Embed Size (px)
Citation preview
學習障礙
早期發現 心理衡鑑與處遇
台北榮總復健醫學部 臨床心理師鄭玲宜
學習障礙定義 身心障礙及資賦優異學生鑑定標準
（2013-9-2修正）
第三條第九款所稱學習障礙
統稱神經心理功能異常而顯現出注意 記憶理解知覺知覺動作推理等能力有問題致在聽說讀寫 或算等學習上有顯著困難者其障礙並非因感官智能情緒等障礙因素 或文化刺激不足教學不當等環境因素所直接造成之結果
學習障礙鑑定基準 身心障礙及資賦優異學生鑑定標準（2013-9-2修正）
一智力正常或在正常程度以上
二個人內在能力有顯著差異
三聽覺理解口語表達識字閱讀理解書寫數學運算等學習表現 有顯著困難且經確定一般教育所提供之介入仍難有效改善
台灣學習障礙定義包含五項要素 1 生理認知行為三者關連的困難兒童病理之探討應結合生
理認知和行為(Frith)生理包括基因神經本定義明文學習障礙之生理因素為「神經心理功能異常」認知即指心理基礎的能力本定義指出有「注意記憶理解知覺 知覺動作推理」等行為乃指一般診斷之症狀此定義中「聽說讀寫或算等」
2 主要困難在學習聽說讀寫算亦即在學習基本學業技巧上有困難
3 智力正常或在正常程度以上排除學習困難是智力因素所造成的
4 內在能力有顯著差異學習障礙主要特徵之一邱上真(1998)將 內在能力差異包括有能力與成就能力間不同成就間成就內不同評量方式
5 特殊教育需求美國2004年的IDEA所提出的介入反應(Response To Instruction簡稱RTI)精神非一般有效教學或介入就可改善的學習困難學生學習成就低落的學生強調學習障礙具有特殊教育需求
其介入依據其困難類型之實證有效的介入才足以排除上述因素
學習障礙的重要知能與態度
一學習障礙分類診斷準則相關文獻與構念
二神經發展問題的共病
三行為向度與工作分析
四腦與行為關聯
五神經認知評估(使用工具作業分析觀察行為反應缺損測量deficit measurement原理等)
六團隊合作
學習障礙的重要知能與態度
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙定義 身心障礙及資賦優異學生鑑定標準
（2013-9-2修正）
第三條第九款所稱學習障礙
統稱神經心理功能異常而顯現出注意 記憶理解知覺知覺動作推理等能力有問題致在聽說讀寫 或算等學習上有顯著困難者其障礙並非因感官智能情緒等障礙因素 或文化刺激不足教學不當等環境因素所直接造成之結果
學習障礙鑑定基準 身心障礙及資賦優異學生鑑定標準（2013-9-2修正）
一智力正常或在正常程度以上
二個人內在能力有顯著差異
三聽覺理解口語表達識字閱讀理解書寫數學運算等學習表現 有顯著困難且經確定一般教育所提供之介入仍難有效改善
台灣學習障礙定義包含五項要素 1 生理認知行為三者關連的困難兒童病理之探討應結合生
理認知和行為(Frith)生理包括基因神經本定義明文學習障礙之生理因素為「神經心理功能異常」認知即指心理基礎的能力本定義指出有「注意記憶理解知覺 知覺動作推理」等行為乃指一般診斷之症狀此定義中「聽說讀寫或算等」
2 主要困難在學習聽說讀寫算亦即在學習基本學業技巧上有困難
3 智力正常或在正常程度以上排除學習困難是智力因素所造成的
4 內在能力有顯著差異學習障礙主要特徵之一邱上真(1998)將 內在能力差異包括有能力與成就能力間不同成就間成就內不同評量方式
5 特殊教育需求美國2004年的IDEA所提出的介入反應(Response To Instruction簡稱RTI)精神非一般有效教學或介入就可改善的學習困難學生學習成就低落的學生強調學習障礙具有特殊教育需求
其介入依據其困難類型之實證有效的介入才足以排除上述因素
學習障礙的重要知能與態度
一學習障礙分類診斷準則相關文獻與構念
二神經發展問題的共病
三行為向度與工作分析
四腦與行為關聯
五神經認知評估(使用工具作業分析觀察行為反應缺損測量deficit measurement原理等)
六團隊合作
學習障礙的重要知能與態度
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙鑑定基準 身心障礙及資賦優異學生鑑定標準（2013-9-2修正）
一智力正常或在正常程度以上
二個人內在能力有顯著差異
三聽覺理解口語表達識字閱讀理解書寫數學運算等學習表現 有顯著困難且經確定一般教育所提供之介入仍難有效改善
台灣學習障礙定義包含五項要素 1 生理認知行為三者關連的困難兒童病理之探討應結合生
理認知和行為(Frith)生理包括基因神經本定義明文學習障礙之生理因素為「神經心理功能異常」認知即指心理基礎的能力本定義指出有「注意記憶理解知覺 知覺動作推理」等行為乃指一般診斷之症狀此定義中「聽說讀寫或算等」
2 主要困難在學習聽說讀寫算亦即在學習基本學業技巧上有困難
3 智力正常或在正常程度以上排除學習困難是智力因素所造成的
4 內在能力有顯著差異學習障礙主要特徵之一邱上真(1998)將 內在能力差異包括有能力與成就能力間不同成就間成就內不同評量方式
5 特殊教育需求美國2004年的IDEA所提出的介入反應(Response To Instruction簡稱RTI)精神非一般有效教學或介入就可改善的學習困難學生學習成就低落的學生強調學習障礙具有特殊教育需求
其介入依據其困難類型之實證有效的介入才足以排除上述因素
學習障礙的重要知能與態度
一學習障礙分類診斷準則相關文獻與構念
二神經發展問題的共病
三行為向度與工作分析
四腦與行為關聯
五神經認知評估(使用工具作業分析觀察行為反應缺損測量deficit measurement原理等)
六團隊合作
學習障礙的重要知能與態度
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
台灣學習障礙定義包含五項要素 1 生理認知行為三者關連的困難兒童病理之探討應結合生
理認知和行為(Frith)生理包括基因神經本定義明文學習障礙之生理因素為「神經心理功能異常」認知即指心理基礎的能力本定義指出有「注意記憶理解知覺 知覺動作推理」等行為乃指一般診斷之症狀此定義中「聽說讀寫或算等」
2 主要困難在學習聽說讀寫算亦即在學習基本學業技巧上有困難
3 智力正常或在正常程度以上排除學習困難是智力因素所造成的
4 內在能力有顯著差異學習障礙主要特徵之一邱上真(1998)將 內在能力差異包括有能力與成就能力間不同成就間成就內不同評量方式
5 特殊教育需求美國2004年的IDEA所提出的介入反應(Response To Instruction簡稱RTI)精神非一般有效教學或介入就可改善的學習困難學生學習成就低落的學生強調學習障礙具有特殊教育需求
其介入依據其困難類型之實證有效的介入才足以排除上述因素
學習障礙的重要知能與態度
一學習障礙分類診斷準則相關文獻與構念
二神經發展問題的共病
三行為向度與工作分析
四腦與行為關聯
五神經認知評估(使用工具作業分析觀察行為反應缺損測量deficit measurement原理等)
六團隊合作
學習障礙的重要知能與態度
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的重要知能與態度
一學習障礙分類診斷準則相關文獻與構念
二神經發展問題的共病
三行為向度與工作分析
四腦與行為關聯
五神經認知評估(使用工具作業分析觀察行為反應缺損測量deficit measurement原理等)
六團隊合作
學習障礙的重要知能與態度
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
一學習障礙分類診斷準則相關文獻與構念
二神經發展問題的共病
三行為向度與工作分析
四腦與行為關聯
五神經認知評估(使用工具作業分析觀察行為反應缺損測量deficit measurement原理等)
六團隊合作
學習障礙的重要知能與態度
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
重要知能之一學習障礙的分類
發展性的學習障礙 vs 學業性的學習障礙(Kirk Gallagher amp Anastasiow 2000)
語文學習障礙(Reading and spelling) vs非語文學習障礙 (Nonverbal learning disability)(Byron Rouke)
DSM-IV Learning Disorders Motor Disorder
Communication Disorders 教育部有愛無礙網httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的類型
發展性的學習障礙
1生物 ∕ 遺傳缺陷 2知覺 mdash 動作缺陷 3視覺歷程缺陷 4聽覺歷程缺陷 5記憶缺陷 6注意力缺陷
學業性的學習障礙
1語言與閱讀 2寫作 3拼字 4數學 5執行功能
教育部有愛無礙網站
httpwwwdalenhcueedutwselds11htm
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
DSM-5學習障礙
(Specific Learning Disorder )
b16701b16711包含1-4項
1 閱讀文字不準確或緩慢（例如讀取單個單詞朗讀不正確或慢出
現欲言又止高頻率的猜測唸讀困難）
2 閱讀時很難理解其意義（例如可以準確地讀取文本但不明白序
列關係推論或更深層次的含義）
3 拼寫困難（例如添加省略或替代）
4 書面表達困難（例如在句子中使用多個或錯誤的語法標點符號
句法組織不良無法明確表達思想內容）
5 無法掌握數感數字規則或計算（例如對於數字大小關係的概
念理解有困難無法使用運算規則計算（與同年齡比較）仍使用
手指一個一個添加計算運算過程迷失步驟）
6 數學推理困難（例如運用數學概念法則或程序來解決量化問題
出現嚴重困難）
AccuracySpeed識字
Comprehension理解
Spelling寫字
Composition寫作
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
台灣教育部定義七大類學習障礙
1 閱讀障礙閱讀障礙是學障學生是最常見的類型其閱讀上的困難又可分認字或閱讀理解兩方面的困難
2 書寫障礙書寫障礙包括寫字和寫作的困難有些學生會因為視覺空間知覺或視動協調上的困難而出現寫字障礙寫作障礙包括詞彙語句或文章書寫的困難書寫障礙的學生常出現口語表達比書寫表達上較佳
3 口語障礙口語障礙是指語音的辨識文法句型的運用或口語理解上出現困難但這些困難又非聽力問題所致和閱讀或書寫障礙類型相反的是這類學生可能在閱讀或書寫能力的表現比口語理解或口語表達的表現較佳雖然如此但口語障礙學生也因其口語困難導致其閱讀或書寫的表現比一般學生差也因口語問題導致其社會人際上的適應困難
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
台灣教育部定義七大類學習障礙
4 數學障礙數學障礙大致可分為運算能力數學概念的形成或數學間題解決能力等困難這些困難讓他們不只是數學學習有困難日常生活上數學的運用也有問題有些數學困難是因為語文理解能力不佳所致有些是因為視覺空間或數感或計算能力差
5 注意力缺陷學障學生常出現注意力的問題有注意力不能持續注意力不能集中或無法注意應該注意的重點像抓錯重點似的學習障礙最常被轉介的問題是注意力不能持續但學習障礙很多注意力的問題不一定是注意力缺陷而此類困難最常見是的注意力缺陷過動症的不專注亞型
6 記憶力缺陷記憶力缺陷的學生常見短期記憶長期記憶以及記憶庫的內容檢索有困難由於上述的困難學障學生常被誤認為努力不夠而往往忽略了他們的缺陷是需要特別指導的
7 知動障礙知動障礙包括有知覺異常如無法有效的處理聽或視覺的訊息常有類似視而不見聽而不聞的感覺或知動協調方面的困難如聽指示執行動作看圖形仿作等這些困難較容易表現在生活部分學科學習或是社會適應方面如生活自理休閒人際團體生活等
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
DSM 之學習疾患診斷
與可能為學習障礙診斷關係圖(洪儷瑜)
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
語文學習障礙
取自洪儷瑜
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
I口語障礙mdash表達聽覺理解
語言四大要素-語音語意語法語用
發展性語言障礙(DLD)的分類(Isabel Rapin
1987) Verbal dyspraxia (VD) Phonological programming deficit (PPD) Phonologic-syntactic deficit (PSD) Verbal agnosia (VA) Semantic-pragmatic disorder (SPD) Lexical-syntactic disorder (LSD)
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標(口語和閱讀關聯性研究之文獻回顧與展望劉惠美張鑑如2011)
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
口語和閱讀關聯研究摘要
所測量的變項主要包括了閱讀理解和識字
閱讀困難或低閱讀能力學童的口語能力較一般發展學童明顯低落（77 篇）且口語能力和閱讀能力之間有一定的同時關連性（1111 篇）所涵蓋的語言能力包括了從基礎的口語詞彙理解句子層次的聽覺記憶語意和語法的理解與表達能力到較複雜且較高層的口語敘說能力例如敘說的故事結構篇章凝聚口語類推能力及象徵性語言能力等
三年級學童的口語詞彙能力（PPVT）低於PR25 者其在四年級時出現閱讀理解困難者（低於PR25）達763且三年級學童的聽覺記憶能力低於PR25 者四年級時出現閱讀理解困難者（低於於PR25）達7273
學前(三歲半)的口語敘說能力可能是一項可以預測後來閱讀發展的指標
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
II閱讀障礙mdash識字閱讀理解
閱讀歷程 辨識字形(形)Good vision（區辨字型）rarrnormal eye movement（掃
描字型左右移位）
字的分析(音義)組字（拼音）的知識如phonic segmentationphonemic phonological awareness processes在左顳葉的聽覺處理區rarr
拼音規則(fpfgh) rarr音的對應字型(letter)在左側視覺聯結皮層區處理
rarr書寫文字對應的內在語言rarr唸出來和提取意義(內在詞彙lexicon)
記憶和速度(word flow)字彙或語彙在左顳葉語言區執行初步辨識(lexicon)後 必須貯存於短暫記憶（任何腦區）以供提取意義和進入意識層面因此記憶和貯存的異常如專注不足容易分心均會影響閱讀表現速度慢和語法複雜都會影響閱讀
「我小姨子丈夫的老家住在大龍峒孔廟斜對面巷子裡青草店右邊數過去第三家」
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
閱讀理解障礙
無法將文字轉換為語音(字音)
聽覺理解能力差(字義)
聽或視知覺速度太慢(速度)
無法知覺文字符號(字形)
缺乏閱讀所需的知識(背景知識)
無法注意到重要關鍵字句或段落(句型文法)
無法了解 書寫文字的單位(句型文法)
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
III書寫障礙mdash寫字寫作
需要知道什麼
書寫的發展 精細動作和繪圖仿寫能力的整合(精細動作控制) 語文記憶增加與拼音造句能力
增加計畫修改作文能力
書寫障礙類型
語文型(Language- based)動作型（Motor-
executive）視覺空間型（visual-spatial）
具體行為展現 (behavior manifestations)的辨識(要看得出來)
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
中文字的基本單位--部件
bull 字裡的獨立部份不與其他部件相連不能再分為更小的部分書寫和字的最小單位是漢字的「形素」(grapheme) 介於筆畫和偏旁之間
bull 中文字由部件組成中文字藉由構字部件和組合形式區辨不同字中文結構分析須探討部件與部件間的空間(相離相接相交)及方位關係(部件位置及位置-位置關係)方位關係是「漢字的組字規則知識」
bull 方塊文字的特性造成習寫中文過程「視知覺」技巧的重要性更勝於拼寫文字
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
中文部件
(黃沛榮民85)
分析教育部的4808個常用字整理出440個
部件
中文學習補救教學資源網
httpwwwrmspcntnuedutw8080contentsprogprog_listaspmenuID=38
2
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
漢字12種字型結構
取自漢字教學的字形工具--黃沛榮
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
書寫障礙 中文是logographic(意符文字) 對比Alphabetic syllabic
語系
English--手寫(handwriting由抄寫表現窺知)拼寫(spelling)寫作(composition)
中文mdash手寫 (聽寫看注音寫國字)寫作(陳美文民91)
包括寫字障礙（握筆困難字跡潦草寫錯字）和寫作障礙（語句過 短文法及標點錯誤文章組織拙劣詞不達意）
多數的學習障礙兒童都有書寫方面的問題DSM-IV亦指出書寫障礙大多與其他學習障礙類型有關(dyslexic DCD等)純粹書寫障礙則甚少
發生率台灣約6上下(張韶霞民91曾美惠 民82) 其他國家約3-85
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
寫字困難學生寫字特徵
寫字困難學生寫字特徵 張韶霞(民85) 寫字錯誤類型包含基
本單位的替代或省略(笑舉)同
音字(因切期望)基本單位錯置字的順序顛倒部分鏡寫
李瑩玓(民93)寫字困難之特質可分 (一)錯別字問題錯字(多或少筆劃
部件顛倒別字是真字但文義脈絡不
對(因) (二)可讀性問題間架結構問題(部件
散開或擠迫部件相對位置不正確部件大小不成比例)
(三)速度問題寫字費力速度緩慢伴隨記憶問題會忘了接下來要表達的內容
寫不出國字以注音符號替代 聯絡簿繪畫多於寫字
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
語文型書寫障礙 (Language-based Dysgraphia)
音義法
組字型態部件
伴隨閱讀問題
有語言遲緩發展史
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
動作型書寫障礙
Motor-executive (Incoordination
Dyspraxic) dysgraphia
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
視覺空間型書寫障礙
Visual-spatial dysgraphia
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
非語文學習障礙
Rouke(1995)white matter model右半腦白質病理造成腦區間整合困難相應的神經心理症候群
包括對新的非語文情境的適應 非語文符號和線索的辨識以及人際之間的溝通訊息有理解上的困 難影響視覺空間動作協調及社會人際功能
有神經心理功能的資產(asset)和缺損(deficit)
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
數學障礙
DSM-IV語文能力（瞭解或表達數學名詞 運算或概念以及將應用題解碼為數學符號）知覺能力（認出及 閱讀數字或數學符號將物品分門別類）注意力（正確抄寫數字或 符號記得進位與退位以及正確看出運算符號）數學能力（依循 計算步驟計數和學會九九乘法表）
Lerner(1993)符號閱讀困難空間序列順序概念困難語文閱讀困難 記憶力問題缺乏數學學習策略處理歷程速度太慢視知覺或視 動協調問題
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
DSM-5 之學習障礙相關疾患類別
Communication disorders
31531 表達性語言障礙標準化個別施測的口語表達發展表現顯著低於非語言智商(nonverbal IQ)以及口語理解發展表現臨床表現的症狀包括語彙非常有限時態錯誤仿說和語句不符合發展水準預期的長度或複雜度
31532 混合接收-表達語言障礙在標準化個別施測包含口語理解和口語表達發展的測驗組套表現低於非語文智商症狀除口語表達異常外理解語詞句子或特定類型語詞(如空間詞)也有困難
-----------------------------------------------------
準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活的活動排除「廣泛性發展疾患」
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
DSM-Ⅳ 之學習相關疾患類別
Developmental Coordination Disorders A 需要動作協調的日常活動表現低於顯著低於預期應有的程
度此預期乃衡量此人的生理年齡測量得到的智能與其年齡相稱的教育而判定其表現於動作里程落後(如走爬坐) 容易掉落東西動作笨拙運作表現不佳字很醜
B準則A之障礙顯著妨害其學業成就或日常生活
C上述困難並非特定生理疾病造成(如腦性麻痺身體偏癱或肌肉萎縮等) 而且也不符合「廣泛性發展疾患的準則」
D若有智能不足狀況動作困難的程度超過此狀況的一般期待
記分要點若有一種醫療問題(例如神經相關)或感覺能力缺損記於第三軸
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
重要知能之二「共病」 (Co-morbidity)
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
重要知能之三
基本行為向度(Lezak)與工作分析
認知向度（Cognition）--Intellectual function
--訊息處理功能接收記憶學習思考表達
性格情緒向度（PersonalityEmotionality）
執行功能（Executive function）
--目標行為如何完成行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率自我監控挫折忍受
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
基本行為向度--認知
訊息處理功能 A接收功能 (Receptive function)
B記憶學習 (Memory and learning)
C思考功能 (Thinking)--各種認知技能
D表達功能 (Expression)
心智活動變項(mental activity variables ) --非特定行為結果的認知運作過程
--意識水準注意活動速度
--智力測驗的ldquo處理速度rdquo常常是最容易受影響的項目mdash電腦等級
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
工作分析
問「哪一個在水裡游」
接收
―聽知覺(語音登錄
解碼)
―視知覺(圖像辨識理解)
記憶
―聽覺短暫記意
―長期記憶(語意記憶)
思考認知技能
表達伸手指動作
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
基本行為向度--執行功能
(Executive Functions)
與額葉有關
影響不特定工作內容與類型
涉及複雜目標取向的系列行為
成功執行獨立有目的自主的行為mdash包含行為意圖行為啟動自我覺察計畫工作效率監控改錯挫折忍受
問目標行為rdquo如何rdquordquo是否ldquordquo何時ldquo完成的問題
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
抑制困難(disinhibition)
(JBronowski R Barkley)
意氣用事
不要不緊沒有目標沒有時間感不記得完成目標的步驟說一動作一動拖拖拉拉遇事愣住無法應變無法預想不會從經驗得到教訓
無法將教條規範內化(不是說過hellip)判斷情境對不對可以不可以無法運用內在對話執行活動做計劃和問題解決依賴外律道德薄弱
意氣用事根據生理狀態主觀好惡和自信判斷無法獨立客觀判斷事實情緒變成阻礙淹沒理性常常因為累不喜歡挫折而生氣
收集訊息後分解重組以達成當下目標打散重來無中生有的創意不足無法組織計畫
A D C B
Prepotent
Ongoing
Interference
看不到的沒有已經過去的沒有還沒來的沒有
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
重要知能之四
腦與行為的關聯之例一語言系統
聽
說
讀
寫
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
腦與行為的關聯之例二mdash
執行指令的機制
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
重要知能之五神經認知評估
考慮因素
目的(問什麼問題)
種類(綜合能力特殊認知能力)
年齡(工具常模的適用範圍)
刺激反應介面的適配度感官能力(看得到聽得到)溝通能力(語言理解
語言表達)肢體功能(可以勝任抓握操作紙筆作業)
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
神經認知評估工具
一綜合能力I智能測驗
二特殊認知能力不均勻能力組型懷疑學習障礙之後續診斷評估如NEPSY（Korkman et al 1998）各類型單項認知測驗或學習診斷測驗
II溝通語言
III記憶學習
IV計算(Calculation)
V視知覺視覺空間
VI動作感官知覺
VII注意執行功能
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
I 智力測驗--在神經心理評估的角色
智力是重要比較基準(baseline)
學障鑑定係先確認有學習成就低落再排除智力
IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
智力評量需要個別施測兼顧語文和非語文兩方面內容的完整式測驗
一般評估智力測驗可以在前段先作藉以觀察個案如何處理不同作業並開始發展有關spared或impaired功能的假設於評估過程進行徹底詳細的檢驗
正常的標準需考慮學習障礙者在智力評量表現上的累積性缺陷所造成的現象
智力正常的標準不一定是訂於平均數左右
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate
informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
正確的智力評估才能正確區分學障與智障
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
智能測驗之臨床運用 認知學習能力分析
溝通語言發音自發語言(語彙質量平均句長MLU)對答（封閉開放）概念性語彙(顏色)
視覺操作辨識圖形空間仿做仿畫圖案
數概念唱數一一對應點數量(數到多少是「幾個」)比較量詞(大小多少) 應用計算
記憶語意記憶(常識)聽覺短暫記憶(仿說句子)
抽象推理順序歸納類比helliphellip
繪畫基本幾何圖形的概念握筆畫圖線條走向大小長短角度轉彎的控制
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
語言反應的分析
乳牛是什麼mdash語意記憶
Superordinate--一種動物
Subordinatemdash有四隻腳頭黑白斑點哞哞叫hellip
眼觀四面耳聽八方Verbatim估算MLU(平均句長)昨天剛剛等一下(時間概念我差一點我以為(mental state language theory of mind)hellip
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
智力指數含意 GAI(一般能力指數) vs CPI(認知效能指數)
--WISC-IIIWPPSI-IV
--GAI語言理解+視覺空間(軟體)
CPI工作記憶(RAM)+處理速度(電腦等級)
--神經發展疾患兒童(LDADHDDLDASD等)的FSIQ會因為CPI而拉低顯現不出真正智力與其他如學科成就記憶特定神經認知功能的差異
例智力組型 總智商82
語文理解95知覺推理93工作記憶75處理速度73
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
II 溝通語言向度 語言要素 語音( Phonology構音) 語意(Semantic語彙) 語法
(Syntax句法句長) 語用(Pragmatics對話功能運用)
神經性溝通語言異常
失語(Aphasias)
混亂型語言(Language of confusion)
智能障礙型語言(Language of generalized intellectual impairment)
言語失用症(Apraxia of speech)
呐吃(Dysarthrias)
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
說 Motor Speech
Evaluation
圖片命名測驗（張顯達兒童語言資訊網）3Y6M-7Y語彙能力
語彙流暢度(COWA FASmdash一分鐘內說出如食物
動物特定發音)
從verbatim推估大約的平均句長（Mean Length of
Utterance MLU）
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
聽 修訂畢保德圖畫
詞彙測驗(PPVT-R心理出版社)3-
12 Y單詞理解
學前兒童語言能力測驗（張欣戊兒語資訊網）2Y6M-5Y句子理解
圖畫式聽覺理解測驗(師大特教中心）
Comprehension of
Instructions of
NEPSY（3-45-
12）無中文常模
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
讀 快速唸名測驗(Speeded naming test of NEPSY)
中文年級認字量表（黃秀霜心理）
基本讀寫字綜合測驗之聽詞選字看注音選字分測驗（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）一至九年級包含聲韻覺識國字測驗閱讀理解聽覺理解字形測驗常見字流暢性測驗
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
寫 基本讀寫字綜合測驗之看注音寫國字聽寫抄寫（洪儷瑜等心理）一下至三上年級
閱讀障礙診斷組套（柯華崴洪儷瑜曾世杰等師大特教中心）國字測驗
國小學童書寫文字測驗
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
III記憶學習評估 (訊息貯存與提取)
Material specificity 語文(語詞句子短文)
vs 非語文(圖案複雜圖)
Stage issues立即回憶延宕回憶(30分鐘後)
Memory system issues語意記憶(常識mdash人有幾個眼睛) vs事件記憶(昨天誰來看你今天早餐吃什麼)
Memory consolidation
時序梯度(temporal gradient）--自傳記憶
語文 非語文
24 435 6742 34528 764315 6748392 順序(短期記憶) 逆序(工作記憶)
順序 逆序
星期二下午新店市發生三場火警燒毀兩家商店和一家旅館沒有人傷亡 立即回憶(短期) 延宕回憶(長期)
仿畫複雜圖RCFT
立即回憶
延宕回憶
口述算術應用題mdash工作記憶
自傳記憶 出生
受傷
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
IV計算(Calculation) 數數兒 一一對應點數 量概念(數到多少是幾
個) 數量相關語詞(高矮
長短多少hellip) 口語對應計算(又買了
開進來不見了吃掉了送給別人hellip)
推理
Number recognition唸岀數字「2003」
Number writing聽寫數字兩千零三
Number transcoding2003larrrarr兩千零三
Quantification估計一堆符號()或物品的總量
Magnitude estimation198和201哪個大
Calculation fact verification
3+4=78 3+574
Basic arithmetic operations 加減乘除法
Multicolumn calculation 加減乘除的多層計算涉及進位和借位
Fractions小數點或分數的運算
Algebra代數運算
Numeric knowledge如「一公尺等於幾公分一斤等於多少公克」
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
認知能力多層直式計算
觀察
九九乘法
加減乘除技能
空間對位
借位和進位(注意執行功能)
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
V視知覺(Visuoperceptual )視覺空間(Visuospatial)
Judgement of Line Orientation (JLO) Arrows of NEPSY
5-12Y
Hooper Visual Organization Test (HVOT)5Y-
Block Design智力測驗3D Block Const of NEPSY
Copy Drawing 智力測驗Visual-motor Integration
(VMI) 3-17Y
Rey Complex Figure Test Copy (RCFT)mdashcopyBoston
Children Hospital Study(Holms amp Waber 1985)
綜合測驗Test of Visual Perceptual Skills-2 (TVPS-2)
3-17Y
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
認知能力視知覺視覺空間
Block design
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
VI動作感官知覺功能(知動)
（1）Motor soft signs
Timed and sequencing motor examination Manual motor sequence of NEPSY
（2）Laterality mdashStrength Speed and Dexterity
Grip strength(握力測驗)
Finger tapping(手指按壓測驗)
PegboardsGrooved Pegboard(精細動作靈巧度視動協調)
（2）V-M coordination
Visuomotor precision of NEPSY TVPS-2
（3）Sensory-Perceptual Tests
Finger discrimination of NEPSY
Tactile discrimination
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
VII注意執行功能 概念
Focused (Selective) Attention(專注)
Divided Attention(一心二用)
Sustained Attention(持續力)
Alternating Attention Mental Shifting(注意轉移)
Inhibition(抑制)
Generation flexibility(彈性)
Working Memory(工作記憶mdashRAM)
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
注意執行功能評量工具 Span tests
Trail Making
Coding Animal peg of WPPSI-R Digit Symol Modality Test
Concellation test Visual Attention of NEPSY
WCST 6Ymdash
Tower Test of NEPSY
Stroop Color Word Test 6Ymdash
Go-No Go Tasks
1-2 2-1 1-2 2-0
Fluency tests verbal fluency and design fluency
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
Gordon Diagnostic System (GDS)
注意力測驗
測驗結果的呈現和涵義
1延宕作業（Delay Task）
正確數= 39 (正常)
反應數= 69 (邊緣) 反應數太多衝動反應
效率值(ER) =056(邊緣)
2警覺作業（Vigilance Task）
正確數= 38 (正常)
錯誤數= 8 (正常)
3分心作業（Distractibility Task）
正確數= 25 (異常) 該反應而未反應遺漏
誤按數= 15 (異常) 不該反應而反應衝動
行為觀察顯示坐立不安東摸西摸桌上物品無法抑制衝動需額外的提醒催促規範強化才能完成測驗
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
智力測驗Animal peg也是執行功能作業
接收
― 聽知覺(語音登錄解碼)
― 視知覺(圖像顏色辨識理解)
記憶
― 非語文記憶(圖像顏色空間)
思考認知技能(區辨一一對應)
表達抓取和放入動作
rdquo按部就班rdquo(step by step)作業執行監控也很重要
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
團隊合作
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的早期發現
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙危險因子
(Preceded Markers of LD) Family history家族史
Medical history中樞神經相關疾病遺傳或其他
先天異常 TBI Spina bifida 粒線體helliphellip
Birth history (Prenatal perinatal postnatal)
Developmental history (eg delayed
developmental milestones) 不吻合年齡的發展
速度Soft sign
Neurodevelopmental functions 語言溝通知覺記憶情緒注意力動作異常徵兆
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
「神經發展指標」
是早期辨認學障的策略之一
早期沒有明確規定的課業學習內容行為模式（反射學習動作反應) 是比較可以測量的
學習障礙是一種發展性的神經心理功能障礙而早期發現中樞神經發展的成熟程度是辨識神經心理功能障礙的第一步
早期發現可針對相關神經功能做訓練增加學障兒童在學習上的進步空間減少學習挫折帶來的負向影響
兒童於五歲半至六歲半間學習需要的神經發展趨近成熟是一個辨認學障的適當時機
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
經典研究之一Bax amp Whitmore
Isle of Wight (1973)--5歲入學健康檢查包含15-
20分鐘neurodevelopmental test
3年後追蹤得高分者9
歲時有半數已被轉介
Paddington district of
London--
neurodevelopmental
score (NDS)和學習課業困難有高相關閱讀困難和視知覺分數有關醫師的整體臨床判斷是未來學習和行為的最佳指標
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
經典研究之二Willem et al The Brussels Study-- 281位
5歲半至6歲3個月男孩45
個項目神經發展指標3年後5年後追蹤不同學障區辨準確率85-98特異度89-92多數學障兒童有一種以上的學習障礙(如閱讀+數學)
選取關聯度較高23項目組成abridged version觀察2941位5歲半至6歲3個月大兒童135年後追蹤
3年級時的學障正確診斷率80特異度79
ADD是學習障礙共通的危險因子
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的早期徵兆 (the Learning Disability Association of America)
空間知覺不佳(poor space perception)
協調不良(poor coordination) 動作不靈活(clumsiness) 口語理解不佳(a problem
understanding what is said) 記憶視覺或聽覺訊息及這些訊
息的順序有困難(difficulty remembering what he sees or hears as well as the order of what he sees or hears)
對聲音過度敏感(over-sensitivity to noise)
遵循簡單指令有困難(difficulty following simple directions)
口語或語言發展遲緩(delayed speech and language)
語彙質量不足(poor vocabulary)
常常情緒失控(frequent loss of emotional control)
對觸覺的反應過度或不及(under- or over-reaction to touch)
手部操作玩具拼圖積木鈕扣等有困難(difficulty using hands to manipulate toys puzzles blocks buttons etc)
區辨形狀和顏色有困難(a problem distinguishing shapes and colors)
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學障是早療兒童的 Final Common Pathway
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的心理衡鑑
--學校與醫院
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學校系統
(引用孟瑛如教授學習障礙學生升學與生涯輔導)
顯著困難內在差異
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學校系統學障鑑定程序
轉介
目的懷疑學生有學習問題時 方法利用學習障礙特徵檢核表評定量表觀察或晤談方式 負責人員普通班教師家長醫護人員社工人員學校行政人員或其他與個案相關人員
篩選 目的找出疑似學習障礙的學生 方法以標準化團體智力測驗與成就測驗為主前者成績在平均數負兩個標準差以上而後者得分在平均數負一個標準差以下者
負責人員學校輔導教師特教教師
醫學檢查 目的排除生理缺陷因素影響學生的學業學習 方法檢查視力聽力肢體動作及其他生理是否有障礙 負責人員眼科耳鼻喉科小兒科復健科等相關醫護人員 排除生理障礙則進行視覺聽覺或肢體等生理障礙鑑定與評量
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學校系統學障鑑定程序 初審
目的檢視學生學習問題是否受文化環境刺激不足教學不當等環境因素 或情緒行為影響
方法 a 瞭解學生母語使用情形b 檢視學生過去出缺勤記錄及教師評語c 瞭解普通班教師之教學方法及教材之難易度d 觀察學生上下課與他人互動情形e 學生在某項或數項學業成就表現上低於現有年級一年以上f 普通班或輔導教師實施補救教學或學習輔導情形
負責人員輔導人員特教教師普通班教師學習障礙學者專家 排除因環境因素影響（ 轉送回原班加強與教師家長之溝通在原班
級實施補救教學或學習輔導特教教師支援並提供相關協助 ） 或是情緒行為問題（ 進行嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定與評量 詳細流程請參照嚴重情緒障礙或自閉症之鑑定程序 ）
個別智力測驗
目的判斷學生的學習是否受智能的影響 方法利用 WISC-III 或新編中華智力量表等個別智力測驗工具施測 負責人員心理與輔導人員心評小組人員 排除智力低下（即平均數 -2SD 以下）原因進行智能障礙之鑑定與評
量
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙學生鑑定程序
學習障礙判定 目的蒐集學生社會心理教育醫學等資料確認是否為學障 方法運用各種心理歷程測驗成就測驗及觀察晤談錯誤類型分析等方式瞭
解學生的各項內在能力及心理歷程是否具有差異 負責人員心理與輔導人員特教教師心評小組人員相關專業人員學習障
礙學者專家 若不是學習障礙則轉送回原班與家長教師溝通在原班級實施補救教學或
學習輔導特教教師支援並提供相關協助
教育安置
發展IEP
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學齡兒童的學習障礙評估程序mdash閱讀障礙為例
疑似轉介確診
例閱讀障礙診斷流程（師大特教中心）
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
G12閱讀障礙診斷流程
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
G39 閱讀障礙診斷流程
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
醫院執行學習障礙評估的情況
臨床個案(如腦外傷腦瘤癲癇等)
從小追蹤個案
有爭議的個案
需要補充評估(例如轉介「知動評估」)的個案
自覺有困擾的個案
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
醫院系統學齡前幼兒的學習障礙評估
通常是因為「共病」被轉介 進入「早期療育評估」的流程
常見主訴為社會適應及行為問題
學習障礙問題是偶然被發現的
因為沒有明確規定的課業學習內容學齡前只能懷疑是學習障礙的「危險群」
未達「顯著妨害其學業成就或日常生活」者常是無聲隱形的
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
醫院在學齡兒童的學習評估
之專業角色與職責
為什麼要做鑑定
為何來這裡做鑑定
為什麼這個時候做鑑定
我們可以做什麼我們不能做什麼
我們可以提供什麼協助
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
資料收集
資料收集對象 照顧者老師其他專業人員
資料收集方式 晤談觀察測驗生理檢查(視力聽力CT MRI)
資料收集內容 主訴困擾背景資料懷孕與出生史（prenatalperinatalpostnatal）就醫史（門診住院服用藥物）家族病史發展里程生理檢查課業表現作品能力進步退步 發展智能表現神經心理測驗教育診斷與成就測驗社會心理適應表現
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
結構訪談(1)
兒童資料
教育史
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
結構訪談(2)
主訴與 轉介來源
社經狀況
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
危險因子 Maternal Prenatal
危險因子 perinatal postnatal
結構訪談(3)
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
結構訪談(4)
兒童疾病健康史
感官檢查
隱性系統風險
重要發展里程
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
結構訪談(5)
求醫史需求 與資源使用
發展問題的危險因子也是學習障礙的危險因子
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
主訴困難發展史行為
案例
個案入小學後有讀寫困難
--唸讀方面密密麻麻的字要放大否則會亂掉閱讀會跳行文章斷句有困難
--寫字方面速度慢字很醜無法安排寫字時的空間分配書寫注音國字時常有鏡像顛倒國字學後不久(一周)即忘聽寫測驗只會少數題目會忘字寫錯注音與國字筆畫常有同音異字的書寫錯誤抄寫或自發寫句子會漏筆畫漏字或重覆字經常以圖畫代替文字完成語文作業
--最近在數學題義的理解及看時鐘也開始有困難
父母報告孩子學前(2~3歲)時說話句子顛倒用詞迥異畫圖時全用黑色畫筆著色且會超出畫格外
上課易分心
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
神經心理評估的臨床推論
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學障核心準則mdash
差距原則(discrepancy models)
能力和成就與智商差異(智力無顯著異常但學習適應不良)
智商能力間差異(不同領域智商分測驗表現不均勻)
學業科目間差異(日常生活中不同能力差異)
同一科目成分間差異(如會計算但不會解決應用問題)
表現差距造成「顯著妨害其學業成就或日常生活」困難
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
「內在能力有顯著差異」
bull 差異標準的議題有期待年級(齡)標準分數法回歸預測等 各種方法均有所爭議目前很多研究與診斷都採低成就標準亦即利用切截點低於切截點 來表示其基本學業技巧之表現低下另以智力正常來表示二者間的差異
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
心理測驗 智力是神經心理評估的起點提供重要比較基準
(baseline)和推論依據
學齡學障鑑定係先確認有學習成就低落(功課分數vs名次)再排除智力 IQ必須不低於85IQ 70-84須有明顯優勢能力才能排除臨界MR
學前評估的智力測驗是發展問題區別診斷重要依據確認或排除發展問題後若有學障疑慮再根據有關優項(asset)或弱項(deficit)功能的假設以其他神經認知作業進行徹底詳細的檢驗
分測驗間的起伏落差不一定代表認知缺損需要參考rdquobase-rate informationrdquomdash確認落差是「真實的」或「常態分配的個別差異」
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
智商和學業表現
百分等級25
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
高中基本學力測驗百分等級表
IQ=100 PR=50
IQ=90 PR=25
IQ=85 PR=16
IQ=80 PR=9
Isomorphism
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
認知發展遲緩兒童
WPPSI-IV智力總分和分測驗平均表現
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
智力組型的資訊或警訊
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
VIQ-PIQ Differences
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
神經心理評估的臨床推論(一)
分數轉換為可以比較的基準
建議換算為百分等級
量表分數(Scaled score SS) 平均值=10標準差=3
離差分數(Deviation score)平均值=100標準差=15
換算
例平均值=3854 標準差=528
原始分數=30
離差分數(Deviation score)=
((30-3854)528)X15+100=7574
百分等級=6 (臨床顯著) 視不同測驗特性有不同的切截方式(cut off point)
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
常用指標分數對照表
標準差
百分等級
離差分數
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
神經心理評估的臨床推論(二)
作業分析
Donders Law
F(A + B) = F(A) + F(B)
兩個心智運作得到一個反應其實等於兩個心智單獨運作反應的相加
F(B) = F(A+B) ndash F(A)
例一圖畫式聽覺理解測驗
例二書寫國字
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
「圖畫式聽覺理解測驗」作業分析
測驗要求呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案
問題
1聽覺短暫記憶(聽對但記不久) rarr邊聽句子邊看圖片
2聽不懂句子(聽不對) rarr仿說句子
3語詞理解水準 (語詞量和理解不足)rarrPPVT-R
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
書寫國字作業分析
學習寫國字=字型視覺辨識+套用部件+按照筆順(chunking)+組織結構(視覺空間計畫)+手眼協調(V-M precision)+記憶
每一個成分不是exclusive可能都有不等比例的
貢獻
書寫國字=肩部穩定+握筆穩定+下筆在正確位置+寫出記憶的國字
抄寫國字
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
神經心理評估的臨床推論(三)
質性觀察
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
神經心理評估的臨床推論(四)
行為觀察
追分動機不強有說就算差不多就好容易犯小錯helliphellip
彎腰駝背呵欠連連趴在桌上helliphelliphellip
雖然不會認字但藉注音就把故事繪本背起來helliphelliphellip
動作笨拙(Maladroitness)和容易疲倦(fatigue)
是文獻上提到學習障礙兒童常見的行為特質
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
組型分析
(Convergence Profile Analysis)
(Ida Sue Baron)
每一個專業人員有自己的組套
acturial approach vs process approach
打破傳統測驗解釋的規則
Moment-to Moment decision 仔細記錄測試極限假設檢驗
考慮社會性因素(如教養環境社經地位--影響語彙語法發展)
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
智力測驗的再測信度
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
Case formulation強弱發展環境因素組合
發展危險因子
適應不良
課業落後
家族病史
發展遲緩史
感官問題(視聽)
社會文化
居住地區
教育歷程
音聲言語 疾病史
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙衡鑑案例
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例一6Y6M
第一次結論
個案與人有合宜的眼神對視能與人維持一來一往的互動且在能力範圍內願服從指令在有目標且需花費較長工作時間的作業上個案易自行中斷與人搭話或注意外界刺激需旁人提醒個案持續手邊的工作 案師報告給予個案多步驟指令時個案易遺漏部分指令
經過澄清
眼神對視合宜能與人維持一來一往的互動態度合作能遵從行為與工作指令目前就讀幼稚園大班綜合母親和學校老師報告個案常有聽沒到老師下達多步驟指令時易遺漏部分指令最後沒有辦法完成大家都完成的任務沒有危險意識拿危險東西做危險動作不愛動手認定rdquo有人會幫我rdquo穿衣服扣扣子拉襪子等都需要母親協助有些方面學習rdquo漫不經心rdquo例如簡單三步驟動作都會做錯順序不對學習打太鼓「很鈍」學習速度落後同儕且抓不到韻律對不上音樂在學習角偏愛玩扮家家酒不喜歡美勞(如需要把線按進格子裡形成一個圖形時不算格子)或益智型(如連環圖)的角落有自己的玩法(例如只是把積木疊高)且不喜歡老師介入協助的玩法(如依圖片疊成形狀)跑步跳躍時會「卡卡的」執行有時限的工作時困難更明顯一旦學不會大人重覆教導多次聲音轉大時個案的眼神會開始閃躲焦慮升高
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
深入訪談
主訴需求背景資料
澄清問題對焦行為舉例情境脈絡前因後果頻率強度持續度因應
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例二 語文學習障礙 FIQ=99VIQ=99PIQ=95
PPVT百分等級=91 仿說表現百分等級25 學前兒童語言能力測驗測驗五超過切截分
聽覺理解測驗標準程序呈現語句rarr翻頁rarr從圖片選答案(百分等級=5)
邊聽句子邊看圖片(百分等級=11)
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
語文學習障礙(續) 仿說句子
『教室離花園很近」說成『教室還比花園很近』
『他不僅功課好還很會打電動」說成『他做功課好還會打電動』
『天上的白雲就像一團飄動的棉花」說成『天上白雲好像一個ㄆㄧㄢˊ花」『天上的棉花就像棉花糖』
『媽媽一面安撫弟弟一面教訓妹妹」說成『媽媽一個教訓妹妹有一個教訓弟弟
看圖說故事(有線索表述層次)
自由說故事(無線索的意念產出)
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
語文學習障礙(續) 看圖說故事(有線索表述層次) 『他沒有看到香蕉皮他結果就滑倒他結果就哭了結果就來看他
就拿藥藥幫他擦藥藥』
自由說故事(無線索的意念產出)
邏輯連貫性不良句法組織計畫不佳句子說到一半變換句型
意思描述未完整就跳躍至下一句（那個大野狼在第三隻的小豬結果就那個房子就吹不倒了）連接詞使用較單調（結果hellip結果hellip結果hellip）
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例三 ADD LD(NOS)
主訴無法專注影響學習拔頭髮
實足年齡5歲4個月
測驗結果魏氏幼兒智力量表修訂版中文版 (WPPSI-R)
gt 總智商 94（百分等級=34）
gt語文智商99（百分等級=47）
常識=11理解=12算術=5詞彙=11類同=11句子仿說=6
gt操作智商91（百分等級=27）
拼圖=7幾何圖形=5圖形設計=11矩陣推理=10圖畫補充=12 動物樁=9
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例三ADD LD(NOS)(續) bull 語言溝通可以理解一般日常指令自發語言使用句子常識（百
分等級63）語彙解釋（百分等級63）及開放式對答如「為什麼hellip」「hellip怎麼辦」（百分等級75）能說出關鍵概念表現吻合年齡但仿說句子表現顯著落後(百分等級9)聽覺記憶短暫另從評估過程口語表現的質性分析來看詢問「你有上學嗎」答「上學」問「你上哪個學校」答「學校」問「學校叫什麼名字」答「幼稚園」問「星期六的後面一天是」答「春天」推測在日常生活中可能有答非所問的狀況
bull 視覺空間操作不涉知動協調的空間分析表現（百分等級63）以及圖像介面抽象推理(百分等級50)大致吻合年齡但知覺組織 (拼圖百分等級9)視動整合(仿畫圖形百分等級5)顯著落後仿畫圖形可畫橫直線十字方形但線條走向角度轉彎控制困難不會畫三角形菱形個案自發繪圖無形狀和內容均為蕪雜交疊的混亂線條
bull 算術顯著落後同齡(百分等級5)有「大高多長矮一樣」等數量相關的認知概念可以一一對應點數但9個也會點數錯誤完全無法將口語轉為應用計算提醒和教導使用手指做具象線索有困難不會用手指比數字
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例三 ADD LD(NOS)(續)
語言「畢保德圖畫詞彙測驗-乙式」百分等級95
「學前兒童語言障礙評量」語言理解部分百分等級16「學前兒童語言障礙評量」的表達部分百分等級13
職能評估Movement Assessment Battery for
Children-2
手部精細動作1（落後範圍）
投擲與丟接能力05（落後範圍）
平衡能力5（臨界範圍）
整體動作能力相當於同年齡之05為落後範圍
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例四 國字認寫障礙兒童
構音異常注意力不足過動問題
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
小三時的評估 gt行為方面一對一觀察與人互動和善工作態度合作能
表現適當的社交禮儀但老師報告在學校情緒控制不良容易與同儕衝突有挑釁行為常無法完成學校指定作業注意力方面受測過程稍坐立不安易受干擾分心注意力測驗（GDS）表現出顯著異常之反應組型有遺漏及衝動反應傾向
gt國語文相關測驗基本聽覺理解歷程無顯著困難（百分等級41）聽覺詞彙理解正常(百分等級93)但認國字能力（百分等級10）閱讀理解表現遠低於切截分（有些關鍵字詞看不懂）聽寫表現（百分等級3）識字量 (百分等級1-5) 則顯著落後年級水準有顯著忘字及字型混淆筆順習慣不良疑有書寫型學習障礙另注音符號認讀（百分等級12）及拼音規則目前仍掌握不佳語意聯想流利度表現落後(百分等級5)符合注音及造詞困難的日常觀察
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
gt其他神經認知表現視覺辨識空間分析與整合能力無顯著異常但視覺計畫組織能力較弱語文(語詞列表)及視覺記憶(複雜圖像)表現亦落後同齡
gt在學校有行為問題除注意力不足衝動和自我克制不良的發展問題外人際互動過程的抗壓不足社交技巧不佳併同學習障礙造成的挫折已混合成多重成因的適應問題建議於行為問題出現時釐清事件情境脈絡針對「行為」或「學習問題」給予不同處理
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例五發展性學障DCDDAMP
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
bull 綜合智能表現屬中下範圍
bull 總智商84百分等級14)工作記憶97＞語文理解89 = 知覺推理89＞處理速度73視動速度顯著落後（百分等級1
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
視覺組織（RCFT仿畫百分等級≦1）與視覺記憶（RCFT回憶表現lt1）均顯著落後精細動作控制（尤其是利手右手百分等級＜01）顯著落後
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
個案自幼的追蹤評估疑有輕度注意力不足過動症伴隨語言肢體功能落後此次評估結果顯示仍有注意力異常語言表達組織不良視覺組織與記憶落後精細動作控制和速度尤其顯著落後表現出綜合型發展性學習障礙（Deficits in attention motor control and perception DAMP）
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例六13歲視覺空間困難 個案為13歲國二男童因在校成績落後由老師的建議下由父母帶來接受心理評估 學校評估智能（總智商90百分等級25）開放對答略弱(理解作業百分等級16)空間分析則顯著落後(圖形設計作業量表分數1百分等級lt1) 重評圖形設計作業的表現(量表分數3百分等級1)吻合學校評估結果
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離
無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
視覺動作協調
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
其他測驗結果 態度專注注意力測驗（GDS）沒有顯著異常
國語文學習認讀國字能力（百分等級98）識字量(百分等級91)以及閱讀理解表現（百分等級50）屬同級正常範圍聽寫常用國字不會有顯著忘字短文抄寫快但書寫字型結構和組織隨著格線的有無解離無格線時筆劃部件字與字重疊相撞
視覺組織視覺空間視覺組織（HVOT百分等級1RCFT仿畫百分等級2-5）線條方向判斷 (JLO百分等級4) 為顯著落後無法運用視覺心象心象旋轉解決問題無法套用熟悉圖形幾何部件(如正方形三角形對角線等)圖形的方向間距比例相對位置判斷不良
其他神經心理評估手眼協調（VisuomotorprecisionofNEPSY百分等級16)為中下下限記憶力方面視覺相關記憶在正常範圍
個案小學鑑定為書寫加閱讀型學習障礙目前學業成績與智能水準不符家長雖認為工作忙碌教導不足但學理上應不會造成特定的基礎知覺困難顯示課業落後可能為空間視覺型學障加後天系統因素的結果
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例七九歲小學四年級男童 ＞104年8月於他院評估綜合智商為中下範圍（WISC-IV 總智商90 百分等級25）根據向度指標排序語文理解101＞處理速度94=知覺推理93＞工作記憶81工作記憶為臨界落後的弱項分測驗之空間設計SS=5
＞口語溝通讀寫表現口說和理解指令詢問對答切題閱讀能力之唸讀正確度(百分等級21)為臨界落後流暢性和閱讀理解表現則無顯著落後(百分等級gt25)但「聽寫」（百分等級17）不符合其智力基準作業本質性分析顯示寫字大多不按筆順多忘字錯字及別字(筆畫省略或添加)並有知動困難(字體超格線條重複描繪字體內筆畫嚴重移位)及執行監控困難(跳字遺漏部件且多無法自行改正錯誤)注音符號仍未精熟符號書寫拼音規則和四聲均有頻繁錯誤
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例七九歲小學四年級男童 ＞神經心理表現包含語文和圖像素材之立即記憶與延宕記憶表現均屬落後範圍(百分等級1-2)視知覺相關表現顯示處理複雜圖像（百分等級le1）組織策略不佳無法套用學過的幾何部件以舊學新造成空間相對位置大小比例扭曲容易受視覺雜訊干擾而影響對物形恆常性的判斷(百分等級9)視動協調亦為臨界落後(百分等級5-9)
＞注意力執行功能注意測驗顯示在難度可勝任的情境下尚能維持警覺做適當反應但有背景干擾作業難度高時反應不及(自述看不到看不清楚)造成遺漏及代償性的衝動反應作業分析顯示易有順序顛倒跳字漏寫等執行監控困難無法自行發現與改正
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例七九歲小學四年級男童 ＞社會情緒方面無社交情緒發展問題有良好的眼神對視溫和有禮能配合互動面對挫折情境時可藉由他人鼓勵或轉換想法等方式平復情緒然人際情境中較被動不會主動表達需求或尋找同伴
＞建議(後述)
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
案例八9歲國小四年級女童
國小三年級於三總診斷為ADHD已通過學校鑑定安置流程為特教確認生
＞綜合智能表現為邊緣落後（總智商78百分等級7）內在能力不均勻領域分數排列語文理解101＞工作記憶90＞處理速度73＞知覺推理69語文表現(百分等級53)顯著優於視覺操作表現涉及空間分析建構(百分等級5)圖像抽象推理(百分等級04-9)視動處理速度(百分等級04)的能力為顯著弱項
＞溝通語文構音清楚能理解行為和工作指令能掌握日常溝通的語彙語法語用簡單強記的聽覺記憶語文技巧表現較佳具備符合年齡的基本生活常識以及生活事務隱含道理的理解但需要複雜程序的語文技巧（如理解聯想論述）則低於年齡平均（百分等級37）
＞知覺組織視動能力視覺空間分析建構有錯看和90度旋轉(百分等級5)線條定向有困難（百分等級1）仿畫以較基本線條圓方為限仿繪複雜圖無法套用基本幾何部件分析圖形整體結構扭曲方向大小比例相對位置和觸接有顯著困難（NEPSY仿畫測驗百分等級1複雜圖仿畫表現百分等級lt1）
＞動作協調手指靈活度與手部姿勢模仿能力顯著落後（百分等級1-5）視覺動作協調與精準度不佳（百分等級04）蹲下身體後倒跑步頭偏向右側手部擺動不協調腳步較為踉蹌
＞情緒及社會適應測驗過程雖可維持眼神對視就座態度配合但容易分心導致作答速度變慢規則模糊的情境出現較多衝動行為需要較多次的錯誤嘗試表現出衝動與不注意行為特徵情緒起伏大自我抑制監控能力較弱情境線索的辨識較片面忽略其他關鍵人的姿態和關鍵事物情緒感受用語較單調(幾乎都是「開心不開心」)解釋感受的原因亦較表面
＞吻合非語文學習障礙神經心理組型建議
--提供資源教育
--知覺組織視動能力的落後吻合書寫國字間架結構控制上的困難的主訴
--視覺回憶空間知覺與空間關係困難影響較抽象需要運用心像及組織能力來協助問題解決的作業學習（如數學）建議可給予具有隔線的計算紙輔助拆解步驟將抽象概念轉換成口語指示以協助學習減低焦慮達成作業目標
--視動協調和速度弱項導致無法勝任技巧性或快速操作性質的作業建議於考試美勞樂器操作或勞動任務給予時間寬限調整速度與品質要求看重表揚其完成任務之責任感
--新環境適應困難對於非語文溝通線索的掌握度不足加上情緒自我監控抑制能力較弱影響人際友誼的形成與維持雖需多次試誤與提醒但仍可依據外在線索回饋調整行為建議教導以學習辨識社會情境線索針對不適切行為立即給予回饋以口語指示提供適切方式讓其依循
--了解其優勢能力與弱勢能力區分何為「不能」（有困難）與「不為」（不想做）提供符合其程度友善穩定的學習環境
--人際團體中可提供「社會教練(social coach)」式的人際輔導和情境支持著重鼓勵示範引導建立個案正確解讀情境了解潛規則並示範社會互動情境合宜的行為範型而非責罰自我成長的層面則同理其困境以緩解焦慮並增加自信協助適應
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學校心評 2 讀寫算測驗104-2-26104-3-2
＞聽覺理解測驗G342024（百分等級41）
＞閱讀理解篩選測驗1727（大於切截分數12）
＞常見字流暢性正確性3860（百分等級78）流暢性4632（百分等級75-80）
＞國字測驗A39識字量總計1444字（百分等級15-20）
＞基本讀寫字綜合測驗
識字聽詞選字2020看詞選字1920看字讀音5050看字造詞4950
書寫看注音寫國字3645聽寫3945遠端抄寫1425
＞國小兒童書寫語文能力診斷測驗
產品總字數79（百分等級4）平均每句字數158（百分等級94-95）
造句造句商數9834（百分等級74-82）
文意層次3（百分等級6）
＞學齡階段數學能力測驗初級（104-3-3）
概念答對2023（百分等級18）計算答對1118（百分等級8）應用答對19（百分等級2）
全測驗答對3250（百分等級6）
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙處遇方向
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的處遇
原則
列出輕重緩急的需求順位
建議具體示範樣本
提供諮詢的管道夥伴關係
協助觸接提供的管道
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學習障礙的處遇原則 及早介入高危險群的早期療育可以降低未來出現學習困難
的嚴重度與衝擊例如早產兒的視知覺異常與訓練
共病處理(如ADD)
勤能補拙多樣練習
了解孩子的學習優勢管道聽覺視覺觸覺能力替代策略輔具的使用
問題分析日常問題(例如考試考不好)的本質與處理
學校支持學習策略與教育調整
家庭諮商
個別諮商輔導自我成長學習放鬆策略生涯規劃取長補短創造成就
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
早產兒的視知覺異常與訓練
RCFT表現
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
視知覺訓練
訓練不同層次複雜度的認圖能力如單一實物rarr彩色相片rarr黑白相片rarr輪廓線條rarr物體混合重疊
訓練視覺配對如線條圖案方向大小等
訓練基本幾何圖形繪圖能力從描畫rarr軌道追跡rarr抄畫並利用動作記憶協助學習國字書寫
具象圖案拼圖如花車臉等的重要部件拼湊
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
共病問題的處理如ADHD
藥物治療
行為處理
環境必須整潔井然有序養成收納整理的生
活習慣不要被小東西干擾而分心
養成好的工作習慣建立自我控制注意細節分類按部就班的問題解決完成工作的好行為
環境控制將遊戲休閒的空間與作業的空間分開讓孩子較快的進入狀況
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
發展性閱讀障礙的類型成因治療策略
理解障礙的本質例如是知覺記憶理解 是字型 字義 語詞句義或語境
找出能力的優弱項 如可否使用注音系統
有無其他發展異常的comobidity
訓練策略如拆解部首或overlearning 有些孩子還是會看到進步 不會純然是alexia 而是有一定程度的dyslexia只是閱讀變成其個內在能力的弱項 或相較一般人的輕鬆閱讀還是有其限制
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
書寫能力障礙
部首拆解和組合按照筆順
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
書寫過程的注意與記憶
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
替代策略
主訴無法書寫國字
精細動作控制有問題嗎
認得國字嗎
會使用注音嗎
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
勤能補拙多樣練習
學障學生需要更多的練習然而練習應採不同變化方式或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習內容或是以各種學習管道練習當發現學生在某一方式學習效果不彰應改變另一種方式對於學障學生固定一種無效的練習方式不只徒勞無功而且易增加學生的挫敗感
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
了解孩子的學習優勢管道
多感官學習 bull 傳統教學較著重語言形式的表達和接收以視聽覺為重尤其年級愈高視覺學習（語言）愈顯得重要然對於有語言方面困難的學障學生會因接收處理的困難而無法學習強調多感官學習管道主要讓學習內容可以各種感官如視聽觸和運動覺讓訊息的接收和學習更暢通和更完整只是這種方法只能運用在基本能力的學習如認字寫字等不易運用於複雜的概念學習
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
日常問題分析
主訴數學考不好 語言理解障礙
沒看完題目全部敘述
不知道要翻頁
不會就卡住不會繼續做下去
不知道已經換題型
不懂老師的陷阱
求快不求正確正確率920 對比1213
沒有檢查的習慣
基本技能沒有自動化8x6=48 100-48=
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
學校支持學習策略和教育調整 適當的教育安置普通資源特教教室助理全時部份
事先與學校師長建立良好的溝通管道
有效學習(兒童)教學(教師)策略預習複習摘要套用舊的事物理解新訊息指令或敘述務必簡短具體要求覆述以確認接收特定立即頻繁的回饋落實改錯和訂正確認理解
寬限時間課業作業內容評量方式喘息
使用輔具特殊教材
教室調整自己選位兩套書提供電梯給予額外走走廊的時間經過調整的個人空間(標記位置空間擺設hellip)
建立結構化的生活作息
降低外在環境的干擾刺激
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
一些教育調整上的議題
bull 延長考試時間程序正義換色筆
bull 罰寫的利弊排擠其他學習的時間
bull 使用輔具學校不能帶3C
bull 寬限會被其他同學抗議不公平
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
家庭諮商了解孩子問題(個案七)
bull 新手建議 行為方面母親報告個案情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但易受干擾而分心自我要求不高少自動自發檢查及改錯習慣未建立
bull 行為方面母親報告個案過去情緒穩定能自我克制同儕關係良好能遵守常規與完成日常例行作息但因最近才開始啟動學習問題的鑑定評估上學以來的學習表現不佳被歸因「自我要求不高少自動自發自己努力不夠」在學校的處境艱難但又強掩痛苦不願揭露心情最近被母親發現在隱密的小冊中寫下幾近遺書的短文也向母親承認思考過各式各樣死的方法讓父母極端擔憂多方尋求協助
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
個別諮商輔導自我成長
個案對自己問題與困難本質深入了解直接參與討論陳述自己問題的想法和情緒過程建立正向信念與問題解決策略以因應即將進入青春期之自我認同與自我肯定
學習放鬆技巧正向思考建立興趣嗜好
生涯規劃
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
處遇建議(個案七) －學習困難本質的自我了解
－書寫補強計劃之擬定
－大人落實對其作業的偵錯和改正
－提供教育調整如時間寬限作業內容寬限評量方式寬限(如作文允許使用注音可以讓創意產生過程不會被執行的問題所打斷之後再將正確國字補上使用電腦打字繳交作業) 或其他不涉書寫壓力的評量
－環境控制hellip
－口頭說明建議放慢速度分段或以書面方式呈現指令並確認其已經理解
--大量罰寫hellip
－個案幼時曾有嚴重維他命B6B12缺乏症病史根據文獻嚴重B12影響髓鞘發育(與神經傳導速度有關)以及神經傳導物質生成的鎖鍊反應有關
--已有具體自殺意念宜立即啟動嚴密預防措施
