病院の現状と課題

NTT関東病院坂本 すが

総務省10･28

注射業務時の確認内容

関 東 花 子 様

②日付確認

①氏名確認

⑧経路確認

⑦速度確認

⑥手技確認

⑤投与量確認

④薬品名確認

③時間確認

それでもなくならないインシデント

0.医師

0-1. 医師のオーダー（定時処方）

1..薬剤部

注射業務ﾌﾟﾛｾｽの主なリスク要因（医師のオーダー）

0-２. 医師のオーダー（臨時処方）

2-1看護師は指示書でオーダー内容確認

2-2看護師はオーダー画面・臨時指示書・口頭でオーダー内容確認0-3 医師のオーダー

（変更・中止）

数字は事例No

16,23

1１,１４,２０

８,９,１２,１３, １５,１８

医師の指示は、朝・夕2回（透析後というコメント指示はなかった。）事例１８

12/27の時点で熱発時の対症指示が2つあり、1つは現在使用している抗生剤への変更で、もう1つは12/31から別の抗生剤への変更指示のコメントが入っていた。

事例１５

12/13の指示で、点滴終了抜針の指示を出す。（12/14～点滴ｵｰﾀﾞｰはなかったが、終了とのｶﾙﾃ記録はなく、口頭での指示）

事例１３

指示は出したが、ﾉﾎﾞﾗﾋﾟｯﾄ30ﾐｯｸｽ注ﾌﾚｯｸｽﾍﾟﾝは処方していなかった。事例１２

代内医師は３：００にインスリン指示をｵｰﾀﾞｰ入力したが、看護師に連絡しなかった。整形外科医師もインスリン指示を出していた。

事例 ９

血糖指示変更の指示書を遅出勤務者が受け取った事例 ８

医 師 の

指 示

（変更・中止）

注射指示書を読みながら点滴の準備をした。事例２５

介助依頼を受けた看護師は患者の詳しい情報収集はせず、担当看護師にも確認しなかった。事例２０

今までガンマナイフで硫酸アトロピンが使用されてなかった。硫アトのところの印刷が薄くて見えにくかった事例１９

その患者のﾏｷｼﾋﾟｰﾑをリーダーとワークシートで確認。その時透析のことは頭になかった。事例１８

熱発時の対症指示を準夜勤務者（処置）と確認。12/31～とコメントが入っていたが見落とし、すぐに抗生剤変更だと思った。事例１５

血糖降下剤は朝インスリン注射をやっているからいらないということを伝えなかった。事例１４

遅出から準夜看護師への伝達が曖昧。事例１１

遅出勤務者から指示の変更を聞いた時、スケールの変更にとらわれて、最初から最後まで、指示書を確認しなかった。事例８

看護師はｵｰﾀﾞｰ

画面・臨時指示書・口頭でｵｰﾀﾞｰ内容確認（臨時）

２－２

0-1. 医師のオーダー（定時処方）

2.ナースステーション

0-２. 医師のオーダー（臨時処方）

2-1看護師は指示書でオーダー内容確認

2-2看護師はオーダー画面・臨時指示書・口頭でオーダー内容確認

0-3 医師のオーダー（変更・中止）

1１,１４,２０

８,９,１２,１３,１５,１８

1,4,9,22, 23,26

8,11,14,15, 18,19,20,25

注射業務ﾌﾟﾛｾｽの主なリスク要因（看護師の医師の指示確認）

0.医師

2-6.指示書確認・実施準備

2-7 ワゴンで運ぶ 2-8トレイで運ぶ

2-9手に持って運ぶ

3.病室

3-2.注射・点滴の実施

3-1.指示書・リストバンド・薬剤ラベルを確認

3-3.患者の状態確認 3-4.点滴ルートや滴下数などの管理

3-5 記録・報告

６,７,１６,１７,２０,２４

1,2,5,11, 14,20,21

2,21,25

2,5,6,9,10,12,13,1,15,18,20,23,25

７，１３，２６

注射業務ﾌﾟﾛｾｽの主なリスク要因（患者への実施）

6,10,13,16,17,24

2-8 手に持って運ぶ

2-10ワゴンで運ぶ

2-11与薬車で運ぶ

3.病室 3-1.指示書・リストバンド・薬剤を確認

3-２ 患者自己管理薬は薬袋ごと渡す

3-4 .薬を患者の口に入れる

3-8 記録・報告

3-3.薬を患者の手に乗せる

3-5. ﾃｰﾌﾞﾙに置く

2-８指示書と薬剤確認

3-6 内服確認

2-9 ﾎﾟｹｯﾄに入れて運ぶ

3-7 配薬ﾎﾞｯｸｽ回収

数字は事例No

29,30,31,34,35

14,31,32,34,35,38,40

31,4037

33

14,27,32,35,36,37,39

内服薬業務ﾌﾟﾛｾｽの主なリスク要因（患者への実施）

心電図・患者状態確認を行う

異常心電図監視アラーム

異常発見

直ちに救命・連絡人を集める

必要時、EMコール

直ちに救命・連絡人を集める

必要時、EMコール

異常なし

アラームの原因を確認アラーム設定の問題か機器の問題かを確認する

アラームの原因を確認アラーム設定の問題か機器の問題かを確認する

モニター監視時の確認事項

①アラーム設定アラーム設定範囲：患者ここの監視目的に合わせて設定する通常音量：１～2段階/７段階に設定する（周辺の患者への影響がない程度）致死的不整脈の恐れがある場合：心拍音やアラーム音量を高くする

②患者への指導・説明・心電図を連続的に観察する必要性を説明する・気分不良時の連絡方法について指導する・電極を剥がしたり・送信機をはずしたりしないよう説明する・病棟外は電波が届かないので、許可なく病棟外にでないよう説明する

③送信機およびモニター機器の

装着・整備について・基本設定：電極装着部位（通常はⅡ誘導）

・送信機とケーブルの接続を確実に行う・モニターの記録紙、送信機の電池消耗の確

認をする。・送信機を落とさない

２００４．８．１９看護部リスクマネジメント委員会

・心拍数の上下限の設定は適切か

・アーチファクト(揺れなどの外因による波形の乱れ）はないか

・電波が届かないことによるものか

・不整脈・心臓機能

異常

アラームは絶対OFFにしない ・電極外れはないか

1-10-2.心電図モニター監視時の行動基準

ベッドサイド

トイレ内

廊下

部屋の入口

洗面台前

トイレの入口

病棟内での転倒場所

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ふらつく

滑る

つまづく

登る

降りる

立ち上がる

スリッパ

歩行し始める

シャワー室

▲

ベッドサイドでの転倒

ふらつく８０●●●●●●●●

滑る３２●●●

つまづく１４●●

登る

降りる

立ち上がる

スリッパ

歩行し始める

ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ

歩行

椅子

車椅子の昇降

点滴台を押す

●

座る

点滴スタンド危険事例2005.7.29

双輪

患者向けの医療事故防止マニュアル

患者参画を促

す取り組み

MGH ボストン

１．知識不足

• 薬剤に関する学習は個人に任されている• 新薬導入時にMRからたまに情報提供がある• 看護職はチラシ程度の知識• なぜこうしたかがほしい

２．フローの問題

• 薬剤が審査され病院が購入• 医師が処方• 薬剤師が調剤• 看護職が患者に• 副作用チェックは不明確• 相互作用も素人• 薬剤知識、薬剤師、医師、看護師

３．薬品管理の問題

• 知識がないことからおこる管理上の問題• 危険な薬剤の管理（リスク的な観点）• 各社がかってに薬品開発• 色が似ている、名称が似ている• 用途が複雑• メテナリン（子宮収縮剤）• ウテメリン（子宮収縮剤緩和剤）

４．作業の付加の問題

• 溶けにくい• 冷蔵庫保存• 混ぜる（手が多いと感染率が高くなる）• 危険

５．環境の問題

知識不足のため管理が不十分

部署によって管理方法が違う

高額、危険機器が多すぎる

• 管理において分業と協業が明確ではない例 酸素はどこから供給されるか知らない

• 管理上も分業と協業が不明確なため、他部署まで踏み込めない

例 ・車椅子がどこにいったかわからない

・人工呼吸器が病院中をさがしても見つからない

行方不明の問題１

心電図モニターの管理2005.3.2

１．配置場所：各病棟・透析センタ２．機種：4チャンネル（８A：１チャンネル）３．方法：心電図モニター本体に部署名をテプラで記入（自部署で実施）

送信機4台すべてに部署名をテプラで記入（自部署で実施）各部署で責任を持って保管する

４．メンテナンス：MEにより実施５．注意点：送信機のチャンネル変更は禁止（チャンネルの裏設定禁止）１チャンネルはME室に配置し、器材庫にプールしない

部署専用配置した物品の貸し借りは自部署責任で実施モニター管理番号の上にはシールの貼付は禁止

行方不明の問題２

• シリンジポンプ• 本当にいくつあるか掴めない• ルールを守らない

病院における医療機器管理はまだ不十分

誰が行うか？

医師？ 看護師？ 臨床工学技師？ 設備担当？ 事務？