Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2017 … · 2017. 12. 1. · 집 ID:17045.001 버전: 18 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Centers Plan for Nursing Home

2017 종합 처방집본 처방집은 2017년 12월에 업데이트되었습니다. 최신 정보나 기타 궁금한 사항은 Centers Plan for Healthy Living에 문의하거나(1-877-940-9330 또는 TTY 사용자의 경우 1-800-421-1220, 오전 8시-오후 8시, 연중무휴) www.centersplan.com을 방문하십시오.

H6988_002_003 ENR1085_KO Accepted 08152016

추가 정보 또는 가입 문의 1-877-940-9330(무료 전화)TTY 사용자 1-800-421-1220오전 8시-오후 8시, 연중무휴[email protected]

Heart. Health. Home.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)

i

언어 지원 서비스 알림

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

)رقم هاتف 9330-940-877-1ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم (.1220-421-800-1بكم: الصم وال

লক্ষ্য করুনঃ যদি আপনি বাাংলা, কথা বলতে পারেন, তাহলে নিঃখরচায় ভাষা সহায়তা পরিষেবা উপলব্ধ আছে।ফোন করুন ১-877-940-9330 (TTY: ১-800-421-1220)।

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-940-9330（TTY：1-

800-421-1220）。

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-940-9330 (ATS : 1-800-421-1220).

ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-877-940-

9330 (TTY: 1-800-421-1220)번으로 전화해 주십시오.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

ii

ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-940-9330 (телетайп: 1-800-421-1220).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220).

9330-940-877-1خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں (TTY: 1-800-421-1220).

רופט . פצאלזענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון א, אויב איר רעדט אידיש: אויפמערקזאם 1-877-940-9330 (TTY: 1-800-421-1220)

iii

저희가 도와드리겠습니다.

Centers Plan for Healthy Living은 다문화적인 기업입니다.

저희 보건 프로그램은 모든 적격 개인을 환영합니다. Medicare Part A 및 B 자격이 있는 사람은 모두 신청할 수 있습니다.

차별은 위법입니다

Centers Plan for Healthy Living은 연방 민권법을 준수하며 인종, 피부색, 국적, 연령, 장애 또는 성별에 따라 차별하지 않습니다. Centers Plan for Healthy Living은 인종, 피부색, 국적, 연령, 장애 또는 성별 때문에 사람들을 배제하거나 다르게 대우하지 않습니다.

Centers Plan for Healthy Living은 다음을 제공합니다. 장애가 있는 사람들이 효과적으로 소통할 수 있는 다음과 같은 무료 도움 및 서비스: 공인 수화 통역사. 다양한 형식으로 작성된 정보 (큰 활자, 오디오, 접근 가능한 전자 형식, 기타 형식)

기본 언어가 영어가 아닌 사람들에게 다음과 같은 무료 언어 서비스: 공인 통역사 다양한 언어로 작성된 정보

이러한 서비스가 필요하신 분은 가입자 서비스(1-877-940-9330)로 문의하십시오. (TTY 사용자는 1-800-421-1220 또는 711로 문의하십시오.)

Centers Plan for Healthy Living이 이러한 서비스를 제공하지 않거나 인종, 피부색, 국적, 연령, 장애 또는 성별에 따라 다른 방식으로 차별한다고 판단되면 당사의 불만 및 이의제기 부서에 불만을 제기할 수 있습니다:

우편: Centers Plan for Healthy Living

Attn: G&A Department

75 Vanderbilt Avenue

Staten Island, NY 10304- 2604

전화: 1-877-940-9330 (TTY 사용자는 1-800-421-1220으로 문의) 팩스: 1-347-505-7089 이메일: [email protected]

인편이나 우편, 팩스 또는 이메일로 불만을 제기할 수 있습니다. 불만을 제기하는 데 도움이 필요한 경우, 가입자 서비스의 도움을 받을 수 있습니다(오전 8시-오후 8시 연중무휴).

민권 담당실 불만제기 포털 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf을 통해 미국 보건복지부 민권 담당실에 온라인으로, 또는 아래 주소나 전화번호로 우편이나 전화를 통해 민권 불만을 제기할 수도 있습니다:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

불만 제기 양식은 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html에서 구할 수 있습니다.

효력 발생일: 2017년 12월1일CPHL 2017 처방집 처방집 ID:17045.001 버전: 18

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP)

Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)

2017 처방집

(보험적용 약품 목록)

참고: 이 문서에는 이 플랜에서 보험이 적용되는 약품에 대한 정보가 포함되어 있습니다

이 처방집은 2017년 12월 1일 이후 변경되지 않았습니다. 전체 목록이나 기타 궁금한 사항은 Centers Plan for Healthy Living에 문의하거나(1-877-940-9330 또는 TTY 사용자의 경우 1-800-421-1220, 오전 8시-오후 8시, 연중무휴)www.centersplan.com을 방문하십시오.

본 처방집은 2017년12월 1일에 업데이트되었습니다. 최신 정보나 기타 궁금한 사항은 Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care에 문의하거나(1-877-940-9330 또는 TTY 사용자의 경우 1-800-421-1220, 오전 8시-오후 8시, 연중무휴) www.centersplan,com을 방문하십시오.

기존 가입자에 대한 고지 사항: 본 처방집은 작년 이후 변경되었습니다. 본 문서를 검토하고 귀하가 복용하는 약품이 여전히 포함되어 있는지 확인하십시오.

본 약품 목록(처방집)에서 "저희", "저희에게" 또는 "저희의"는 Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care를 의미합니다. 또한 “플랜” 또는 “저희 플랜”이라는 말은 Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care를 의미합니다.

본 문서에는 2017년 12월 1일 현재 기준 저희 플랜의 약품 목록(처방집)이 포함되어 있습니다. 업데이트된 처방집을 얻으려면저희에게 문의하십시오. 연락처 정보는 처방집을 마지막으로 업데이트한 날짜와 함께 앞뒤 표지 페이지에 나옵니다.

처방 약품 혜택을 사용하려면 네트워크 약국을 이용해야 합니다. 혜택, 처방집, 약국 네트워크 및/또는 본인 부담금/공동 보험료는 2017년 1월 1일과 당해 연중에 수시로 변경될 수 있습니다.

H6988_002_003 ENR1085_KO Accepted 08152016

iv

file://///command-dc1/command/Creative/customers/CPHL/CPH108E7_85777/CPH108E7_85777/Main/www.centersplan.comfile://///command-dc1/command/Creative/customers/CPHL/CPH108E7_85777/CPH108E7_85777/Main/www.centersplan,com

v

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home

Care (HMO SNP) 처방집이란 무엇인가요?

처방집은 Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care가 의료 서비스 제공자 팀과 상의하여 선택한 보험적용 약품 목록으로, 양질의 치료 프로그램을 위해 필수 요소라고 판단한 처방 요법을 나타냅니다. Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care는 일반적으로 저희의 처방집에 나오는 약품이 의학적으로 필요한 경우 보험을 적용하며, Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care 네트워크 약국에서 처방약을 조제하고 기타 플랜 규칙이 적용됩니다. 처방약 조제에 대한 자세한 내용은 보험적용 증빙자료(Evidence of Coverage)를 참조하십시오.

처방집(약품 목록)은 변경될 수 있나요?

일반적으로 귀하가 연초에 보험이 적용된 2017 처방집에 나오는 약품을 복용 중인 경우, 2017 보험적용 연도 중에 더 싼 제네릭 약품이 새로 출시되거나 약품의 안전 또는 효능에 대한 새 부작용 정보가 밝혀진 경우를 제외하고, 해당 약품의 보험적용을 중단하거나 줄이지 않습니다. 약품을 처방집에서 제외시키는 등 다른 유형의 처방집 변경 사항은 현재 해당 약품을 복용 중인 가입자에게는 적용되지 않습니다. 해당 가입자는 남은 보험적용 연도 동안 동일한 비용 분담으로 계속 해당 약품을 복용할 수 있습니다. 귀하가 추가로 돈을 절약할 수 있거나 저희가 귀하의 안전을 보장할 수 있는 경우를 제외하고, 저희는 귀하가 남은 보험적용 연도 동안 저희 플랜을 선택할 때 제공된 처방집의 약품을 계속 이용하는 것이 중요하다고 생각합니다.

저희가 처방집에서 약품을 제외시키거나 약품에 사전 승인, 수량 제한 및/또는 단계적 치료 제한을 추가하는 경우, 변경 사항이 효력을 발생하기 최소한 60일 전이나 가입자가 약품의 리필을 요청할 때 해당 변경 사항이 적용되는 가입자에게 통보해야 하며, 이 때 가입자는 60일 분량의 약품을 받게 됩니다. 미국 식품의약국이 저희의 처방집에 포함된 약품이 안전하지 않다고 판단하거나 약품 제조업체가 해당 약품을 시장에서 철수하는 경우, 저희는 즉시 해당 약품을 처방집에서 삭제하고 해당 약품을 복용하는 가입자에게 통보할 것입니다. 동봉된 처방집은 2017년 1월 1일 현재 기준입니다. Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care에서 보험이 적용되는 약품에 대한 업데이트된 정보를 얻으려면 저희에게 문의하십시오. 저희의 연락처 정보는 앞뒤 표지 페이지에 나옵니다. 연중에 비관리 처방집이 변경되는 경우, Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care는 귀하의 인쇄된 처방집을 업데이트하도록 정오표 시트를 우편으로 발송할 것입니다.

처방집은 어떻게 사용하나요?

처방집 내에서 약품을 찾는 두 가지 방법이 있습니다.

질환

처방집은 1 페이지에서 시작됩니다. 이 처방집의 약품은 치료에 사용되는 질환의 유형에 따라 카테고리로 분류됩니다. 예를 들어, 심장 질환 치료에 사용되는 약품은 “심혈관계 약제” 카테고리 아래 나열됩니다. 귀하의 약품이 어떤 용도로 사용되는지 알고 있으면 1 페이지에서 시작되는 목록에서 카테고리 이름을 찾으십시오. 그런 다음 카테고리 이름 아래에서 귀하의 약품을 찾으십시오.

알파벳순 목록

어떤 카테고리를 찾아야 하는지 잘 모를 경우 I-1 페이지에서 시작되는 색인에서 해당 약품을 찾아야 합니다. 색인은 이 문서에 포함된 모든 약품의 알파벳순 목록을 제공합니다. 브랜드 약품과 제네릭 약품 모두 색인에 나열되어 있습니다.

vi

색인을 보고 해당 약품을 찾으십시오. 약품 옆에 보험적용 정보를 찾을 수 있는 페이지 번호가 나옵니다. 색인에 나열된 페이지로 돌아가서 목록의 첫 번째 열에서 해당 약품의 이름을 찾으십시오.

제네릭 약품이란 무엇인가요?

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)는 브랜드 약품과 제네릭 약품을 모두 취급합니다. 제네릭 약품은 브랜드 약품과 동일한 활성 성분을 포함한 것으로 FDA의 승인을 받은 약품입니다. 일반적으로 제네릭 약품의 가격은 브랜드 약품보다 쌉니다.

제 보험적용에 제한 사항이 있나요?

일부 보험적용 약품은 보험적용에 대한 추가 요구사항이나 제한이 있습니다. 이러한 요구사항과 제한에는 다음이 포함됩니다.

사전 승인: Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care(HMO SNP)는 특정 약품에 대해 귀하 또는 담당 의사가 사전 승인을 받도록 요구합니다. 이는 처방약을 조제받기 전에 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care(HMO SNP)로부터 승인을 받아야 함을 의미합니다. 승인을 받지 못한 경우 Centers Plan for Dual CoverageCare (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)가 해당 약품에 보험을 적용하지 않을 수도 있습니다.

수량 제한: 특정 약품의 경우, Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing HomeCare는 보험적용 대상 약품의 수량을 제한합니다. 예를 들어, Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care는 수마트립탄에 대해 처방당 12정을 제공합니다. 이는 표준 1개월 또는 3개월 공급량에 추가될 수 있습니다.

단계적 치료: 어떤 경우 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for NursingHome Care (HMO SNP)는 귀하의 질환에 대해 다른 약품에 보험을 적용하기 전에 귀하가 해당 질환의 치료를 위해 특정 약품을 먼저 시도하도록 요구합니다. 예를 들어 약품 A와 약품 B가 모두 귀하의 질환을 치료하는 경우,귀하가 약품 A를 먼저 시도하지 않는다면 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 CentersPlan for Nursing Home Care (HMO SNP)는 약품 B를 보험적용 대상으로 지원하지 않을 수 있습니다. 약품 A가 귀하에게 효과가 없다면, Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing HomeCare는 약품 B를 보험적용 대상으로 지원합니다.

vii

1 페이지에서 시작하는 처방집을 살펴보면 사용 중인 약품에 추가 요구사항이나 제한이 있는지 여부를 알 수 있습니다. 또한 저희 웹 사이트를 방문하여 특정 보험적용 약품에 적용되는 제한 사항에 대해 자세한 정보를 얻을 수 있습니다. 저희 플랜의 사전 승인과 단계적 치료 제한 사항을 설명하는 온라인 문서가 게시되어 있습니다. 저희에게 사본을 보내달라고 요청할 수도 있습니다. 연락처 정보는 처방집을 마지막으로 업데이트한 날짜와 함께 앞뒤 표지 페이지에 나옵니다.

귀하는 Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care에게 이러한 제한 사항이나 귀하의 질환을 치료할 수 있는 기타 유사한 약품에 대해 예외를 적용하도록 요청할 수 있습니다. 예외를 요청하는 자세한 방법은 v 페이지의 "Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care 처방집에 대한 예외를 요청하려면 어떻게 하나요?" 절을 참조하십시오.

비처방(OTC) 약품이란 무엇인가요?

OTC 약품은 일반적으로 Medicare처방 약품 플랜에서 보험이 적용되지 않는 비처방 약품입니다. Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)는 특정 OTC 약품에 대해 비용을 지불합니다. Centers Plan for Dual Coverage Care 및 Centers Plan for Nursing Home Care는 귀하에게 무료로 이러한 OTC 약품을 제공할 것입니다. 이러한 OTC 약품에 대해 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)가 지불하는 비용은 귀하의 총 Part D 약품 비용으로 계산되지 않습니다. (즉, 귀하가 지불하는 금액은 보험적용 차액으로 계산되지 않습니다.)

제 약품이 처방집에 없는 경우에는 어떻게 되나요?

귀하의 약품이 이 처방집(보험적용 약품 목록)에 포함되지 않은 경우, 먼저 가입자 서비스에 해당 약품이 보험이 적용되는지 문의해야 합니다.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)가 귀하의 약품에 대해 보험을 적용하지 않는다는 사실을 알게 되면, 두 가지 옵션이 있습니다.

가입자 서비스에 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing HomeCare (HMO SNP)가 보험을 적용하는 유사한 약품이 있는지 문의할 수 있습니다. 목록을 받으면 담당 의사에게 보여주고 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care(HMO SNP)가 보험을 적용하는 유사한 약품으로 처방을 받으십시오.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMOSNP)에게 귀하의 약품에 대해 예외를 적용하고 보험을 적용하도록 요청할 수 있습니다. 예외를 요청하는 방법은 아래를 참조하십시오.


Care (HMO SNP) 처방집에 대한 예외를 요청하려면 어떻게 하나요?

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)에 저희의 보험적용 규칙에 대해 예외를 적용하도록 요청할 수 있습니다. 저희에게 요청할 수 있는 여러 유형의 예외가 있습니다.

viii

특정 약품이 처방집에 없더라도 보험을 적용하도록 요청할 수 있습니다. 예외가 승인된 경우 해당 약품은 사전 결정된 비용 분담 수준에서 보험이 적용되고, 귀하는 저희에게 더 낮은 비용 분담 수준으로 해당 약품을 제공하도록 요청할 수 없습니다.

복용하는 약품에 대해 보험적용 제한을 철회하도록 요청할 수 있습니다. 예를 들어, 특정 약품의 경우, Centers Planfor Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)는 보험적용 대상 약품의 수량을 제한합니다. 약품 수량에 제한이 있는 경우, 저희에게 제한을 철회하고 더 많은 수량에 보험을 적용하도록 요청할 수 있습니다.

일반적으로 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)는 대체 약품이 플랜의 처방집에 포함되어 있거나, 추가적인 복용 제한이 가입자의 질환을 치료하는 데 효과적이지 않거나 부작용을 일으킬 가능성이 있는 경우에만 가입자의 예외 요청을 승인합니다.

처방집의 최초 보험적용 결정 또는 복용 제한 예외를 요청하려면 저희에게 연락해야 합니다. 처방집 또는 복용 제한 예외를 요청할 때 귀하의 요청을 지원하는 처방 의사나 담당 의사의 진술서를 제출해야 합니다. 일반적으로 저희는 처방 의사의 지원 진술서를 받고 72시간 이내에 결정을 내려야 합니다. 귀하나 담당 의사가 최대 72시간 동안 결정을 기다릴 경우 건강이 심각하게 악화될 것으로 판단하면, 신속(빠른) 예외를 요청할 수 있습니다. 귀하의 신속 예외 요청이 승인되면, 저희는 귀하의 담당 의사나 다른 처방 의사로부터 지원 진술서를 받은 후 늦어도 24시간 이내에 결정을 내려야 합니다.

약품 변경이나 예외 요청에 대해 제 담당 의사에게 말하기 전에 무엇을 해야 하나요?

귀하는 저희 플랜의 신규 또는 기존 가입자로서 저희의 처방집에 없는 약품을 복용하고 있을 수도 있습니다. 또는 저희의 처방집에 있지만 귀하의 구입 능력이 제한된 약품을 복용하고 있을 수도 있습니다. 예를 들어, 귀하가 저희의 승인에 앞서 처방약을 조제해야 하는 경우도 있습니다. 저희의 보험이 적용되는 적합한 약품으로 바꿀지 아니면 귀하가 복용하는 약품에 보험을 적용하도록 처방집 예외를 요청할지 담당 의사가 결정할 수 있도록 알려줘야 합니다. 귀하에게 적합한 조치를 결정하기 위해 담당 의사와 상의하는 동안, 저희는 귀하가 플랜에 가입한 최초 90일 동안 특정 경우에 귀하의 약품에 보험을 적용할 수 있습니다.

해당 약품이 저희의 처방집에 없거나 귀하의 약품 구입 능력이 제한된 경우, 귀하가 네트워크 약국으로 이동할 때 저희는 임시 30일 공급분에 대해 (처방이 더 적은 일수에 대해 작성되지 않은 경우에 한해) 보험을 적용합니다. 최초 30일 공급분 이후 귀하의 플랜 가입 기간이 90일 미만이더라도 저희는 해당 약품에 대해 비용을 지불하지 않습니다.

ix

귀하가 장기 요양 시설의 거주자인 경우, 저희는 투약 증가량에 따라 91일분의 공급량을 제공할 때까지 처방약의 리필을 허용합니다(처방이 더 적은 일수에 대해 작성되지 않은 경우에 한해). 저희는 귀하가 플랜에 가입한 첫 90일에 대한 해당 약품의 2회 이상 리필에 대해 보험을 적용합니다. 귀하가 저희의 처방집에 없는 약품을 필요로 하거나 약품을 얻을 수 있는 능력이 제한적이지만 플랜 가입 후 첫 90일이 지난 경우에는 (처방이 더 적은 일수에 대해 작성되지 않은 경우에 한해) 귀하가 처방집 예외를 받기 위해 노력하는 동안 해당 약품의 31일의 긴급 공급분에 대해 보험을 적용합니다. 치료 단계의 변경으로 인해 치료 시설을 변경하는 가입자에게는 전환 약품이 제공될 것입니다(예를 들어 병원에서 장기 요양 시설에 들어가거나 병원에서 외래 시설에 들어가는 경우).

추가 정보

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 처방 약품 보험적용에 대한 자세한 내용은 보험적용 증빙자료(Evidence of Coverage) 및 기타 플랜 자료를 참조하십시오.

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)에 대해 궁금한 사항이 있으면 저희에게 문의하십시오. 연락처 정보는 처방집을 마지막으로 업데이트한 날짜와 함께 앞뒤 표지 페이지에 나옵니다.

Medicare 처방약 보험적용에 대해 궁금한 사항은 Medicare에 문의하십시오. 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24시간/연중무휴. TTY 사용자는 1-877-486-2048로 문의하십시오. 또는 http://www.medicare.gov를 방문하십시오.


Care (HMO SNP) 처방집

1 페이지에서 시작하는 처방집은 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)에서 보험이 적용되는 약품에 대한 정보를 제공합니다. 목록에서 약품을 찾기 어려운 경우 I-1 페이지에서 시작되는 색인으로 이동하십시오.

이 부분 처방집에 귀하의 처방이 없으면, 저희에게 문의하십시오. 연락처 정보는 처방집을 마지막으로 업데이트한 날짜와 함께 앞뒤 표지 페이지에 나옵니다.

차트의 첫 번째 열에는 약품의 이름이 나옵니다. 브랜드 약품은 TYLENOL이고 제네릭 약품은 소문자 기울임꼴로 표기되어 있습니다(예: acetaminophen).

요구사항/제한 열의 내용은 귀하의 약품 보험적용에 대해 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 및 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP)에서 특별한 요구사항이 있는지 여부를 알려줍니다.

http://www.medicare.gov/

x

약어 의미 설명

이용 관리 제한

PA 사전 승인 제한

귀하(또는 담당 의사)는 처방약 조제 전에 Centers Plan for Healthy Living으로부터 사전 승인을 받아야 합니다. 사전 승인이 없을 경우, Centers Plan for Healthy Living은 해당 약품을 보험적용 대상에 포함시키지 않습니다.

PA BvD

Part B 및 Part D 결정에 대한

사전 승인 제한

이 약품에 대한 비용은 Medicare Part B 또는 Part D에 따라 지불될 수 있습니다. 귀하(또는 담당 의사)는 해당 약품에 대한 처방약 조제 전에 Medicare Part D에 따라 약품이 보험적용 대상에 포함되도록 CentersPlan for Healthy Living으로부터 사전 승인을 받아야 합니다. 사전 승인이 없을 경우, Centers Plan for Healthy Living은 해당 약품을 보험적용 대상에 포함시키지 않습니다.

PA NSO 신규 가입에 대한 사전 승인 제한

귀하가 새로 가입을 했거나 해당 약품을 복용한 적이 없는 경우, 귀하(또는 담당 의사)는 해당 약품에 대한 처방약 조제 전에 Centers Plan for Healthy Living으로부터 사전 승인을 받아야 합니다. 사전 승인이 없을 경우, Centers Plan for Healthy Living은 해당 약품을 보험적용 대상에 포함시키지 않습니다.

QL

수량 한도 제한(Quantity

Limit Restriction)

Centers Plan for Healthy Living은 처방에 대해 또는 특정 기간 내에 보험이 적용되는 해당 약품의 양을 제한합니다.

ST

단계적 치료 제한(Step Therapy

Restriction)

Centers Plan for Healthy Living이 해당 약품에 대해 보험을 적용하기 전에 귀하는 우선 자신의 질환을 치료하기 위한 다른 약품(들)을 시도해야 합니다. 이 약품은 다른 약품(들)이 귀하에게 효과적이지 않은 경우에만 보험이 적용될 수 있습니다.

보험적용을 위한 기타 특별 요구사항

LA

접근이 제한적인 약품(Limited Access Drug)

처방을 특정 약국에서만 이용할 수 있습니다. 자세한 내용은 서비스 제공자 및 약국 명부를 참조하거나 회원 서비스로 문의하십시오. 무료 전화 877-940-9330, 연중무휴 오전 8시-오후 8시 EST. TTY/TDD 사용자는

1-800-421-1220으로 문의하십시오.

* 이들 약품은 우편 주문을 통해 구할 수 없습니다.

1

Analgesics ................................................................................................................................................................. 3

Anesthetics ............................................................................................................................................................... 9

Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents ........................................................................................... 9

Antianxiety Agents ................................................................................................................................................ 10

Antibacterials ......................................................................................................................................................... 11

Anticancer Agents ................................................................................................................................................. 19

Anticholinergic Agents .......................................................................................................................................... 28

Anticonvulsants ..................................................................................................................................................... 28

Antidementia Agents ............................................................................................................................................. 31

Antidepressants ..................................................................................................................................................... 32

Antidiabetic Agents ............................................................................................................................................... 35

Antifungals ............................................................................................................................................................. 38

Antigout Agents ..................................................................................................................................................... 40

Antihistamines ....................................................................................................................................................... 40

Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane) ................................................................................................. 40

Antimigraine Agents ............................................................................................................................................. 40

Antimycobacterials................................................................................................................................................ 41

Antinausea Agents ................................................................................................................................................. 42

Antiparasite Agents ............................................................................................................................................... 43

Antiparkinsonian Agents ...................................................................................................................................... 44

Antipsychotic Agents............................................................................................................................................. 45

Antivirals (Systemic) ............................................................................................................................................. 49

Blood Products/Modifiers/Volume Expanders ................................................................................................... 53

Caloric Agents ....................................................................................................................................................... 56

Cardiovascular Agents .......................................................................................................................................... 59

Central Nervous System Agents........................................................................................................................... 71

Contraceptives ....................................................................................................................................................... 74

Table of Contents

2

Dental And Oral Agents ....................................................................................................................................... 80

Dermatological Agents .......................................................................................................................................... 80

Devices .................................................................................................................................................................... 85

Enzyme Replacement/Modifiers .......................................................................................................................... 86

Eye, Ear, Nose, Throat Agents ............................................................................................................................. 87

Gastrointestinal Agents......................................................................................................................................... 91

Genitourinary Agents ........................................................................................................................................... 95

Heavy Metal Antagonists ...................................................................................................................................... 95

Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying ..................................................................................... 96

Immunological Agents ........................................................................................................................................ 101

Inflammatory Bowel Disease Agents ................................................................................................................. 109

Irrigating Solutions ............................................................................................................................................. 109

Metabolic Bone Disease Agents .......................................................................................................................... 109

Miscellaneous Therapeutic Agents .................................................................................................................... 111

Ophthalmic Agents .............................................................................................................................................. 113

Replacement Preparations ................................................................................................................................. 114

Respiratory Tract Agents ................................................................................................................................... 118

Skeletal Muscle Relaxants .................................................................................................................................. 121

Sleep Disorder Agents ......................................................................................................................................... 122

Vasodilating Agents ............................................................................................................................................ 123

Vitamins And Minerals ....................................................................................................................................... 124

You can find information on what the symbols and abbreviations in this table mean by going to the introduction

pages of this document

3

Drug Name

Drug Tier Requirements/Limits

Analgesics

Analgesics, Miscellaneous

acetaminophen-codeine oral solution 120-

12 mg/5 ml, 360 mg-36 mg /15 ml (15 ml)

1 QL (2700 per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15

mg

1 QL (360 per 30 days)


mg

(Tylenol-Codeine #3) 1 QL (360 per 30 days)


mg

(Tylenol-Codeine #4) 1 QL (180 per 30 days)

ALLZITAL ORAL TABLET 25-325 MG 1 PA-HRM; QL (360 per

30 days); AGE (Max 64

Years)

ascomp with codeine oral capsule 30-50-

325-40 mg

1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

BELBUCA BUCCAL FILM 150 MCG,

300 MCG, 450 MCG, 600 MCG, 75

MCG, 750 MCG, 900 MCG


buprenorphine hcl injection solution 0.3

mg/ml

(Buprenex) 1

buprenorphine hcl injection syringe 0.3

mg/ml

1

buprenorphine transdermal patch weekly

10 mcg/hour, 15 mcg/hour, 20 mcg/hour, 5

mcg/hour, 7.5 mcg/hour

(Butrans) 1 QL (4 per 28 days)

butalbital compound w/codeine oral

capsule 30-50-325-40 mg



Years)

butalbital-acetaminop-caf-cod oral

capsule 50-300-40-30 mg, 50-325-40-30

mg



Years)

butalbital-acetaminophen oral tablet 50-

325 mg

(Marten-Tab) 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

butalbital-acetaminophen-caff oral

capsule 50-325-40 mg

(Capacet) 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

butalbital-acetaminophen-caff oral tablet

50-325-40 mg

(Esgic) 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)



4

Drug Name


butalbital-aspirin-caffeine oral capsule

50-325-40 mg

(Fiorinal) 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

butalbital-aspirin-caffeine oral tablet 50-

325-40 mg



Years)

BUTRANS TRANSDERMAL PATCH

WEEKLY 7.5 MCG/HOUR


capacet oral capsule 50-325-40 mg 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg,

60 mg


endocet oral tablet 10-325 mg 1 QL (240 per 30 days)

endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg 1 QL (360 per 30 days)

endocet oral tablet 7.5-325 mg 1 QL (300 per 30 days)

endodan oral tablet 4.8355-325 mg 1 QL (360 per 30 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a

handle 1,200 mcg, 1,600 mcg, 200 mcg,

400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

(Actiq) 1 PA; QL (120 per 30

days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 100

mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr,

75 mcg/hr

(Duragesic) 1 QL (10 per 30 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 37.5

mcg/hour, 62.5 mcg/hour, 87.5 mcg/hour


hydrocodone-acetaminophen oral solution

2.5-167 mg/5 ml, 5-163 mg/7.5ml(7.5ml)

1 QL (2700 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral solution

7.5-325 mg/15 ml

(Hycet) 1 QL (2700 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet

10-300 mg

(Vicodin HP) 1 QL (390 per 30 days)


10-325 mg

(Lorcet HD) 1 QL (360 per 30 days)


2.5-325 mg

(Verdrocet) 1 QL (360 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-

300 mg

(Vicodin) 1 QL (390 per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-

325 mg

(Lorcet (hydrocodone)) 1 QL (360 per 30 days)


7.5-300 mg

(Vicodin ES) 1 QL (390 per 30 days)


7.5-325 mg

(Lorcet Plus) 1 QL (360 per 30 days)



5

Drug Name


hydrocodone-ibuprofen oral tablet 10-200

mg, 5-200 mg

(Ibudone) 1 QL (150 per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200

mg


hydromorphone (pf) injection solution 10

(mg/ml) (5 ml)

1

hydromorphone (pf) injection solution 10

mg/ml

1

hydromorphone 10 mg/ml vial

p/f,sdv,latex-f 10 mg/ml

1

hydromorphone injection solution 2

mg/ml, 4 mg/ml

1

hydromorphone injection syringe 2 mg/ml,

4 mg/ml

(Dilaudid) 1

hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) 1 QL (1200 per 30 days)

hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 mg, 8

mg

(Dilaudid) 1 QL (180 per 30 days)

HYSINGLA ER ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.24 HR 100 MG, 120

MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80

MG


LAZANDA NASAL SPRAY,NON-

AEROSOL 100 MCG/SPRAY, 300

MCG/SPRAY, 400 MCG/SPRAY

1 PA; QL (30 per 30 days)

lorcet (hydrocodone) oral tablet 5-325 mg 1 QL (360 per 30 days)

lorcet hd oral tablet 10-325 mg 1 QL (360 per 30 days)

lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 1 QL (360 per 30 days)

margesic oral capsule 50-325-40 mg 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

methadone injection solution 10 mg/ml 1

methadone oral solution 10 mg/5 ml, 5

mg/5 ml

1 QL (1800 per 30 days)

methadone oral tablet 10 mg (Dolophine) 1 QL (360 per 30 days)

methadone oral tablet 5 mg (Dolophine) 1 QL (180 per 30 days)

methadose oral tablet,soluble 40 mg 1 QL (90 per 30 days)

morphine 10 mg/ml carpuject outer, p/f,

l/f, suv 10 mg/ml

1

morphine 2 mg/ml carpuject outer, l/f, p/f,

sdv 2 mg/ml

1

morphine 4 mg/ml syringe p/f, latex-

free,suv 4 mg/ml

1

morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml 1



6

Drug Name


morphine concentrate oral solution 100

mg/5 ml (20 mg/ml)


morphine intramuscular pen injector 10

mg/0.7 ml

1

morphine intravenous cartridge 15 mg/ml 1

morphine intravenous syringe 10 mg/ml, 2

mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

1

morphine oral solution 10 mg/5 ml 1 QL (700 per 30 days)

morphine oral solution 20 mg/5 ml (4

mg/ml)


MORPHINE ORAL TABLET 15 MG 1 QL (180 per 30 days)

MORPHINE ORAL TABLET 30 MG 1 QL (120 per 30 days)

morphine oral tablet extended release 100

mg, 200 mg, 60 mg

(MS Contin) 1 QL (60 per 30 days)


mg



mg


NUCYNTA ER ORAL TABLET

EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG,

150 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG


NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 50

MG, 75 MG


oxycodone oral concentrate 20 mg/ml 1 QL (120 per 30 days)

oxycodone oral solution 5 mg/5 ml 1 QL (1300 per 30 days)

oxycodone oral tablet 10 mg 1 QL (180 per 30 days)

oxycodone oral tablet 15 mg, 30 mg (Roxicodone) 1 QL (120 per 30 days)

oxycodone oral tablet 20 mg 1 QL (120 per 30 days)

oxycodone oral tablet 5 mg (Roxicodone) 1 QL (180 per 30 days)

oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12

hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60

mg

(OxyContin) 1 QL (60 per 30 days)

oxycodone oral tablet,oral only,ext.rel.12

hr 80 mg

(OxyContin) 1 QL (120 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral solution 5-

325 mg/5 ml

1 QL (1800 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-

325 mg

(Endocet) 1 QL (240 per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-

325 mg, 5-325 mg


oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-

325 mg




7

Drug Name


oxycodone-aspirin oral tablet 4.8355-325

mg


OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG,

20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG


OXYCONTIN ORAL TABLET,ORAL

ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG


oxymorphone oral tablet 10 mg (Opana) 1 QL (120 per 30 days)

oxymorphone oral tablet 5 mg (Opana) 1 QL (180 per 30 days)

oxymorphone oral tablet extended release

12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg,

5 mg, 7.5 mg


reprexain oral tablet 10-200 mg, 2.5-200

mg, 5-200 mg


tencon oral tablet 50-325 mg 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

tramadol oral tablet 50 mg (Ultram) 1 QL (240 per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-

325 mg

(Ultracet) 1 QL (240 per 30 days)

vicodin es oral tablet 7.5-300 mg 1 QL (390 per 30 days)

vicodin hp oral tablet 10-300 mg 1 QL (390 per 30 days)

vicodin oral tablet 5-300 mg 1 QL (390 per 30 days)

XTAMPZA ER ORAL

CAPSULE,SPRINKLE,ER 12HR

TMPRR 13.5 MG, 18 MG, 9 MG


XTAMPZA ER ORAL


TMPRR 27 MG


XTAMPZA ER ORAL


TMPRR 36 MG


xylon 10 oral tablet 10-200 mg 1 QL (150 per 30 days)

zebutal oral capsule 50-325-40 mg 1 PA-HRM; QL (180 per


Years)

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents

CALDOLOR INTRAVENOUS RECON

SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML), 800

MG/8 ML (100 MG/ML)

1

celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg,

400 mg, 50 mg

(Celebrex) 1 QL (60 per 30 days)

diclofenac potassium oral tablet 50 mg 1



8

Drug Name


diclofenac sodium oral tablet extended

release 24 hr 100 mg

(Voltaren-XR) 1

diclofenac sodium oral tablet,delayed

release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg

1

diclofenac-misoprostol oral

tablet,ir,delayed rel,biphasic 50-200 mg-

mcg

(Arthrotec 50) 1

diclofenac-misoprostol oral

tablet,ir,delayed rel,biphasic 75-200 mg-

mcg

(Arthrotec 75) 1

diflunisal oral tablet 500 mg 1

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 1

etodolac oral tablet 400 mg (Lodine) 1

etodolac oral tablet 500 mg 1

etodolac oral tablet extended release 24 hr

400 mg, 500 mg, 600 mg

1

fenoprofen oral tablet 600 mg 1

FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 12

HOUR 1.3 %

1 PA

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 1

ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Child Ibuprofen) 1

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800

mg

1

indomethacin oral capsule 25 mg 1 QL (240 per 30 days)

indomethacin oral capsule 50 mg 1 QL (120 per 30 days)

indomethacin oral capsule, extended

release 75 mg


indomethacin sodium intravenous recon

soln 1 mg

1

ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg 1

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24

hr 200 mg

1

ketorolac oral tablet 10 mg 1 QL (20 per 30 days)

mefenamic acid oral capsule 250 mg (Ponstel) 1

meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml 1

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg (Mobic) 1

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 1

naproxen oral suspension 125 mg/5 ml (Naprosyn) 1

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg 1

naproxen oral tablet 500 mg (Naprosyn) 1

naproxen oral tablet,delayed release

(dr/ec) 375 mg, 500 mg

(EC-Naprosyn) 1



9

Drug Name


naproxen sodium oral tablet 275 mg 1

naproxen sodium oral tablet 550 mg (Anaprox DS) 1

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg (Feldene) 1

sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 1

tolmetin oral capsule 400 mg 1

tolmetin oral tablet 200 mg, 600 mg 1

VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 1

Anesthetics

Local Anesthetics

glydo mucous membrane jelly in

applicator 2 %

1

lidocaine (pf) injection solution 10 mg/ml

(1 %), 15 mg/ml (1.5 %), 20 mg/ml (2 %),

5 mg/ml (0.5 %)

(Xylocaine-MPF) 1

lidocaine (pf) injection solution 40 mg/ml

(4 %)

1

lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml

(1 %), 20 mg/ml (2 %), 5 mg/ml (0.5 %)

(Xylocaine) 1

lidocaine hcl injection syringe 10 mg/ml (1

%)

1

lidocaine hcl mucous membrane jelly 2 % 1

lidocaine hcl mucous membrane solution 4

% (40 mg/ml)

1

lidocaine hcl(pf) in 0.9% nacl injection

syringe 100 mg/10 ml (1 %)

1

lidocaine topical adhesive

patch,medicated 5 %

(Lidoderm) 1 PA

lidocaine topical ointment 5 % 1 PA NSO; QL (90 per 30

days)

lidocaine viscous mucous membrane

solution 2 %

1

lidocaine-prilocaine topical cream 2.5-2.5

%

1

Anti-Addiction/Substance Abuse

Treatment Agents

Anti-Addiction/Substance Abuse

Treatment Agents

acamprosate oral tablet,delayed release

(dr/ec) 333 mg

1

BUNAVAIL BUCCAL FILM 2.1-0.3 MG 1 QL (30 per 30 days)

BUNAVAIL BUCCAL FILM 4.2-0.7

MG, 6.3-1 MG




10

Drug Name


buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg,

8 mg

1 PA; QL (90 per 30 days)

buprenorphine-naloxone sublingual tablet

2-0.5 mg, 8-2 mg


buproban oral tablet extended release 12

hr 150 mg

1

bupropion hcl (smoking deter) oral tablet

extended release 12 hr 150 mg

(Zyban) 1

CHANTIX CONTINUING MONTH

BOX ORAL TABLET 1 MG


CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1

MG


CHANTIX STARTING MONTH BOX

ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG

(11)- 1 MG (42)


disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg (Antabuse) 1

naloxone injection solution 0.4 mg/ml 1

naloxone injection syringe 0.4 mg/ml, 1

mg/ml

1

naltrexone oral tablet 50 mg 1

NARCAN NASAL SPRAY,NON-

AEROSOL 2 MG/ACTUATION, 4

MG/ACTUATION


NICOTROL INHALATION

CARTRIDGE 10 MG

1 QL (1008 per 90 days)

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3

MG, 8-2 MG


SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5

MG, 4-1 MG


ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 0.7-

0.18 MG, 1.4-0.36 MG, 11.4-2.9 MG, 2.9-

0.71 MG, 5.7-1.4 MG


ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET 8.6-

2.1 MG


Antianxiety Agents

Benzodiazepines

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1

mg

(Xanax) 1 QL (120 per 30 days)

alprazolam oral tablet 2 mg (Xanax) 1 QL (150 per 30 days)

chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg,

25 mg, 5 mg


clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) 1 QL (90 per 30 days)

clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) 1 QL (300 per 30 days)



11

Drug Name


clonazepam oral tablet,disintegrating

0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg


clonazepam oral tablet,disintegrating 2

mg


clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg,

3.75 mg


clorazepate dipotassium oral tablet 7.5 mg (Tranxene T-Tab) 1 QL (180 per 30 days)

DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT

12.5-15-17.5-20 MG, 5-7.5-10 MG

1

DIASTAT RECTAL KIT 2.5 MG 1

diazepam injection solution 5 mg/ml 1 QL (10 per 28 days)

diazepam intensol oral concentrate 5

mg/ml

1 QL (1200 per 30 days)

diazepam oral solution 5 mg/5 ml (1

mg/ml)

1 QL (1200 per 30 days)

diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg (Valium) 1 QL (120 per 30 days)

diazepam rectal kit 12.5-15-17.5-20 mg, 5-

7.5-10 mg

(Diastat AcuDial) 1

diazepam rectal kit 2.5 mg (Diastat) 1

lorazepam injection solution 2 mg/ml (Ativan) 1 QL (2 per 30 days)

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg (Ativan) 1 QL (90 per 30 days)

lorazepam oral tablet 2 mg (Ativan) 1 QL (150 per 30 days)

ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML 1 PA NSO; QL (480 per 30

days)

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

Antibacterials

Aminoglycosides

BETHKIS INHALATION SOLUTION

FOR NEBULIZATION 300 MG/4 ML

1 PA BvD

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous

piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml,

60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml,

80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml

1

gentamicin injection solution 40 mg/ml 1

gentamicin ped 20 mg/2 ml vial latex-free,

sdv 20 mg/2 ml

1

gentamicin sulfate (pf) intravenous

solution 100 mg/10 ml

1

neomycin oral tablet 500 mg 1

streptomycin intramuscular recon soln 1

gram

1



12

Drug Name


TOBI PODHALER INHALATION

CAPSULE, W/INHALATION DEVICE

28 MG


tobramycin in 0.225 % nacl inhalation

solution for nebulization 300 mg/5 ml

(Tobi) 1 PA BvD

tobramycin in 0.9 % nacl intravenous

piggyback 60 mg/50 ml

1

tobramycin sulfate injection solution 10

mg/ml, 40 mg/ml

1

Antibacterials, Miscellaneous

bacitracin intramuscular recon soln

50,000 unit

(BACiiM) 1

chloramphenicol sod succinate

intravenous recon soln 1 gram

1

clindamycin 75 mg/5 ml soln 75 mg/5 ml (Cleocin Pediatric) 1

clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300

mg, 75 mg

(Cleocin HCl) 1

clindamycin in 5 % dextrose intravenous

piggyback 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml,

900 mg/50 ml

(Cleocin in 5 %

dextrose)

1

clindamycin pediatric oral recon soln 75

mg/5 ml

1

clindamycin phosphate injection solution

150 (mg/ml) (6 ml)

1

clindamycin phosphate injection solution

150 mg/ml

(Cleocin) 1

clindamycin phosphate intravenous

solution 600 mg/4 ml

(Cleocin) 1

colistin (colistimethate na) injection recon

soln 150 mg

(Coly-Mycin M

Parenteral)

1

daptomycin intravenous recon soln 500

mg

(Cubicin) 1

linezolid intravenous parenteral solution

600 mg/300 ml

(Zyvox) 1

linezolid oral suspension for reconstitution

100 mg/5 ml

(Zyvox) 1

linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) 1

methenamine hippurate oral tablet 1 gram (Hiprex) 1

metronidazole in nacl (iso-os) intravenous


(Metro I.V.) 1

metronidazole oral capsule 375 mg (Flagyl) 1

metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg (Flagyl) 1



13

Drug Name


nitrofurantoin macrocrystal oral capsule

100 mg, 25 mg, 50 mg

(Macrodantin) 1 PA-HRM; (High Risk

Med. QL applies to all

members; PA required

for 65 years and older

with over 90 days

cumulative use of

nitrofurantoin drugs); QL

(120 per 30 days); AGE

(Max 64 Years)

nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral

capsule 100 mg

(Macrobid) 1 PA-HRM; (High Risk

Med. QL applies to all

members; PA required

for 65 years and older

with over 90 days

cumulative use of

nitrofurantoin drugs); QL

(60 per 30 days); AGE

(Max 64 Years)

polymyxin b sulfate injection recon soln

500,000 unit

1

SYNERCID INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

1

trimethoprim oral tablet 100 mg 1

vancomycin hcl 1g/200 ml bag 1 gram/200

ml

1

vancomycin intravenous recon soln 1,000

mg, 10 gram, 750 mg

1

vancomycin intravenous recon soln 500

mg

1

vancomycin oral capsule 125 mg, 250 mg (Vancocin) 1

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG 1 PA; QL (9 per 30 days)

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 1 PA

Cephalosporins

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 1

cefaclor oral suspension for reconstitution

125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml

1

cefadroxil oral capsule 500 mg 1

cefadroxil oral suspension for

reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

1

cefadroxil oral tablet 1 gram 1

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous

piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

1



14

Drug Name


cefazolin injection recon soln 1 gram, 10

gram, 500 mg

1

cefdinir oral capsule 300 mg 1

cefdinir oral suspension for reconstitution

125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg 1

cefditoren pivoxil oral tablet 400 mg (Spectracef) 1

CEFEPIME 1 GM INJECTION 1

GRAM/50 ML

1

CEFEPIME INJECTION RECON SOLN

1 GRAM, 2 GRAM

(Maxipime) 1

CEFEPIME-DEXTROSE 2 GM/50 ML 2

GRAM/50 ML

1

cefotaxime injection recon soln 1 gram,

500 mg

1

cefotaxime injection recon soln 10 gram, 2

gram

(Claforan) 1

cefoxitin 2 gm piggyback bag 2 gram/50

ml

1

cefoxitin intravenous recon soln 1 gram,

10 gram

1

cefoxitin intravenous recon soln 2 gram 1

cefpodoxime oral suspension for


1

cefpodoxime oral tablet 100 mg, 200 mg 1

cefprozil oral suspension for


1

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 1

ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6

gram

(Fortaz) 1

ceftibuten oral capsule 400 mg (Cedax) 1

ceftibuten oral suspension for

reconstitution 180 mg/5 ml

(Cedax) 1

ceftriaxone 1 gm piggyback l/g, single use

1 gram/50 ml

1

ceftriaxone 2 gm piggyback l/f, single use

2 gram/50 ml

1

ceftriaxone injection recon soln 10 gram,

250 mg, 500 mg

1

ceftriaxone intravenous recon soln 1

gram, 2 gram

1

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500

mg

1



15

Drug Name


cefuroxime sodium injection recon soln

750 mg

(Zinacef) 1

cefuroxime sodium intravenous recon soln

1.5 gram, 7.5 gram

(Zinacef) 1

cefuroxime-dextrose (iso-osm) intravenous


1

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg,

750 mg

(Keflex) 1

cephalexin oral suspension for


1

cephalexin oral tablet 250 mg, 500 mg 1

MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM)

INTRAVENOUS PIGGYBACK 1

GRAM/50 ML, 2 GRAM/50 ML

1

SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG 1

SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE

100 MG, 200 MG

1

tazicef injection recon soln 2 gram, 6

gram

1

TEFLARO INTRAVENOUS RECON

SOLN 400 MG, 600 MG

1

Macrolides

azithromycin intravenous recon soln 500

mg

(Zithromax) 1

azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) 1

azithromycin oral suspension for


(Zithromax) 1

azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack),

500 mg (3 pack)

1

azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg,

600 mg

(Zithromax) 1

clarithromycin oral suspension for


1

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 1

clarithromycin oral tablet extended

release 24 hr 500 mg

1

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 1 QL (20 per 10 days)

e.e.s. 400 oral tablet 400 mg 1

e.e.s. granules oral suspension for

reconstitution 200 mg/5 ml

1

ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec)

250 mg, 500 mg

1



16

Drug Name


ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED

RELEASE (DR/EC) 333 MG

1

erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg 1

ERYTHROCIN INTRAVENOUS

RECON SOLN 1,000 MG, 500 MG

1

erythromycin ethylsuccinate oral

suspension for reconstitution 200 mg/5 ml

(E.E.S. Granules) 1

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

400 mg

(E.E.S. 400) 1

erythromycin oral capsule,delayed

release(dr/ec) 250 mg

1

erythromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 1

Miscellaneous B-Lactam Antibiotics

aztreonam injection recon soln 1 gram, 2

gram

(Azactam) 1

CAYSTON INHALATION SOLUTION

FOR NEBULIZATION 75 MG/ML

1 LA

imipenem-cilastatin intravenous recon

soln 250 mg

1

imipenem-cilastatin intravenous recon

soln 500 mg

(Primaxin IV) 1

INVANZ INJECTION RECON SOLN 1

GRAM

1

meropenem intravenous recon soln 1

gram, 500 mg

(Merrem) 1

Penicillins

amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

amoxicillin oral suspension for

reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml,

250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml

1

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg,

250 mg

1

amoxicillin-pot clavulanate oral

suspension for reconstitution 200-28.5

mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml

1



mg/5 ml

(Augmentin) 1



mg/5 ml

(Augmentin ES-600) 1



17

Drug Name


amoxicillin-pot clavulanate oral tablet

250-125 mg

1


500-125 mg, 875-125 mg

(Augmentin) 1


extended release 12 hr 1,000-62.5 mg

(Augmentin XR) 1


tablet,chewable 200-28.5 mg, 400-57 mg

1

ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

ampicillin oral suspension for


1

ampicillin sodium injection recon soln 1

gram, 10 gram, 125 mg, 2 gram, 250 mg,

500 mg

1

ampicillin sodium intravenous recon soln

2 gram

1

ampicillin-sulbactam injection recon soln

1.5 gram, 15 gram, 3 gram

(Unasyn) 1

BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR

SYRINGE 1,200,000 UNIT/ 2

ML(600K/600K), 1,200,000 UNIT/ 2

ML(900K/300K)

1

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR

SYRINGE 1,200,000 UNIT/2 ML,

2,400,000 UNIT/4 ML, 600,000

UNIT/ML

1

dicloxacillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1

nafcillin 2 gm vial 10's, latex-free 2 gram 1

nafcillin injection recon soln 1 gram, 10

gram

1

nafcillin intravenous recon soln 2 gram 1

oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous

piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml

1

oxacillin injection recon soln 10 gram, 2

gram

1

oxacillin intravenous recon soln 1 gram 1

penicillin g pot in dextrose intravenous

piggyback 1 million unit/50 ml, 2 million

unit/50 ml, 3 million unit/50 ml

1

penicillin g potassium injection recon soln

5 million unit

(Pfizerpen-G) 1



18

Drug Name


penicillin g procaine intramuscular

syringe 1.2 million unit/2 ml, 600,000

unit/ml

1

penicillin gk 20 million unit 20 million unit (Pfizerpen-G) 1

penicillin v potassium oral recon soln 125

mg/5 ml, 250 mg/5 ml

1

penicillin v potassium oral tablet 250 mg,

500 mg

1

pfizerpen-g injection recon soln 20 million

unit

1

piperacillin-tazobactam intravenous recon

soln 2.25 gram, 3.375 gram, 4.5 gram,

40.5 gram

(Zosyn) 1

Quinolones

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 750

mg

1

ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500

mg

(Cipro) 1

ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous


1

ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous


(Cipro in D5W) 1

ciprofloxacin lactate intravenous solution

200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml

1

ciprofloxacin oral

suspension,microcapsule recon 250 mg/5

ml, 500 mg/5 ml

(Cipro) 1

levofloxacin in d5w intravenous piggyback

250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150

ml

1

levofloxacin intravenous solution 25

mg/ml

1

levofloxacin oral solution 250 mg/10 ml 1

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg,

750 mg

(Levaquin) 1

moxifloxacin oral tablet 400 mg (Avelox) 1

ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg 1

Sulfonamides

sulfadiazine oral tablet 500 mg 1

sulfamethoxazole-trimethoprim

intravenous solution 400-80 mg/5 ml

1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral

suspension 200-40 mg/5 ml

(Sulfatrim) 1



19

Drug Name


sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

400-80 mg

(Bactrim) 1

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

800-160 mg

(Bactrim DS) 1

sulfasalazine oral tablet 500 mg (Azulfidine) 1

sulfasalazine oral tablet,delayed release

(dr/ec) 500 mg

(Azulfidine EN-tabs) 1

sulfatrim oral suspension 200-40 mg/5 ml 1

Tetracyclines

doxy-100 intravenous recon soln 100 mg 1

doxycycline hyclate intravenous recon

soln 100 mg

(Doxy-100) 1

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg,

50 mg

(Morgidox) 1

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20

mg

1

doxycycline monohydrate oral capsule 100

mg, 50 mg, 75 mg

(Mondoxyne NL) 1

doxycycline monohydrate oral capsule 150

mg

1

doxycycline monohydrate oral suspension

for reconstitution 25 mg/5 ml

(Vibramycin) 1

doxycycline monohydrate oral tablet 100

mg

(Avidoxy) 1

doxycycline monohydrate oral tablet 150

mg, 50 mg, 75 mg

1

minocycline oral capsule 100 mg, 50 mg,

75 mg

(Minocin) 1

minocycline oral tablet 100 mg, 50 mg, 75

mg

1

tetracycline oral capsule 250 mg, 500 mg 1

tigecycline intravenous recon soln 50 mg (Tygacil) 1

Anticancer Agents

Anticancer Agents

ABRAXANE INTRAVENOUS

SUSPENSION FOR RECONSTITUTION

100 MG

1

ADCETRIS INTRAVENOUS RECON

SOLN 50 MG

1 PA NSO; QL (4 per 21

days)

adriamycin intravenous solution 2 mg/ml,

20 mg/10 ml

1 PA BvD

adrucil 2,500 mg/50 ml vial outer, latex-

free 2.5 gram/50 ml

1 PA BvD



20

Drug Name


adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 1 PA BvD

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET

FOR SUSPENSION 2 MG, 3 MG, 5 MG


days)

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG 1 PA NSO; QL (56 per 28

days)

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5

MG, 7.5 MG


days)

ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 1 PA NSO; QL (240 per 30

days)

ALIMTA INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG, 500 MG

1

ALIQOPA INTRAVENOUS RECON

SOLN 60 MG


days)

ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG 1 PA NSO; QL (180 per 30

days)

anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) 1

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION

25 MG/ML, 25 MG/ML (16 ML)

1 PA NSO

azacitidine injection recon soln 100 mg (Vidaza) 1

BAVENCIO INTRAVENOUS

SOLUTION 20 MG/ML

1 PA NSO

BELEODAQ INTRAVENOUS RECON

SOLN 500 MG

1 PA NSO

BENDEKA INTRAVENOUS

SOLUTION 25 MG/ML

1 PA NSO

BESPONSA INTRAVENOUS RECON

SOLN 0.9 MG (0.25 MG/ML INITIAL)

1 PA NSO

bexarotene oral capsule 75 mg (Targretin) 1 PA NSO; QL (420 per 30

days)

bicalutamide oral tablet 50 mg (Casodex) 1

bleomycin injection recon soln 15 unit (Bleo 15K) 1 PA BvD

bleomycin injection recon soln 30 unit 1 PA BvD

BLINCYTO INTRAVENOUS KIT 35

MCG

1 PA NSO; QL (140 per

365 days)

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG 1 PA NSO; QL (120 per 30

days)

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG 1 PA NSO; QL (30 per 30

days)

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG,

60 MG


days)

CABOMETYX ORAL TABLET 40 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)



21

Drug Name


CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG 1 PA NSO; QL (30 per 30

days)

clofarabine intravenous solution 20 mg/20

ml

(Clolar) 1

COMETRIQ ORAL CAPSULE 100

MG/DAY(80 MG X1-20 MG X1), 140

MG/DAY(80 MG X1-20 MG X3), 60

MG/DAY (20 MG X 3/DAY)


days)

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 1 PA NSO; LA; QL (63

per 28 days)

cyclophosphamide intravenous recon soln

1 gram, 2 gram, 500 mg

1 PA BvD

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL

CAPSULE 25 MG, 50 MG

1 PA BvD; ST

CYRAMZA INTRAVENOUS

SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (50

ML)

1 PA NSO

DARZALEX INTRAVENOUS

SOLUTION 20 MG/ML

1 PA NSO; LA

decitabine intravenous recon soln 50 mg (Dacogen) 1

doxorubicin 200 mg/100 ml vial latex-free

2 mg/ml

(Adriamycin) 1 PA BvD

doxorubicin intravenous solution 50

mg/25 ml

(Adriamycin) 1 PA BvD

doxorubicin, peg-liposomal intravenous

suspension 2 mg/ml

(Doxil) 1 PA BvD

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300

MG, 400 MG

1

ELIGARD (3 MONTH)

SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG


ELIGARD (4 MONTH)

SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG


ELIGARD (6 MONTH)

SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG


ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE

7.5 MG (1 MONTH)

1

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 1

EMPLICITI INTRAVENOUS RECON

SOLN 300 MG, 400 MG

1 PA NSO

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 1 PA NSO; QL (30 per 30

days)



22

Drug Name


ETOPOPHOS INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG

1

etoposide intravenous solution 20 mg/ml (Toposar) 1

exemestane oral tablet 25 mg (Aromasin) 1

FARESTON ORAL TABLET 60 MG 1

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15

MG, 20 MG

1 PA NSO

FASLODEX INTRAMUSCULAR

SYRINGE 250 MG/5 ML

1

floxuridine injection recon soln 0.5 gram 1 PA BvD

fluorouracil 5,000 mg/100 ml latex-free 5

gram/100 ml

(Adrucil) 1 PA BvD

fluorouracil intravenous solution 1

gram/20 ml

1 PA BvD

fluorouracil intravenous solution 2.5

gram/50 ml, 500 mg/10 ml

(Adrucil) 1 PA BvD

flutamide oral capsule 125 mg 1

GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION

1,000 MG/40 ML

1 PA NSO

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30

MG, 40 MG


days)

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG,

100 MG, 40 MG, 5 MG

1

HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 150 MG, 440 MG

1 PA NSO

HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG 1

hydroxyurea oral capsule 500 mg (Hydrea) 1

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG,

125 MG, 75 MG


days)

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG 1 PA NSO; QL (30 per 30

days)

IDHIFA ORAL TABLET 100 MG, 50

MG


days)

ifosfamide 1 gm/20 ml vial sdv,p/f,latex-

free 1 gram/20 ml

1 PA BvD

ifosfamide intravenous recon soln 1 gram (Ifex) 1 PA BvD

ifosfamide-mesna intravenous kit 1-1

gram, 3,000-1,000 mg

1 PA BvD

imatinib oral tablet 100 mg (Gleevec) 1 PA NSO; QL (90 per 30

days)



23

Drug Name


imatinib oral tablet 400 mg (Gleevec) 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG 1 PA NSO

IMFINZI INTRAVENOUS SOLUTION

50 MG/ML, 50 MG/ML (10 ML)

1 PA NSO

IMLYGIC INJECTION SUSPENSION

10EXP6 (1 MILLION) PFU/ML


days)

IMLYGIC INJECTION SUSPENSION

10EXP8 (100 MILLION) PFU/ML


days)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 1 PA NSO; QL (180 per 30

days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

IXEMPRA INTRAVENOUS RECON

SOLN 15 MG, 45 MG

1

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG,

20 MG, 25 MG, 5 MG


days)

KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON

SOLN 50 MG

1 PA NSO

KEYTRUDA INTRAVENOUS

SOLUTION 25 MG/ML

1 PA NSO

KISQALI FEMARA CO-PACK ORAL

TABLET 200 MG/DAY(200 MG X 1)-2.5

MG


days)



MG


days)



MG


days)

KISQALI ORAL TABLET 200 MG/DAY

(200 MG X 1), 400 MG/DAY (200 MG X

2), 600 MG/DAY (200 MG X 3)


days)

KYPROLIS INTRAVENOUS RECON

SOLN 30 MG


days)

KYPROLIS INTRAVENOUS RECON

SOLN 60 MG


days)

LARTRUVO INTRAVENOUS

SOLUTION 10 MG/ML

1 PA NSO; LA



24

Drug Name


LENVIMA ORAL CAPSULE 10

MG/DAY (10 MG X 1/DAY), 14

MG/DAY(10 MG X 1-4 MG X 1), 18

MG/DAY (10 MG X 1-4 MG X2), 20

MG/DAY (10 MG X 2), 24 MG/DAY(10

MG X 2-4 MG X 1), 8 MG/DAY (4 MG

X 2)

1 PA NSO

letrozole oral tablet 2.5 mg (Femara) 1

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 1

leuprolide subcutaneous kit 1 mg/0.2 ml 1

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG 1 PA NSO; QL (100 per 28

days)

LONSURF ORAL TABLET 20-8.19 MG 1 PA NSO; QL (80 per 28

days)

LUPRON DEPOT (3 MONTH)

INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT

11.25 MG

1


INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 22.5

MG



INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30

MG



INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45

MG


LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR

SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG

1

LYNPARZA ORAL CAPSULE 50 MG 1 PA NSO; QL (480 per 30

days)

LYNPARZA ORAL TABLET 100 MG,

150 MG


days)

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 1

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 1

megestrol oral tablet 20 mg, 40 mg 1

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG 1 PA NSO; QL (90 per 30

days)

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG 1 PA NSO; QL (30 per 30

days)

mercaptopurine oral tablet 50 mg 1

methotrexate sodium (pf) injection recon

soln 1 gram

1 PA BvD



25

Drug Name


methotrexate sodium (pf) injection

solution 25 mg/ml

1 PA BvD

methotrexate sodium injection solution 25

mg/ml

1 PA BvD

methotrexate sodium oral tablet 2.5 mg 1 PA BvD; ST

mitoxantrone intravenous concentrate 2

mg/ml

1

MYLOTARG INTRAVENOUS RECON

SOLN 4.5 MG (1 MG/ML INITIAL

CONC)

1 PA NSO

NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 1 PA NSO; QL (180 per 30

days)

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 1 PA NSO; QL (120 per 30

days)

nilutamide oral tablet 150 mg (Nilandron) 1

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3

MG, 4 MG


days)

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 1 PA NSO; LA

ONCASPAR INJECTION SOLUTION

750 UNIT/ML

1 PA NSO

ONIVYDE INTRAVENOUS

DISPERSION 4.3 MG/ML

1 PA BvD

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION

100 MG/10 ML, 40 MG/4 ML

1 PA NSO

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2

MG, 3 MG, 4 MG


days)

PORTRAZZA INTRAVENOUS

SOLUTION 800 MG/50 ML (16 MG/ML)


days)

PROLEUKIN INTRAVENOUS RECON

SOLN 22 MILLION UNIT

1

PURIXAN ORAL SUSPENSION 20

MG/ML

1

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15

MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG

1 PA NSO; LA

RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS

SOLUTION 1400 MG/11.7 ML (120

MG/ML), 1600 MG/13.4 ML (120

MG/ML)

1 PA NSO

RITUXAN INTRAVENOUS

CONCENTRATE 10 MG/ML

1 PA NSO

RUBRACA ORAL TABLET 200 MG,

250 MG, 300 MG


days)



26

Drug Name


RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 1 PA NSO; QL (224 per 28

days)

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10

MG/5 ML

1

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140

MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG


days)

SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG 1 PA NSO; QL (60 per 30

days)

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 1 PA NSO; QL (84 per 28

days)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25

MG, 37.5 MG, 50 MG


days)

SYLVANT INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG, 400 MG

1 PA NSO

SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON

SOLN 3.5 MG


days)

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 1

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75

MG


days)

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80

MG

1 PA NSO; LA; QL (30

per 30 days)

tamoxifen oral tablet 10 mg, 20 mg 1

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25

MG


days)

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 1 PA NSO; QL (90 per 30

days)

TARGRETIN ORAL CAPSULE 75 MG 1 PA NSO; QL (420 per 30

days)

TARGRETIN TOPICAL GEL 1 % 1 PA NSO; QL (60 per 28

days)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG,

200 MG


days)

TECENTRIQ INTRAVENOUS

SOLUTION 1,200 MG/20 ML (60

MG/ML)


days)

TEMODAR INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG

1 PA NSO

thiotepa injection recon soln 15 mg (Tepadina) 1

toposar intravenous solution 20 mg/ml 1

TREANDA INTRAVENOUS RECON

SOLN 100 MG

1

TRELSTAR 11.25 MG VIAL INNER,

SDV 11.25 MG




27

Drug Name


TRELSTAR 22.5 MG VIAL INNER,SDV

22.5 MG


TRELSTAR 3.75 MG VIAL INNER,

SDV 3.75 MG

1

TRELSTAR INTRAMUSCULAR

SYRINGE 11.25 MG/2 ML







1

tretinoin (chemotherapy) oral capsule 10

mg

1

TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15

MG, 5 MG, 7.5 MG

1 PA BvD; ST

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 1

UNITUXIN INTRAVENOUS

SOLUTION 3.5 MG/ML

1 PA NSO

VALSTAR INTRAVESICAL

SOLUTION 40 MG/ML

1

VELCADE INJECTION RECON SOLN

3.5 MG

1 PA NSO

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG 1 PA NSO; LA; QL (60

per 30 days)


per 30 days)


per 30 days)

VENCLEXTA STARTING PACK ORAL

TABLETS,DOSE PACK 10 MG-50 MG-

100 MG

1 PA NSO; LA; QL (42

per 28 days)

VERZENIO ORAL TABLET 100 MG,

150 MG, 200 MG, 50 MG


days)

vinorelbine intravenous solution 10 mg/ml,

50 mg/5 ml

(Navelbine) 1

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 1 PA NSO; QL (120 per 30

days)

VYXEOS INTRAVENOUS RECON

SOLN 44-100 MG

1 PA BvD

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG,

250 MG


days)

XATMEP ORAL SOLUTION 2.5

MG/ML

1 PA BvD; ST



28

Drug Name


XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 1 PA NSO; QL (120 per 30

days)

YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION

200 MG/40 ML (5 MG/ML), 50 MG/10

ML (5 MG/ML)

1 PA NSO

YONDELIS INTRAVENOUS RECON

SOLN 1 MG

1 PA NSO

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 1 PA NSO; QL (90 per 30

days)

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 1 PA NSO; QL (240 per 30

days)

ZOLADEX SUBCUTANEOUS

IMPLANT 10.8 MG


ZOLADEX SUBCUTANEOUS

IMPLANT 3.6 MG


ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 1

ZYDELIG ORAL

Documents

Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) 2017 … · 2017. 12. 1. · 집 ID:17045.001 버전: 18 Centers Plan for Dual Coverage Care (HMO SNP) Centers Plan for Nursing Home