Ｃａｆｅｔｅｒｉａ Ｐｌａｎ

利 用 マ ニ ュ ア ル

カ フ ェ テ リ ア プ ラ ン

目次

目 次

１．制度の基本的なイメージを理解する・・・・・・・・・・・・・・・・ p.1

２．制度の基本的なルールを把握する・・・・・・・・・・・・・・・・・ p.2

３．ポイント申請方法～自動決済申請／キャッシュバック申請～ ・・・・ p.3

４．補助金の支給・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ p.4

５．ポイント申請の流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ p.5～6

６．カフェテリアプランＱ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ p.7

７．カフェテリアプランメニュー ・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・ p.8

８. キャッシュバックメニューの詳細説明・・・・・・・・・・・・・・・ p.9～12

９．カフェテリアプランホームページからの各種情報の検索方法・・・・・ p.13

１０．キャッシュバック申請書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ p.14

制度の基本的なイメージを理解する

Check! カフェテリアプランとは？

カフェテリアプランとは、選択型福利厚生制度としてアメリカをはじめ欧米で広く取り入れられている制度で、

日本でも導入する企業・団体が増加しています。

従業員（健保組合の場合は被保険者）の皆さんに、各々の１年間に利用することのできる福利厚生費をポイント

化して付与し、そのポイントの範囲内で各自の生活スタイルや価値観に合った福利厚生メニューを選択・利用

してもらう制度です。

Step1

Check! カフェテリアプランの有効な活用方法

ご自身のライフプランに合った利用方法を考えてみましょう！

利用の仕方は、利用する人の数だけあります。特徴的な利用パターンを紹介します。

オフを充実させたいＡさんの場合 育児サポートとして Ｂさんの場合

・フィットネスクラブ利用：１,５００ポイント

・宿泊施設の利用：４,５００ポイント

・ベビーシッターの利用 ：３,０００ポイント

Check!

Check!

□リフレッシュする時間を持ち、有意義に過ごしていますか！

例／旅行

□体調を整え、健康増進を計っていますか？

例／フィットネスクラブ

例えば、このような利用方法があります。

１

基本ポイント

◼毎年、４月１日にポイントが付与されます。（ポイント付与されるのは会員本人のみです）

このポイントを利用することで、補助を受けることができます。

12,000ポイント/１人・１年

基本付与ポイント

◼ポイントレート：１ポイント＝１円換算

申請期間

◼ポイントの申請期間は以下のとおりです。

◼中途入社者の基本付与ポイント

２

制度の基本的なルールを把握する

◼ＣＴＣグループ健康保険組合の被保険者（以下、「会員本人」という。）

ポイント付与対象者

Step2

◼ポイントを申請できる施設・サービスの利用は、当年４月１日から翌年３月２０日利用分までです。※翌年3月21日～31日の利用分については、翌年度のポイントでキャッシュバック申請をしてください。

利用期間

当年４月１日から、翌年３月２０日までです。

中途入社の月割りポイント（通常年度）

◼申請方法：自動決済（AT）とキャッシュバック（CB）

◼「会員本人」と配偶者それぞれの２親等以内のご家族

ポイント利用可能対象者

8月

9,000

9月

7,000

4月

11,000

7月6月5月

12,000 10,000 8,000 1,000

3月1月10月

3,000 2,000

12月

4,000

2月

6,000 5,000

11月

【ご注意ください】

自動決済システムの年度をまたぐポイント申請◆自動決済システムの、宿泊ツアーについては利用日でポイントが消化されますので、次年度に利用を予定しているサービスに対して今年度のポイントを申請することはできません。

年度末（2月21日～3月20日）のポイント申請及び再申請◆年度末の申請締日（ 2月21日～3月20日申請時）の申請及び再申請において、添付書類に不備があり再申請となった場合、

申請を受け付けることができません。そのため、早めの申請および書類の十全な確認をお願いいたします。

◼翌年１年間のみポイントを繰越すことができます。※繰越ポイントについては、前年度の集計処理の関係上 4月中旬ごろ付与されます。

※新年度で繰越ポイントが付与される前にポイント利用した場合は、後日(1～2か月後)利用した基本ポイントより繰越ポイントへ自動的に振替を行います。

ポイント申請方法～自動決済申請／キャッシュバック申請～Step3

３

サービス利用の予約時に、補助を受けるためのポイントを同時に申請しておくことで、現地ではそのポイント分を差し引いた金額をお支払い頂くという非常に利便性の高いシステムです。自動決済

システム（ＡＴ）

（HP参照）

CTCグループ健康保険組合

利用

このマークのついたメニューを選択します。

￥５,０００分のポイントが減少します。

￥５,０００を立て替えます。

￥５,０００を支払います。

自動決済システムで￥５,０００分のポイント

利用があったことを報告します。

※予約をキャンセルした場合には、申請したポイントが返却されます。

各ポイント申請方法には、各種ルールが設定されています。誤った申請を行うと、申請が承認されなかったり、補助のタイミングが遅れたりします。

下記の申請ルールをよく理解した上で、ポイント申請をしましょう！

ポイント申請方法と申請ルールを理解し、間違いのない申請をしましょう！

ポイント消化時期

◼利用日に到達するとポイントが消化されます。※利用日が来るまでは、申請中のポイントは利用可能ポイントから仮消化されています。

施設・サービスの利用申込を取消した場合は、申請したポイントは各自の利用可能ポイントとして返却されます。

◼申請したポイント分を差し引いた金額を事前に指定口座に入金するか、現地で直接支払います。

＜インターネット申請＞ベネフィット･ワンホームページhttp://www.benefit-one.co.jpから、宿泊施設予約などの申込みと同時に、ポイントを申請します。

＜電話申請＞ベネフィット・ステーションカスタマーセンター（電話：０８００-９１９２-９１９）に電話し、利用申込みと同時に、ポイントを申請します。

サービス利用後にポイント利用の申請を行い、後日ポイント申請分が加給されるシステムです。その際、添付書類として領収書など利用を確認する書類の提出が必要です。キャシュバック

システムでポイントを利用する

キャッシュバックシステム（ＣＢ）

ポイント残高が減少します。

残ポイントや申請上限の範囲内で、

ポイントを申請します。

利用料金を支払い、領収書を受領します。

施設やサービスを利用します。申請締め日の翌月給与に

加給されます。

＜ＷＥＢ申請書＞施設・サービスの利用後、（株）ベネフィット・ワンホームページ

＜http://www.benefit-one.co.jp＞にアクセスして、各メニューのルールに従って入力し、ポイント申請します。申請完了画面を印刷した用紙に、利用時の領収書を貼り付けて、CTCグループ健康保険組合まで提出してください。

①スポーツ施設の利用でポイント利用申請を行う

スポーツ施設

「キャッシュバックシステムで¥10,000の

スポーツ施設を利用することにしよう」

Step4 補助金の支給

ポイント申請方法によって、補助金の支給方法が異なります。

キャッシュバックシステムでは、給与に加給されます。自動決済システムでは、ポイント申請分を引いた

金額で、サービスの利用が可能です。

⚫キャッシュバックシステム

領収書の宛名

領収書の但し書き

領収書の発行元

領収書の日付

証憑（しょうひょう）書類とは？・・・「支払った」事実を証明できる書類

証憑書類は、一部例外を除き、原本での提出となり、提出された書類は返却されません。

提出された証憑書類に不備があるときは、再度適格な証憑を添付し、再申請してください。※但し再申請が年度末（3月20日）に間に合わない場合は、申請を受け付けることができません。

申請不備発生後の、再申請の日にちによっては、支給月が変わります。注意してください。

◼宛名は本人（または２親等以内の親族のフルネーム）に限ります。（旧姓の場合は、フルネームであれば申請可能）

以下のような宛名は申請不備となるので、注意してください。

「無記入」、「会社名」、「上様」、「連名」、「名字だけ」など

注意！ 領収書の宛名については、各メニュー詳細（Ｐ9～）で確認してください。

◼但し書きの記入がない領収書は、申請不備となり、返却されます。但し書きが「無記入」のもの、また、但し書きで内容が確認できない場合には、申請は受け付けられません。

※商品の場合はその商品が分かる記載が必要。例）「育児用品代」は不可、「子ども用服代」は可。※スポーツ施設の場合は施設のご利用内容が分かる記載が必要。例）ゴルフ場ご利用の場合は「ゴルフ場プレー代」等の記載が必要。

◼発行元の記入がないもの、個人名で発行された領収書は、用益の提供を証明することが困難なため、申請不備となり、返却されます。

①利用者氏名（フルネーム・カナ書き可）②金額③支払い目的（ポイント利用対象に沿っていること）④発行者名・印⑤発行日（ポイント利用対象期間であること）⑥現金での支払金額が５万円以上の領収書で申請をする場合は、収入印紙の貼付が必要となります。（クレジット決済の時は不要）

印

領収書の見本

収入印紙

◼キャッシュバックシステムを利用してポイントを申請する際には、必ず下記の要件を満たす証憑書類が必要です。

４

◼領収書の有効期限は、当年３月２１日から、翌年３月２０日までです。有効期間外に発行された領収書については、申請不備となり、返却されます。※年月日が必要。年月だけ等年月日の一部のみ記載は不可。

申請前に領収書の以下の項目をご確認ください。

再申請

ベネフィット・ワン

ホームページ

「カフェテリアプラン」をクリック

各施設・サービスの利用予約のページ

ＷＥＢ申請

Step5 ポイント申請から補助までの全体イメージ

ポイント申請の全体の流れを把握しましょう。随時申請は、施設・サービスを利用する度にポイントを申請する方法です。

事前に申請する場合が、自動決済システム、事後に申請する場合が、キャッシュバックシステムです。

キャッシュバックシステム（ＣＢ）

自動決済システム（ＡＴ）

随時申請

ＷＥＢ申請

電話申請

予約・申請

ＷＥＢの場合ご希望の日程・施設を選択し、利用ポイント数を入力します。

ＴＥＬの場合ご希望の日程・施設・利用ポイントをガイダンスに沿ってオペレーターに伝えます。

メール、電話などご希望の連絡手段でカスタマーセンターオペレーターからご予約の回答をいたします。宿泊のご予約を承った場合、受付番号をお伝えします。その際に、申請ポイント・予約内容・利用料金などをご案内いたします。

連 絡

５

専用用紙申請

インターネットを利用して申請内容を入力します。

※申請終了後は必ずホームページをログアウトし

てください。

※P14をコピーして利用

ＷＥＢ申請

手書き申請

ご自身の「会員証」

を持って現地へ

ご予約内容とともに、カフェテリアプラン使用ポイントをご確認く

ださい。

・事前にお申し出のない場合は記載のポイントで承諾されたものとさせてい

ただきます。

・施設のご利用後の変更はできません。

毎月２０日

申請締め日必着

＜不備の場合のみ＞ベネフィット・ワンから申請書が返却されてきたら・・・

再申請の流れ

①ベネフィット・ワンから返却されてきた書類についている「書類返却送付状」を見て、返却理由を確認します。

②返却理由とご案内を見ながら、適正添付書類を再度用意します。

注意！再申請の場合には、申請締め日に

ご注意ください。

会員に返却

領収書などの紛失・汚損や、申請不備による返却の可能性もありますので、申請書は

早めにご提出ください。

申請月の翌月給与で加給

がされます。

③再度、提出します。

①カフェテリアプラン

ポイント申請書に必要書類を添付

②CTCグループ健康保険組合へ

提出

ベネフィット・ワンにて申請精査

NG

OK申請期限

確認 利用当日

６

キャッシュバック申請は、CTCグループ健康保険組合に提出します！

カフェテリアプランポイント申請書に、証憑書類を添付し、CTCグループ健康保険組合まで提出してください。

※精査完了まで通常約2週間かかります。

注意！全ての申請（不備返却となった場合の再申請を含む）の年度締切は3月20日です。3月20日以降は一切受け付けができません。不備があった場合は、ご自身への返却まで申請から約１ケ月半を要します。再提出が年度締め切りに間に合わなくなることがありますので、可能な限り早めに申請してください。

Q Aｕｅｓｔｉｏｎ ｎｓｗｅｒ

利用にあたって

Q&A カフェテリアプランＱ＆Ａ

１．カフェテリアプランの制度がよくわかりません。どこに問い合わせればよいですか？

１．カフェデスクへのお問い合わせ、または専用ホームページで確認できます。★カフェデスク：カフェテリアプラン専門の問い合わせ窓口電話 ：０８００－９１９２－００２

２．会員証を紛失してしまいました。どうしたらいいのですか？

２．ベネフィット・ステーションより再発行のお申し込みが可能です。手数料1,000円がかかります。

３．ホームページ閲覧用のパスワードを忘れてしまいました。どうしたらいいのですか？

３．ホームページ画面⇒の「ログインID・パスワードが御不明な方」よりお手続きください。（個人認証の関係で、電話での回答はできません）

４．ポイントはなくなったのですが、ベネフィット・ステーションは引き続き利用可能ですか？

４．はい。ポイントがなくなっても、会員特別料金での利用が可能です。

５．ホームページの閲覧方法を教えてください。 ５． http://www.benefit-one.co.jpにアクセスして、

会員ＩＤとパスワードを入力してください。

Q Aｕｅｓｔｉｏｎ ｎｓｗｅｒ

６．５０ポイントだけ余りましたが、翌年度に繰越しできますか？

６．はい。翌年度のみ繰越し可能です。※翌々年度には繰越しできません。

7．年度末はいつまで利用できますか？ ７．3月20日までです。

ポイント取扱いついて

７

Q Aｕｅｓｔｉｏｎ ｎｓｗｅｒ８．休職・休業中の場合でもメニューの利用はでき

ますか？８．ベネフィット・ステーションの利用、ポイントの利用ともに可能です。

９．年度中に退職予定だが、付与されたポイントはどうなりますか？

９．退職月の20日まで利用可能です。退職月の21日以降はポイントは利用しないでください。

1０。退職する場合、残ったポイントはどうなりますか？

1０．残ポイントは、自動的に権利失効します。

その他

Q Aｕｅｓｔｉｏｎ ｎｓｗｅｒ

１１．ベネポとの関係は？ １１．ベネフィット・ステーションの特定のメニューの利用で自動的に付与されるベネポとカフェテリアプランで付与するポイントは、利用方法・管理・運用が異なります。詳しくは、ベネフィット・ステーション カスタマーセンターに照会してください。

１２．カフェテリアプランの自動決済利用分について、ベネポはつきますか？

１２．ベネポは自己負担分に関して付与されます。カフェテリアプランのポイント利用分に対して、ベネポは付与されません。

１３．ベネポとカフェテリアプランのポイントは同時に利用できますか？

１３．ベネポは利用対象施設・サービスの制限や利用方法が最低１００ポイント以上１００ポイント単位である等の制限がありますが、カフェテリアプランのポイント利用分と併せて利用できます。電話やインターネット等で自動決済による予約申込をする際にベネポの利用を併せて伝えてください。ベネポ利用後の金額に対してポイントが消化されます。

休職・退職について

８

カフェテリアプランメニュー

カテゴリー名

メニューＮｏ． メニュー名 メニュー概要 利用対象者ポイントレート

税制取扱

宿泊

A101 -2 【AT】 宿泊利用補助 国内・外の宿泊施設などの費用を補助します。本人および

2親等内親族1pt=1円 非課税

A102 -2 【AT】 パッケージツアー利用補助旅行代理店のツアーおよびダイナミックパッケージ、

航空券などの費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円 非課税

スポーツ

A201

-1 【ＣＢ】

フィットネスクラブ利用補助フィットネスクラブの費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円

非課税

-2 【ＡＴ】

A202

-1 【ＣＢ】

スポーツサービス利用補助フィットネスクラブ以外の各種スポーツ施設

（テニスコート・グラウンド）などの費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円

非課税

-2 【ＡＴ】

健康

A301 -2 【ＡＴ】 人間ドック利用補助人間ドック及び人間ドックオプション検診（肺ドック・婦人

検診など）を受診した場合の費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円 非課税

A302 -2 【ＡＴ】 健康支援利用補助メディカルケア・健康支援サービス（ＰＥＴ検診、

カウンセリング、健康管理プログラム、近視矯正など）を利用した場合の費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円 非課税

育児

A401

-1 【ＣＢ】

育児サービス補助託児施設・ベビーシッター・育児用品購入・レンタルなどの費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円

非課税

-2 【ＡＴ】

介護

A501

-1 【ＣＢ】

介護サービス補助介護施設、介護サービス（ホームヘルパー等）、介護用品購入・レンタルなどの費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円

非課税

-2 【ＡＴ】

リラクゼーション

A601 -2 【ＡＴ】 リラクゼーション補助リラクゼーション施設（日帰り温泉・スパ）、

マッサージなどの費用を補助します。

本人および

2親等内親族1pt=1円 非課税

11

メニュー概要 フィットネスクラブの費用を補助します。

ポイント利用可否

・フィットネスクラブの利用料、年会費、月会費、入会金、事務手数料

・フィットネスクラブのチケット、回数券、プリペイドカード、年間パスポート購入代

・フィットネスクラブのチケット、回数券、プリペイドカードでの支払い

・レンタル代（タオル・ウェアなど）、ロッカー代※単体支払可

・物品購入代

・飲食代

・フィットネスクラブ内のエステ代

・ポイントでの支払い（楽天ポイントやTポイントなど）

・割引クーポンでの支払い

補助対象者 本人および2親等内親族

税制取扱い 非課税

ポイントレート １Ｐｔ＝１円

証ひょう書類

種類 領収書原本

宛名 本人および2親等内親族（フルネーム）

但し書き 「フィットネスクラブ月会費として」など必ず利用したサービス内容がわかること

申請上限 自己負担額の１００％まで

申請締日 毎月２０日

備考

領収書原本が無い場合は、サービス利用内容が分かる証ひょう書類を添付してください。（日付、金額、利用内容、発行元、宛名が明記されているもの）

クレジットカード利用明細、代金引換金受領書、WEB領収書、口座振替通知書等

※レシート、証憑書類のコピー、引落予定通知書は対象外

Ａ201-１ フィットネスクラブ利用補助

カテゴリー

スポーツ 【申請方法】 キャッシュバックシステム

９

キャッシュバック申請メニュー詳細

12

メニュー概要フィットネスクラブ以外の各種スポーツ施設（テニスコート・グランド）などの費用を補助します。

ポイント利用可否

・フィットネスクラブ以外の利用料、年会費、月会費、入会金、事務手数料

・スポーツ施設のチケット、回数券、プリペイドカード、年間パスポート購入代

・スポーツ施設のチケット、回数券、プリペイドカードでの支払い

・レンタル代（タオル・ウェアなど）、ロッカー代※単体支払可

・スポーツ大会参加費用（マラソン大会等）

・ゴルフ場プレー代、打ちっぱなし代（飲食・物品購入代以外）

・物品購入代

・飲食代

・ポイントでの支払い（楽天ポイントやTポイントなど）

・割引クーポンでの支払い

・フィットネスクラブの利用は『Ａ201フィットネスクラブ利用補助』より申請ください。

補助対象者 本人および2親等内親族

税制取扱い 非課税

ポイントレート １Ｐｔ＝１円

証ひょう書類

種類 領収書原本

宛名 本人および2親等内親族（フルネーム）

但し書き 「スポーツ施設利用費として」など必ず利用したサービス内容がわかること

申請上限 自己負担額の１００％まで

申請締日 毎月２０日

備考

領収書原本が無い場合は、サービス利用内容が分かる証ひょう書類を添付してください。（日付、金額、利用内容、発行元、宛名が明記されているもの）

クレジットカード利用明細、代金引換金受領書、WEB領収書、口座振替通知書等

※レシート、証憑書類のコピー、引落予定通知書は対象外

Ａ202-1 スポーツサービス利用補助

カテゴリー

スポーツ 【申請方法】 キャッシュバックシステム

１０

キャッシュバック申請メニュー詳細

13

ＣＡＦＥＴＥＲＩＡＰＬＮ

メニュー概要 託児施設・ベビーシッター・育児用品購入・レンタルなどの費用を補助します。

ポイント利用可否

・育児施設代（入会金、登録料、年会費、月会費、施設管理費、送迎バス代、おやつ代、絵本含む）

・保育料（延長保育、一時預かり含む）

・ベビーシッター代（入会金、登録料、年会費含む）

・学童保育料（入会金、登録料、年会費含む）

・幼保一体型施設、認定こども園

・幼稚園費用

・制服代

・育児用品購入、レンタル代（衣料品、消耗品、ベビーフード、玩具等）

※商品名の記載必須（「育児用品代」はNG）

・学習塾、音楽教室・サマーキャンプなどの子どもの教育

・子供写真代（写真館）

・親族、友人、知人への謝礼

・ポイントでの支払い（楽天ポイントやＴポイントなど）

・割引クーポンでの支払い

補助対象者 本人および2親等内親族

税制取扱い 非課税

ポイントレート １Ｐｔ＝１円

証ひょう書類

種類 領収書原本

宛名 本人および2親等内親族（フルネーム）

但し書き 「託児施設利用料として」など必ず利用したサービス内容がわかること

申請上限 自己負担額の１００％まで

申請締日 毎月２０日

備考

領収書原本が無い場合は、サービス利用内容が分かる証ひょう書類を添付してください。（日付、金額、利用内容、発行元、宛名が明記されているもの）

クレジットカード利用明細、代金引換金受領書、WEB領収書、口座振替通知書等

※レシート、証憑書類のコピー、引落予定通知書は対象外

Ａ401-1 育児サービス補助

カテゴリー

育児 【申請方法】 キャッシュバックシステム

１１

キャッシュバック申請メニュー詳細

メニュー概要介護施設・介護サービス（ホームヘルパー等）、介護用品購入、レンタルなどの費用を補助します。

ポイント利用可否

・介護施設代（入会金、登録料、年会費、月会費、施設管理費、送迎バス代、食事代含む）

・介護サービス代（ショートステイ、デイサービス、訪問介護／入浴／看護サービス等）

・介護用品購入、レンタル代（おむつ等の消耗品、介護食等）

・介護タクシー

・食事配達サービス代

・見守りサービス代

・親族、友人、知人等への謝礼

・ポイントでの支払い（楽天ポイントやＴポイントなど）

・割引クーポンでの支払い

補助対象者 本人および2親等内親族

税制取扱い 非課税

ポイントレート １Ｐｔ＝１円

証ひょう書類

種類領収書原本

※医療費控除に必要な場合はコピーも可とする。

宛名 本人および2親等内親族（フルネーム）

但し書き 「介護施設利用料として」などサービスを利用したことがわかること

申請上限 自己負担額の１００％まで

申請締日 毎月２０日

備考

領収書原本が無い場合は、サービス利用内容が分かる証ひょう書類を添付してください。（日付、金額、利用内容、発行元、宛名が明記されているもの）

証憑書類のコピー、クレジットカード利用明細、代金引換金受領書、WEB領収書、口座振替通知書等

※レシート、引落予定通知書は対象外

Ａ501-1 介護サービス補助

カテゴリー

介護 【申請方法】 キャッシュバックシステム

１２

キャッシュバック申請メニュー詳細

③「申請履歴参照・再印刷」画面

カフェテリアプランホームページには知っておくと便利な機能がたくさんあります。

④申請履歴表示画面

申請可能なポイント数を確認

ポイント申請履歴の確認

③ポイント情報参照画面②カフェテリアプランホームページ画面 同左拡大

マニュアルの閲覧

③マニュアル閲覧

現在の自分の残ポイントや申請状況は、カスタマーセンターへのお問い合わせもできます。

②カフェテリアプランホームページ画面

カフェテリアプランホームページからの各種情報の検索方法その他

②カフェテリアプランホームページ画面

１４

閲覧したい各機能をクリック

【残ポイント照会】をクリック→別画面で表示されます。

この位置に別画面表示されます。

【履歴・訂正・取消・印刷】を

クリック

検索条件を入力後、【履歴】をクリック

【制度概要（マニュアル）】をクリック 別画面でマニュアルが表示されます。

申請履歴が表示されます。

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

ベネフィット・ワン カフェデスク

ﾌﾘｰｺｰﾙ ： 0800-9192-002

受付時間 ： 10：00-18：00

／ ご本人・ご担当者（ ）様に確認

114951 伊藤忠テクノソリューションズ株式会社 申請日（記入日） 20 年 月 日

所属部署名

申請年度 年度会員ＩＤ（15桁） 114951

申請メニューNo. - 1姓 名

氏名（カナ） 申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日（領収年月日） 20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額（領収書金額）

， 円

携帯 （ ） -申請ポイント1P＝1円

ポイント

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

ベネフィット・ワン カフェデスク

ﾌﾘｰｺｰﾙ ： 0800-9192-002

受付時間 ： 10：00-18：00

／ ご本人・ご担当者（ ）様に確認

114952 ＣＴＣテクノロジー株式会社 申請日（記入日） 20 年 月 日

所属部署名

申請年度 年度会員ＩＤ（15桁） 114952

申請メニューNo. - 1姓 名

氏名（カナ） 申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日（領収年月日） 20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額（領収書金額）

， 円

携帯 （ ） -申請ポイント1P＝1円

ポイント

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞ ※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

ベネフィット・ワン カフェデスク

ﾌﾘｰｺｰﾙ ：

0800-9192-002

受付時間 ：

10：00-18：00

／ ご本人・ご担当者（ ）様に確認

114954 ＣＴＣシステムマネジメント株式会社 申請日

（記入日）

20 年 月 日

所属部署名

申請年度

年度

会員ＩＤ （15桁） 114954

申請メニューNo.

- 1

姓 名

氏名（カナ）

申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日

（領収年月日）

20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額 （領収書金額）

，

円

携帯 （ ） - 申請ポイント

1P＝1円

ポイント

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

ベネフィット・ワン カフェデスク

ﾌﾘｰｺｰﾙ ： 0800-9192-002

受付時間 ： 10：00-18：00

／ ご本人・ご担当者（ ）様に確認

114955 ＣＴＣエスピー株式会社 申請日（記入日） 20 年 月 日

所属部署名

申請年度 年度会員ＩＤ（15桁） 114955

申請メニューNo. - 1姓 名

氏名（カナ） 申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日（領収年月日） 20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額（領収書金額）

， 円

携帯 （ ） -申請ポイント1P＝1円

ポイント

１５

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞ ※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

107953 ＣＴＣファシリティーズ株式会社 申請日

（記入日）

20 年 月 日

所属部署名

申請年度

年度

会員ＩＤ （15桁） 107953

申請メニューNo.

- 1

姓 名

氏名（カナ）

申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日

（領収年月日）

20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額 （領収書金額）

，

円

携帯 （ ） - 申請ポイント

1P＝1円

ポイント

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

ベネフィット・ワン カフェデスク

ﾌﾘｰｺｰﾙ ：

0800-9192-002

受付時間 ：

10：00-18：00

／ ご本人・ご担当者（ ）様に確認

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

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ﾌﾘｰｺｰﾙ ： 0800-9192-002

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114957 ＣＴＣビジネスサービス株式会社 申請日（記入日）

20 年 月 日

所属部署名

申請年度 年度会員ＩＤ（15桁） 114957

申請メニューNo. - 1姓 名

氏名（カナ） 申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日（領収年月日）

20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額（領収書金額）

， 円

携帯 （ ） -申請ポイント1P＝1円

ポイント

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞ ※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

ベネフィット・ワン カフェデスク

ﾌﾘｰｺｰﾙ ：

0800-9192-002

受付時間 ：

10：00-18：00

／ ご本人・ご担当者（ ）様に確認

114959 ＣＴＣファーストコンタクト株式会社 申請日

（記入日）

20 年 月 日

所属部署名

申請年度

年度

会員ＩＤ （15桁） 114959

申請メニューNo.

- 1

姓 名

氏名（カナ）

申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日

（領収年月日）

20 年 月 日

連絡先

勤務先 （ ） - 内線

支払金額 （領収書金額）

，

円

携帯 （ ） - 申請ポイント

1P＝1円

ポイント

１４

申請書送付先 ： CTCグループ健康保険組合宛

提出締切日 ： 毎月２０日必着 年度末３月２０日必着

ポイント申請書 ＜随時申請用＞ ※WEB 経由でも申請することができます WEB経由でポイント申請される場合は、こちらの申請書をご利用いただく必要はございません

※空欄部分に申請内容を黒字で正しくご記入ください

続柄確認欄

配偶者 子 会員親 配偶者親 その他（ ）

※領収書の宛名が「本人」以外の場合には、該当者に○をお願いします

但し本人以外の利用が可能なメニューに限ります

証憑書類 貼付欄

証憑書類の必要記載事項【基本】を提出前にチェックしましょう

□ ①申請者氏名フルネーム（カナ書き可）

□ ②利用金額

□ ③支払内容（明確な但書き）

□ ④発行者名・印

□ ⑤領収年月日（または支払日）

□ ⑥印紙

※申請確定後の証憑書類は返却できませんのでご注意ください

※証憑書類のサイズが大きい場合は、別紙に貼付の上、本申請書の裏側にホッチキス留めしてください

フィットネスクラブ利用代として

❺ 〇〇〇年〇月〇日

❶　〇〇〇〇様

❷ ￥〇〇,〇〇〇－

❸ 宿泊代として

　　〇〇ホテル

　　△△県△△市△△　　TEL　XXX（XX）XXX

領収書

印

❹❻印紙

フィットネスクラブ利用代として

フィットネスクラブ

■ベネフィット・ワン使用欄

確認事項（履歴） 確認 内容精査1 内容精査2 入力1 入力2 ｶﾌｪﾃﾘｱﾌﾟﾗﾝに関するお問合せ先

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10：00-18：00

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114958 株式会社ひなり 申請日

（記入日）

20 年 月 日

所属部署名

申請年度

年度

会員ＩＤ （15桁） 114958

申請メニューNo.

- 1

姓 名

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申請メニュー名

氏名（漢字） 支払日

（領収年月日）

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支払金額 （領収書金額）

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1P＝1円

ポイント

１４

１４

１５

会員専用ホームページへのアクセスカフェテリアプラン、ベネフィット・ステーション

電話 携帯

Ｅｍａｉｌ

http://www.benefit-one.co.jp

http://bnft.jp/

ベネフィット・ステーション携帯電話専用サイトへのアクセスベネフィット・ステーションのみ対応です。携帯電話からのポイント申請はできません。

カフェテリアプランに関するお問い合わせ（ポイントの申請方法・申請履歴照会・残ポイント照会）

ベネフィット・ワン カフェデスク

０８００-９１９２-００２＆

cafe@benefit-one.co.jp

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ベネフィット・ステーションに関するお問い合わせ（掲載サービスの利用予約、各種サービスのお問い合わせ）

ベネフィット・ワン カスタマーセンター

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受付時間 １０：００～１８：００＜年中無休＞※ただし、年末年始は除く

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