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ARTICULO DE INVESTIGACIÓN

Cerclaje cervical transvaginal de rescate con técnica de McDonald, experiencia del servicio en 11 años (2002-2013)

José Lattus O1, Alejandra Catalán B2, Axel Paredes V2, Mario Hidalgo R3,Bárbara De Langue J3, Patricio Narváez B3, René Riquelme T4, Francisca Herrera M5.

ReSumeN

Cerclaje cervical (CC), traqueloplastía o sutura cervical es denominada la intervención quirúrgica utilizada para el tratamiento de la incompetencia cérvico ítsmica del cuello uterino (IC), en aquellos casos de dilatación indolora con exposición de membranas amnióticas hacia vagina, o en forma pro-filáctica en aquellos casos de historia obstétrica, con antecedentes de abortos no provocados y partos prematuros, sin modificaciones cervicales en el embarazo actual. En esta presentación se expone la experiencia en la aplicación de cerclajes de rescate o emergencia realizados en once años en el Servi-cio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse ente los años 2002 y 2013.Palabras clave: Incompetencia cérvico ítsmica, cerclaje cervical de rescate.

SummaRy

Cervical cerclage or cervical stitch, or traqueloplastia is used for the treatment of cervical itsmica in-competence, in those cases of painless expansion with exhibition of into vagina amniotic membranes, or prophylactically in cases of obstetric history, with a history of unprovoked abortion and deliveries preterm cervical unchanged in the current pregnancy. This presentation makes the service experience in eleven years of the cerclages of rescue or emergency in the service of gynaecology and obstetrics of the Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse between 2002 and 2013.Key words: Cervical incompetence, emergent cerclage.

1 Ginecólogo Obstetra. Profesor Asociado de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Área Oriente-Peñalolén. Servicio y Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Santiago Oriente.

2 Ginecólogos Obstetras, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.3 Becarios de Ginecología y Obstetricia, Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Santiago Oriente.4 Médico en ciclo de capacitación, Puerto Cisnes.5 Médico en capacitación.

Correspondencia: E mail: [email protected]

Disponible en www.revistaobgin.cl

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INtRoDuccIóN

Generalidades

El CC o traqueloplastía, también conocido como punto de sutura cervical, es usado para el tratamiento de la incom-petencia cervical (IC), condición en que el cuello uterino está abierto sin mediar contracciones, en forma pasiva, y existe el riesgo de una pérdida reproductiva, ya que es probable que aumente la dilatación del conducto cervical produciéndose un aborto tardío o parto prematuro.

Hace 80 años que el CC se ha utilizado para el trata-miento de la IC, y sólo hace 50 años que la técnica fue depu-rada por Shirodkar e Ian McDonald. Los resultados han sido heterogéneos, probablemente por el escaso número de casos y la imposibilidad de tener grupos de control ante la estricta mirada ética de la medicina actual. Se hacen esfuerzos no obstante, para identificar los factores de riesgo asociados al embarazo que permitan seleccionar a grupos de pacientes que serán realmente beneficiados con la realización de un CC1-2.

Aun en la actualidad su indicación sigue siendo un tema de discusión entre los expertos en la práctica obstétrica1-19.

Por otra parte, sólo desde hace 30 años la ultrasonogra-fía transvaginal, ha contribuido a una mejor comprensión de la fisiología del cuello uterino, al obtener una evaluación más objetiva de sus características, lo que ha permitido identificar a grupos de pacientes con riesgo de parto pre-maturo y a las cuales les será evidentemente útil la coloca-ción de un CC. El aporte de la ultrasonografía transvaginal, sugiere que se trata de una patología multifactorial, ya que sólo se repite en 40% de los embarazos subsecuentes de pacientes con clara historia de IC. La premisa es que no se trata de una condición todo o nada, sino de un fenómeno fisiopatológico gradual, cuyo extremo está representado por lo que conocemos como IC genuina. En el otro ex-tremo, grados menores de IC pueden manifestarse como parto prematuro de segundo o tercer trimestre, que apoyan el rol de IC en el síndrome de parto prematuro3,4.

Este tratamiento es usualmente aplicado a una mujer que ha sufrido uno o más abortos involuntarios, desde el segundo trimestre del embarazo, caracterizado por la dilatación indolora del cérvix.

El tratamiento consiste en una sutura fuerte de ma-terial no absorbible insertada en y alrededor del cuello uterino ojalá en etapas tempranas del embarazo3.

Los casos de CC electivo, profiláctico o primario, se rea-lizan usualmente entre las 12 y 14 semanas, según las series publicadas, otras hasta las 16 semanas, por historia obstétrica previa de IC antes que se produzcan modificaciones del cér-vix, y recomendado en sus trabajos por Ian McDonald, quien es categórico en manifestar que el CC debe ser insertado sin mayores trámites a estas pacientes, que se beneficiarán con su aplicación. En los casos de CC por historia clínica, o secun-dario, éste es aplicado como medida profiláctica teniendo en

cuenta los factores de riesgo encontrados en la amnamnesis ginecoobstétrica los cuales incrementan el riesgo de pérdida espontánea en el segundo trimestre o parto de pretérmino5-7. Tal es el caso de paciente con acortamiento cervical sin ex-posición de las membranas amnióticas hacia la vagina, y se realiza antes de las 26 semanas, que resulta de la media en que los servicios de neonatología están capacitados para una sobrevida de la prematuridad extrema de hasta 50%1.

En los casos de CC de emergencia, de rescate, en caliente o terciario, indicado por historia clinica o de “membranas en reloj de arena”, según las series publicadas, éste permite avanzar entre 5 a 10 semanas en un embarazo con riesgo de parto prematuro. Éste es aplicado a pacientes con membrana amniótica visible a través del cuello uterino dilatado, en su orificio cervical externo o en vagina, y las series indican que puede ser realizado hasta las 26 semanas. Este hallazgo puede ser advertido por examen clínico, exa-men con espéculo o por ultrasonografía (Figura 1).

En todos los casos, luego de insertar el CC, éste pue-de ser removido desde las 37 semanas, o cuando el mayor riesgo de un parto prematuro ha pasado (Figura 2).

No existe evidencia suficiente para recomendar las ténicas intraabdominales como primera elección en pacientes en las que no se ha decidido colocar un CC transvaginal, ya que evidentemente este abordaje se aso-cia con un mayor riesgo operatorio (cesárea o compleja resolución en caso de aborto de más de doce semanas u óbito fetal), por lo demás implica elevados costos y estadía hospitalaria prolongada6.

Se ha demostrado que no es necesaria la administra-ción de inhibidores de la contracción uterina previa a su colocación, ni la realización de amnioscentesis en busca de infección o reductiva en el caso de membranas en re-loj de arena, para disminuir las complicaciones derivadas del procedimiento. Lo que sí es importante es que en el caso de CC electivos con abordaje transvaginal entre las 12 y 14 semanas, puede manejarse ambulatoriamente. Las indicaciones para el retiro del CC realizado por vía transvaginal, son claras, se dejará hasta las 37 semanas, o si ocurre una rotura prematura de membranas y si hay inicio de trabajo de aborto o de parto; la latencia para su retiro, si no hay otras complicaciones, será de 48 horas en el caso de gestaciones sobre 26 semanas, con el fin de administrar terapia corticoidal de madurez pulmonar fetal6-9.

Historia

La IC, mencionada en Londres por los traductores Ni-colás Culpeper (1616-1654), Abdiah Cole y William Rowland fue traducida del latín y francés en 1658 de los textos de Lazaro Riverius (1589-1655) profesor de medicina en la Universidad de Montpellier y médico del Rey, publicados en París el año 1640, cuyos títulos

Rev. obStet. gINecol. - HoSp. SaNtIago oRIeNte DR. luIS tISNé bRouSSe 2013; vol 8 (2): 69-79


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fueron la Praxis Médica y otro La Practice of Physick, tra-ducido más tarde al francés e inglés en el año 1668. La IC fue descrita en el Lancet por Gream en 1865 y toma su real dimensión cuando Palmer y Lacomme en el año 1948 recomiendan su tratamiento, y luego Lash y Lash proponen el término de IC para definir este problema en 19501-12.

Shirodkar introduce el cerclaje cervical con cinta “en ceñidor” el año 195513, y por su parte en 1957 Ian M. McDonald presenta su experiencia con una técnica

simple de punto no absorbible y señala que: “la historia obstétrica de la paciente constituye el factor más relevante para corroborar el diagnóstico” 7,8.

En 1965 Benson y Durfee describen un procedi-miento transabdominal eficaz de cerclaje cérvico ístmico en vez de CC transvaginal, y luego de estudios alternati-vos Golfier y cols., y los de Espinosa Flores apuntan que la vía vaginal para el cerclaje cérvico ístmico en la zona más alta posible, tiene ventajas y es más simple y rápida que la vía transabdominal14,15. En México Espinosa Flores, en 1965 presenta una casuística de pacientes sometidas a un CC transvaginal, hecho a nivel de los ligamentos cardinales o Mackenrodt, más alto que el McDonald, para evitar las complicaciones de tener que realizar una complicada laparotomía para retirar el CC en caso de aborto, óbito fetal o trabajo de parto prema-turo1,9,15.

En 1979 Sarti y cols apuntan a que el examen ultrasonográfico del segmento y cuello uterino y sus modificaciones patológicas durante la gestación, orienta a su tratamiento con el objeto de prevenir el aborto y el parto prematuro2,6-9.

Técnica

El cerclaje McDonald, técnica publicada en 1957 es el más común, es esencialmente una sutura en forma de cadena/cuerda que mantiene el cuello uterino cerrado; la técnica original consideraba una sutura como en bolsa de tabaco, eludiendo los vasos para cervicales, más tarde se simplificó y en la actualidad basta la sutura en cuatro puntos del cuello uterino, en sentido horario, a las 10, 7, 5 y 2; este procedimiento implica una banda de sutura en la parte más alta, cercana al OCI del cuello uterino, mientras que los realizados en la parte inferior ya se han eliminado. Esta sutura es usualmente puesta entre las 12 y 14 semanas del embarazo y es general-mente removida aproximadamente en la semana 37 de gestación7,8.

Esta técnica de McDonald y Hervet son las más utili-zadas como método preventivo, al principio del segundo trimestre o como cerclajes en caliente o de rescate, en ocasiones con la ayuda de un balón que permite rechazar las membranas de forma atraumática, en caso de dila-tación cervical o de protrusión de las membranas en el cuello o en la vagina, como reloj de arena7,8.

El cerclaje Shirodkar es similar, pero las suturas no están expuestas. Este tipo de sutura es menos común y técnicamente más difícil que el cerclaje McDonald, y se piensa (no comprobado) que reduce el riesgo de infec-ción. El procedimiento Shirodkar a veces implica una sutura permanente alrededor del cuello uterino, la cual no puede ser removida, por consiguiente solo se puede resolver el parto por medio de operación cesárea13.

Figura 2. El CC de rescate insertado a la paciente de la Figura 1.

Figura 1. Membranas prominentes en IC.

ceRclaje ceRvIcal tRaNSvagINal De ReScate coN técNIca De mcDoNalD, expeRIeNcIa Del SeRvIcIo eN 11 añoS (2002-2013)


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La técnica fue descrita por el doctor VN Shirodkar en Bombai en 1955. En 1963, el doctor Shirodkar viajó invitado a la ciudad de Nueva York para realizar el procedimiento en el Hospital of Special Surgery; el procedimiento fue todo un éxito, y el recién nacido producto de este procedimiento, vivió hasta la edad adulta13.

Las técnicas de Shirodkar y sus variantes permiten realizar un cerclaje en las pacientes en quienes han fraca-sado los cerclajes estándar, utilizando la fascia lata de la paciente como sutura (según Shirodkar) o una bandeleta de poliamida que simplemente se inserta de forma sub-mucosa13.

El cerclaje abdominal, el tipo menos común, es permanente e implica suturar dentro del abdomen. Pueden realizarse por vía alta por laparoscopia o lapa-rotomía según Benson, o por vía vaginal (Fernández), antes del embarazo o al principio de éste. Usualmente se realiza sólo si el cuello uterino es muy corto para el intento de un cerclaje estándar. Están indicados en las pacientes que hayan tenido un aborto tardío o un parto prematuro a pesar de haberse realizado un cerclaje de McDonald-Hervet. En Chile la experiencia fue publi-cada en el año 2004 por el Dr. Mauricio Besio en el Hospital Clínico de la Universidad Católica9,10. Este tipo de cerclaje presenta los inconvenientes de tener que recurrir a un parto por cesárea de forma sistemática y puede crear dificultades en caso de aborto espontáneo precoz o tardío6,9,10.

NomeNclatuRa RelevaNte

Cuña cervical o funnel: Es la dilatación del orificio cervi-cal interno cuyo vértice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen acompañar al funneling y la manifestación tardía de este evento ocurre cuando las membranas protruyen por el orificio cervical exter-no. Diversos estudios han asignado valor pronóstico a este hallazgo ultrasonográfico, el que estaría presente en 14%-25% de las pacientes con IC2-4.

Longitud cervical: Es la medición del canal cervical entre los orificios interno y externo, o entre la cuña del funnel y el orificio externo, siendo el parámetro ecográfico más estudiado y utilizado para evaluar riesgo de IC. La curva normal de distribución en la pobla-ción general encuentra sus percentiles 10 y 90 entre los 25 mm y 45 mm respectivamente, entre las 24 y 28 semanas. Una medición cervical bajo el percentil 10 le otorga un riesgo relativo de parto prematuro de 4,5 veces respecto a la población general; con un valor predictivo positivo de 55% para parto prematuro antes de las 35 semanas2.

Prueba bajo estrés: Corresponde a la medición de la lon-gitud cervical ejerciendo presión transfúndica uterina, este examen permitiría seleccionar mejor a las pacientes que presentarán incompetencia cervical. Un estudio sobre 10 pacientes con riesgo de incompetencia cervical, a las que se les midió por ultrasonografía la longitud cervical en el segundo trimestre de su embarazo y se sometieron a presión transfúndica durante el examen, en 9 hubo acortamiento cervical significativo (longitud me-nor a 10 mm). En el seguimiento posterior se demostró un acortamiento significativo de la longitud cervical en las pacientes que respondieron positivamente a la prueba de estrés2-3.

Se estima, entonces, que la evaluación de estos pa-rámetros ultrasonográficos permitirá adelantarse a los cambios clínicamente evidentes de un cuello uterino in-competente. Un estudio que involucró 96 pacientes con factores de riesgo para incompetencia cervical, evaluó mediante seguimiento ultrasonográfico la longitud cervi-cal, y demostró que las pacientes con un canal menor de 25 mm medido entre las 14-20 semanas de edad gesta-cional tienen 70% de riesgo de parto prematuro (menor a 35 semanas), en tanto este porcentaje se reducía a 14% si la longitud cervical era mayor a 25 mm. La ultrasono-grafía transvaginal en la medición de la longitud del cue-llo uterino juega un rol importante en el diagnóstico de la IC en el síndrome de parto prematuro, evidenciando que no corresponde a una variable del tipo todo o nada, sino más bien a una variable continua, que en grados menores de incompetencia puede llevar a abortos y parto prematuro de segundo o tercer trimestre. De esta forma se postula que mediante la vigilancia por Ultrasonografía de la longitud cervical en pacientes con factores de riesgo para IC, es posible adelantarse a los cambios cervicales detectables mediante el tacto vaginal1.

Para demostrar la efectividad y seguridad del CC electivo, se han realizado estudios principalmente de di-seño observacional y retrospectivo cuyo resultado no es homogéneo. Del mismo modo, los estudios de naturaleza prospectiva y randomizados, distan mucho del ideal. Estos incluyen una variada gama de pacientes en riesgo de parto prematuro o de incompetencia cervical, casi todos sin cál-culo del tamaño de la muestra, que incluyen un número de pacientes tal que impide una conclusión definitiva17.

La evidencia disponible sugiere que aquella pa-ciente con historia clínica característica de IC como lo planteaba McDonald, se beneficiaría con CC electivo entre las 12-14 semanas1. La evidencia disponible, sin embargo, no permite concluir cuál es la mejor opción terapéutica para el manejo de las pacientes con IC, es decir pacientes con historia dudosa, o aquellas con an-tecedentes de partos prematuros, o aquellas en que se evidencia acortamiento cervical mediante el ultrasoni-do2-14,18. Por lo anterior el manejo adecuado de la IC no



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se ha establecido con seguridad. Se necesita diferenciar los grupos de pacientes con historia típica de IC, o con historia dudosa, y aquel que sólo tiene factores de ries-go, incluyendo la detección ecográfica de acortamiento cervical. Estudios prospectivos, randomizados, con criterios de inclusión uniformes y adecuado tamaño de las muestras resolverá las preguntas para cada grupo en particular1,2,14.

etIología

La literatura señala dos que potencialmente pueden ser causa de IC, las congénitas y las adquiridas, en-tre las primeras las malformaciones uterinas como el útero tabicado, el útero bicorne y el útero didelfo, y agrega la administración de dietilestilbestrol en la etapa fetal. Entre las adquiridas la dilatación cervical y legrados traumáticos, los desgarros cervicales mal reparados ya sea por partos precipitados o por partos instrumentados, la conización cervical en frío muy extensa como traquelectomía, también la cauterización con asa diatérmica y los partos en presentación pélvica por el mayor tiempo necesario para el avance de la dilatación cervical, al igual que los partos en embarazo múltiple1,19,20.

Complicaciones

1. Riesgos asociados con la anestesia regional o general.2. Trabajo de aborto o parto prematuro.3. Ruptura de membranas, accidental o tardía.4. Infección del cuello uterino, por compromiso del

canal transfixiado con la sutura.5. Infección del saco amniótico (corioamnionitis).6. Desgarro y rotura cervical (puede ocurrir si la su-

tura no es removida antes del inicio del trabajo de parto).

7. Daño y lesión en el cuello uterino, vejiga o lesión del recto.

8. Sangrado del cuello uterino o metrorragia.9. Distocia cervical que impide la dilatación y es nece-

sario la cesárea.10. Desplazamiento del cuello uterino.

Indicaciones

En la IC, la pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical (conización o traquelectomía), defectos con-génitos como la hipoplasia cervical tras la exposición a dietilestilbestrol durante la gestación, y la prevención de infección intrauterina, ya que hasta 51,5% de las pacientes con clínica compatible con IC, enmascaran un cuadro de infección intraamniótica subclínica.

Contraindicaciones del CC

No se recomienda insertar un CC en las siguientes con-diciones (RCOG Guidelines 2011)9:1. Trabajo de parto de pretérmino en fase activa.2. Evidencia clínica de corioamnionitis.3. Sangrado vaginal activo.4. Rotura prematura de membranas.5. Evidencia de compromiso del estado de oxigenación

fetal.6. Defectos fetales letales.7. Óbito o muerte fetal in útero.

peRSoNaS y métoDo

Se analizaron los datos obtenidos de pacientes so-metidas a CC con técnica de McDonald, entre el 20 de agosto de 2002 y el 31 de agosto de 2013, que aceptaron un protocolo previo en el que se tuvo en cuenta su paridad y abortos, edad de gestación, eco-grafía transvaginal para medición de cuello uterino y presencia de funnel, cultivo vaginal y exámenes generales de acuerdo al control prenatal habitual de nuestro servicio. Se sometió a CC a aquella paciente que tenía antecedentes de abortos previos y/o parto prematuro, poniendo énfasis en la historia y de acuer-do a las recomendaciones de Ian McDonald, con gestación preferentemente entre 12 a 24 semanas, con un consentimiento informado por su médico tratante. De éstas se obtuvo los datos de 43, cuyo CC fue de rescate o emergencia, y que se pueden observar en la Tabla 1.

La técnica quirúrgica de McDonald

Consiste en colocar a la paciente en posición de lito-tomía dorsal, pudiéndose ocupar anestesia regional, general, así como también con infiltración para cervical o con bloqueo pudendo. Desinfección quirúrgica peri-neal y vaginal, luego se toma el labio anterior y poste-rior del cuello uterino con pinzas Foerster, ubicando el nivel del receso de la vejiga con una tracción suave hacia atrás y adelante. Luego a 5 mm del receso, se pasa un punto en forma de bolsa de tabaco (en jareta) o circular rodeando el cuello en 4 pasadas para ceñirlo. El material de sutura usado debe ser firme y no absorbible. Cada punto debe pasarse profundo para incluir el estroma del cuello, pero sin ingresar en el canal endocervical, además el cerclaje debe insertarse lo más cerca de los ligamentos útero sacros posible, sin atravesar el fondo de saco posterior. El nudo se realiza en la parte anterior del cuello desplazado hacia derecha o izquierda evitan-do la uretra6-8.



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Medicamentos asociados a la aplicación de un cc (RcOg guidelines, 2011)9:

Protocolo preoperatorio necesario para realizar un cc6.



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En nuestra casuística el CC fue realizado en pabellón con anestesia raquídea, con la técnica ya descrita, tomando am-bos labios del cuello uterino con pinzas Foerster y pasando cuatro puntos a las 10, 7, 5 y 2 horarias para el cirujano dies-tro (Figura 3), incluyendo el estroma del cuello, sin ingresar en el canal endocervical (Figura 4), el material de sutura fue Prolene® del Nº 1, con siete nudos dejándolos desplazados hacia el lado para uretral derecho, el cierre del orificio cervi-cal interno (OCI) se comprobó con el dedo índice al anudar (Figura 5). En el preoperatorio inmediato las pacientes reci-bieron una dosis profiláctica de Cefazolina® ev, según norma del servicio. En el posoperatorio Progendo® 100 mg vía oral por dos veces al día por una semana hasta su control en el policlínico de alto riesgo obstétrico a los siete días6.

Se descartaron del estudio aquellas pacientes con gestación en las que el aborto o parto prematuro era in-minente y que presentaron signos de corioamnionitis.

De un universo de 79.878 gestantes, se pudo obtener un total de 104 pacientes que fueron sometidas a CC, de las cuales 43 cumplieron con el protocolo y de habérseles aplicado un CC de rescate o emergencia. La técnica con-sistió en la inserción de una sutura de Prolene® de Nº 1 según Ian McDonald.

Tabla 1. experiencia del servicio con el cc de rescate en 10 años, 2002 al 2013

Total de cerclajes 104

Cerclaje profiláctico 61

Cerclaje de rescate 43

Promedio de edad 26,5 años (17-41)

Edad de gestación promedio 17,4 semanas(12,4-24,6)

comparacion de las diferentes técnicas de cc1.



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La Tabla 2, contiene los datos generales de la ca-suística en los 43 CC de rescate, el peso de los recién nacidos (RN), el retiro del CC y se destaca 1 aborto por infección ovular a las 20 semanas, cuyo CC fue insertado a las 13 semanas, y un mortinato de 26 se-manas que pesó 675 gramos cuyo cerclaje había sido insertado a las 17+3 semanas. En la casuística se desta-can 5 mortineonatos, fallecidos por corioamnionitis y prematuridad extrema, 11,6%, y 8 prematuros de 989 a 2.690 gramos, todos vivos, 18,6%. La cervicometría promedio 16 mm, cuyo rango fue de 3 a 24 mm; en 24 pacientes al insertar el CC de rescate se podían visualizar las membranas amnióticas. A todas se les rea-lizó una cervicometría de control previo a su alta con indicaciones según protocolo. No hubo mortalidad materna en esta serie.

Los cultivos vaginales se realizaron en busca de: Ureaplasma, Mycoplasma, Streptococo grupo B, Gard-nerella, Clamidia y Gonococo. En 12 pacientes se pudo identificar el agente, siendo el más frecuente Ureaplas-ma urealiticum (7) y Gardnerella vaginalis (5). La PCR para la presencia de bacterias también fue útil, ya que se logró identificar a las portadoras, entre ellas dos con Streptococcus agalactiae, que habían sido tratadas previamente por una infección urinaria a Streptococcus grupo B.

DIScuSIóN

La pérdida de un embarazo es angustiante en cualquier etapa de la gestación, pero especialmente cuando ocurre en embarazos avanzados1. La prematuridad extrema puede te-ner graves implicaciones, ya que los recién nacidos que so-breviven pueden padecer graves secuelas o impedimentos residuales, derivados de la inmadurez de sus órganos18.

Tabla 2. datos generales de la casuística, en 43 cerclajes de rescate

Peso de los recién nacidos (45) 3.247 gramos (500-4.020)

Retiro del cerclaje Desde las 20 a las 37 semanas

Corioamnionitis 9 pacientes

Aborto 1

Mortinato 1

Mortineonatos (prematuridad extrema y corioamnionitis) 5 (11,6%)

Prematuros (989 a 2.690 gramos) vivos 8

Cervicometría 16 mm (3-24)

Material de sutura Prolene® Nº1

Recién nacidos vivos, de alta de hospital y neonatología 38 (84,4%) (incluye 2 partos prematuros de gemelos)

Mortalidad materna 0

Figura 3. Cuello de toma con Foerster y de pasa punto a las 10 hs.

Figura 4. Las puntadas no comprometen el canal cervical.



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El CC puede cumplir un rol en las mujeres con-sideradas “con muy alto riesgo” de aborto durante el segundo trimestre debido a un factor cervical, por ejemplo pérdidas mayores al segundo trimestre o acortamiento progresivo del cuello uterino en la ecografía21.

En nuestra casuística, los prematuros fueron 14, en la que se incluyen 2 gemelares monocoriales biam-nióticos y con cervicometría alterada, 1 mortinato y 5 mortineonatos por prematuridad extrema, sobrevi-vieron 8.

Los dos embarazos gemelares fueron sometidos a terapia láser para separar la placenta por síndrome de transfusión gemelo-gemelo (STGG); la placentación monocoriónica con anastomosis arteriales y venosas ge-nera complicaciones asociadas a una mortalidad cercana a 100% cuando no son tratadas en el período antenatal. El diagnóstico de monocorionicidad y el ultrasonido han facilitado el acceso a la unidad feto placentaria con fines terapéuticos. Actualmente, hay estudios prospectivos de tratamiento antenatal de transfusión intergemelar con cirugía láser que permite la coagulación de las anasto-mosis en placenta o en cordón umbilical, revirtiendo los cambios hemodinámicos secundarios con mejoría del pronóstico perinatal22-24.

De los 43 CC de rescate, los RN vivos a la fecha son 38, del total de 45 (dos gemelares), 84,4%.

Respecto de los gemelos, la evidencia indica que el parto antes de las 35 semanas es dos veces más frecuente cuando se aplicó un CC indicado por ultra-sonido comparado con manejo expectante en mujeres con una longitud menor a 25 mm (RR 2,15; IC 95%: 1,15-4,01). La práctica de aplicar un CC en embarazos múltiples en comparación con no hacerlo, puede estar asociado con un incremento de la mortalidad perinatal

aunque no es estadísticamente significativo (RR: 2,66; IC 95%: 0,83-8,54). Por lo anterior la RCOG reco-mienda no insertar un CC en embarazos múltiples, ya que sugieren que podría existir alguna evidencia que podría ser perjudicial y podría asociarse con un incre-mento en parto de pretérmino y pérdida gestacional1. En nuestra casuística, los dos embarazos múltiples, fueron resueltos por operación cesárea, por diferencia de peso de uno de los fetos y distocia de presentación a las 32 y 34 semanas respectivamente, los cuatro recién nacidos fueron dados de alta con un peso aceptable, todos sanos.

Hasta que no se disponga de más información, no debe ofrecerse la utilización del CC a una mujer considerada con riesgo medio o bajo de pérdida de em-barazo durante el segundo trimestre o trabajo de parto extremadamente prematuro. Sin embargo, es muy difícil determinar cuáles son las mujeres que abortarán debido a un factor cervical y es posible que se trate a muchas mujeres innecesariamente25. Los números incluidos en los estudios con asignación al azar son demasiado escasos para adoptar conclusiones fuertes. En nuestra casuística los CC de rescate o emergencia, fueron realizados con cervicometría entre los 3 y 24 mm, con un promedio de 16 mm, en 20 de los cuales las membranas se podían observar al examen con espéculo, se omitió en la mayoría el tacto vaginal para evaluar el cérvix, especialmente en aquellos con cervicometría menor a 20. Una de las pa-cientes era portadora de una malformación mülleriana, y había sido sometida a una plastia uterina para resecar el tabique del útero doble o didelfo, se podía observar dos cuellos uterinos que conectaban con la gran cavidad uterina posresección del tabique, de modo que se colocó un cerclaje a cada cérvix, que se retiró a las 37 semanas y se resolvió por operación cesárea a las 38 semanas, por presentación podálica.

La IC durante el embarazo ha sido descrita en perio-dos tan tempranos como el siglo diecisiete

(Riverius 1658)7 y complica aproximadamente al uno por ciento de la población obstétrica (McDonald 1980) y al ocho por ciento de una población con abor-tos recurrentes, que ha sufrido pérdidas de embarazo durante el tercer mes (Drakeley 1998). Sin embargo, no existe una definición consistente de la IC (Berry 1995), lo que dificulta el conocimiento de su verdadera incidencia.

Algunos investigadores han definido a la IC como “la historia de la dilatación indolora del cuello uterino que resulta en el parto durante el segundo trimestre o a prin-cipios del tercero y en el pasaje sin resistencia del tamaño nueve del dilatador o bujía de Hegar (un instrumento que se utiliza para medir el tamaño de la dilatación cervical en milímetros, es decir, 9 mm)”. El pasaje de un dilatador Hegar de 9 mm a través del cuello uterino sin resistencia

Figura 5. Dedo índice comprueba cierre del cuello.



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en una mujer que no está embarazada es indicativo, pero no es diagnóstico de IC. Otras definiciones utilizadas in-cluyen: “pérdida de embarazo recurrente durante el segundo trimestre o al comienzo del tercer trimestre causada por la imposibilidad del cuello uterino de mantener un embarazo hasta el término” (Althuisius 2001) y “un defecto físico en la fuerza del tejido cervical que es o congénita (heredada) o adquirida (causada por daño previo)”. Rust 2000. La edad gestacional distingue entre un aborto (de 0 a 23 semanas con 6 días) y trabajo de parto prematuro (de 24 a 37 semanas completas). En países desarrollados/ricos en recursos, se considera que un feto es viable a las 24 sema-nas y en los países en vías de desarrollo/pobres en recursos, la viabilidad es todavía de 28 semanas.

El CC electivo, cualquiera sea la técnica empleada, acarrea riesgos para el embarazo. La manipulación del cuello uterino puede causar contracciones uterinas, san-grado o infección, lo que puede conducir a un aborto o trabajo de parto prematuro. Estos riesgos tienen que ser cuidadosamente evaluados frente al beneficio del soporte mecánico al cuello uterino1.

Las controversias relacionadas con el CC incluyen efectividad, seguridad y relación riesgo/beneficio tanto para la madre como para el nonato. Evitar el trauma quirúrgico al cuello uterino puede ser tan efectivo como la intervención. Grant 1989 revisó las pruebas sobre los beneficios y riesgos del tratamiento por cerclaje cervical para prolongar el embarazo. Sugirió que el CC en muje-res con una pérdida previa durante el tercer mes (o parto prematuro) puede ayudar a prevenir un parto antes de las 33 semanas por cada 20 suturas insertadas. Desde 1989, se han publicado una gran cantidad de estudios aleato-rios y no aleatorios relacionados con la investigación y la intervención. Sin embargo, los aspectos referentes al momento del cerclaje electivo y técnicas óptimas no han sido abordados adecuadamente en la literatura disponi-ble. La evidencia en la cual basar la práctica del cerclaje de emergencia es aún menos sólida1,19.

La utilización del cerclaje de “emergencia” o de “res-cate” y del cerclaje transabdominal, han sido áreas muy poco investigadas con la técnica de asignación al azar, que es la técnica óptima de cerclaje transvaginal. No hay datos correspondientes al efecto del procedimiento sobre la unidad familiar, especialmente si se prescriben episodios prolongados de hospitalización y reposo. De la misma manera, no se describió un seguimiento pediátri-co a largo plazo25.

Sugerimos que se utilice el término “profiláctico” para describir suturas insertadas en mujeres asintomáticas con riesgo de nacimiento de prematuros basado en factores de riesgo obstétrico previos (por ejemplo, partos prematuros previos antes de las 34 semanas en los que se sospechó incompetencia cervical). Deberá utilizarse “terapéutico” para describir suturas insertadas en mujeres asintomáti-

cas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografía o examen digital vaginal. Deberá utilizarse cerclaje de “emergencia” o de “rescate” para describir suturas insertadas en mujeres que hayan tenido trabajos de parto prematuros (por ejemplo, contraccio-nes uterinas, dilatación cervical progresiva, membranas protuberantes) lo suficientemente interrumpidos por los tocolíticos u otros medios entre las 14 y las 28 semanas, como para que se considere una sutura cervical.

La tasa de efectividad del cerclaje cervical es aproxi-madamente de 80%-90% por cerclajes electivos, y 40%-60% por cerclajes de emergencia.

El cerclaje es considerado efectivo si el parto se pro-duce al menos a las 37 semanas (término completo de un embarazo).

Aproximadamente 1%-9% de las mujeres experimenta-rá trabajo de aborto o parto prematuro después del cerclaje, la recomendación es solo reposo y observación, que fue la indicación para esta serie y según protocolo del servicio.

El riesgo de corioamnionitis es del 1%-7%, pero puede aumentar al 30% si el cuello uterino tiene una dilatación de más de 3 centímetros. En nuestra casuís-tica a todas las pacientes se les tomó cultivo vaginal, especialmente para Streptococcus agalactiae, Ureaplasma urealiticum, Gardnerella vaginales, Mycoplasma hominis, Clamidia tracomatis, Neisseria Gonorrhoeae, etc…, ade-más a todas se les solicitó reacción de la polimerasa en cadena (PCR). En 9 pacientes pudimos determinar la bacteria presente en la vagina y cérvix, y fueron tratadas según la normativa con antibióticos específicos y según protocolo, el gran porcentaje de estas pacientes eran portadoras de Ureaplasma urealiticum.

La alta tasa de cesárea, 32,6% (15 pacientes), se relaciona con 8 partos prematuros y la distocia de pre-sentación, 2 por corioamnionitis, 2 macrosómicos, 1 por plastia uterina previa y el resto por cesárea anterior. Tabla 3.

Tabla 3. Resolución del parto en los 43 cerclajes de rescate

Parto normal 26 60,5%

Cesáreas 15 32,6%

Espátulas 3 6,9%

Los riesgos asociados al parto prematuro, es sin em-bargo más alto.

Recién nacidos entre las 22 y 25 semanas del em-barazo tienen un riesgo significativo de incapacidades moderadas o severas (46%-56%) o de muerte (aproxi-madamente el 10%-30% sobreviven al nacer a las 22 semanas, aumentando al 50% a las 24 semanas, y 80% a las 26 semanas).



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bIblIogRaFía

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