痴呆友善环境和多学科管理

北京老年医院 吕继辉

痴呆综合征（Dementia）

定义：以认知障碍（Cognitive impairments）为核心症状

，可以伴有精神行为异常（Behavioral disorders），影响

个体的社会功能、导致日常生活能力下降（Activities of

daily living ↓ ）的一组疾病。

C

B

A = Dementia

痴呆患者的世界

他们看到的、听到的、闻到的、尝到的、触到的都与常人

不同 ——US National Institutes of Health 2002

记忆受损：东西在哪里、最近的经历、周围人是谁

抽象判断力受损：事务的概念、行动的后果、地板的状态

定向力受损：场所的方位和房间功能

适应能力下降：不能融入正常群体、对噪音、环境、紧张

气氛和黑暗敏感

痴呆友善环境的好处

更加舒适

感觉与世界的维系

自我价值感

发挥最大的潜能

更主动地生活

提升患者、家人和工作人员的幸福感

——Alzheimer’s Association USA, 2007

痴呆友善的基础——home-like environments

尽量保持家庭的节奏

安全范围内最大限度的自由度和决策权力

熟悉的物品

与家庭成员的联系

个性化、灵活的照护方式

鼓励参与，说仍能说的话，做仍能做的事情，

做感兴趣的事、过有乐趣的生活

保护隐私、自尊和私有物品

温馨的色调、合适的温度和湿度

——Brawley 2006

环境建设细节

在床上就能看见卫生间

圆滑的拐角和无直角墙壁

科技辅助的灯光——敏感声控、触控

墙壁、地板、拐角、家具明显色差

采光、通风

中间厅，周边卧室

休闲区（彩色灯光、

柔和音乐、引人的摆设）

环境建设细节

花园有凉棚、走道、菜地、餐台、活动区

建筑入口设置类似家庭

就餐区有厨房、可视窗外风景

考虑站、坐的高度需求

防滑地面

鼓励临近幼儿园（baby疗法，方便职工）

护士站应该开放，便于与患者和家属交流

环境建设细节

卧室鼓励摆放个人物品和照片

层高合适

每个房间都有窗（低而大）可视外面的风景

为宗教信仰的患者准备安宁心灵的房间

亲情区域

让患者选择他去世的地点（比如室外阳光下）

安排可与家属互动的区域

智能马桶

高度可调

测血压、心率和尿糖

清洁和烘干外阴

生物反馈盆底训练

马桶圈加热

记录和传送二便失禁数据

色彩搭配

强对比的正确搭配：光谱中段的色彩（如黄或绿）配光谱末端的深色（如红或蓝）

错误搭配：暗绿配明红，黄配白，绿配蓝，紫配粉

人性化关怀细节

不仅了解病史，还要了解患者的家庭和社会经历

揣摩患者的需求：5W

Who: what is the person’s name?

What: what is the person doing and what is happening

close by?

Where: where is the person?

When: what time is it?

Why: why did the person act this way?

——Briller et al, 2001

人性化关怀细节

在安全和自理之间找到平衡点

鼓励交流，了解患者生平、注意语调、语速、利用手势、眼神、文字、图画

直接与患者交流，而不是与别人议论患者

保护自尊，避免尴尬

洗澡：如由熟悉的人在家样化的环境

穿衣：选择衣服、穿衣顺序、执行和检查

性：创造表达正常性需求的环境

“failure-free”的锻炼方式：不过难、不过长、不新、给予帮助

一位痴呆患者的洗澡自述

我不知道镜子里那个满头白发、皱纹脏兮兮的脸是

谁，她还狐疑地盯着我…护士说那就是我？

我一向喜欢洗澡，但是现在被拖进犯人一样的浴室

。水很烫，我只能拼命尖叫、反抗

他们用硬布擦我的私处然后又擦我的脸…从小妈妈

教我应该先擦脸啊！自尊扫地

我恨，于是揪他们的头发，大喊救命。而他们也喊

道被溅湿了。救命啊...

室外训练场

室内布置-怀旧疗法

典型案例

女，85岁，诊断阿尔茨海默病5年，中度痴呆。渐进认知功能减退，偶有幻觉、恐惧、不安，生活不能自理。常诉疼痛。

消瘦，胸廓畸形，着装与季节不符。可简单交流，对答切题，自知力差。

高血压、冠心病、心功能不全、骨质疏松伴多发陈旧性肋骨骨折、贫血、低蛋白血症。服药12种。

大学教授。儿子久居国外，委托侄子处理日常，雇佣照料者。

痴呆患者的特点

脑器质病、BPSD、多病共患

交流困难

适应力差、社会家庭问题

无特效药

生物学需要

心理需要

社会需要

药物治疗+

非药物治疗

医生（神经病学、精神病学、老年医学）

神经心理学者

护士

RT/OT/PT

药师

营养师

社会工作者

照料者

痴呆患者的需要 多学科成员

痴呆多学科团队成员任务分工

医生 护士 心理医生 RT/OT/PT 社会工作者 营养师 药师

诊断、预

后估计和

对疾病及

其各症状

的治疗计

划

执行医疗

决策，对

治疗对象

的评估和

管理

认知、情

绪等心理

学测试，

为患者和

家人、照

料者提供

心理支持

工娱治疗

、日常生

活能力训

练、体适

能训练

多方面的问

题

营养状

况评估

、饮食

指导

用药的

评估和

指导

多学科团队需要考虑到的基本问题

诊断问题

认知、精神行为问题

日常生活能力问题

并发症问题（营养、压疮、肺炎）

安全问题（走失、噎食、跌倒）

家庭和社会支持问题（忽略）

多重用药问题

治疗、康复和照护计划

痴呆多学科团队

北京老年医院痴呆多学科（2015-2016-2017）

2015

2016

2017

霍普金斯老年医学中心不同部门多学科运作模式

部门 团队成员 工作模式

老年病专科门诊 医生、护士 共同赴诊：诊间、患者居住地

记忆和阿尔茨海默病治疗中心

个案管理师、医生、护士、PT、OT、RT、社会工作者

分别看病人，每日上午10:15小组会议

代谢性骨病中心 内分泌医生、老年病学医生、整形外科医生、营养师、OT、PT、康复医师

共同出诊

尿失禁门诊 泌尿科医生、康复师、护士 共同出诊

PACE项目 个案管理师、医生、护士、PT、OT、RT、社会工作者、营养师

分别看病人，每日上午8:30小组会议

老年医学中心不同部门多学科运作模式

部门 团队成员 工作模式

康复科门诊 康复医师、治疗师、矫形支具设计师

共同出诊

呼吸机依赖患者康复中心

1. 常规工作：医生、护士、呼吸康复治疗师、社工、营养师、PT、OT

2. 褥疮查房：医生、护士

3. 呼吸机查房：老年病学医生、ICU医生、呼吸科医生

1. 每周三下午1pm小组会议

2. 每周二下午1pm

3. 每周五上午10am

围手术期管理 围手术期管理医生、护士、外科医生

共同出诊，会诊

成功多学科团队的标志

所有成员具有为患者提供最佳服务的使命感以及成员

之间互相欣赏的品质

多学科团队成员讨论的过程是以互相欣赏、互相学习、

互相尊重为基础的，最后达成一致的决定

共同进步——多因素评估和多学科干预防治老年住院患者谵妄的效果评

价。中华老年医学杂志 2015

——临床药师在老年痴呆科多学科团队诊疗工作中的实践与体

会，中国新药杂志 2017

——“被你忽视的8种症状，就是父母老年痴呆的前兆”，获医

管局最佳用药科普作品奖和最受读者喜爱作品奖

经验与建议

流程简单为好

形式不拘一格

全面了解、共享信息、灵活交流

不拘泥于传统权威至上的思维习惯

与现有医疗体制相结合