SCOALA POSTLICEALA SANITARA SFANTUL LUCA – TULCEA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE ACUTA

ELEV:

INDRUMATOR: PROF. AS. SIMIONOV ADRIANA

PROMOTIA 2012

CUPRINS:

Motivatia lucrarii……………………………………………………… 3

Capitoulul I Anatomia si morgologia aparatului respirator……….. 4

Capitoulul II Pneumonii. Generalitati………………………………..21

Capitoulul III Cazul I…………………………………………………. 42

Capitolul IV Cazul II………………………………………………….. 49

Capitoulul V Cazul III………………………………………………… 56

Capitolul VI Pregatirea, asistarea si efectuarea recoltarii de produse

biologice si patologice………………………………………………..…63

Bibliografie……………………………………………………………....75

2

MOTIVATIA LUCRARII

Moto: Seneca spunea ca : ,, ajungem cu greutate la insanatosire fiindca nu stim ca suntem bolnavi’’.

Patologia contemporana se caracterizeaza intre altele prin frecventa mare a unor boli a caror patogenie este conditionata in mare masura de modul de viata al omului din zilele noastre.

Boala apare ca un produs al unui dezechilibru cu rasunet aspru celor trei mari dimensiuni: biologica, psihologica si sociala, ai ca efect ,,zgomot asupra intregului organism’’. Desigur acest dezechilibru se poate manifesta intr-o diversitate de forme si la cele mai diferite niveluri.

Dupa definitia data de Academia de Stiinte Medicale din tara noastra, recuperarea este un domeniu de activitate complexa: medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierduta de in individ ( adult sau copil) in urma unor boli sau traumatisme, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii ca sa-i asigure posibilitatea de munca sau autoservire, respectiv o viata independenta economica si sociala.

Obiectivul terapeutic ,,recuperarea functionala’’, atat cat este posibil, a fost urmarit si in lucrarea de fata.

Dorinta de cunoastere in profunzime a intregului complex de simptome si a etiologiei bolii a fost determinata de faptul ca in familie am avut o persoana cu manifestari ale acestei bolii, tinand cont ca astmul este o boala si cu teren genetic transmisibil doresc ca pregatirea mea teoretica si practica sa-mi confere posibilitatea de a depista daca apare si la alti membrii ai familiei in scopul aplicarii corecte a tratamentului si chiar in clinica unde voi practica aceasta meserie.

3

CAPITOLUL I

MORFOLOGIA SI ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

 1.APARATUL RESPIRATOR. Este alcatuit din doua parti distincte:

a) Caile respiratorii extrapulmonare, alcatuite din:

- cai respiratorii superioare: -cai nazale;

- faringe:

- cai respiratorii inferioare: - laringe:

- trahee:

- bronhii principale:

b) Plamanii.

a) Caile respiratorii extrapulmonare

Caile nazale. Reprezinta poarta de intrare a aerului, au forma aproximativ

piramidala, cu baza mare in jos, iar cele doua cavitati sunt despartite de o portiune

membranoasa, numita sept.

Cavitatile sunt captusite cu o mucoasa ce secreta mucus, cu rolul de a retine impuritatile.

Mucoasa nazala are la baza un tesut de natura conjunctiva, foarte puternic vascularizat,

asigurand incalzirea aerului pe cavitatile nazale.

Peretii proeminenti ai cailor nazale se numesc cornete nazale, iar spatiile se numesc

meaturi. Meaturile maresc suprafata mucoasei nazale si micsoreaza viteza de deplasare a

aerului in timpul inspiratiei.

4

In partea posterioara, cavitatile nazale comunica cu faringele prin orificiul naso-

faringean sau coane. Aceste orificii pot fi inchise prin ridicarea valului palatin - luetei -

inchidere ce are loc in timpul deglutitiei. 

Faringele. Este un segment sub forma de palnie, cu orificiul mic in partea inferioara

si comunica cu laringele si esofagul. Are in componenta sa musculatura striata, avand rol

de a separa cele doua cai: calea digestiva si cea respiratorie.

Laringele. Este un segment lung de 5-6 cm, cu rol de a conduce aerul in plamani si

in fonatie. Este format din mai multe cartilagii, cel mai dezvoltat fiind cartilagiul tiroid,

orientat anterior, iar pe mijloc exista o parte mai proeminenta, marul lui Adam, fiind

asezata glanda tiroida.

Deschiderea orificiului laringian se numeste glota, iar inchiderea orificiului

laringian se face cu un capacel numit epiglota.

In interior sunt corzile vocale care au musculatura striata si produc sunete.

Traheea. Este segmentul aparatului respirator, care continua laringele, fiind asezata

inaintea esofagului. Este formata aproximativ din 18-20 de inele cartilaginoase, avand

partea posterioara subtire si elastica.

Traheea este captusita pe tot traiectul ei cu o mucoasa care prezinta o bordura de

cili vibratili, ce scot impuritatile, evitand blocarea - reflex tusea. Traheea se bifurca in

doua bronhii formate din inele cartilaginoase. Fiecare bronhie patrunde in plaman.

Bronhii principale. Bifurcarea traheei da nastere celor doua bronhii principale:

dreapta si stanga. Fiecare bronhie principala patrunde in plamanul respectiv prin hilul

pulmonar.

Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.

Pediculul pulmonar cuprinde formatiuni care intra si ies din plaman:

-         bronhia principala;

-         artera pulmonara;

5

-         venele pulmonare;

-         vasele si nervii pulmonari.

Bronhiile principale sunt formate fiecare din 9-12 inele cartilaginoase. Bronhiile

principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui bronsic. Dupa patrunderea in

plaman, ele se ramifica, formand segmentul intrapulmonar al arborelui bronsic.

b)Plamanii.

Reprezinta organele in care se realizeaza schimbul de gaze, O2 si CO2. Sunt in

numar de doi, drept si stang, fiind asezati in cavitatea toracica de o parte si de alta a

medianului.

Culoarea plamanilor variaza cu varsta si cu substantele care sunt inhalate:

-         la fumatori si la cei care lucreaza in medii cu pulberi, au o culoare

cenusie-negricioasa;

6

-         la copii, culoarea plamanilor este roz.

Forma plamanilor este asemanatoare unui trunchi de con, cu baza spre diafragm.

Configuratia externa.

Plamanul drept este format din 3 lobi: superior, mijlociu si inferior.

Plamanul stang este format din 2 lobi: superior si inferior.

Lobii sunt delimitati de niste santuri adanci - scizuri - in care patrunde pleura

viscerala.

Fiecarui plaman i se descriu:

-         2 fete: costala, in raport direct cu peretele toracic; mediastinala, la

nivelul caruia se afla hilul pulmonar;

-         3 margini: anterioara, posterioara si inferioara;

-         o baza sau fata diafragmatica, in raport cu diafragmul si prin el cu

lobul hepatic drept in dreapta si fundul stomacului in stanga;

-         varful, care are forma rotunjita; vine in raport cu coastele unu si doi, si

corespunde regiunii de la baza gatului.

Structura plamanului. Plamanii sunt alcatuiti dintr-un sistem de canale rezultat

din ramificarea bronhiei principale - arbore bronsic si un sistem de saci, in care se

termina arborele bronsic - lobuli pulmonari.

Arborele bronsic reprezinta totalitatea ramificatiilor intrapulmonare ale bronhiei

principale: bronhie principala bronhii lobare (3 pentru plamanul drept si 2 pentru cel

stang) bronhii segmentare (cate 10 pentru fiecare plaman - cate una pentru fiecare

segment pulmonar) bronhii interlobulare bronhiole terminale bronhiole

respiratorii canale alveolare.

7

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrica, regulata. Pe masura ce bronhiile se

ramifica, fibrele musculare netede devin din ce in ce mai numeroase, astfel incat

bronhiolele respiratorii si terminale, sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar prezinta un

strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ in modificarea lumenului bronhiolelor

si astfel in reglarea circulatiei aerului in caile pulmonare.

Arborele bronsic poate prezenta dilatatii patologice sub forma de saci, in care se

strang secretii, puroi - bronsiectazii.

Lobulul pulmonar continua ultimele ramificatii ale arborelui bronsic.

Lobulul pulmonar reprezinta unitatea morfologica si functionala a plamanului, la

nivelul caruia se face schimbul de gaze. Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola

respiratorie canale alveolare alveole pulmonare, impreuna cu vase de sange,

limfatice, fibre motorii nervoase si senzitive.

Alveola pulmonara - peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub care se

gaseste o bogata retea capilara, care provine din ramificatiile arterei pulmonare (ce aduc

sange venos din ventriculul drept).

Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul capilarelor alveolare o structura functionala

comuna - membrana alveolocapilara. La nivelul acesteia au loc schimburile gazoase prin

difuziune, intre aerul din alveole, a carui compozitie este mentinuta constanta prin

ventilatia pulmonara si sange.

Suprafata epiteliului alveolar este acoperita cu o lama fina de lichid - surfactant.

Distrugerea peretilor alveolari reprezinta emfizemul.

Mai multi lobuli se grupeaza in unitati morfologice si functionale mai mari -

segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologica si functionala, caracterizata prin teritoriu

anatomic cu limite precise, cu pedicul bronho-vascular propriu si aspecte patologice

speciale.

8

Segmentele pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelasi nume, fiecare

plaman avand cate 10 segmente. Segmentele se grupeaza la randul lor, formand lobii

pulmonari.

Vascularizatia plamanului.

La nivelul plamanului exista doua circulatii sanguine:

a)      functionala;

b)      nutritiva.

a)      Circulatia functionala este asigurata de artera pulmonara care ia nastere din

ventriculul drept si se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare. Circulatia

functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare, care se varsa in atriul stang.

Se incheie astfel, circulatia mica, in care artera pulmonara continand sange neoxigenat,

cu CO2; se incarca cu O2 si se intoarce prin venele pulmonare care contin sange oxigenat,

rosu, la atriul stang.

b)      Circulatia nutritiva face parte din marea circulatie si aduce plamanului sange

incarcat cu substante nutritive si oxigen. Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale

aortei toracice; ele iriga arborele bronsic . O parte din sange se intoarce in venele

bronsice, care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul drept;

o alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang.

Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hilari si ganglionilor traheobronsici. De

aici se varsa in final, in canalul toracic.

9

                   Inervatia plamanului

Inervatia plamanilor este:

a) motorie, asigurata de simpatic (fibre opstganglionare) si parasimpatic (nervul

vag).

simpaticul are actiune:

- bronhodilatatoare si vasodilatatoare;

- relaxeaza musculatura bronsica;

parasimpaticul are actiune:

- bronhoconstrictorie;

- vasoconstrictorie;

- hipersecretie de mucus.

b) senzitiva, anexata simpaticului si parasimpaticului; cele mai multe fibre

senzitive sunt in legatura cu nervul vag.

10

Capacitatea plamanului: volumul de aer pe care il contine este de 4500-5000

cm3.

Pleura. Plamanii sunt inveliti de o foita seroasa numita pleura. Ea are rolul de a

usura miscarile plamanilor prin alunecare.

Fiecare plaman este invelit de o pleura. Pleura, la randul ei, este formata din doua

foite, una in continuarea celeilalte: pleura viscerala care acopera plamanul si pleura

parietala care acopera peretii cavitatii toracice.

Intre cele doua pleure, exista o cavitate inchisa - cavitatea pleurala, care in mod

normal este virtuala si care contine o cantitate infima de lichid, care favorizeaza

alunecarea.

In conditiile patologice, cavitatea pleurala poate deveni reala, putand fi umpluta

cu:

-         puroi (pleurezie);

-         sange (hemotorax);

-         aer (pneumotorax).

Cand cantitatea de lichid sau aer este mare, plamanul respectiv apare turtit spre hil

(colabat) si functia sa respiratorie este nula.

Mediastinul. Toracele este impartit, din punct de vedere topografic:

-         intr-o regiune mediana - mediastin;

-         2 regiuni laterale - pleuro-pulmonare.

Mediastinul reprezinta regiunea mediana care desparte cele doua regiuni pleuro-

pulmonare.

El corespunde:

-         in sens antero-posterior spatiului dintre stern si coloana vertebrala;

11

-         in sens supero-inferior, orificiului superior al toracelui si diafragmului.

Mediastinul contine organe apartinand aparatului respirator, cardio-vascular si digestiv,

dar trebuie privit ca o unitate, datorita relatiilor stranse intre aceste organe prevenind

simptomatologia comuna a acestora in cursul unor boli.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte si de alta a mediastinului si

contin plamanul si pleura respectiva.

1.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE

Respiratia reprezinta un proces vital in care au loc aportul de O2 la tesuturi si

eliminarea CO2 ca rezultat al metabolismului, fiind una dintre functiile vegetative si de

nutritie.

Respiratia cuprinde urmatoarele etape:

1)      Etapa pulmonara cand aerul patrunde prin caile respiratorii in

alveolele pulmonare;

2)      Etapa sanguina reprezentata de schimbul de gaze dintre alveolele

pulmonare si sangele din capilarele sanguine;

12

3)      Etapa circulatorie cand are loc transportul de O2 la tesuturi si CO2 la

alveole;

4)      Etapa tisulara, cand se face schimbul de gaz la nivelul tesuturilor se

primeste O2 si se elibereaza CO2 in sistemul venos.

Procesul de respiratie este continuu. Oprirea lui duce in scurt timp la moartea

celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O2, iar acumularea CO2 este

toxica pentru celule.

                        Ventilatia pulmonara

Aerul atmosferic este introdus in plamani prin procesul de ventilatie pulmonara, prin care

se mentine constanta compozitia aerului alveolar.

a) Mecanica respiratiei. Schimburile gazoase la nivelul plamanului se realizeaza

datorita succesiunii ritmice a doua procese: inspiratia si expiratia.

1. Inspiratia reprezinta un proces activ, realizat prin efort muscular, cand aerul

patrunde in plamani incarcat cu O2.

Principalii muschi inspiratori sunt:

13

-         muschii intercostali;

-         muschii supracostali;

-         diafragma.

Prin actiunea acestor muschi, cusca toracica isi mareste volumul. Prin marirea

volumului pulmonar, presiunea aerului scade in plamani, fata de cea atmosferica.

In timpul inspirului fortat intervin si muschii inspiratori accesori

(sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dintatul mare si trapezul)

2. Expiratia reprezinta un proces pasiv, prin care se elimina aerul din plamani,

incarcat cu CO2. In timpul expiratiei, cutia toracica revine pasiv la dimensiunile avute

anterior.

Tipuri de respiratie:

Tip costal superior - intalnit la femeie, cand cutia toracica se dilata

antero-posterior;

Tip costal inferior - intalnit la barbat, cand cutia toracica se dilata

transversal;

14

Tip abdominal - intalnit la copii si batrani, cand dilatarea este mai mult

verticala.

Cele doua faze ale respiratiei pulmonare se succed ritmic, fara pauza, cu o

frecventa de

14-16 / minut la barbat si 18/minut la femeie. Frecveta respiratiei creste in functie de

nevoia de O2 si de prezenta CO2.

In timpul efortului fizic sau in caz de obstacol pe caile aeriene, expiratia poate

deveni activa prin inervatia muschilor expiratori. Contractia lor comprima viscerele

abdominale, care deplaseaza diafragmul spre cutia toracica si apropie rebordurile costale,

reducand volumul toracelui.

In inspiratie, prin cresterea volumului pulmonar, alveolele se destind si volumul lor

creste. Ca urmare, presiunea aerului in regiunea alveolara scade. Se creeaza astfel o

diferenta de presiune intre aerul atmosferic (unde presiunea ramane neschimbata) si

presiunea intrapulmonara (care scade). In felul acesta aerul patrunde prin caile respiratorii

pana la alveole , pe baza fortei fizice.

In expiratie, prin retractia plamanului si revenirea la forma initiala a cutiei toracice, se

intalnesc doua faze :

-         prima, in care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticitatii cartilajelor si

ligamentelor ei;

-         a doua, in care plamanul elastic, in tendinta de a se retracta spre hil, exercita o

presiune de aspiratie asupra cutiei toracice.

Ciclul respirator(1 inspiratie +1 expiratie) are o durata de 3 secunde, ceea ce revine la

20 miscari respiratorii/ minut(normal aproximativ 12-20) = frecventa respiratorie.

In efort fizic, frecventa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, de asemenea in

conditii patologice: febra, hipertiroidism, hipercapnie,hipoxie(tahipnee).

b) Volumele respiratorii. In timpul celor doua miscari in plamani sunt vehiculate

o serie de volume respiratorii:

15

-         la o inspiratie normala este introdus un volum de 500 cm3 de aer

(volum inspirator curent) - V.I.C.;

Dar, nu tot acest volum de aer participa la schimburile respiratorii care se fac la

nivelul alveolelor , deoarece o parte din aerul inspirat ramane in caile respiratorii. Spatiul

ocupat de acest volum de aer, constituie spatiul mort anatomic si are valori de

aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizeaza notiunea de spatiu mort functional care defineste volumul de aer,

care nu participa efectiv la schimburile pulmonare.

In conditii normale, spatiul mort anatomic coincide cu cel functional, dar in

anumite conditii patologice se produc decalaje intre aceste volume.

-         la o inspiratie fortata este introdus inca 1500 cm3 de aer (volum

inspirator de rezerva) - V.I.R.;

-         la o expiratie fortata este expulzat 1500 cm3 de aer (volum expirator

de rezerva) - V.E.R.;

-         Capacitatea vitala

VIC+VIR +VER = capacitatea vitala (CV) se determina prin efectuarea unei expiratii

fortate dupa o inspiratie maxima.

-         la barbat este mai mare (≈4,8 l) ;

-         la femei este mai mica (≈3,2 l).

Capacitatea vitala pulmonara - valoarea fiziologica este de aproximativ 3600-4000

ml.

CV creste in timpul efortului fizic si scade in timpul sedentarismului. Ea depinde de

suprafata corporala, de varsta, de antrenament la efort.

Volumele si capacitatile pulmonare sunt importante pentru stabilirea diagnosticului

si prognosticului diferitelor boli pulmonare, totusi ele nu dau indicatii directe despre

functia ventilatorie.

16

C.V. este o cifra aproximativa si difera de la un individ la altul, fiind influentata de

efortul fizic.Masurarea acesteia se face cu un aparat numit spirometru.

                        Transportul gazelor

Este realizat de sange.

a)      Transportul O2. O cantitate mica de O2 este dizolvata in plasma sanguina, iar

cea mai mare parte este transportata prin formarea unui compus instabil cu

hemoglobina din sange

Hb + O2 Oxihemoglobina

tesuturi plaman

Se formeaza cand sangele este la plamani, ajunge la tesuturi si are loc

descompunerea oxihemoglobinei.

b) Transportul CO2 (se formeaza in urma arderilor celulare)

1. dizolvare in plasma (cantitate mica);

2. formarea unui compus cu hemoglobina

Hb + CO2 Carbohemoglobina

Plaman tesuturi

3. prin formarea unor saruri acid (carbonat acid de sodiu si potasiu).

Cu unele gaze, hemoglobina formeaza compusi stabili care blocheaza Hb

a) CO (monoxidul de carbon) se formeaza acolo unde se produc arderi

incomplete;

17

b) oxigenul in stare atomica, care poate fi eliberat de substante puternic

oxidante.

                        Respiratia tisulara

In cadrul respiratiei tisulare are loc arderea substantelor cu eliberarea energie prin ardere

de glucoza.

enzime

C6H12O6 + 6O2 6H2O + 6CO2I + E

respiratorii

                             E = 675 Kcal

Organismul transforma energia chimica in alte forme de energie:

-         energie de contractie musculara;

-         energie calorica;

-         energie electrica.

Schimbul alveolar de gaze

Aerul atmosferic ajuns in plamani prin ventilatie este condus in alveole, unde are

loc schimbul de gaze intre aerul alveolar si sange, la nivelul membranei alveolo-capilare.

Acest schimb se face prin difuziune, in functie de presiunea partiala a gazelor respiratorii

O2 si CO2 de o parte si de alta a membranei alveolo-capilare.

Ventilatia pulmonara normala sau normoventilatia se realizeaza la concentratii

alveolare ale :

-         CO2 de 5-6% mentinute la o frecventa respiratorie normala, de repaus(12-

20/min.)

-         O2 de 14%

18

Hiperventilatia : cand CO2 scade si O2 creste. Procesul este complexat reflex prin

apnee

si bradipnee.

Hipoventilatia: cand CO2 creste si O2 scade, compensate reflex prin polipnee.

Presiunea partiala a unui gaz in amestec (legea lui Dalton) este proportionala cu

concentratia gazului in amestec si este egala cu presiunea pe care ar exercita-o asupra

peretilor recipientului , un gaz, daca acesta ar ocupa singur recipientul.

In aerul alveolar, presiunea partiala este : pentru- O2=100 mmHg

-CO2=40 mmHg

In sangele venos, presiunea partiala este : pentru - O2 = 37-40 mmHg

-CO2 = 46 mmHg

Datorita diferentei de presiune, CO2 trece din sangele venos in aerul alveolar, iar O2

trece din aerul alveolar in sangele venos. Schimbul de gaze se face cu viteza foarte mare.

Daca membrana alveolara este ingrosata (edem pulmonar, emfizem) schimbul de

gaze este alterat , mai ales in ce priveste CO2 si se instaleaza hipoxemia.

Reglarea respiratiei

Procesele metabolice avand o intensitate variabila in functie de activitatea organismului,

consumul de O2 si producerea de CO2 vor fi, de asemenea, diferite. Adaptarea ventilatiei

pulmonare la necesitatile variabile ale organismului se realizeaza permanent, gratie unor

mecanisme extreme de fine, care regleaza ventilatiile prin modificarea atat a frecventei,

cat si amplitudinii respiratiilor.

Reglarea nervoasa : o respiratie se realizeaza prin interventia centrilor respiratori.

Acestia asigura o reglare automata a respiratiei. Exista centrii respiratori primari, situati

in bulb , si centrii respiratori accesorii, localizati la nivelul puntii. Activitatea centrilor

19

nervosi bulbopontini este modificata atat in intensitate, cat si in frecventa, sub influente

nervoase si umorale.

Influentele nervoase pot fi de doua feluri :

-         directe, de centrii nervosi encefalici ( din hipotalamus si scoarta cerebrala) sau de

alti centrii vecini;

-         reflexe, de la receptorii raspanditi in organism.

Influentele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, in anumite limite, al

miscarilor ventilatorii. Ele explica modificarile respiratorii in stari emotionale,

precum si reflexele conditionate respiratiei.

Sub influenta scoartei cerebrale are loc reglarea comportamentala a respiratiei.

Respiratia poate fi oprita voluntar(apnee) pentru cateva zeci de secunde sau 3-4

minute la cei antrenati. Actul ventilator se adapteaza unor activitati psiho-sociale

(vorbitul, cantatul vocal sau la instrumente muzicale de suflat) sau psiho-fizice (eforturi

profesionale). Expiratia poate fi accelerata (polipnee) sau incetinita (bradipnee)voluntar.

Reglarea umorala a respiratiei se datoreaza influentelor exercitate asupra centrilor

respiratori de catre o serie de substante. Rolul cel mai important in aceasta reglare il joaca

CO2 si O2 si variatiile de pH ale sangelui si ale LCR.

Rolul CO2 este esential si de aceea a fost denumita aceasta substanta - hormonul

respirator . El actioneaza direct asupra centrilor respiratori. Cresterea presiunii de CO2 in

sangele arterial cu numai 0,5 mmHg este urmata de dublarea debitului ventilator

pulmonar. Scaderea presiunii CO2 determina rarirea respiratiei si chiar oprirea ei.

Rolul O2 este de asemenea important. Scaderea O2 din sangele arterial exercita

chemoreceptorii vasculari si determina intensificarea respiratiei.

20

CAPITOLUL III

PNEUMONII. GENERALITATI.

DEFINITIE:

Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute de etiologie foarte diversa,

infectioasa si neinfectioasa, caracterizate prin alveolita exudativa sau infiltrat inflamator

interstitial. Ele realizeaza adesea un tablou clinico- radiologic de condensare pulmonara.

Cind procesul inflamator cu acumulare de exudat fibrinocelular in alveolele

pulmonare are localizarea lobara sau segmentara se vorbeste de pneumonie lobara sau

segmentara.Bronhopneumonia este o forma de pneumonie lobulara in care procesul

inflamator cuprinde de obicei mai multi lobuli si bronhiole aferente, procesull patologic

evoluind in multitle focare diseminate, aflate in stadii diferite de evolutie.

Termenul de pneumonie interstitiala desemneaza afectiuni pulmonare, acute, in care

leziunea inflamatorie este dispusa interstitial, peribronhopulmonar fara excluderea unei

participari alveolare. Din ce in ce mai folosit este termenul de pneumonita, care in sens larg

are acelasi inteles cu termenul de pneumonie fara ca el sa sesizeze tipul anatomic si

topografia leziunilor.

CLASIFICAREAPNEUMONIILOR

-Streptococus pneumonial

-Staphylococcus aureus

-Streptococcocus pyogenes

-Klebsiella pneumoniae

Alti germeni gram negativi;Pseudomanas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Serratia.

-Haemophilus influenzae

-Bacteriodes fragilis si alti germeni anaerobi

21

-Legionella pneumophila

-Mycobacterune

Germeni care determina rar, in prezent pneumonii;

-Bordetella partesis

-Salmonella typhi si para typhi

-Brucella abortus si meliteusis

-Pasteurella pestis si pasteurelaureusis

-Bacilus antracis

PNEUMONII VIRALE

-Virusuri gripale si paragripale

-Varicela

-Rujeola

-Virusul sincitial respirator

-Adenovirusuri

-Enterovirusuri

-Virusuri hepatice

-Virusul citomegalic

-Virusul Ebstein-Barr

PNEUMONI I DETERMINATE DE CHLAMIDII

-Chlamidia psittaci

22

-Chlamidia trachomatis

PNEUMONII DETERMINATE DE RICKETTSII

-Coxiella burnetti (febra Q)

PNEUMONII DETERMINATE DE MYCOPLASME

-Myycoplasma pneumoniae

PNEUMONII FUNGICE

-Actireamyces israeli (actiromicoza)

-Coccidiioidomycosis (coccidicidomicoza)

-Aspergillus fumigatus (aspergiloza)

-Histoplazma capsulatum(histoplasmoza)

-Candida albicans (candidoza)

PNEUMONII DETERMINATE DE PROTOZOARE

-Pneumocystis carireii

PNEUMONII NEINFECTIOASE

-O parte din pneumoniile prin aspiratie

-Pneumonii toxice (gazetoxice, vapori vitrosi, hidrocarburi volatile, compusi chimici ai

unor metale)

-Pneumonia lipoidica

-Pneumonia prin iradiere

PNEUMONII BACTERIENE

1.PNEUMONIA PNEUMOCCOCICA

23

Este prototipul si principala cauza de pneumonien bacteriana din tara noastra.

Desi incidenta pneumoniei produsa destreptococus pneumoniae a scazut foarte mult in

ultimile decenii datorita ameliorari conditiilor generale de igiena si administrarii precoce de

medicamente antimicrobiene in infectiile respiratorii totusi ea ramine o boala severa.

EPIDEMIOLOGIE.Incidenta anuala a pneumoniei pneumocice este numai partial

cunoscuta, din cauza difcultatilor practice a diagnosticului bacteriologic si prin

neobligativitatea declararii bolii.Pneumonia apare sporadic la persoane anterior sanatoase,

dar posibil si in mici epidemii in colectivitati sau familie.Este mai frecventa la barbati decit la

femei, precum si in anotimpurile reci si umede,(iarna, primavara),atunci cind numarul

purtatorilor de pneumococ este maxim.Pneumococul este un germen habitual al cailor

respiratorii superioare, dar starea de purtator variaza de 6% la adulti si 30% la copii.

ETIOPATOGENIE

ETIOLOGIE.Streptococcus pneumonial(pneumococul) este agentul etiologic al

pneumoniei pneumococice. El este un germen gram pozitiv asezat in diplo, lancelat si

incapsulat.Capsula pneumococica contine un polizaharid pe baza caruia au fost identificate

80 de tipuri.Tipurile 1,2,3,6,7,14,19,23, determina aproximativ 80% din pneumoniile cu

pneumococ la adulti.

Serotipul 3 de pneumococ are o capsula deosebit de groasa si o agresivitate

deosebita, producind pneumonii severe in special la batrini sau bolnavi cu tare

organice(diabet,alcoolism,boli pulmonare cronice, etc.)

PATOGENIE: Infectia pulmonara cu pneumococ se face pe cale aeriana.Persoanele

care fac pneumonie pneumococica sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui de

germeni virulenti, care in conditiile scaderii mecanismelor de aparare ale aparatului

respirator, tranzitorii sau cronjce si aspirarii pulmonare de secretii, dezvolta modificari

patologice tipice.

Desi individul sanatos are o capacitate eficienta de aparare fata de invazia

pneumococica, o serie de factori care actioneaza temporar sau de lunga durata, pot interfera

cu mecanismele de aparare respiratorie crescind susceptibilitatea la infectii.Printre acestia

mai importanti sunt; expunerea la frig sau umezeala, oboseala excesiva, infectii virale

24

respiratori alcoolism, insuficienta cardiaca , diabet, ciroza, boli pulmonare,situatii dupa

splenectomie sau transplant renal.

B.MORFOPATOLOGIE

Ca in toate infectiile pulmonare, pneumonia pneumococica afecteaza tipic, regiunile

inferioare sau posterioare ale plaminului.Localizarea la un singur lob sau la citeva segmente

este tipica, dar afectarea multilobulara se poate intilni pina la 30% din cazuri.Evolutia

procesului inflamator se desfasoara tipic in patru stadii, care sunt semnifactiv scurtate si

modificate de tratamentul cu antibiotice.

a)STADIUL DE CONGESTIE se caracterizeaza prin constituirea unei alveolite

catarale cu spatiu alveolar ocupat de exudat bogat in celule descuamate,are neutrofile si

numerosi germeni.Capilarele sunt hiperemiate, destinse iar peretii alveolari ingrosati.

b)STADIUL DE HEPATIZATIE ROSIE se produce dupa 24-48 de ore.Plaminul in

zona afectata se aseamana in mare cu ficatul, are consistenta crescuta si culoarea rosie

bruna.In spatiul alveolar se gasesc fibrina, numeroase neutrofile, eritrocite extravazate si

germeni.Benzeile de fibrina trec prin porii COHN in alveolele adiacente, mascind arhitectura

pulmonara subiacenta.Septurile alveolare prezinta edeme, infiltrat leucocitar,eritrocite si

germeni.De regula, leziunea de hepatizatie se asociaza cu pleurita fibrinoasa sau

fibrinopurulenta.

c)STADIUL DE HEPATIZATIE CENUSIE marchiaza inceperea procesului de

rezolutie aleziunii.Se produce un proces de liza si dezintegrarea eritrocitelor si leucocitelor

contamind cu o intensa fagocitarea germenilor de catre macrofagele alveolare si

polimorfonucleare si liza de fibrina sub actiunea enzimelor leucocitare.

d)STADIUL FINAL DE REZOLUTIE urmeaza cazurile necomplicate.Excedentul

alveolar este digerat enzimatic si este fie resorbit pe cale limfatica, fie eliminat prin

tuse.Structura alveolara normala se reface progresiv, prin interventia macrofagelor alveolare

si refacerea epitelului alveolar.Vindecarea in mod normal, se face cu restitutia ad.

Integrum.Evolutia elastica a procesului pneumonic poate fi complicata sub diverse aspecte;

1.Procesul inflamator evolueaza spre supuratie-faza de hepatizatie galbena.In aceasta

situatie intilnita mai ales in infectia cu pneumococ tip3, alveolele sunt pline de piocite masele

25

nutritive sunt trombozate si peretii alveolari distrusi.Se constituie astfel o arie de suprafete,

distrugere tisulara si formarea de abces, insotite sau nu de empiene pleural.

2.Rrareori reabsortia exudatului alveolar intirzie si se produce organizarea sa prin

interventia fibroblastilor.In locul leziunii inflamatorii acute se constitue o zona de

'cernificare'si amputare functionala(pneumonie cronica)

3.Diseminarea bacteriana prezenta inconstant in prima faza a pneumoniei poate fi mai

mare in cazul evolutiei spre supuratie.Astfel pot apare artrita, meningita,endocardita

infectioasa sau alte determinari septice.

Modificarile morfologice stadiale din pneumonia pneumococica sunt insotite de

tulburari fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare si sistemice,a caror amplasare este

dependenta de intinderea condensarii pulmonare,de agresivitatea bacteriana si de statusul

general al gazdei inainte de infectia pneumococica.

C.TABLOUL CLINIC

Manifestarile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme.Debutul este

de obicei brusc in plina sanatate prin frison solemn, febra, junghi toracic si tuse.La aproape ½

26

din bolnavi se gaseste o infectie de cai respiratrii superioare, precedind cu doua pina la zece

zile,manifestarile pulmonare. Frisonul``solemn``poate marca debutul bolii este de obicei

unic, duriaza 30-40 minute se poate insoti de cefalee,varsaturi si este invariabil urmat de

ascensiune termica.Frisoanele repetate pot apare in primele zile de boala,sugerind pneumonia

severa sau complicatii.Febra este importanta 39-40grade C adesea in"platou" sau

neregulata.Ea cedeaza la frig in aproximativ 24 de ore ,la antibiotice, la care pneumococul

este sensibil(de regula Penicilina).Febra persistenta sau reaparitia febrei dupa citeva zile de

subfebrilitate,denota de obicei o pneumonie complicata.

Junghiul toracic apare imediat dupa frison; este deobicei intens are sediul sub mamar si

se accentuiaza cu respiratia sau tusea are caracterele durerii pleurale.Sediul durerii toracice

poate varia in raport cu sediul pneumoniei ca de exemlu durerea abdominala in pneumonia

lobului inferior,sau durere in umar in pneumonia virfilui.

Tusea apare rapid dupa debutul bolii, este intial uscata,iritativa,dar devine productiva

cu sputa caracteristic ruginei si aderenta de vas. Uneori sputa poate deveni franchemoptoica

sau purulenta.

Dispneea este o manifestare comuna; polipneea, de obicei moderata, se coreleaza cu

intinderea condensarii pneumonice si cu statusul pulmonar anterior bolii.La cel putin 10%

din bolnavi se dezvolta un herpes la buze sau nas.

Starea generala a bolnavului netratat este de obicei alterata si este mai severa decit o

sugereaza leziunea pneumonica.Bolnavii sunt transpirati, adinamici uneori confuzi sau

deliranti.Pot fi prezente; mialgi severe, varsaturi, oligurie,hipotensiune arteriala.

Examenul obiectiv in perioada de stare a bolii este caracteristic.La examenul general in

special la formele medii-severe de boala se pot gasi; modificari variate ale starii de

consistenta,febra,tegumente calde si umede, fata congestiva cu roseata pometului de partea

pneumoniei,subicter, herpes nasolabial, limba uscata si cu depozite, distensie abdominala,

meningism.

Examenul aparatului respirator releva date variate, in raport cu stadiul bolii.De obicei in

pneumoniile lobare se regasesc toate elementele unui sindrom de condensare; reducerea

ampliatiei respiratorii de partea bolnava,matitate, sau submatitate, vibratii vocale bine

27

transmise sau accentuate in zona cu sonoritate modificata, respiratie suflanta sau suflu tubar

si raluri crepitante multe accentuate de tuse.

Uneori,elementele obiective ale pneumoniei se rezerva la submatitate

localizata,respiratie suflanta,bronhofonie si raluri inspiratorii putine.In pneumonia virfului

sau a lobului mediu sau in pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective

pulmonare pot fi mai greu identificate daca examenul nu este riguros.

Examenul aparatului cardiovascular releva tahicardie moderata, concordanta cu febra,

zgomote cardiace rapide si adesea hipotensiune arteriala putin simptomatica.In formele

severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne de miocardita insotita

sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa sau chiar colaps

circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala cardiaca``.utin

simptomatica.In formele severe de pneumonie se pot gasi tahiaritmii, in special atriale semne

de miocardita insotita sau nu de insuficienta cardiaca. Hipotensiune arteriala semnificativa

sau chiar colaps circulator.In aceste conditii pneumonia pneumococica devine ``o grava boala

cardiaca``.

D. EXPLORAREA PARACLINICA

Explorarea paraclinica este necesara atit pentru obiectivarea pneumoniei si a infectiei

pneumococice cit si pentru diferentierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regula exista o

leucocitoza (frecvent intre 12000- 25.000mm.) cu deviere la stinga a formulei leucocitare si

disparitia euzinofilelor. Un numar normal de leucocite sau o leucopenie se pot intilni in

pneumoniile pneumococice grave, dar pot sugera si o alta etiologie. VSH-ul este mare, uneori

peste 100mm la o ora iar fibrinemia sau alte reactii de faza acuta sint crescute. Ureea

sanguina poate fi crescuta prin hiprcategorism, hipovolemie si mai rar prin alterare renala.

Examenul bacteriologic al sputei este foarte util dar nu totdeauna strict

necesar.Recoltarea sputei se face in recipiente strict sterile. Pe frotiurile colorate Gram se

identifica hematii, leucocite, neutrofile in numar mare si coci gram pozitivi, izolati sau in

diplo, in parte fagocitati de neutrofile.

Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi,in 20-30% din cazuri in special in

primele zile de boala sau in caz de frisoane repetate.

28

Examenul radiologic toracic,confirma condensarea pneumonica.Aspectul radiologic

clasic este al unei opacitati omogene de intensitate subcostala bine delimitata de o scizura

ocupind un lob mai multe segmente sau un singur segment.De obicei opacitatea pnumonica

are forme triunghiulare cu virful in hil si baza la periferie, aspect mai bine precizat de

radiografiile efectuate in pozitie laterala.Regiunea hilara si mediastinala nu este modificata.

Rareori opacitatea radiologica este bilaterala dar tot lobara sau segmentara (pneumonie

dubla) sau leziuninile cu aspect bronhopneumonic cu micronoduli bilaterali de intensitate

subcostala, neomogeni si cu limite imprecise.Un revatsat pleural minim sau mediu intinit la

aproximativ 30% din bolnavi, poate modifica aspectul radiologic al pneumoniei

pneumococice.

F.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ usor la formele tipice.El

se bazeaza pe;

a)date de istoric(debut brusc, frison, febra,junghi toracic)

b)identificarea unui sindrom de condensare pulmonara cu sputa ruginie si herpes

c)date radiologice(opacitatea triunghiulara, segmentara sau lobara)

d)examenul bacteriologic al sputei

29

Diagnosticul diferential al pneumoniei pneumococice are doua etape;

1.Diferentierea pneumoniei de alte afectiuni pulmonare care au aspect clinico-

radiologic asemanator

2.Diferentierea pneumoniei pneumococice de alte tipuri etiologice ale pnumoniei.

Intrucit tabloul clinico-radiologic cel mai comun al pneumoniei pneumocoice comorta

un sindrom de condensare febril si o imagine radiologica lobara sau segmentara,diagnosticul

diferential trebuie facut in primul rind cu;lobita sau pneumonia tuberculara(in special la

tineri),infarctul pulmonar, neoplasmul pulmonar cu sau fara atelectazie(in special dupa 50 de

ani)atelectazia pulmonara limitata, cu obstructie bronsica nemaligna sau neoplazica,pleurezia

tuberculoasa la debut,(in special cind pneumonia se complica cu revarsat pleural), abcesul

pulmonar(inainte de evacuare).

Unele pneumonii bacteriene determina cel putin in etapa initiala un tablou clinico-

radiologic asemanator pneumoniei pneumococice.Dintre acestesa, mai comune sint

pneumoniile produse de;KLEBSIELLA PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS INFLUENZAE,

STREPTOCOCCUS PYOGENES, STAPHILOCOCCUS AUREUS.

F.EVOLUTIE, COMPLICATII.

Pneumonia pneumococica are in majoritatea cazurilor o evolutie tipica.Sub tratament

cu antbiotice(penecilina) febra scade in 24-36 de ore si afebrilitatea se obtine in citeva zile.

Semnele generale de boala,tuse si durerea toracica se reduc rapid, pe cind semnele clinice de

condensare pulmonara regreseaza in 3-5zile.In formele mai severe de pneumonie respiratia

suflanta si ralurile crepitante pot persista 5-7zile, concordant cu rezolutia imagini

radiologice.Disparitia opacitatii pulmonare radiologice se obtine in 10- 16zile si o

pneumonie cu evolutie prelungita trebuie diagnosticata daca nu s-a obtinut din vindecarea

clinica si rezolutie completa radiologica dupa trei saptamini. Orce opacitate pulmonara

restanta, dupa aceasta data, trebuie explorata complet, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a

exclude o pneumonie secundara unei obstructii neoplazice.

Evolutia naturala,(in absenta tratamentului cu antibiotice a pneumoniei este de 9-15zile

urmate de vindecare, in cele mai multe cazuri.Sfirsitul perioadei de stare este cel mai frecvent

brusc(criza pneumonica) si mai rar in ``lisis``.Complicatiile pneumoniei pneumococice sunt

30

relativ rare si usoare.Ele sunt mai frecvente si mai severe in alte tipuri de pneumonii

bacteriene.

1.Pleurezia serofibrinoasa(aseptica se intilneste la peste1/3 din bolnavi mai ales cind

antibioterapia nu este inceputa prompt.Ea apare printr-o reactie de supersensbilitate la

antigenul pneumonic de tip polizaharidic.

Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile foarte multe,are ph mai mare sau

egal cu 7,30 este steril.Cantitatea de lichid este mica sau moderata.Aparitia revarsatului

pleural prelungeste subfebrilitatea si durerea toracica.Pleurezia se resoarbe spontan in 1-2

saptamini sub tratament antiinflamator si eventual antibiotic.Revarsatele pleurale mai

importante sau prelungirea subfebrilitatii,obliga la evacuarea lichidului.

2.Pleurezia purulenta(empienul pleural)survine rar la aproximativ5% din bolnavii

netratati si la aproximativ1% din cei tratati.Ea se manifesta prin durere continua,elemente de

pleurezie la examenul clinic, reaparitia sau persistenta febrei,stare generala toxica.

Lichidul pleural este purulent, cu leucocite intre 10.000-50.000mm. si cu germeni intra

si exta leucocitari, ph lichidului este sub7,30.Cantitatea de lichid poate fi moderata, dar in

absenta tratamentului adegvat poate deveni importanta.Tratamentul presupune punctie-

aspiratie sau mai bine toracotomie-minima si instituirea unui tub de dren, cu aspirarea

continua a lichidului alaturi de antibiterapia corespunzatoare pe cale generala si eventual

locala.

3.Abcesul pulmonar survine foarte rar in pneumonia pnumococica, intrucit germenul nu

produce necroza tisulara.

Abcedarea se poate produce in special dupa infectia cu tipul 3 de pneumococ sau din cauza

unei infectii concomitente cu germeni aerobi si anaerobi.

4.Atelectazia este deasemenea o complicatie rara.Ea se produce prin dopurile de mucus

care nu pot fi evacuate prin tuse sau mai frecvent printr-o obstructie bronsica prin tumora sau

corp strain.Febra persistenta,dispneea,lipsa de rezolutie a imaginii radiologice si libsa de

raspuns la tratament, sugereaza o atelectazie asociata pneumoniei, care trebuie investigata

bronhoscopic.

31

5.Suprainfectia este complicatie importanta a pneumoniei,rareori diagnosticata.Ea

survine rar dupa tratament cu penicilina cel mai frecvent dupa asociere de

antibiotice.Evolutia bolii sugereaza diagnosticul.Dupa un tratament cu multiple antibiotice

bolnavul se amelioreaza si febra diminueaza,ulterior febra reapare,tusea se identifica si

pneumonia se extinde.

6.Rezolutia intirziata si eventual constituirea unei condensari cronice sunt posibile la

bolnavii virstnici sau la cei cu bronsite cronice,fibroza pulmonara, malnutritie sau

alcoolism.Pneumonia prelungita se manifesta prin subfebrilitati, tuse si expectoratie

variabila, sindrom de condensare clinic si aspect infiltrativ radiologic care se prelungeste

peste patru saptamini.

7.Pericardita purulenta este o complicatie foarte rara.Se intilneste mai ales in

pneumoniile lobare stingi si se manifesta prin durere retrosternala,sindrom pericardic

caracteristic si semne radiologice sau electrocardiografice,sau mai precoce ecografice.

8.Endocardita pneumococica poate surveni la bolnavii valvulari sau mai rar pe valve

normale.Ea afecteaza mai ales valva aortica, dar posibil si mitrala si tricuspida.Insamintarea

endocardica se produce in timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face in timp de citeva

saptamini.De obicei endocardita se diagnosticheaza la citeva saptamini sau luni dupa o

pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea suflurilor cardiace sau instalarea unei insuficiente

cardiacei insolite sau a unor manifestari embolice sistemice.

9.Meningita pneumococica apare in prezent foarte rar tot prin deseminarea

hematogena.Ea se poate manifesta prin semne clasice(cefalee,varsaturi),sau prin

dezorientare, confuzie, somnolenta si libsa de raspuns la antibiotice.Avind in vedere

gravitatea acestei complicatii, punctia rahidiana se impune la orce suspiciune de afectare

meningeala.

10.Icterul poate complica pneumoniile foarte severe.Mai frecvent se constata

subicter,hiperbilirubinemie mixta, semne biologice de citoliza moderata.Mecanismul

icterului nu este bine precizat,dar explicatii plauzibile sunt; hemoliza eritrocitelor in focarul

pneumonic,leziuni hepatice toxice sau hipotoxice, deficiente de glucoza.Afectarea hepatica

este tranzitorie.

32

11.Glomerulonefrita pneumococica apare rar, la 10-20zile dupa debutul pneumoniei si

se manifesta prin sindrom urinar.Mecanismul sau de producere este imunologic, boala final

declansata de un antigen pneumonic.Evolutia glomerulonefritei se face paralel cu cea a

pneumoniei,vindecindu-se complet.

12.Insuficienta cardiaca acuta poate apare la persoane virstnice cu pneumonii severe.Ea

este rezultatul afectarii miocardice toxice sau hipotoxice de obicei in conditiile unor leziuni

cardiace preexistente.Frecvent se insoteste de hipotensiune sau acesta urmeaza unei

pneumonii grave,sau cu deshidratare si afectarea starii generale.Aparitia unei insuficiente

circulatorii acute in cadrul unei pneumonii sugereaza o alta etiologie decit pneumonia.

13.Alte complicatii sunt posibile deasemenea.Tulburarile psihice intilnite in special la

bolnavii alcoolici sau tarati.Dilatatia gastrica acuta,ileusul paralitic, tromboflebite

profunde,artrita septica.

H.     TRATAMENT

Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu si in cazurile usoare,

necomplicate si la persoane anterior sanatoase,dar pote deveni complex,in formele severe de

boala sau complicate.In general bolnavii necesita terapie antimicrobiana si masuri de ingrijire

generala, tratament simptomatic si al complicatiilor.

Terapia de baza a pneumoniei pneumococice este cea antimicrobiana iar penicilina este

antbioticul de electie.Pneumonia pnumococica raspunde repede, ,la doze relativ mici de

penicilina G,in doze de 1.600.000 - 2.400.000 U,administrate I.M. la 6 ore.Rezultate similare

se obtin cu aceeasi doza zilnica administrata divizat I.M. la 8-12 ore sau I.V la 12

ore.Tratamentul cu penicilina se intinde in medie pe o perioada de 7-10 zile,dar sunt necesare

3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa.Rezultate tot la fel de bune se pot obtine cu

eritromicina 400-500 mg. la 6 ore administrata oral,sau ampicilina 500-1000 mg. la 6 ore

administrate oral.Administrarea, de tetraciclina, ca prim antibiotic in pneumonia

pneumococica este o eroare,intrucat aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt

rezistente,la tetraciclina.Sub tratament cu antibiotic febra dispare in 24-72 ore,starea toxica se

amelioreaza rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaza in 5-7

zile.Rezolutia radiologica se obtine in 7-14 zile.

33

Daca dupa maxim 4 zile de tratament cu antibiotic nu se obtine defervascenta bolii si

afebrilitatea,tratamentul trebuie reconsiderat existand mai multe eventualitatii:

-         pneumonia are o alta etiologie decat cea pneumococica (cu germeni gram negativ)

-         complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem,pericardita,meningita etc.)

-         infectia cu pneumococ rezistenta la penicilina sau la alte antibiotice uzuale.

Ca alternativa de tratament cu antibiotrice in cazurile infectiei cu pneumococ rezistent la

penicilina se pot obtine rezultate bune cu: Cefalosporine (1-2 grame pe parenteral sau

Clindamicina 1-2 gr./zi parenteral) sau Vacomicina (2 gr./zi parenteral) sau medicatie

antimicrobiana in raport cu antibiograma sputei.

Tratamentul general si simptomatic poate fi tot atat de important,ca si cel

antimicrobian.Administrarea de oxigen pentru 24-36 ore,este adesea necesara pentru

bolnavii cu stare toxica,cu pneumonie extinsa,cu afectiuni pulmonare asociate sau

hipoxemie.Hidratarea corecta,pe cale orala sau I.V este adesea necesara,avand in vedere

tendinta de deshidratare si tulburari electrolitice produse de febra,transpiratii

intense,varsaturi etc.

Medicatia antipiretica (aspirina si paracetamol) este indicata in special la bolnavii cu

febra mare.Durerea pleurala poate fi mult redusa cu aspirina,codei-na fosforica.

Tratamentul complicatiilor cuprinde masuri specifice anterior semnalate.

Prevenirea pneumoniei pneumococica este necesara la persoane cu "risc inalt" de a

face o boala severa,cu prognostic grav.In afara nasurilor generale de profilaxie,se

foloseste un vaccin antipneumococic continand polizaharide capsulare de la 23 de tipuri

de pneumococ,care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice

bacterienice.Persoanele cu risc inalt sunt cele peste 55 de ani cu boli cronice dibilitante ca

: bronhopneumonia cronica obstructiva sau bronsectazii,insuficienta cardiaca

cronica,diabet,neoplazii,mielom multiplu, alcoolism.Vaccinul se administreaza o singura

doza I.M. si produce reactii locale si generale minime.

Prognostic.In era preantibiotica pneumonia pneumococic a fost o boala grava,cu o

mortalitate medie de aproximativ 30%.De la introducerea penicilinei mortalitatea a scazut

semnificativ fiind aproximativ de 5% in pneumoniile nebacteriene si de aproximativ 17%

in cazurile bacteriene.Pneumonia la adult anterior sanatos cu pneumococ sensibil la

penicilina ar trebui sa nu determine mortalitatea.

34

Semnele de prognostic sever include : leucopenie,bacteremie,afectare pul-monara

multilobara,complicatii extrapulmonare,infectii cu pneumococ tip3, boala sistemica

preexistenta,colaps,alcoolism,varsta peste 50 ani.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA

Pneumonia stafilococica este o boala relativ rara (1-5% din totalul pneumo-niilor

bacteriene) dar poate deveni frecventa si severa in timpul epidemiilor de gripa.In unele forme

de boala determina complicatii septice si mortalitate destul de ridicata.

A.     ETIOLOGIE

Agentul etiologic al bolii este stafilococul aureu coc gram pozitiv, cu diametrul de 0,8-1,

care se gaseste mai ales in grupuri si mai ales in lanturi.

In general infectia pulmonara stafilococica se intilneste mai ales la purtatorii de stafilococ

si reprezinta mai mult o autoinfectie decit o infectie dobindita de la o alta persoana.Unele

grupe de persoane dau un procent mai ridicat de purtatori si au o incidenta mai mare de

pneumonii stafilococice : persoane cu afectiuni cronice (diabet,ciroza,insuficienta renala

cronica)cu tulburari imunolo-gice,leucoze,limfoame sau care fac infectii repetate.

35

Pneumonia stafilococica este o boala mai rar intalnita,dar ea poate apare in timpul

infectiei gripale,(mai ales la copii in special sub 2 ani),in unele boli pulmonare,bronsectazie

sau fibroza chistica,tuberculoza sau neoplasm bronsic,la bolnavii multi spitalizati,la

persoanele din serviciile de terapie intensiva,in unitatiile de hemodializa,in unitatiile de

chirurgie cardiaca.

B.     PATOGENIE

Infectia pulmonara stafilococica se poate produce pe doua cai :

-         Calea bronhogena presupune aspirarea secretiilor nasofaringiene infectate in

plamanii.Se intalneste in pneumonia postgripala sau in conditii de depresie imunitara.

-         Calea hematogena presupune eliberarea de stafilococi in curentul circulator,de la un

focar septic si fixarea lor pulmonara,unde determina leziuni multiple si

diseminate.Frecvent se produce si o endocardita acuta,in special tricuspidiana. Indiferent

de poarta de intrare, stafilococul produce la nivelul plaminului o reactie inflamatorie

septica,cu infiltrat leucocitar,edem local si hemoragic.

C.     MORFOPATOLOGIE

Infectia pulmonara stafilococica produce, cel mai adesea o bronhopneumonie tipica, cu

focare multiple si centru necrotic care comunica cu lumenul bronsic sau mai rar, o

pneumonie masiva cu evolutie necrotizanta.

Microscopic leziunile sunt bronnsice si alveolare.Mucoasa bronsica este intens inflamata,

prezentind infiltrate masive cu neutrofile si posibil microabcese.Alveolele din jur sunt pline

de un exudat cu putina fibrina si numar mare de neutrofile.In evolutie exista tendinta formarii

de cavitati prin necroza tisulara si distugerea peretilor alveolari.La acest nivel aerul inspirat

poate sa patrunda dar nu poate fi evacuat,astfel se creeaza cavitati''suflate''.Aceste cavitati cu

pereti subtiri suntcaracteristice pentru infectia pulmonara stafilococica, in special la

copii.Prin extensia infectiei sau ruperea abceselor dispuse subpleural, se produce empiem sau

piopneumotorax.

D.     TABLOUL CLINIC

Debutul bolii la adult este cel mai adesea, insidios, in citeva zile, cu febra moderata

si tuse, eventual dupa un episod gripal.Ulterior febra creste devine remitenta sau continua

cu fregvente frisoane,iar starea generala se altereaza.Bolnavul prezinta in continuare

36

dispnee progresiva, durere toracica de tip pleural, cu expectoratie mucopurulenta cu

striuri sangvinolente sau franc hemoptoica.

E.  EXAMENUL OBIECTIV

Majoritatea bolnavilor au o stare generala foatre alterata,prezentind

tahipnee,tahicardie,cianoza buzelor si extremitatilor,dar fara herpes. Examenul toracelui

arata semne fizice discrete, in discordanta cu severitatea manifesterilor generale. Se pot

indentifica zone de submatitate pe ambele cimpuri pulmonare cu raluri umede la acest

nivel, sau numai diminuarea de murmur vezicular si raluri subcrepitante si crepitante

bilateral.Rareori dupa mai multe zile de evolutie,pot apare semne de condensarei in unul

sau mai multi lobi.

Bolnavii care fac o pneumonie stafilococica pe cale hematogena,dezvolta subacut o

boala pulmonara,manifestata prin febra,tuse,dispnee, uneori hemoptizii.

E.DIAGNOSTIC

Prezumtia de diagmostic se face pe baza datelor epidemiologice,clinice dar

precizarea diagnosticului necesita examene bacteriologice si radiologice.

Examenul sputei, efectuat dupa coloratia Gram, arata multe neutrofile si numerosi

coci gram pozitiv. Este prezent stafilococul aureu dispus in coloni pigmentate galben, cu

caractere hemolitice, germenii fiind coagulazopozitivi.

Modificarile radiologice sunt variate.In forma tipica se constata opacitati infiltrative

in mai multe regiuni pulmonare sugerind focare bronho-pulmonare.Frecvent,la

modificarile pulmonare se asociaza si o opacitate pleurala,determinata de prezenta

empiemului sau chiar aspect de pliopneumotorax.Rareori, pneumonia stafilococica apare

radiologic ca o opacitaten segmentara(lobara) relativ rapid, opacitatea segmentara devine

neomogena,datorita formari de abcese.

F.EVOLUTIE.COMPLICATII

Pneumonia stafilococica este o boala grava, cu o mortalitate ce depaseste

15%.Mortalitatea este dependenta de virulenta microorganismului, de severitatea bolii de

37

baza, de statesul imun al gazdei,si este mai mare in pneomonia post gripala,in prezenta

leucopeniei si a bacteriemiei.

Complicatiile sunt mai frecvente in forma de pneumonie bronhogena.Empi-emul

pleural se dezvolta la 15-40% din cazuri si impune drenaj chirur- gical.Formarea de

abcese pulmonare,rareori,pot deveni foarte mari,afectand functia pulmonara sau se pot

suprainfecta secundar.

PNUEMATORAXUL apare mai frecvent la copii si ridica probleme deosebite cand se

asociaza cu empiemul pleural.Meningita stafilococica,cu sau fara abces cerebral

concomitent,poate sa complice rar o pnuemonie stafilo- cocica

ENDOCARDITA ACUTA, in special pe cordul drept,poate sa apara intr-o infectie

pulmonara stafilococica,produsa pe cale hematogena.

TRATAMENT

Tratamentul pneumoniei stafilococice trebuie sa fie precoce,intens,complex si prelingit.

Tratamentul general include corectarea insuficientei respiratorii (oxigenote- rapia) a

starii de deshidratare, a hipotensiunii si scorului toxicoseptic.

Tratamentul antimicrobian (antibiotic) se bazeaza pe diagnosticul prezumtiv si de

certitudine al pneumoniei stafilococice.

1.      In raport cu gravitatea pneumoniei, se vor folosi ca prima linie de trata-

ment,penicilina semisintetica rezistenta la actiunea penicilinazei,asociate cu un

aminoglicozid.Astfel sunt larg folosite in andministrarea i.m.,i.v.sau in perfuzie;

oxacilina(4-10g/zi)sau meticilina (6-12g/zi) sau cloxacilina (4-6g/zi).Daca este

nevoie asocierea unui aminoglicozid se pot folosi getamicina(3-4mg/kg/zi) sau

kanamicina (1/g zi)

2.      Ca alternativa la penicilinele semisintetice se pot folosi cefalosporine(Cefalotin i.

V. 1-2g la 4-6 ore sau cefalexim i.v. sau in perfuzie 1,5g la 6-8ore.

3.      In lipsa penicilinelor semisintetice sau a cefalosporinelor,se mai pot folosi

Eritromicina(2-3g/zi) sau lincomicina(600mg.i.v. sau i. M. la 8-12 ore).

38

4.      La bolnavii cu boala severa sau cu alergie la penicilina sau cu stafilococ rezistent la

meticilina,se va folosi vacomicina(30/kg/zi)in 2-3 administrari fiind un antibiotic

antistafilococic bactericid,la care, virtual toti stafilococii sunt sensibili in vitro.

5.      Un progres in tratamentul infectiilor stafilococice il reprezinta derivati, din acidul

nalidixic,care se remarca prin efect bactericid,administrarea fiind de 1-2 ori/zi si

avind o eficacitate mare.

Durata tratamentului infectiei pulmonare stafilococice se intinde, in medie, pe trei

saptamini.Defervescenta bolii se produce incet si persistenta unei subfebrilitati peste 1-2

saptamini, daca nu s-au identificat complicatiile septice, nu necesita schimbarea

antibioticului.Daca pneumonia stafilococica a survenit in contxtul unei septicemii, durata

tratamentului este de 4-6 saptamini.

Empiemul pleural se trateaza prin pleurotomie, aspiratie pleurala si antibioterapie.

PNEUMONII CU GERMENI GRAM NEGATIVI

GENERALITATI

Pneumoniile produse de germeni gram negativi sunt in crestere, iar tipurile de germeni

care le produc, sunt din ce in ce mai numeroase.In afara de clasica pneumonie cu Klebsiella

pneumoniae, alti numerosi germeni sunt implicati in producerea pneumoniilor;Hemophilius

influenzae,E. coli,Enterobacteri, Proteus,Serratia, Acinetobacter, Legionella,Pneumophila,

etc.

In prezent pneumoniile cu germeni gram negativi reprezinta 12-20% din pneumoniile

contractate in afara spitalului si pina la 50% din cele care survin in spital.Ele se intilnesc in

special, la nou-nascuti, la bolnavii cu spitalizari numeroase sau prelungite, la bolnavii

nespitalizati dar cu imunitate compromisa.

Infectia pulmonara se produce pe cale bronhogena, prin inspirarea particolelor de la

nivelul nasofaringelui, unde germenii gram negativi sunt colonizati initial. Mai rar infectia se

produce pe cale hematogena de la un focar aflat la distanta.

a)PNEUMONIA CU KLEBSIELLA PNEUMONIAE(pneumonia cu b.Fridlander)

ETIOLOGIE39

Germenul inplicat este Klebsiella pneumoniae, bacil gram negativ, incapsulat si

aerob.Elpoate fi saprofit, in special in afectiuni cronice pulmonare, devenind patogen la

bolnavii cu rezistenta scazuta.

Incidenta pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este apreciata intre 2% si 10% din

pneumoniile care necesita spitalizare

MORFOPATOLOGIE

Leziunile pulmonare incep printr-o alveolita cu disributie lobulara, dar se extind repede

ca in pneumonia pneumococica.Rapid se constituie o condensare pneumococica lobara cu

predilectie in lobul superior drept.Leziunile evoluiaza rapid spre abcedare si formarea de

cavitati multiple.Afectarea pleurala este frecventa, de tip fibrinos, dar posibil si cu evolutia

spre empiem pleural.

TABLOUL CLINIC

Debutul pneumoniei este de obicei brusc, cu febra, tuse si durere pleurala.Frisonul este

inconstant.Tusea devine rapid productiva cu sputa gelatinoasa sau hemoptoica, de obicei

capata rapid aspect socolatiu.

Bolnavii au starea generala alterata,cu tahipnee, cianoza, uneori icter si tendinta de colaps

vascular datorita socului toxic.Lipseste herpesul si starea de constienta este moderat afectata.

La examenul fizic al aparatului respirator se gasesc semne clasice de condensare,

modificate insa de obstructia bronsica prin sputa gelatinoasa.

DIAGNOSTICUL

Se face pe baza datelor clinice, circumstantelor etiologice particulare si pe explorari

paraclinice.Examenul sputei arata polinucleare, neutrofile si numerosi bacili gram negativi

scurti si capsulati care pot fi confundati cu pneumococul.Hemoculturile pot fi pozitive in 20-

50% din cazuri.Leucocitoza este prezenta la 2/3 din bolnavi dar numarul de leucocite poate fi

normal sau scazut.

40

Examenul radiologic pulmonar este sugestiv. De obicei se gaseste o opacitate lobara

situata predilect in lobii superiori sau in segmentele posterioare la nivelul scizuri.Opacitatea

are frecvent evolutie spre abcedare,necrozare si formare de multiple abcese.

EVOLUTIA pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae este foarte grava din cauza terenului

pe care survine, patogenitatii germenului si caracterul necrotizant al leziunii pulmonare.

COMPLICATII.Empiemul pleural sau mai rar,piopneumotoraxul, sunt com- plicatii

clasice.In caz de tratament tartiv sau inadecvat, pneumonia are tendinta de cronicizare si

formarea de abcese cronice multiple, zone de scleroza pulmonara si bronsectazii.Extensia

pneumoniei pote produce pericardita purulenta, iar diseminarea hematogena meningita sau

artrita.In perioada acuta la adult produce;soc toxic,insuficienta renala,coagulare diseminata

intravasculara.

TRATAMENT.Tratamentul pneumoniei cu Klebsiella pneumoniae,include efectuarea de

antibiotice intensiv si imediat masuri terapeutice generale. Alegerea antibioticului se face de

obicei empiric,inainte de obtinerea antibiogramei,avind in vedere gravitatea pneumoniei.La

bolnavii cu stare generala mediocra,se poate folosi un singur antibiotic de preferat,un

aminoglicozid(gentamicina 3-4mg/kg/zi) sau o cefalosporin (cephlitin 8gr/zi).In majoritatea

cazurilor insa se prefera un tratament combinat,in care un aminoglicozid se asociaza cu o

cefalosporina sau mai rar cu Tetraciclina(2-3gr/zi),Cloranfenicol (2gr./zi)

Durata tratamentului este minim doua saptamini si este in functie de severitatea bolii si

raspunsul clinic.

Extind repede pe cale endobrohiala, la fel ca in pneumonia pneumococica.

41

CAPITOLUL III CAZUL I

CULEGEREA DATELOR:

NUME: L.V

SEX: masculin

VARSTRA: 64 de ani, 08 IANUARIE 1948

DOMICILIUL: Tulcea

MEDIUL: urban

DATA INTERNARII: 22.03.2012

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie acuta stanga BPOC silicoza, gr.II

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acuta stanga BPOC, HTA sd. Moderata

DATA EXTERNARI: 31.03.2012

DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie stanga, Bronsita cronica

obstructiva.

BOLI CONCOMITENTE: HTA sd. Moderata

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Pneumonie stanga BPOC.SILICOZA

Gr.II.

STARE LA EXTERNARE: ameliorat

MOTIVELE INTERNARII: febra, junghi toracic stang, tuse frecventa, astenie.

Rx:

42

ANAMNEZA:

La internare bolnavul acuza; junghi toracic stang, febra

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fara importanta

- Antecedente PERSONALE: SILICOZA Gr.II. BPOC,

- Conditi de viata si de munca bune

- Comportarea fata de mediu; buna

ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezinta la sectia Urgente pentru junghi toracic stang,

tuse frecventa cu expectoratie mucopurulenta, delir, astenie moderata. In antecedente

bolnavul prezinta BPOC, Silicoza gr. II.

Simptomatologia a debutat in urma cu 7 zile facand tratament ambulator cu

AMOXIKLAV, MIOFILIN, CODEINA, dar simptomatologia nu cedeaza. Se interneaza

pentru tratament de specialitate.

EXAMENUL OBIECTIV:

TA=180/100 mmHg

P= 73 pulsatii/minut

R= 17 r/minut

ToC= 37,7oC

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIATA: de familie

MEDIU: urban

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generala: influentata

Strarea de nutritie: corespunzatoare

Strarea de constienta: prezenta

Facies: normal

Tegumente si mucoase: normal colorate

43

Fanere: normale

Tesut conjunctiv- adipos: slab reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpeaza

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: intergu, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, MV cu expiratie

prelungita.

Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plamanului stang.

Aparat cardiovascular: TA= 180/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice,

pulsuri periferice prezente.

Aparat digestiv: abdomen liber fara sensibilitate la palpare profunda; tranzit intestinal

prezent.

Ficat, cai biliare, splina: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpeaza.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiouni fiziologice.

SNC, endocrin, oranul de simt: orientat temporo- spatial, ROT prezent bilateral

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

- Urmarirea TA, temperaturii, respiratiei si a pulsului respectarea regimului

hipsodat

- Alimentarea si hidratarea corespunzator

- Evitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii si a mediului poluat

- si renuntarea la unele vicii cum este fumatul

- se efectueaza tratamentul medicamentos pentru afectiunea pulmonara si cardiaca

EVALUARE EXAMEN DELABORATOR

TRATAMENT

22.03.2012

- la internare bolnavul

prezinta

- ToC= 37,5oC

- TA= 160/90 mmHg

- raluri bronsice,

subcrepitante

22.03.2012

- uree=28,8

- glicemia= 80 mg% EKG

Radiografia pulmonara

- pneumonie stanga

pe fond de bronsita

acuta

22.03.2012

- Miofilin 2x1/2 f

-Ampicilina 1g/12 h

- Enap 5 mg 2x1

- Vit C 200 3x 1

-Paracetamol 3x1

44

bazal stanga, ficat la rebord

- cord ritmic

- AV= 80/ min

- hemoleucograma

23.03.2012

- afebril

- TA= 180/100 mmHg

-tuse purulenta, junghi

toracic

stang, raluri crepitante bazal

stang

23.03.2012

- VSH=18-50 mm

- probe hepatice

-colesterol

-TG

-examen urina- rara flora

microbiana

23.03.2012

- Miofilin 2x5

- Paracetamol 1-1-1

- Ampicilina 1g/8 h

- Gentamicina 80 mg 1 fl/24

h

- Enap 5mg 1-0-1

- Diazepam 1 tb seara

24.03.2012

- TA= 180/105 mmHg

- se creste doza de

hipotensor

- pulmonar- ameliorat raluri

crepitante mai rare bazal

stang

24,25.03.2012

- EKG

- glicemia 80 mg%

23, 24,25.03.2012

-Miofilin 2x5 ml=6

-Paracetamol 3x1=9

- Tusin forte tb 0-0-1=3

-Ampicilina 1g/8h=9

-Gentamicina 80 mg tb 12

h=6

- Enap5 mg 1-0-1

-Diazepam 1 tb seara

25.03.2012

- afebril

-TA=125/80

- cord ritmic

- stare generala

buna,continua

tratamentul

24,25.03.2012

- Miofilin 2x5 ml

- Paracetamol 1-0-1

- Ampicilina 1 g/8h=6

-Gentamicina 80 mg 1 fl 24

h

-Enap 5 mg 1-0-1=4

- Diazepam 1 tb seara=2

26.03.2012

- bolnavul nu mai prezinta

tuse,

dispnee sau dureri toracice

26,27,28,29,30.03.2012

- Miofilin 3xl tb=3

- Gentamicina 80 l fl/24

h=2

- Enap 5 mg 1-0-1=2

45

- Diazepam 1 tb seara

31.03.2012

EXTERNARE: bolnavul se externeaza starea lui generala fiind ameliorata

REGIMUL ALIMENTAR

-regimul alimentar este hipsodat

CONCLUZII GENERALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

- frecveta miscarilor respiratorii este de 19 r/ min.

2.NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

- regimul hipsodat,bolnavul se alimenteaza singur

3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul dupa tratamentul cu expectorante nu mai

prezinta tuse productiva mucopurulenta

- frecventa mictiunilor si a scaunelor este fiziologica

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA POSTURA

- mersul este integru face plimbari scurte

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

- se odihneste normal 7-8 ore/zi

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA

-bolnavul se imbraca si se dezbraca singur

7. NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE

NORMALE

- temperatura este normala de 36,5oC

8.NEVOIA DE A FI CURAT,INGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI

MUCOASELE

- bolnavul isi efectueaza singur toaleta pielii si a mucoaselor

9. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE

- bolnavul este mult mai linistit

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnavul comunica cu prietenii

11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI

VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA46

- isi practica religia orttodoxa

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARI

- este mult mai increzator in fortele proprii

13. NEVOIA DE A SE RECREA

- citeste reviste si ziare

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

-bolnavul este interesat de boala de care sufera

Planul de ingrijire

PROBLEME OBIECTIVE INTERVEN TIILE ASISTENTEIMEDICALE

tuse pacientul sa prezinte

cai respiratorii

permeabili si o buna

respiratie

invata pacientul sa intrerupa consumul

de tutun

- sa aiba alimentatie bogata in fructe,

zarzavaturi

- sa reduca grasimile si clorura de sodiu

din alimente

- administreaza medicatia prescrisa:

tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase

hipertensiune pacientul sa prezinte

circulatie adecvata

-- invata pacientul sa intrerupa

consumul de tutun

- sa aiba alimentatie bogata in fructe,

zarzavaturi

- sa reduca grasimile si clorura de sodiu

din alimente

- administreaza medicatia prescrisa:

tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase

RECOMANDARI LA EXTERNARE

Bolnav de 64 de ani cu HTA, bronsita cronica in antecedente se interneaza pentru

junghi toracic stang, febra frisoane, tuse productiva, T.A.= 169/90 mmHg, cord ritmic,

47

raluri bronsice si subcrepitante bazal stang. Clinic si paraclinic sublim diagnosticul

urmator:

Pneumonie acuta stanga

- BPOC

- Silicoza gr II

- HTA Se instituie tratament cu:

- Antibiotice

- Expectorante antitusive

- Hipotensoare

Evolutia este favorabila, bolnavul este afebril. Se recomanda:

- regimul hipsodat

- evitarea stresului, frigului,-

- tratament medicamentos cu :

EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile)

ACC 200 3xl tb/zi

ENAP 5mg 1-0-1

FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile

POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi

48

CAPITOLUL IV CAZUL II

CULEGEREA DATELOR:

NUME:D.C.

SEX: masculin

VARSTRA:47 de ani,

DOMICILIUL: Somova

MEDIUL: rural

DATA INTERNARII: 21.02.2012

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie interstitiala

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie interstitiala, traheo-bronsica spastica

DATA EXTERNARI: 01.02.2012

DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie interstitiala

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Traheo-bronsita spastica.

Supraponderal.

STARE LA EXTERNARE: vindecat

MOTIVELE INTERNARII: febra, junghi toracic stang, tuse seaca,frisoane,hiperhidroza.

Rx

49

ANAMNEZA:

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fara importanta pentru boala actuala

- Antecedente PERSONALE:APP,coxatroza,lombopsciatica dreapta.

- Conditi de viata si de munca bune,locuinta corespunzatoare, neaga consum de

toxice (tutun,alcool,droguri)

- Comportarea fata de mediu; coopereaza

ISTORICUL BOLII: Simptomatologia actuala a debutat de aproximativ 10 zile prin

tuse seaca chinuitoare. De aproximativ 5 zile se adauga frisoane, hiperhidroza, junghi

toracic. Radiografia pulmonara releva hipertransparenta campului pulmonar superior

stang.Ambulator se instituie tratament antibiotic cu AMPICILINA+GENTAMICINA sub

care persista tusea si febra. Se interneaza pentru investigatii suplimentare si tratament de

specialitate.

OBSERVATIE INITIALA

T.A.=140/80 mmHg

P=70 pulsatii/minut

R=17 r/minut

T°C=37,7°C

ASPECTE SOCIALE

50

MOD DE VIATA: de familie

MEDIU: urban

PROBLEME SOCIALE: nu are

EXAMEN CLINIC GENERAL

Starea generala: buna

Strarea de nutritie: corespunzatoare

Strarea de constienta: prezenta

Facies: normal

Tegumente si mucoase: normal colorate

Fanere: normale

Tesut conjunctiv- adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpeaza

Sistem muscular: normoton, normokinetic.

Sistem osteoarticular: intergu, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara, MV cu un focar de

raluri subcrepitante medio pulmonar drept

Aparat cardiovascular: soc apexian sp V intercostal stang,TA= 140/80 mmHg, AV=

70/ min, zgomote cardiace ritmice bine batute , pulsuri periferice prezente.

Aparat digestiv: abdomen liber fara sensibilitate la palpare profunda; tranzit intestinal

prezent.

Ficat ,cai biliare, splina: splina nu se palpeaza,ficat la rebord

Aparat uro-genital: loje renale Hbere,Giordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice.

SNC, endocrin, organe de simt: oriemtat temporo-spatial,ROT prezent bilateral.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

-urmarirea temperaturii,respiratiei,pulsului si a tensiunii arteriale.

- alimentarea si hidratarea conform regimului hipolipidic

- repaus la pat pe timpul boliia

- evitarea frigului, umezelii si a bauturilor prea reci sau prea calde

EVALUARE EXAMEN DE TRATAMENT

51

LABORATOR

21.02.2012

- bolnavul se interneaza

pentru

tuse seaca,febra, frisoane.

- TA= 140/80 mmHg

-pulmon: mic focar de raluri

subcrepitante

- se intocmeste F.O. si se

instituie terapia

21.02.2012

- EKG

-VSH

Radiografia pulmonara

Hili mariti vascular cu

hipertransparenta

campului pulmonar

stang superior;

- cord orizontalizat cu

arcul inferior stang

alungit

- hemoleucograma

21,22.02.2012

-Ciproflixacin 100 mg/2h

cu

microperfuzie=4

- Gentamicina 80 mg 1

fl=12 h

- Paracetamol 1-0-1

- HHC 2xl f

- Diazepam 1 tb seara= 2

- Piafen 1 tb. 12 h

23.02.2012

- afebril,ameliorat

- probele biochimice releva

un

focar drept inflamator si

dislipidemie

- bolnavul continua

tratamentul

23.02.2012

- VSH

- fibrinogen

-hemoleucograma

-glicemie,azot

-pobre hepatice

-HDL-C

-examen

urina(bacteriologic) nu sa

dezvoltat

Flora microbiana

24.02.2012

- TA= 180/105 mmHg

- se creste doza de

hipotensor

- pulmonar- ameliorat raluri

crepitante mai rare bazal

stang

24.03.2012

- VSH

- EKG

- glicemie

25.26.02.2012 25.26.02.2012 25,26.02.2012

- Ciprofloxacina 100 mg

52

- afebril

-TA=125/80

- cord ritmic

- stare generala

buna,continua

tratamentul

- glicemie 94mg%

- fibrinogen

- VSH=62-107 mm

- examen bacteriologic

Nu sa dezvoltat flora

microbiana

- creatinina

- probe hepatice

2x1

f/zi=4=/24 h

- Gentamicina 80 mg 1

fl/24=h

- Paracetamol 1-0-1=4

-Debridat 3x1 tb/zi=6

-Algocalmin 1 fl, la nevoie

-NO-SPA 1 fl, la nevoie

- Diazepam 1 tb seara= 2

27.02.2012

- T.A.=120/80 mmHg

-afebril

-fara acuze subiective-

continnua

tratamentul

-P=60 p/min. T°=36,2°C

28.02.2012

Ex.Pneumologic

-pneumonie interstitiala

-traheonronsita spasmica

27,28.02.2012

- Ciprofloxacina 100 mg 1

fl

- Paracetamol 1-0-1

- Debridat 3x1=6

-Algocalmin 1 f la nevoie

NO-SPA 1 fl la nevoie

01.03.2012

EXTERNARE: bolnavul se externeaza starea lui generala fiind vindecat

1. NEVOIA DE A RESPIRA I S A AVEA O BUNA CIRCULATIE

- frecventa miscarilor respiratorii este de 18 r/ min.

- Bolnavul nu mai prezinta tuse

2. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

- bolnavul urmeaza in continuare regimul hipolipidic

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- bolnavul nu mai prezinta transpiratii

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

- bolnavul face plimbari scurte

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

- somnul este normal

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA

- bolnavul se imbraca si se dezbraca singur

7.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE

53

NORMALE

- temperatura este normala 36,5oC

8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

SI MUCOASELE

- bolnavul i-si efectueaza singur toaleta

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- bolnavul este linistit, calm

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnavul comunica cu personalul si cu colegii de salon

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI

VALORI, SI A PRACTICA RELIGIA

- i-si practica religia

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

- bolnavul este ambitios

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

- citeste reviste si ziare

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

- bolnavul este interesat de boala sa.

PLANUL DE INGRIJIRE

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTILE

ASISTENTEI

MEDICALE

Tuse -pacientul sa prezinte cai

respiratorii libere si

permeabile

- invata pacientul sa

tuseasca sa expectoreze si

sa

colecteze sputa

Supraponderabiliate - pacientul sa aiba greutate

corporala in functie de

inaltime, varstra si sex

- alcatuieste un regim

alimentar hipocaloric

- urmareste periodic

greutatea corporala

-urmareste bolnavul sa

consume numai alimente

54

cuprinse in regim si sa

efectueze exercitii fizice.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

01.03.2012

Bolnavul de 47 de ani fara antecedente patologice deosebite, se interneaza pentru tuse

seaca, dureri toracice, febra, TA fara cord aritmic.

Clinic si paraclinic se stabilesc urmatoarele diagnostice de:

- PNEUMONIE INTERSTITIALA

- TRAHEOBRONSITA SPASTICA

- SUPRAPOMDERABILITATE

Recomandari la evaluare:

-se externea vindecat cu urmatoarele recomandari

- evitarea frigului

-regim alimentar adaptat tolerantei digestive hipolipidic.

Tratament medicamentos cu:

-AMPICILINA 3X1/zi 6h

-EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 5 zile

-DEBRIDAT 3X1 tb. Intre mese

-NO-SPA 1 f. La nevoie

-NITROMINT 5 mg 1 cp zi

55

CAPITOLUL V CAZUL III

CULEGEREA DATELOR:

NUME:O.J.

SEXUL: feminin

VARSTRA:67 de ani

DOMICILIU: Lunca

MEDIUL: rural

DATA INTERNARII:07.01.2012

DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: FIA cr. cu alura rapida CIC. ICC NYHA III/IV

DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPTA

DATA EXTERNARII:17.01.2012

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIC.FIA cr cu alura rapida ICC, NYHA III

DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: pneumonie dreapta, varice ale

membrelor inferioare, insuficienta venoasa cronica.

STAREA LA EXTERNARE: ameliorat.

MOTIVELE INTERNARII: dureri precordiale,palpitatii, dispnee cu ortopnee, dureri

toracice in dreapta, tuse productiva.

Rx:

56

ANAMNEZA:

- Antecedente HEREDO-COLATERALE: fara importanta pentru boala actuala

- Antecedente PERSONALE:CIC,FIA cr., ICC.

- Conditi de viata si de munca: bune

- Comportarea fata de mediu: buna

ISTORICUL BOLI: Bolnava in varstra de 67 de ani cu CIC,FIA cr in antecedente se

interneaza pentru dispnee respiratorie la eforturi mici, dispnee nocturna cu ortopnee,

palpitatii si jena retrosternala de efort. Se interneaza pentru investigatii si tratament de

specialitate

OBSERVATIE INITIALA

T.A.=140/90 mmHg

P=75 pulsatii/minut

R=15 r/minut

ToC= 37,7oC

ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIATA: de familie

MEDIU: rural

PROBLEME SOCIALE: nu are

57

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generala:buna

Stare de nutritie: corespunzatoare

Stare de constienta:prezenta

Facies:normal

Tegumente si mucoase usor palide

Fanere: normale

Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

Sistem ganglionar: nu se palpeaza

Sistem muscular:nonnoton,normokinetic.

Sistem osteoarticular: integru, mobil

Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de

staza si subcrepitante bazal dreapta.

Aparat cardiovascular AMC in limite normale. SA in spatiul V intercostal pe linie

mediala

T.A 140/90 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine batute fara sufluri supraadaugate,

pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare.

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,participa la mimscarile respiratorii, tranzitul

intestinal prezent.

Ficat,cai biliare, splina: splina nu se palpeaza, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul

costal.

Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, mictiuni fizioligice.

SNC, endocrin, organe de simt: orientat temporo-spatial, ROT prezent bilateral.

OBIECTIVE DE INGRIJIRE

- urmarirea TA, temperatirii, respiratiei si a pulsului.

- Alimentarea si hidratarea conform regimului hipsodat si evitarea eforturilor

prelungite se efectueaza tratament medicamentos pentru afectiunea pulmonara si

cardiaca

- Explicarea bolnavei ca boala este o deficienta care poate trece neobservata daca se

respecta normele impuse si insusite.

- Vegherea si educarea bolnavei la o riguroasa igiena bucala,a picioarelor si

gambelor

58

- Convingerea bolnavei sa evite frigul umezeala si emotiile.

EVALUARE EXAMEN DE

LABORATOR

TRATAMENT

07.11.2012

- dispnee la eforturi mici,

dispnee nocturna cu

ortopnee;

- palpitatii, astenie tuse

productiva;

TA-140/90 mmHg

Cord aritmic

-hepatomegalie

- edeme ale membrelor

inferioare la nivelul gambei

stangi

- T=37,7oC

7.01.2012

- ionograma

- glicerina 124 mg

- hemoleucograma

- uree – 56,3

- creatinita – 0,65

- Na- 142

- K+ - 4,2

7.01.2012

- Digoxin 2 fl x 1

- Rytmonorm 150 mg

- Furosemid 1 f zi

- Spironolactona 50 mg

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- ACC200 3x1tb

8,9.01.2012

- T= 36,2oC

- TA= 130/90 mmHg

- dispnee nocturna cu

ortopnee

- bolnava continua

tratamentul

8.01.2012

VSH 13/40

- probe hepatice

- TG.HDL

- Examen urina

- Tymol

8,9.01.2012

-Digoxin 4f 2x1

-Rytmonorm 150 mg

- Fureosemid 1 f/ zi

- Spironolactona 50 mg

-Nitromint R

- Aspenter f5

- Ampicilina 1g/12h

NTG 1tb la nevoie

10.01.2012

- TA- 130/80 mmHg

Cord in FIA medie - edeme

cu tulburari

atrofice tegumentare

a gambei stangi pe

fobd de insuficienta

venoasa cronica.

10,11,12.01.2012

- Digoxin 2x1

- Miofilin 2x5 m 1 f/4 -

Furosemid

- Spironolactona

- Nitromint R

- Aspenter

-Ampicilina 1g/12h

59

- Zgomote precordiale

dimiinuate

- NTG la nevoie

- Metroclopramid 2X 1 tb/

la nevoie

13.01.2012

-afebrila

-TA- 120/80 mmHg

- FIA medie

- dispnee

- edeme gambiere

13.01.2012

- ionograma Na- 141

K}4,3

14.01.2011

Radiografie

cardiopulmonara

- cord cu V. Stang marit;

hili mariti vascular.

Condensare pneumonica

perihilara dreapta; scizura

orizontala dreapta

13,14.01.2012

- Digoxin

- Miofilin

- Euciprin

- Furosemid 1 f 7/zi

-Spironolactona 50 mg

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- Metoclopramid

- Venoton 3x1 tb 6

- ung. Heparinat

15.01.2012

- afebrila

- FIA medie

15.01.2012

- glicemie 75 mg%

- examen radiologic

15,16.01.2012

- Digoxin 1 tb la nevoie

- Euciprin

- Furosemid

-Spironolactona 1 f / zi

- Nitromint R

- Aspenter 75 mg

- NTG tb 4

- Metroclopramid tb 6

17.01.2012. Bolnava se externeaza starea ei fiind in general ameliorata.

REGIMUL ALIMENTAR

- regimul alimentar este hipsodat

CONCLUZII GENERALE

1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE

- respiratia este normala de 17 r/min, cu miscari respiratorii simetrice si regulate

- TA= 140/90 mmHg, P= 74 p/min

2.NEVOIA DE A BEA SI A MANCA

- bolnava urmeaza in continuare regimul hipsodat

60

- se alimenteaza si se trateaza singura

3. NEVOIA DE A ELIMINA

- bolnava nu mai prezinta transpiratii si tuse productiva

- mictiunile sunt spontane

4.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA

- bolnavul face plimbari scurte si tot mai dese

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

- se odihneste mai bine spre sfarsitul perioadei de spitalizare

6.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI A SE DEZBRACA

- bolnava se imbraca si se dezbraca singura

7.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE

NORMALE

- temperatura este normala 36,5oC, nu mai prezinta transpiratii

8. NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE

SI MUCOASELE

- bolnava isi efectueaza singura toaleta

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

- bolnava este linistita, mai calma

10. NEVOIA DE A COMUNICA

- bolnava comunica cu personalul si cu colegii de salon

11. NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI

VALORI, SI A PRACTICA RELIGIA

- citeste carti religioase

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII

- invata pe altii despre meseria practicata inaintea pensionarii

13. NEVOIA DE A SE RECREEA

- participa la activitatii recreative usoare

14. NEVOIA DE A INVATA CUM SA-TI PASTREZI SANATATEA

- bolnava este interesata de boala de care sufera.

PLANUL DE INGRIJIRE

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTILE

ASISTENTEI

61

MEDICALE

- dispnee la eforturi mici

- dispnee nocturna cu

ortopnee

pacienta sa prezinte cai

respiratorii permeabile si o

buna respiratie

- invata pacientul sa

tuseasca, sa expectoreze si

sa colecteze sputa, asigura

pozitia sezand sau

semisezand la pacientul cu

dispnee

- umezeste aerul din

incapere cu apa alcoolizata

- invata pacientul sa faca

gimnastica respiratorie

Edeme gambiere Sa prezinte o circulatie

adecvata

- invata pacientul sa reduca

consumul de grasimi si

clorura de sodiu din

alimentatie prescrisa de

medic

- administreaza medicatie

prescrisa de medic

vasodilatatoare,

tonicardice,diuretice

RECOMANDARI LA EXTERNARE

17.01.2012

Bolnava de 67 de ani cu CIC, FIAcr in antecedente se interneaza pentru dispnee

inspiratorie la eforturi mici. Dispnee nocturna cu ortopnee, palpitatii, jena precordiala la

efort, astenie tuse, TA=140/90 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de staza si crepitante

bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburari trofice gamba stanga.

Se insitituie tratament cu:

-tonicardice

-nitriti

-antialigice

-antibiotice

-diuretice

62

Recomandari la evaluare:

- regim hipsodat

- evitarea eforturilor prelungite

Tratament medicamentos cu:

- DIGOXIN

- RYTMONORM 150 mg

- NITROMINT R

- ASPENTER 75 mg

- FUREOSEMID 1 tb la 3 zile

- SPIRONOLACTONA 50 mg

CAPITOLUL VI

PREGĂTIREA, ASISTAREA ȘI EFECTUAREA

RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICE ȘI

PATOLOGICE

Diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor respiratorii necesită o anamneză

foarteatentă , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene

complementare(teste funcţionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice

microbiologice sau investigaţii speciale) .

Rolul asistentei medicale constă în pregătirea pacientului pentru

executareainvestigaţiilor paraclinice şi chiar efectuarea unora dintre acestea precum şi

asistareamedicului .In cadrul vizitei medicale , asistenta medicală are îndatorirea :

- de a explica pacientului în ce constă aceasta , a-l sprijini , a-l linişti şi ai

explicacele ce se vor petrece ;

- de a dezbraca pacientul pentru consultaţie - dacă este necesar , în funcţie

destarea sa fizică şi psihică ;

- de a poziţiona pacientul conform etapei de investigare ;

- de a prezenta medicului evoluţia stării pacientului şi intervenţiile efectuate .

63

I. ANAMNEZA : - reprezintă un interogatoriu la care este supus pacientul învederea

depistării cauzelor ce au dus la îmbolnavire , momentul apariţiei primelor simptome şi

tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient în aceste circumstanţe .

Caţiva parametrii necesită o abordare inevitabilă , ei influenţând

posibilitateastabilirii diagnosticului :

1.Varsta :- la copii apar mai frecvent infecţii acute ale căilor respiratorii

superioare , ceafectează mai rar plămânii ;

- la pubertate riscul maxim este al infecţiilor pleuro-pulmonare de

etiologie bacilară;- adultul şi vârstnicul se confruntă cu boli cronice ce afectează

mai des parenchimul pulmonar .

2. Sexul : poate determina particularităţi , ca de exemplu , bărbaţii fac

frecvente boli toraco-pulmonare cronice ;

3. Antecedentele heredo-colaterale : explică existenţa unei predispoziţii ereditare

4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existând

posibilitateasensibilizării locale , ca în cazul pneumoniei lobare , ceea ce

favorizează repetarea pneumoniei în acelaşi loc ;

5. Conditiile de muncă : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare;

6. Conditiile de viaţă : privesc salubritatea locuinţei , numărul de persoane

celocuiesc într-o încapere , cantitatea şi calitatea alimentelor , consumul de

alcool ,tabagismul ;

7. Condiţiile psiho-sociale : vizează existenţa problemelor morale , familiale

sau profesionale .Pentru realizarea planului de îngrijire , asistenta va purta o

discuţie similară cu pacientul , denumită “culegere de date” , insistând asupra

sferei socio-familiale .In timpul anamnezei asistenta va îndemna pacientul să

vorbească deschismedicului , îl va încuraja şi susţine .

.RADIOGRAFIA PULMONARĂ :

Este o metodă statică de examinare şi reprezintă fixarea imaginii radiologice

pefilmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia şi

funcţionalitatea plămânilor .Acest examen oferă certitudinea diagnosticului de

pneumonie lobară datorităimaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobară

sau segmentară , uneoritriunghiulară cu varful în hil .

●Asistenta medicala realizează pregatirea fizică şi psihică a pacientului în

vedereaexamenului ce va fi efectuat .

64

1. Pregătirea psihică :- asistenta medicală anunţă pacientul , explicandu-i

condiţiile de obscuritate încare va fi efectuat examenul ;

- conduce pacientul în serviciul de radilologie ;

- instruieşte pacientul cu privire la caracterul inofensiv al

tehnicii şi asupranecesităţii efectuării ei

2. Pregatirea fizică :- se dezbracă complet regiunea toracică ;

- se aşază pacientul în poziţie ortostatică , cu mâinile pe

şolduri şi coatele aduse înainte fără a ridica umerii ;

- pacientul va sta în spatele ecranului cu pieptul apropiat de

caseta ce poartăfilmul;

- când poziţia verticală este contraindicată , se aşază pacientul

în poziţie şezândăsau în decubit ;

- se explică pacientului necesitatea apneei în timpul radiografierii

, după oinspiraţie profundă ;

- după terminarea examenului , pacientul va fi ajutat să se îmbrace

şi va fi condusla salon , la pat;

- se va nota în foaia de observaţie examenul efectuat şi data.

Plămânii , organe pline cu aer , contrastează cu opacitatea inimii şi a vaselor

cutieitoracice , oferind o orientare relativ uşoară medicului . Imaginea plămânilor apărută

pefilmul radiologic , va fi în funcţie de conţinutul lor în aer , sânge sau lichid.

RECOLTAREA SPUTEI :

Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din

căilerespiratorii prin tuse . Se recoltează pentru examinări: macroscopice ,

citologice , bacteriologice , parazitologice în vederea stabilirii unui diagnostic .

În pneumonia pneumococică , sputa are un aspect particular ruginiu iar

prinexaminarea frotiului şi a examenului bacteriologic este pus în evidenţă agentul cauzal

,diplococcus pneumoniae .

Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode :

1. Recoltarea sputei în cutia Petri dupa expectoraţie spontană sau provocată :

a. Pregătirea materialelor :- cutie Petri , pahar conic ;

- scuipătoare specială (sterilizată) ;

- pahar cu apă ;

-şerveţele sau batiste de unică folosinţă .

65

b. Pregătirea psihică a pacientului :

- i se anunţă şi i se explică tehnica ;

- se instruieşte să nu înghită sputa şi să nu o împraştie ;

- să expectoreze numai în vasul dat ;

- sa nu introducă în vas şi salivă .

c. Execuţia tehnicii :- i se oferă paharul de apă să-şi clătească gura şi faringele ;

- i se oferă vasul de colectare în funcţie de examenul cerut ;

- se solicită pacientului să expectoreze după un efort de tuse

- se colectează sputa matinală sau pe 24 de ore .

d. Pregătirea produselor de laborator :

- se acoperă recipientele ;

- se etichetează ;

- se trimit la laborator .

e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a tehnicii

efectuate .

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian :

a. Pregătirea materialelor :- apă distilată ;

- port-tampon ;

- eprubetă ;

- abeslang ;

- serveţele sau batiste de unică folosinţă ;

- pahar cu apă . 

b. Pregătirea psihică şi fizică a pacientului :

- i se explică tehnica şi necesitatea ei ;

- este instruit să nu înghită sputa ;

- pacientul este aşezat în poziţie şezândă , cu capul uşor aplecat

spre spate .

c. Execuţia tehnicii :- i se oferă paharul cu apă pacientului , pentru a-şi clăti gura

- se umezeşte tamponul cu apă distilată sterilă ;

- se apasă limba cu abeslangul ;

- se introduce tamponul în faringe cerând pacientului să

tuşească ;

- sputa eliminată se prinde pe tamponul de vată , care se

introduce imediat îneprubeta sterilă .

66

d. Pregătirea produselor pentru laborator ;

e. Reorganizarea locului de muncă şi notarea în foaia de observaţie a

tehniciiefectuate .

3. Recoltarea sputei prin spălătură gastrică :

- se introduce sonda Einhorn sau Faucher în stomac dimineaţa pe

nemâncate ;

- lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii căutăţi

pot fidistruşi dacă stau mai mult timp în contact cu mediul acid al sucului gastric

- dacă recoltarea se face pentru însamânţare şi lichidul trebuie trimis la

altlaborator, sucul obţinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu .

4. Recoltarea sputei prin spălătură bronşică :

- se utilizează la pacienţii ce nu expectorează în cazuri speciale ;

- se pun în recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluţie

teofilină3% cu 1 ml soluţie de stricnină 1 ‰ ;

- pacientul inhalează de câteva ori prin inspiraţii adânci , repetate urmate

deexpiraţii scurte ;

- se face o pauză scurtă de 4-5 secunde şi se execută până la aerosolizarea

întregiicantităţi de lichid ;

- după aspiraţii , pacientul începe să tuşească , chiar dacă nu a tuşit

niciodată ;

- spută expectorată se recoltează într-un vas steril , recoltarea repetându-se

zilnic ,în următoarele 4 zile , în vase separate

5. Recoltarea prin aspiraţie traheală cu cateter ;

6. Aspiraţie prin executarea unei puncţii traheale prin cartilajul cricoidian şi

cateterism

Ultimele tipuri de recoltări se utilizează foarte rar şi doar în cazuri

speciale: bolnavi în stare gravă , comă profundă , tuse ineficientă .Astfel , prin examenul

bacteriologic al sputei va fi precizată etiologia infecţiei iar examenul citologic va preciza

modificările produse la nivelul parenchimului pulmonar

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN SUPRAVEGHEREA ŞI ÎNGRIJIREA

PACIENŢILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICĂ

67

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN PROFILAXIE

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul măsurilor ce urmăresc prevenirea bolilor ,

agravărilor, cronicizărilor şi evitarea complicaţiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important în profilaxie îl

constituie :

I. Educaţia sanitară a populaţiei , în special la persoanele expuse riscului

îmbolnăvirilor: bătrâni , copii imunodeprimaţi , bolnavii cronici . Asistenta de circă are

obigaţia ca în cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentării pacientului la

dispensar , să-l sfatuiască despre necesitatea conservării stării de sănătate :

- Să lamurească bolnavul asupra efectului dăunător al fumatului ;

- Să evite aglomeraţia în anotimpurile reci ;

- Să trateze cu seriozitate infecţiile căilor aeriene superioare ;

- Să aibă o alimentaţie echilibrată , bogată în vitamine , cu un aport crescut de

vitamina C;

II. Creşterea imunităţii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane

specifice (standard) .

O alta măsură profilactică este vaccinarea profilactică folosind vaccinul Pneumo-

23 . Se administrează în special vârstnicilor , pacienţilor cu boli cronice (boli cardio-

vasculare , pulmonare , ciroză) , pacienţilor imunodeprimaţi , persoanelor

instituţionalizate . Imunitatea se instalează în 10-15 zile după vaccinare şi durează

aproximativ 5 ani .

Asistenta medicală trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile administrării

vaccinului şi îl va inocula conform prescripţiilor medicale .

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ASIGURAREA

CONFORTULUI ŞI CONDIŢIILOR DE MEDIU

Asistenta medicală este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinară , cu

responsabilităţi în păstrarea şi restaurarea sanătăţii , prevenirii îmbolnăvirilor, înlăturarea

suferinţei .

68

Bolnavi cu boli contagiaoase se amplasează în saloane separate , în funcţie de

boală .

Bolnavi contagioşi trebuiesc spitalizaţi în saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi .

Paturile trebuie să fie comode , camerele bine luminate şi aerisite .

Asistenta medicală asigură toaleta zilnică a bolnavului şi lenjerie de pat şi de corp

curată şi uscată .

● SALONUL

- va avea ferestrele îndreptate spre nord pentru ca bolnavul să beneficieze de

luminozitate intensă şi permanentă ;

- temperatura optimă a saloanelor să fie de 18-19oC , eventual mai scăzută cu 1-

2oC;

- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ;

- în sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu apă caldă care vor emana

vapori umezi ;

- curăţenia se va efectua zilnic : dimineaţa şi după-masa .

● PATUL ŞI ACCESORIILE SALE

- patul , de preferinţă deplasabil pe rotile , rabatabil , prevăzut cu rezemător mobil

fiind necesar asigurării confortabilităţii în poziţie sezândă , pentru a favoriza respiraţia ;

- salteaua poate fi confecţionată din cauciuc sau din material plastic şi umplută cu

apă sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizaţi ;

- perna trebuie să fie moale şi elastică ;

- pătura trebuie sa fie confecţionată din lână moale ;

- lenjeria trebuie sa fie albă , din bumbac , cu cât mai puţine cusături , conţinând :

două feţe de pernă , un cerşaf de pat şi un cerşaf plic ;

- muşamaua din cauciuc sau material plastic va fi aşezată pe saltea pentru a o

proteja de dejecţii ;

- o aleză din pânză fină , ce acoperă muşamaua .

● TOALETA BOLNAVULUI

- în funcţie de starea generală a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta

pacientului pe porţiuni , respectând intimitatea acestuia şi măsurile de igienă ;

69

- se insistă asupra toaletei bucale , după aspirarea prealabilă a secreţiilor ,

clătindu-se apoi gura cu apă boricată , ungând apoi mucoasele în buzele crăpate cu

glicerină boraxată ;

- dacă pacientul este independent , i se vor asigura condiţiile necesare în vedearea

efectuării unei băi generale sau a unui duş ;

- deasemenea se insistă asupra zonelor inghinale pudrându-se apoi cu talc pentru a

preveni escarele ;

- unghiile şi părul vor fi curăţate regulat , având în vedere faptul că la acest nivel

stagnează un mare număr de agenţi microbieni ;

- îngrijirea mucoasei nazale în scopul menţinerii permeabilităţii căilor respiratorii

superioare , prevenirea escarelor , infecţiilor nazale în cazul în care pacientul prezintă

sonde pe această cale ;

● ALIMENTAŢIA

Organismul uman are nevoie de hrană în cantitate suficientă şi de bună calitate

pentru a-şi menţine starea de sănătate şi homeostazie .

În cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura

aportul caloric necesar susţinerii forţelor fizice , recuperării şi vindecării acestuia .

În perioada febrilă - regim hidrozaharat , bogat în vitamine mai ales vitamina C ,

sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , după scaderea febrei , se va trece

la regim lacto-făino-zaharat şi apoi la o alimentaţie mai substanţială , hipercalorică , uşor

digerabilă .

Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adăugând câte 500 ml la

fiecare grad de febră .

ROLUL ASISTENTEI ÎN SEMIOLOGIE

Asistenta medicală are obligaţia de a semnala toate modificările apărute în starea

bolnavului , având obligaţia de a cunoaşte fiecare semn şi intervenţiile specifice acestora .

I. FRISONUL

70

Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul că bolnavul prezintă , în mod brusc

, o senzaţie de frig însoţită de termurături inegale şi neregulate cu caracter progresiv , ce

cuprinde întreg corpul şi devine foarte puternic . Precede sau însoţeşte febra .

● Intervenţiile asistentei medicale constau în :

- înveleşte pacientul în pături ;

- scade temperatura cu mijloace fizice şi medicamentoase (Paracetamol ,

Aspirină) ;

- administrează lichide calde cu precauţie (ceaiuri, compoturi) ;

- supraveghează pacientul pentru a vedea dacă frisonul este unic sau se repetă ,

lucru important pentru diagnostic .

II. FEBRA SAU HIPERTERMIA

Este o manifestare frecventă în bolile infecţioase . Are un rol important în

apărarea organismului în infecţii cu microbi şi virusuri .

Este considerată o reacţie de necesitate , prin febră organismul împiedică

multiplicarea unor virusuri şi ajută la omorârea virusurilor şi microbilor .

În mod normal temperatura corpului se situeaza între 36-37oC , temperatura

centrală (cea a organelor interne) fiind mai ridicată decat cea periferică .

Hipertermia cuprinde :

- subfebrilitate - menţinerea temperaturii corpului între 47-38oC ;

- febră moderată - menţinerea temperaturii corpului între 38-39oC;

- febra ridicată - menţinerea temperaturii corpului între 39-40oC ;

- hiperpirexie - menţinerea temperaturii corpului peste 40oC .

Hipotermia reprezintă scăderea temperaturii corpului sub 36oC . Este mai puţin

nocivă decat hipertermia .

În cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridică brusc la 39-40oC ,

menţinându-se astfel în platou (febră continuă) , timp îndelungat .

● Intervenţiile asistentei medicale în cazul pacientului febril , sunt :

- administrează antitermice conform prescripţiilor medicului ;

- aplică comprese calde , realizează împachetări reci ;

- încurajează creşterea aportului hidric şi monitorizează bilanţul hidroelectrolitic ;

- menţine integritatea tegumentelor prin ştergerea transpiraţiilor şi realizarea unei

toalete corespunzatoare ;

71

- efectuează , la indicaţia medicului , recoltări sanguine în puseu febril

(hemocultură);

III. JUNGHIUL TORACIC

Este o durere de cauză pleurală ce apare prin inflamarea pleurei în contextul unei

dureri corelabile cu mişcările respiratorii . Apare imediat după frison , intens, are sediul

submamar . Se accentuează în inspir profound , tuse , strănut .

● Intervenţiile asistentei medicale asupra durerii pacientului :

- va asigura confortul maxim al pacientului ;

- va îndemna pacientul să stea într-o poziţie antalgică , care să favorizeze

respiraţia ; poziţia pacientului cu pneumonie pneumococică să fie, de regulă , pe partea

pulmonului afectat ;

- va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute înainte de

culcare ;

- va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .

IV. TUSEA

Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violentă a aerului

şi în unele cazuri a corpurilor straine din căile respiratorii .

● Tipuri de tuse :

- tuse uscată (neproductivă , fără expectoraţie) : iritativă , cu timbru aspru -

întalnită în pleurezie , faringită , laringită ;

- tuse umedă (productivă , cu expectoraţie) prezentă în leziuni acute şi cronice , în

bronhopneumonie .

Alte tipuri de tuse :

- tuse cvintoasă ;

- tuse bitonală ;

- tuse lătrătoare ;

- tuse surdă , raguşită , voalată ;

- tuse emetizantă urmată de vărsături alimentare .

Dupa orar tusea mai poate fi :

- tuse matinală (în bronşiectazii , bolnavul îşi face “toaleta bronhiilor”) ;

- tuse vesperală (apare seara în TBC) ;

- tuse nocturnă (apare în afecţiuni cardiace) ;

72

- tuse continuă (în bronhopneumonie) .

● Intervenţiile asistentei medicale în îngrijirea pacientului care prezintă tuse :

- supraveghează pacientul pentru a observa caracteristicile tusei şi simptomele

care o însoţesc ;

- notează observaţiile făcute pentru a informa medicul cu privire la frecvenţă ,

orar , prezenţa sau absenţa expecoraţiei ;

- în prima etapă când tusea este neproductivă şi frecventă trebuie sa fie calmată

prin administrarea de antitusive prescrise de medic ;

- hidratează pacientul printr-o administrare de lichide într-o cantitate crescută ,

administrând concomitent şi mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia

mucozităţile aderente la bronhii şi a favoriza eliminarea lor ;

- îndepărtează cauzele care au favorizat iritaţia faringiană prin asigurarea unor

condiţii de mediu corespunzător şi eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;

- aplică pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulaţia la

acest nivel ;

- educă pacientul să-şi stăpânească voluntar tusea iritativă printr-o inspiraţie

amplă cu apnee forţată ;

- să înveţe pacientul să tuşească cu batista la gură , pentru a nu împraştia germeni

în jur , prin intermediul picăturilor Pflὕgge ;

- dacă pacientul prezintă secreţii , asistenta medicală va poziţiona bolnavul în aşa

fel încât sa-i favorizeze expectoraţia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .

73

EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE ȘI PROFILAXIA BOLII

Profilaxia bolii cuprinde ansamblul măsurilor ce urmăresc prevenirea

bolilor ,agravărilor, cronicizărilor şi evitarea complicaţiilor .

In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important în profilaxie îl

constituie :

I. Educaţia sanitară a populaţiei , în special la persoanele expuse

risculuiîmbolnăvirilor: bătrâni , copii imunodeprimaţi , bolnavii cronici . Asistenta de

circă areobigaţia ca în cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentării pacientului

ladispensar , să-l sfatuiască despre necesitatea conservării stării de sănătate :

- Să lamurească bolnavul asupra efectului dăunător al fumatului ;

- Să evite aglomeraţia în anotimpurile reci ;

- Să trateze cu seriozitate infecţiile căilor aeriene superioare ;

- Să aibă o alimentaţie echilibrată , bogată în vitamine , cu un aport crescut

devitamina C

II. Creşterea imunităţii organismului prin administrarea de imunoglobuline

umanespecifice (standard) .

74

O alta măsură profilactică este vaccinarea profilactică folosind vaccinul Pneumo-

23 . Se administrează în special vârstnicilor , pacienţilor cu boli cronice (boli cardio-

vasculare, pulmonare, ciroză), pacienţilor imunodeprimaţi, persoanelor instituţionalizate.

Imunitatea se instalează în 10-15 zile după vaccinare şi durează aproximativ 5 ani.

Asistenta medicală trebuie să cunoască indicaţiile şi contraindicaţiile administrării

vaccinului şi îl va inocula conform prescripţiilor medicale.

BIBLIOGRAFIE

- Corneliu Burundel – Manual de medicină internă ;

- Lucreţia Titircă – Tehnici de îngrijire ;

- Lucreţia Titircă – Ghid de nursing ;

- Gheorghe Mogoş – Mică enciclopedie de boli interne ;

- Marin Voiculescu – Boli infecţioase – Clinică şi epidemiologie ;

- C.Mozeş – Tehnica îngrijirii bolnavului ;

- Dr.Roxana Maria Albu – Anatomia şi fiziologia omului ;

- Ştefan Bailan – Dicţionar cronologic al ştiinţei şi tehnicii universale;

- Szabo Maria – Cursuri de nursing .

75

76