CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/KELUARGANama :

No.RM :

Tgl.Lahir : L/P

Ruangan:

HAMBATAN BELAJAR1. Tdk ada 2. Pandangan terbatas 3. Hambatan bahasa ya Tdk4. Kognisi Terbatas. 5. Pendengaran terbatas. 6. Hambatan emosi. 7. Keterbatasan fisik. 8. Pertimbangan budaya dalam perawatan. Ya tidak 9. Tidak bisa membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAIVerbal Tertulis Demonstrasi lain-lainTANGGAL DAN TANDA TANGAN

PENERIMA EDUKASI1. Pasien2. Pasangan (suami/istri)3. Orang tua4. Saudara kandung5. Lain-lain.METODE PEMBELAJARAN1. Diskusi2. Tertulis/makalah3. Demonstrasi4. Video5. Lain-lain..EVALUASI PEMBELAJARAN1. Pemahaman Secara verbal2. Demonstrasi ulang3. Butuh Penguatan

TGL/JamTopik EdukasiHambatan belajarPenerima edukasiMetode pembelajaranEvaluasi pembelajaranTanda tangan/nama edukator

Tanda tangan /nama penerima edukasi

Keterangan/catatan