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Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados paliativos.
Ma.Concepción Serratos Vázquez
Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados paliativos.
Ma.Concepción Serratos Vázquez
Instituto Mexicano del Seguro Social
CIETD-CP
Manejo del dolor en el primer nivel de atención
“El control y manejo del dolor es un derecho del paciente”, por el cual las organizaciones necesitan trabajar para asegurar su cumplimiento.
Objetivo: Dar a conocer los parámetros de manejo del dolor para establecer una terapéutica adecuada en el paciente con esta patología.
Según la IASP
Es una experiencia sensorial y emocional desagradable, vinculada a una lesión tisular existente o potencial o en términos que evocan una lesión. Persistente (+ de 3 meses) o recurrente. Poco o nada aliviado por un tratamiento. Provoca una deterioro significativo y progresivo
de las capacidades funcionales y relacionales del paciente en sus actividades de la vida diaria.
Dolor
Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214) Classification of Pain, Second Edition, edited by H. Merskey and N. Bogduk, IASP Press, Seattle
1 de cada 5 adultos padece dolor crónico:
El 46% experimenta dolor constante
El 59% ha experimentado dolor durante 2-15
años
El 21% ha sido diagnosticado con depresión
… el dolor crónico constituye en sí mismo una enfermedad, y se ha convertido un problema de salud pública.
ACTIVIDADFISICA
APETITOESTADO DEANIMO
SUEÑO
PERDIDA DEL AUTOCONTROL
Dolor crónico
Sung Kun Cho et al Daily Functioning in Chronic Pain: Study of Structural Relations with Posttraumatic Stress Disorder Symptoms,Pain Intensity, and Pain Avoidance Korean J Pain 2011 March; Vol. 24, No. 1: 13-21
¿Le duele?
¿Cómo le duele? ¿Cuánto le duele?
¿Por qué le duele?
¿Cómo le ayudo?
Dolor
Rice AS. Applied physiology of nociception.In: Rowbotham DJ, Macintyre PE, editors. Clinical Management of Acute Pain. New York: Arnold Publishers; 2003. p. 414.
Conducción
Modulación
PercepciónNocicepción
Transducción
SEMIOLOGIA DEL DOLOR
A Aparición L LocalizaciónI IrradiaciónC CaracteristicasI IntensidadA Fenómenos que lo acompañan
Anamnesis y Exploración física
Integración diagnostico algologico, Medición del dolor, Establecer una terapéutica adecuada.
Dolor
Nociceptivo
Somático Visceral
Neuropático
Periférico Central
Somatomorfo
Dolor mixto
Clasificación del dolor
Pain Terms, A Current List with Definitions and Notes on Usage" (pp 209-214)
MEDICIÓN DEL DOLOR
El dolor es una experiencia subjetiva, compleja, difícil de estudiar y comprender pero mucho más difícil de medir ya que no disponemos de medidas objetivas totalmente satisfactorias para su medición.
Las escalas utilizadas en la práctica diaria podemos dividirlas en dos grandes grupos:
Escalas unidimensionales: Miden una sola faceta del dolor: la intensidad.
Escalas multidimensionales: Pretenden, además, evaluar las otras dimensiones deldolor, como es el grado de repercusión en la actividad diaria, estado de ánimo, sueño, etc.
Evaluación del dolor
Medición del dolor
Dolor Insoportable Sin dolor
ESCALA VISUAL ANALOGA
ESCALA NÚMERICA ANALOGA
10 9 8 7 6 2 1 0 3 4 5
Assessment and Management of Acute Pain Sixth Edition/March 2008
Escalas de puntuación verbales y numéricas.
NO DOLOR
ESCALA VERBAL ANALOGA
LEVE MODERADO SEVERO MUY SEVERO
INSOPORTABLE
Se pondrá un 0 si el parámetro está ausente y un 1 si lo está, aunque sea por periodos breves de tiempo. Hay una puntuación máxima de 12 puntos.
Indicadores no verbales del dolor Ó CNPI.
Escala Doloplus
Turk CD, Dworkin R, et all,Identifitying important outcome domains for chronic pain clinical trials: An IMMPACT survey of people with pain,Pain 2008: 137 276-285
Evaluación dolor El cuestionario de Mcgill (78)
Cuestionario de Mcguill MPQ SF (15)
Wisconsin Brief Pain Questionnaire
Cuestionario DN4
Cuestionario LANNS Sensorial, Afectiva,
Cognitiva y Misceláneas
Proceso neurofisiológico que implica una serie de cambios bioquímicos que dan como resultado el procesamiento de un estimulo doloroso.
Nocicepción
Rice AS. Applied physiology of nociception.In: Rowbotham DJ, Macintyre PE, editors. Clinical Management of Acute Pain. New York: Arnold Publishers; 2003. p. 414
¿TRATAMIENTO DEL DOLOR CRONICO UN RETO?
Tratamiento integral
Manejo Transdiciplinario
Rehabilitación
Farmacológico
Psicoafectivo
Escalera analgésica OMS
- Inh.Cox 2
Dolor LeveEVA 1-3
Dolor SeveroEVA 7-10
Dolor ModeradoEVA 4-6
Analgesia multimodal
Asociación de diferentes fármacos
Diferente mecanismo de acción
Uso de bajas dosis
Potencializar la sinergia analgésica
Reducción de efectos adversos
Lawrence Leung, From ladder to platform: a new concept for pain management; J Prim Health
Care 2012;4(3):254–258.
Fármacos analgésicos no opioides
AINES
AINES
INJURIA CELULAR
ACIDO ARAQUIDONICO
TEJIDO INJURIADOS+
FACTOR XII INACTIVO
FACTOR XII ACTIVADO
PREKALLIKREINA
KALLIKREINA
KININOGENO BRADIKININA
Estímulonóxicopotente
PGEAMINAS ADRENERGICAS
FOSFOLIPASA A2
FNT
CITOCINAS
CICLOOXIGENASALipoxigenasa
LEUCOTRIENOS
ENDOPEROXIDOS
PGF2PGDPGIPGE2
BLOQUEOHISTAMINA
Sensibiliza
NOCICEPTORES
AMPC GMPc
Deprim
eSens
ibili
za
Adenilciclasa *DIPIRONA* ANTAGONISTAS DEL CALCIODEXTROFLURBIPROFENO, * MORFINA CUATERNARIA.* DICLOFENAC
OXIDONITRICO
+
+
Induceliberación
Mod. de O. Ceraso
REACCIONES
ALÉRGICAS
CORTICOIDES
PAPAVER SOMNIFERUM
Amapola o Adormidera
Poseen gran actividad analgésica, mediada por la activación de receptores específicos en el sistema nervioso central y periférico
Guevara-Lopez U, et al. Parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo
Opioides débiles.Tramadol.Codeína.Dextropropoxifeno.
Opioides potentes con efecto techo.
Nalbufina (agonista-antagonista).
Buprenorfina (agonista parcial).
Opioides potentes sin efecto techo.
Morfina.OxicodonaMetadonaHidromorfonaFentanyl.
CLASIFICACION DE OPIACEOS
Guevara-Lopez U, et al. Parámetros de práctica para el manejo del dolor agudo
Fármacos analgésicos opioides
Fármaco Biodisp.d Metabolismo Metabolitos Eliminación Dosis máxima
Codeína Hepático
Tramadol 68% HepáticoCYP3A4CYP2D6 CYP2B6
M1 O-desmetilado
Renal 1 mg por Kg dosis400 mgs
Morfina 15-64% HepáticoGlucoronización
M3GM6G (Act)
Renal 5 mgs c/4 hrs120 mgs
Oxicodona 87% Hepático CYP3A4CYP2D6
NoroxicodonaOximorfona 2%
Renal
Hidromorfona 22-26% Hepático Hidromorfona 3 Glucoronido
Renal
Buprenorfina Hepático Norbuprenorfina Enterohepatico 900 a 1200 mcg.
Fentanyl Hepático norfentanilo Renal Dosis Equianalgésicas
ANALGESICOS OPIACEOS
Pharmacotherapy of chronic paín: a synthesis of recommendations from systematic reviems. General Hospital Psychiatry 31 (2009= 206-219
Fármacos adyuvantes
Se emplean en el tratamiento del dolor neuropático, sobre todo ardoroso, quemante lancinante.
Antidepresivos
Richardson P, Mustard L. The management of pain in the burns unit. Burns (2009) Journal burns.
ANTICONVULSIVANTESFARMACO DOSIS EFECTOS
SECUNDARIOSMECANISMO DE
ACCIONCARBAMACEPINA (DI) 100-200 mgs/día
incrementos semanales(DM) 1,200 mgs/día en 3 ó 4 tomas
Sedación, nausea, diplopía y vértigos. Pueden aparecer alteraciones hematológicas, lípidicas, hepáticas, e hiponatremia. Se recomienda monitorización de los niveles del fármaco y control analítico
Canales de Na+
GABAPENTINA (DI) 300 mgs/día Incrementos cada 3 – 5 dias ó semanal de 300 mgs(DM) 3,600 mgs/día en 3 tomas
Somnolencia, vértigo, ataxia, astenia, Requiere ajuste en Insuficiencia renal.
Α2δ Subunidad voltaje dependiente Ca++ canales
PREGABALINA (DI) 75 - 150 mg/día Incremento semanal de 50–75 mgs. (D Mantenimiento) 150 - 600 mg/día en 2 tomas
Mareo, somnolencia, sequedad de boca, edema periférico, aumento de peso,Ajuste e dosis en Insuficiencia renal
Α2δ Subunidad voltaje dependiente Ca++ canales
ANTICONVULSIVANTESFARMACO DOSIS EFECTOS
SECUNDARIOSMECANISMO DE
ACCION
OXCARBACEPINA (DI) 150–300 mg/día (nocturno) Incrementos cada 3–5 días de 150-300 mg(D Mantenimiento) 900-1800 mg/día en 2 tomas(DM) 2,400 mg/día
Vértigo, somnolencia, ataxia, nistagmos, diplopía, alteraciones visuales y vómitos. Se ha constatado hiponatremia en el 2.7 de los pacientes.
Canales de Na+
LAMOTRIGINA (DI) 25 mgs/día durante 2 semanas después 25 mgs /12 hrs durante 2 semanas(D Mantenimiento)100.200 mg/día(DM) 500 mg/día
Nausea, vértigo, ataxia, somnolencia, diplopía, visión borrosa. Se debe retirar ante la aparición de una erupción cutánea dado que pude tratarse de un exantema potencialmente maligno (síndrome de Steven-Jhonson y necrolisis epidermica tóxica
Canales de Na+
James N. Campbell and Richard A. Meyer Mechanisms of Neuropathic Pain, Neuron. 2006 October 5; 52(1): 77–92.
“No es nuestra posición, sino nuestra disposición lo que nos hace felices”.
GRACIAS
Centro Interdisciplinario para el Estudio y Tratamiento
del Dolor y Cuidados Paliativos
