PNEUMONIIPNEUMONII

PatogeniePatogenie

Calea de pCalea de păătrunderetrundere AerianAeriană (virusuri, germeni atipici)ă (virusuri, germeni atipici) EndogenEndogenăă ( (pneumococi, BGN – “pneumonie de aspiraţie”)pneumococi, BGN – “pneumonie de aspiraţie”) HematogenHematogenăă ( (rar: rar: stafilococ)stafilococ)

Rol favorizant: Rol favorizant: 1. alterarea drenajului traheobronsic1. alterarea drenajului traheobronsic Afectări bronşice croniceAfectări bronşice cronice StenozStenoze: neoplazice, e: neoplazice, de altde altăă natur naturăă Infecţii CAS premergătoareInfecţii CAS premergătoare aspiraţie directă arbore bronşic: comă, IOT, aspiraţie directă arbore bronşic: comă, IOT, sonda gastricsonda gastricăă2. 2. Depresie imunitarDepresie imunitarăă ( (corticoterapie, corticoterapie, splenectomie, infecsplenectomie, infecţţie ie

HIV,HIV, diabet, limfoame, a diabet, limfoame, agammaglobulinemie)gammaglobulinemie)

PNEUMONIIPNEUMONII

PNEUMONIIPNEUMONII COMUNITARE - COMUNITARE - ETIOLOGIEETIOLOGIE

PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE PACIENT VÂRSTNIC/TARAT

S pneumoniae

Virusuri (gripale)

“Atipici”

- Chlamydia

- Mycoplasma

- Legionella

- Coxiella

S pneumoniae

Enterobacterii

S aureus

Virusuri şi atipici

Ponderile în diverse statistici diferă în raport cu:• pacienţii analizaţi• posibilităţile laboratorului

Epidemii: ceva nou la câţiva ani – SARS, gripa aviară...

Examen de spută cu coci Gram pozitivi, diplococi Examen de spută cu coci Gram pozitivi, diplococi (pneumococi)(pneumococi)

Examen de spută de la pacient cu pneumonie Examen de spută de la pacient cu pneumonie stafilococică (coci Gram pozitivi izolaţi şi în stafilococică (coci Gram pozitivi izolaţi şi în

grupuri)grupuri)

Aspectul radiologicAspectul radiologic Pneumonie alveolarPneumonie alveolarăă Pneumonie interstiPneumonie interstiţţialialăă BronhopneumonieBronhopneumonie

PNEUMONIIPNEUMONII

Clasic se consideră că există corespondenţa:Bacteriene = alveolareVirale, Myc-Chlamydia-Legionella-Coxiella = interstiţiale

Studiile statistice demonstrează că rolul examenului radiologic în suspiciunea de pneumonie este de a afirma afectarea pulmonară, nu de a furniza indicaţii etiologice (25-55% erori de încadrare).

ClClasicasic

SSimptomeimptome: : febră, febră, tusetuse productivă productivă, , junghi toracic +/- junghi toracic +/- ddispneeispnee

SemneSemne:: sindrom de condensare sindrom de condensare (mai mult sau mai puţin (mai mult sau mai puţin intens), raluri bronşice, manifestări extrarespiratoriiintens), raluri bronşice, manifestări extrarespiratorii

UUneori simptomatologineori simptomatologie frustă: e frustă: tuse tuse +/-+/- expectoraexpectoraţţieie febră izolatăfebră izolată

PNEUMONIIPNEUMONII – tablou clinic – tablou clinic

PNEUMONIIPNEUMONII - DIAGNOSTIC - DIAGNOSTIC

Diagnostic de sindrom

1. Tablou clinic evocator de afectare respiratorie joasă (tuse, expectoraţie, febră)

+

2. Examen radiologic: a diferenţia de bronşită

PNEUMONIIPNEUMONII - DIAGNOSTIC - DIAGNOSTICDiagnostic etiologic

1. Ex spută (direct - coloraţii Gram, culturi)

• Să fie corect recoltată – transportată - 1/3 spute pot fi prelucrate

2. Hemoculturi (10-20% pozitivitate)

• Mai ales pentru pneumococ, dar şi stafilococ, BGN

3. Teste specifice pentru anumite etiologii

• Coloraţie Ziehl-Nielsen (tuberculoză)

• Ag urinare: pneumococ, Legionella

• Serologie: Chlamydia, Coxiella

• Diagnostic molecular: gripăPentru pneumoniile tratate ambulatoriu – testele etiologice sunt obligatorii doar dacă evoluţia la 48-72 de ore este nefavorabilă

PNEUMONIIPNEUMONII – DIAGNOSTIC – DIAGNOSTIC Evaluarea severităţii şi a indicaţiei de internare

INTERNARE = severitate şi/sau criteriu social

Există mai multe sisteme de evaluare a severităţii – cel mai răspândit PSI (scor Fine):- sex, vârstă- instituţionalizare- antecedente: afectări cardiace, respiratorii, renale, hepatice; neoplazii- tablou clinic: conştienţă, FR, TA, T, AV - date complementare: pH, uree, Na, glicemie, anemie, paO2, revărsat pleural

Clase Fine:

I, II – nu necesită spitalizare; letalitate < 1%

III – spitalizare recomandată; letalitate 1-1,5%

IV – spitalizare certă; letalitate 8-10%

V spitalizare TI; letalitate 20-30%

Scorul CURB-65

Suspiciune de pneumonieSuspiciune de pneumonie

Rx pulmonarăRx pulmonară/evaluare severitate/evaluare severitate

SPITALIZARESPITALIZARE TRATAMENT AMBULATORTRATAMENT AMBULATOR

factori de severitatefactori de severitate EXAMEN SPUTEXAMEN SPUTĂĂ

factori socialifactori sociali (suportul familiei, complianţă) (suportul familiei, complianţă)

TRATAMENT ANTIBIOTICTRATAMENT ANTIBIOTIC INIŢIALINIŢIAL

PNEUMONIIPNEUMONII

Adaptarea terapiei în raport cu etiologia evidenţiată şi evoluţia clinică

Recoltare TESTE ETIOLOGICE

EtiologicEtiologic

Patogenic, adjuvant: Patogenic, adjuvant: oxigenoterapie oxigenoterapie (eventual respiraţie asistată)(eventual respiraţie asistată)

echilibrare hidroelectroliticechilibrare hidroelectroliticăă, acidobazic, acidobazicăă

corticoterapie: ARDS, pneumocistoza,pleureziecorticoterapie: ARDS, pneumocistoza,pleurezie, şoc, şoc simptomatic: antitermic, antialgic, expectorantsimptomatic: antitermic, antialgic, expectorant

igienodietetic: repaos, igienodietetic: repaos, microclimămicroclimă cald caldă/umedăă/umedă

PNEUMONIIPNEUMONII - TRATAMENT - TRATAMENT

Criterii de alegereCriterii de alegere terapie iniţială terapie iniţială::

anamneza, ex clinic:anamneza, ex clinic: CondiCondiţţii de apariii de apariţţie: comunitare/nozocomialeie: comunitare/nozocomiale TerenTeren (vârstă, patologii anterioare) (vârstă, patologii anterioare) GraGravitatevitate Terapie antibiotică recentăTerapie antibiotică recentă alergiialergii

epidemiologia bacterianepidemiologia bacterianăă ( (regională, spitalregională, spital))

PNEUMONIIPNEUMONII – TRATAMENT – TRATAMENT ETIOLOGICETIOLOGIC

PNEUMONIE COMUNITARĂ - TRATAMENT AMBULATORIU

PACIENT ADULT/FĂRĂ TARE

PACIENT VÂRSTNIC/TARAT

AB recentFără AB recent

macroliddoxiciclină

F-chinolonă respiratorieMacrolid + Amoxi-IBL

Risc aspiraţie: amoxi-clav, clindamicină

Gripă suprainfectată: Amoxi-clav, F-chinolonă respiratorie

PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT SPITAL (dar nu in TI)

F- chinolonă respiratorie

Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

PNEUMONIE COMUNITARĂ TRATAMENT TERAPIE INTENSIVĂ

Fără risc Pseudomonas Risc Pseudomonas

F- chinolonă respiratorie+/- clindamicină

Macrolid + C3/AP-IBL/ertapenem

Pip-taz/mero(imi)/c4G +

ciprofloxacin

Alergie BL antiPs: aztreonam + moxifloxacin

PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT

Paraziţi: Pneumocystis jirovecii (ex-carinii)

Fungi: Aspergillus

Cryptococcus

Bacterii: Mycobacterium

Legionella

Virusuri: CMV

Etiologiile Pn comunitare la imunocompetent

Infectat HIV

Neutropenic febril

alcoolism, HIV+

vârsta

transplantat

PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT - PROFILAXIE

De aceea, se recurge la chimioprofilaxie specifică unei anumite cauze de imunodepresie; de ex:

• Cotrimoxazol – pacient HIV+ cu CD4 < 200/mm3

• Fluconazol la neutropenic febril

• terapia tuberculozei latente

PNEUMONIE COMUNITARĂ LA IMUNODEPRIMAT - TRATAMENT

Tratamentul iniţial trebuie să acopere şi aceste etiologii particulare stării de imunodepresie

Dezescaladare: în raport cu evoluţia clinică şi cu evidenţierea etiologiei

După terapia pneumoniei se poate recurge la terapie supresivă cât timp imunodepresia persistă (ex: P cu Pneumocystis)

PNEUMONIA COMUNITARĂ - PROFILAXIE

A NU SE NEGLIJA:

• Vaccinare antigripală: în special la vârste extreme şi la cei cu patologie cardiacă/respiratorie cronică

• vaccinare antipneumococică: patologie cardiacă/respiratorie cronică, splenectomizaţi, vârstnici

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ

Debut la minim 48 de ore după internare în spital (instituţie medicală)

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ - IMPORTANŢĂ

SEVERITATE:

• rata letalităţii: peste 30% - cea mai frecventă cauză de deces dintre infecţiile nosocomiale

• în spitalele cu profil general din ţările dezvoltate (medicină invazivă): determină 15% din decesele intraspitaliceşti

INCIDENŢĂ

• probabil a doua infecţie nosocomială ca frecvenţă (după infecţiile urinare)

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE RISC

• Intubaţie orotraheală (peste 80%)

• pacient imunodeprimat

• pacient vârstnic

• intervenţii chirurgicale abdominale (spitalizare TI)

Factori preventivi:

• Respectarea normelor de igienă nespecifică: spălare mâini personal

• menţinerea pacientului în poziţie semişezândă

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – ETIOLOGIE

“P. NOSOCOMIALĂ PRECOCE” (primele 5 zile de

la internare)

“P. NOSOCOMIALĂ TARDIVĂ” (mai mult de 5 zile

de la internare)

Mai frecvent germeni endogeni

• S pneumoniae

• H influenzae

• E coli

• Staphylococcus aureus meticilinoS

Mai frecvent germeni exogeni (“ de spital”)

• Ps aeruginosa

• Staphylococcus aureus meticilinoR

• Acinetobacter

• Klebsiella-Enterobacter-Serratia

Riscul colonizării respiratorii cu BGN este proporţional cu durata internării (40-50% la 7 zile) risc pneumonie cu BGN creşte în timp

“Pn nosocomială tardivă” şi/sau factori de risc pentru germeni multirezistenţi (Ps aeruginosa,

Acinetobacter)

NU DA

Ceftriaxonă sau

Levo/moxifloxacină sau

Ampi-sulbactam sau

Ertapenem

Cefepim/ceftazidim/imi/meropenem/piptaz

(5 zile)

+

Cipro/levofloxacină sau amika/tobra/genta

+

Linezolid/vancomicină

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – TERAPIE INIŢIALĂ

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – DEZESCALADARE

Situaţia clinică pentru care acest concept a fost folosit pentru prima oară

DURATA TERAPIEI: dependentă de evoluţie;

- nu sunt beneficii suplimentare dacă depăşeşte 8 zile (cu excepţia etiologiei Ps aeruginosa – 14 zile)

tratament antibiotic tratament antibiotic iniţial iniţial inadecvatinadecvat (mai (mai frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)frecvent în infecţia cu anumiţi patogeni)

severitatea bolii subiacenteseveritatea bolii subiacente vârsta înaintatăvârsta înaintată Severitatea situaţiei clinice actualeSeveritatea situaţiei clinice actuale

PNEUMONIE NOSOCOMIALĂ – FACTORI DE PROGNOSTIC DEFAVORABIL

O ATITUDINE DIFERENŢIATĂ

- 6 CAZURI IMAGINARE – (adaptat după Guthrie R, Mandell L)

Adult tânăr, nefumător

Anamneză : de 2 zile febră, tuse cu expectoraţie purulentă, astenie fizică

Examen fizic: febră, raluri umede hemitorace drept inferior, în rest normal

Radiologic: opacitate LID

Date laborator : * sindrom inflamator * date microbiologice: impact minim pe terapia de primă intenţie

ETIOLOGIE (+/-particularităţi epidemiologice )

* S. pneumoniae * Mycoplasma pneumoniae * Chlamydia

ALTERNATIVE TERAPEUTICE:

*Macrolide * Alte opţiuni : Doxiciclină * B-lactam? (depinde de incidenţa atipici, PRSP)

* Chinolone respiratorii : ACTIVE, DAR EXCESIV

PNEUMONIE LID

PCA

Nivelul rezistenţei comunitare a

S.pneumoniae

Peniciline Macrolide

Cicline “Chinolone respiratorii”

PCA de severitate medie/redusă

PACIENT, 55 ANI , (ex)FUMĂTOR, HTA controlată

Istoric, examen fizic, date complementare : identice Teste microbiologice: a nu uita recoltarea : hemoculturi, examen spută

ETIOLOGIE : DIFERENŢE FAŢĂ DE CAZUL ANTERIOR? * S.pneumoniae încă majoritar * H.influenzae mai frecvent *Mycoplasma,Chlamydia – mai rar * +/- alte bacterii (mai ales BGN)

PNEUMONIE LID

ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Moxifloxacin - un spectru acoperitor * Macrolide – rată succese mai redusă * C3G – riscant fără macrolid (ciclină)

PCA

PACIENT, 70 ANI, CORONARIAN

PCA

Istoric: pneumonie cu 2 luni în urmă Examen fizic,date complementare : ca în cazurile precedente Date microbiologice: importanţa examen spută şi hemoculturi

ETIOLOGII: * S.pneumoniae – risc major de DRSP * H.influenzae * bacili Gram-negativi *Atipici – mai puţin probabil

ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Moxifloxacin (chinolone respiratorii)

* Cefalosporine 3/4sau AP+IBL + Macrolid (Ciclină)

CHINOLONE RESPIRATORII

vs

B-Lactam + Macrolid (Doxicilină)

MONOTERAPIE

vs

Asociere AB

p.o./ iv p.o.

vs

i.v. + p.o.

PCA severă

BPCO ACUTIZAT

PACIENTĂ, 55 ANI

Anamneză : * fumătoare, 40 PA * discretă afectare respiratorie obstructivă, infecţii respiratorii rar * de 2 zile accentuarea tusei, expectoraţie mucopurulentă, discretă dispnee

Examen fizic : afebrilă, FR=16/min, minim wheezing, ronflante şi sibilante bilateral

ETIOLOGIE: * H.influenzae (> 50%) *S.pneumoniae (~20%) *bacili Gram-negativi? *H.parainfluenzae? * Atipici??

ALTERNATIVE TERAPEUTICE: * Cicline * AP+IBL (sau alte B-Lactamine) * Macrolide (mai puţin eritromicină)

* Chinolone respiratorii – EXCESIV!

PACIENTĂ, 65 ANI

BPCO ACUTIZAT

Anamneză : 3-4 acutizări de BPCO în ultimul an – risc major de implicare germeni rezistenţi la antibiotice episod actual de 2 zile

Probe respiratorii: modificări intercritice moderate Teste microbiologice : a preleva secreţii respiratorii

ETIOLOGIE : * H. influenzae (presupus rezistent) * S. pneumoniae * alţi bacili Gram-negativi

ALTERNATIVE TERAPEUTICE :

* CHINOLONE RESPIRATORII : MOXIFLOXACIN

* AP + IBL (atenţie la riscul de PRSP)

PACIENTĂ, 75 ANI CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ

BPCO ACUTIZAT

Anamneză: * exacerbare a simptomatologiei habituale * internare cu infecţie de tract respirator inferior în urmă cu 1 lună

POATE NECESITA INTERNARE ÎN TERAPIE INTENSIVĂ!ETIOLOGIE: * H.influenzae * bacili Gram-negativi (mai ales Moraxella) * S. pneumoniae (risc major de DRSP)ALTERNATIVE TERAPEUTICE:

* moxifloxacin * AP-IBL sau cefalosporină 3/4 + macrolide (asociere mai puţin activă pentru MRSP)

... ŞI 1 CAZ CLINIC REAL !

CAZUL 1 22 ani, F

Infecţie HIV : HAART (3TC + d4T + NVP) CD4 = 202/mm3

24.11 26.11 9.12 10.01 12.02

Febră, frisoaneTuse productivă junghi toracic drept

Moxifloxacin

RP1 RP2

PCA segm sup LID la pacient imunodeprimat

CAZUL 1 (continuare)

IMAGISTICA

CAZUL 1 (continuare)

34,5

35

35,5

36

36,5

37

37,5

38

38,5

39

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

T max

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

0 3 6 9 15

fibrinogen

pCr

Procalcitonina : > 2 ng/ml (ziua 0) < 0,5 ng/ml (ziua 3)

°C

zile

zile

mg/dlmg/l x 10

Control la 30 zile de la întreruperea terapiei : asimptomatic, fără sindrom inflamator, radiologic normal

MESAJE

1. Evidenţierea radiologică a afectării pulmonare permite de obicei diferenţierea dintre bronşită şi pneumonie.

2. Această diferenţiere are un impact major în cazul patologiei acute: de obicei bronşitele nu se tratează antibiotic, în schimb pneumoniile da!

3. Acutizările bronşitelor cronice beneficiază de tratament AB.

4. Orientarea etiologică (implicit terapeutică) în raport cu imaginea radiologică a unei pneumonii expune la malpraxis.

MESAJE

5.Severitatea pneumoniei se poate aprecia cu diverse sisteme; de luat în calcul sistemul CURB-65.

6. Terapia iniţială a pneumoniei depinde de severitatea cazului.

- Macrolidele şi doxiciclina sunt utile în monoterapie în cazul pneumoniei acute comunitare la adultul sănătos anterior; în rest pot fi asociate unei beta-lactamine.

- Fluorchinolonele reprezintă soluţia optimă, rezervată cazurilor cu severitate medie-mare şi/sau cu risc de rezistenţă la antibiotice

7. Pneumonia nosocomială – afecţiune severă, determinată de germeni adesea multirezistenţi.