;

dr. E.J.M. Mattijssen, internist.

Afd. Neurologie: dr. E.G.J. Zandbergen, neuroloog.

Contactpersoon: drs. A.P. Bech (abech@alysis.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14732

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan neurobor-reliose, paraneoplastische neuropathie, vasculitis, paraproteïne-geassocieerde neuropathie, complex regio-naal pijnsyndroom type 1 (sympatische reflexdystrofie), of een atypisch radiculair compressiesyndroom. Bij labo-

ratoriumonderzoek waren bezinking (BSE), prostaatspe-cifiek antigeen (PSA) en carcino-embryonaal antigeen (CEA) niet afwijkend; serologische uitslagen voor Borre-lia waren negatief en antinucleaire antistoffen (ANA) werden niet gevonden. Gezien het ontbreken van pijn-klachten en andere ernstige symptomen werd besloten tot een expectatief beleid. De klachten van de linker voet waren 5 maanden later nog steeds onveranderd aanwezig, maar patiënt meldde nu ook een doof gevoel aan de late-rale zijde van het linker bovenbeen, een aanhoudend drukkend gevoel in de onderbuik en 5 kg gewichtsverlies.Bij neurologisch onderzoek vonden wij nu een afgenomen vitale sensibiliteit van de laterale zijde van het linker boven-been. Een MRI-scan van het bekken, ter uitsluiting van compressie van de plexus lumbosacralis, toonde een grote retroperitoneale lymfekliermassa para-aortaal en een pathologisch vergrote lymfeklier links iliacaal (figuur 1).We verwezen de patiënt naar een internist-oncoloog. Bij lichamelijk onderzoek constateerde deze geen afwijkin-gen, behoudens een vergrote, week aanvoelende linker testikel en de eerder beschreven warme linker voet. Her-beoordeling van de MRI-scan toonde een varicocele van de linker V. spermatica. Bij laboratoriumonderzoek was de BSE 28 mm/1e uur, de serumactiviteit van lactaat-

FigUUR 1 mRI-scan van patiënt a met een retroperitoneaal lymfeklierpakket ter hoogte van lI I I -lIv, waar zich de paravertebrale ganglia bevinden.

LIIILIVLV

lymfeklierpakket

▼ Uitleg ▼• F-respons en H-reflex (Hoffmann) Bij elektromyografie meet men

de geleidingssnelheid van perifere zenuwen, meestal van

proximaal (prikkelplaats) naar distaal (meetplaats). Maar als men

dit omdraait en distale prikkeling van een zenuw uitvoert, geeft

dit een meetbare reactie op ruggenmergniveau: de F-respons is

een reactie van het ruggenmerg die ontstaat na prikkeling van

een motorische zenuw, de h-reflex (hoffmann) is een reactie van

het ruggenmerg die ontstaat na prikkeling van een sensorische

zenuw. het meten van deze parameters kan helpen om een

eventuele wortellaesie te lokaliseren.

• ‘Good risk’- en ‘poor risk’-kiemceltumor Patiënten met kiemcel-

tumoren kan men onderverdelen in drie prognostische groepen,

te weten ‘good risk’, ‘intermediate risk’ en ‘poor risk’ op grond van

type tumor (seminoom of non-seminoom), uitgebreidheid van de

ziekte en de serumconcentratie van tumormarkers.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

FigUUR 2 anatomie van het sympathische zenuwstelsel.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A14734

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473

dehydrogenase (LDH) 830 U/l (referentiewaarde: 1-450), de concentratie humaanchoriongonadotrofine (HCG) 56 U/l (referentiewaarde: 0-3) en de concentratie α1-foetoproteïne (AFP) 8 μg/l (referentiewaarde: 0-7). Omdat een gemetastaseerde kiemceltumor werd vermoed, verrichtten wij een orchidectomie links. Pathologisch onderzoek van de testikel toonde atrofie, met intratubu-laire kiemcelneoplasie, zonder invasieve component. Naaldbiopten van het para-aortale klierpakket toonden ook het beeld van een kiemcelneoplasie: een seminoom. Verdere stadiëring leerde dat het ging om een zogenaamd ‘good risk’-seminoom (zie uitlegkader), stadium III, gelo-kaliseerd in retroperitoneale en laagthoracale lymfklieren.Patiënt kreeg in opzet curatieve chemotherapie met bleomycine-etoposide-cisplatine-kuren (BEP). Na 3 kuren was er normalisatie van de HCG-spiegel, een per-sisterend licht verhoogde uitslag van α1-foetoproteïne en duidelijke regressie van de vergrote lymfeklieren op de CT-scan. De klachten van de linker voet en het laterale linker bovenbeen waren nog onverminderd aanwezig.

BeschoUwing

Aan de hand van deze ziektegeschiedenis beschrijven wij hoe de relatie tussen een warme voet en een retroperito-neale massa verklaard kan worden vanuit de anatomie van het autonome zenuwstelsel.

AUtonoMe ZenUwstelselSympatische zenuwstelsel Het autonome zenuwstelsel bestaat uit een sympathisch en een parasympathisch deel. Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van het sympati-sche zenuwstelsel. Activatie van het sympathische zenuw-stelsel resulteert in vasoconstrictie en sudomotorische activiteit (zweten).1 Disfunctie daarentegen leidt tot vasodi-latatie en anhidrosis. Lokale sympatische disfunctie kan optreden bij verscheidene aandoeningen, waaronder neuro-pathieën, ruggenmerglaesies en locale letsels van de grens-streng. Er zijn ook andere ziektegeschiedenissen beschreven met sympathische disfunctie van een voet, bijvoorbeeld na het plaatsen van een lumbaal sympathicusblok en na resec-tie van retroperitoneale lymfeklieren.2-4

Pre- en postganglionaire neuronen Het sympathische zenuwstelsel bestaat uit preganglionaire en postganglio-

naire neuronen. De cellichamen van preganglionaire neuronen bevinden zich in de intermediolaterale kolom van het ruggenmerg van Ti tot en met Lii-Liii. De cel-lichamen van postganglionaire neuronen bevinden zich in enkele prevertebrale ganglia en in een rij van paraver-tebrale ganglia (de grensstreng). Preganglionaire neuronen hebben gemyeliniseerde vezels die in eerste instantie meelopen met de voorwortels en vervolgens via de ramus communicans albus naar de grensstreng lopen. Deze grensstreng is aan beide lichaamszijden paravertebraal gelokaliseerd op cervicaal, thoracaal en lumbaal niveau. Vanuit de lumbale paraver-tebrale ganglia lopen postganglionaire vezels naar de onderste ledematen: deze vezels voegen zich kort na het verlaten van de grensstreng weer bij de gemengde zenu-wen. Preganglionaire neuronen naar de buikorganen en de bekkenorganen passeren de grensstreng en synapteren pas verderop in de zogeheten prevertebrale ganglia, die zich bevinden rondom de abdominale aorta.5,6

De exacte locatie van de lumbale paravertebrale ganglia lijkt te variëren tussen personen, maar is veelal gelegen bij Liii of Liv met een anterieure positie ten opzichte van de M. psoas.7-9 Dit verklaart waarom een retroperitoneaal proces ter hoogte van Liii-Liv kan resulteren in auto-nome disfunctie van de voet, zoals beschreven in onze ziektegeschiedenis. In eerste instantie had de patiënt alleen klachten die zijn terug te voeren op betrokkenheid van de N. sympaticus op het genoemde niveau. Gezien de bevindingen bij EMG moet er toen echter ook al uitbrei-ding richting de wortels L5 en S1 aanwezig zijn geweest. Patiënt had hiervan geen klachten en ook bij neurologisch onderzoek werden hiervoor geen aanwijzingen gevonden. Later is ook de wortel van L3 betrokken geraakt, getuige de gevoelloze plek lateraal op het bovenbeen.

conclUsie

Een unilaterale warme voet kan een uiting zijn van dis-functie van het autonome zenuwstelsel, temeer als er ook sprake is van anhidrosis en een andere verklaring ont-breekt. De oorzaak moet dan gezocht worden in letsel van het lumbale paravertebrale ganglion, bijvoorbeeld door een retroperitoneale massa. Deze redenering had bij onze patiënt de gemetastaseerde kiemceltumor waar-schijnlijk vele maanden eerder kunnen onthullen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 16 januari 2010

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1473

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

▼ leeRPUnten ▼• Eenunilateralewarmevoetdieniettranspireertkaneenuiting

zijn van sympathische disfunctie.

• Sympathischedisfunctievandeondersteextremiteitenkan

berusten op een retroperitoneale massa, door druk op een

lumbaal paravertebraal ganglion.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1473 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Bell C, Janig W, Kummel H, Xu H. Differentiation of vasodilator and sudomotor responses in the cat paw pad to preganglionic sympathetic stimulation. J Physiol. 1985;364:93-104.

2 Reitz A, Schmid DM, Curt A, Knapp PA, Schurch B. Sympathetic sudomotor skin activity in human after complete spinal cord injury. Auton Neurosci. 2002;102:78-84.

3 Rieger R, Pedevilla S. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for the treatment of plantar hyperhidrosis: technique and preliminary findings. Surg Endosc. 2007;21:129-35.

4 Heier MS, Aass N, Ous S, Fossa SD. Asymmetrical autonomic dysfunction of the feet after retroperitoneal surgery in patients with testicular cancer: 2 case reports. J Urol. 1992;147:470-1.

5 Lewis WH. Gray’s anatomy of the human body. 20th ed. Philadelphia, Lea and Febiger, online version Bartleby.com; 2000.

6 Allan H. Ropper RHB. Adams and Victor’s principles of neurology. Eight edition. .The United States of America, McGraw-Hill; 2005.

7 Rocco AG, Palombi D, Raeke D. Anatomy of the lumbar sympathetic chain. Reg Anesth. 1995;20:13-9.

8 Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Takahashi Y, Shimada Y, Moriya H. Variations in the number and position of human lumbar sympathetic ganglia and rami communicantes. Clin Anat. 2003;16: 108-13.

9 Colleselli K, Poisel S, Schachtner W, Bartsch G. Nerve-preserving bilateral retroperitoneal lymphadenectomy: anatomical study and operative approach. J Urol. 1990;144:293-8.

liteRAtUUR