Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la

Rev. Latin. Perinat. 17 (4) 2014

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RESUMENLa prematurez debe ser entendida como un desafío para la medicina perinatal, considerando su incidencia en nuestro medio de un 12%, siendo una de las principales causas de morbimortalidad infantil sumado al importante gasto económico que esta genera. Se han realizado varios estudios que procuran detectar elementos clínicos y/o paraclínicos predictores de prematurez y a su vez se han ensayado intervenciones en poblaciones consideradas de riesgo que intentan disminuir esta complicación. El riesgo de prematurez basado en la historia clínica de la paciente es un buen marcador que permite identificar grupos de riesgos para aplicar intervenciones demostradas como efectivas, como ser la progesterona intra-vaginal. Sin embargo, la mayoría de los partos de pretérmino ocurre en poblaciones que no presentan elementos de riesgo en la historia clínica, lo cual conlleva a buscar otros marcadores efectivos con el fin de actuar oportunamente. La longitud cervical es un elemento de gran jerarquía a la hora de valorar el riesgo de prematurez. La evaluación ecográfica transvaginal de la longitud cervical es más exacto que el examen digital y es el mejor predictor de prematurez. Tanto en estudios realizados en pacientes con antecedentes obstétricos de prematurez como en pacientes con cuello uterino corto medido por ecografía transvaginal la administración de progesterona intra-vaginal reduce el riesgo de prematurez y complicaciones neonatales.Actualmente existe evidencia convincente para recomendar el screening universal de la longitud

cervical entre las 19 y 24 semanas y suplementar con progesterona intra-vaginal hasta el término del embarazo a aquellas con cuello <o igual a 25mm.PALABRAS CLAVE: Parto pretermino; Ecografia transvaginal; Progesterona.

ABSTRACTPrematurity should be understood as a challenge to perinatal medicine, considering its impact on our environment by 12%, one of the leading causes of infant morbidity and mortality coupled with significant economic costs it generates. There have been several studies attempting to identify clinical features and / or paraclinical predictors of prematurity and in turn have been tested interventions in populations considered at risk to try to reduce this complication.The risk of prematurity based on the clinical history of the patient is a good marker for identifying risk groups to apply proven as effective, such as the intra-vaginal progesterone interventions. However, most preterm births occur in people who have no risk factors in the clinical history, which leads to find other effective markers in order to act promptly. Cervical length is an element of high level when assessing the risk of prematurity. Transvaginal ultrasound assessment of cervical length is more accurate than digital examination and is the best predictor of prematurity. In both studies in patients with a history of prematurity and obstetric patients with short cervix measured by transvaginal ultrasound administration intra-vaginal progesterone reduces the risk of prematurity and

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la pre-vención del parto pretérmino.Transvaginal ultrasound and progesterone in the prevention of preterm de-livery.

* Dr. Andres Conde * Dra. Manuela Sosa * Dra. Ma. Eugenia Verde * Dr. Nicolas Martino ** Dr. Fabian Rodríguez *** Dr. Justo Alonso ** Dr. Claudio Sosa

Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la prevención del parto de pretérmino.

* Asistente, Clínica Ginecotocológica “C”** Profesor Agregado, Clínica Ginecológica “C”*** Profesor Titular, Clínica Ginecológica “C” Clínica Ginecotocológica C. Facultad de Medicina, Universidad de la República Centro Hospitalario Pereira Rossell Montevideo, Uruguay


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complications neonatales.Actualmente convincing evidence exists to recommend universal screening length cervical between 19 and 24 weeks and supplemented with intra-vaginal progesterone until the end of pregnancy to those with neck <or equal to 25mm.KEYWORDS: Preterm birth; Transvaginal ultrasound; Progesterone.

IMPORTANCIA DEL TEMALa prematurez, entendida como el nacimiento de fetos con edad gestacional comprendida entre las 22 y las 36 semanas, ocurre a nivel global entre un 6% a 20% de todos los embarazos. En nuestro país, datos aportados por el Sistema Informático Perinatal muestran una frecuencia de aproximadamente 12% en el período 2010- 2012 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell MSP1. Se considera que entre el 20 a 30% de los nacimientos de pretérmino, la interrupción es realizada por una indicación médica (prematurez “iatrogénica”). Sin embargo, en la gran mayoría de los casos se produce en forma espontánea, ya sea por desencadenamiento del trabajo de parto o secundaria a una rotura de las membranas ovulares (2). Cualquiera sea el mecanismo que la produce, la prematurez constituye una de las principales causas de mortalidad perinatal e infantil (3). En Estados Unidos, aproximadamente un tercio de las muertes en esta etapa están vinculadas directa o indirectamente al nacimiento de un niño prematuro(4). Además, los recién nacidos prematuros, sobre todo aquellos con menos de 32 semanas tienen alta incidencia de enfermedad de membrana hialina, hemorragia intracraneana grave, enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal y retinopatía del prematuro, entre otras complicaciones(8-11) (5,6). A largo plazo, están expuestos a un mayor riesgo de parálisis cerebral, retardo mental, alteraciones sensoriales, trastornos del comportamiento, así como de enfermedades gastrointestinales y pulmonares crónicas (7,8). Comparado con recién nacidos de término, el nacimiento de un prematuro implica cuidados intensivos prolongados en la etapa neonatal, así como a un contacto más frecuente con el personal de salud, múltiples hospitalizaciones y rehabilitación de posibles secuelas (9).Se puede concluir entonces que la prematurez significa un problema importante de salud pública en términos económicos de años de vida potencialmente perdidos y de discapacidad permanente, y por lo tanto su prevención constituye en la actualidad el principal

reto para la medicina perinatal (10).Se han descrito numerosos factores de riesgo para el parto de pretérmino espontáneo. Su pesquisa, así como la corrección de aquellos factores modificables, resultan de suma importancia para disminuir la incidencia y las complicaciones de la prematurez. El antecedente de partos prematuros previos constituye uno de los factores de riesgo más importante para que el evento ocurra nuevamentell. Sin embargo, la mayoría de los partos prematuros ocurren en pacientes nulíparas, y solamente el 10% de las pacientes que tienen un parto prematuro presentan historia previa de prematurez (12). De esto se desprende que además de realizar un completo interrogatorio haciendo hincapié en la historia obstétrica, resulta fundamental la implementación de pruebas de screening que determinen riesgo de prematurez en todas las embarazadas. La existencia de intervenciones que han demostrado ser efectivas en pacientes con riesgo de prematurez, jerarquiza la necesidad de detectar aquellos grupos de riesgo que se beneficien de terapéuticas probadas.Actualmente se sabe que durante el embarazo existe un lento proceso de remodelación del tejido conjuntivo cervical asociado a mediadores inflamatorios que precede en varias semanas al inicio de las contracciones uterinas que llevan al desencadenamiento del trabajo de parto (13). Este conocimiento permitió, mediante la valoración del cuello uterino, identificar pacientes con alto riesgo de prematurez en una fase preclínica, y así adoptar determinadas medidas terapéuticas que intenten prolongar la duración del embarazo y/o reduzcan las complicaciones de la prematurez.

METODOLOGIAEl propósito general de esta revisión es actualizar el rol de la ecografía como prueba diagnóstica para detectar población de mayor riesgo de prematurez y el efecto de la progesterona aplicado a esta población con el fin de disminuir el parto de pretérmino.Para la elaboración de esta revisión se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos accesibles en nuestro medio (Medline, Cochrane, Lilacs, Bireme) con el fin de capturar estudios primarios, revisiones sistemáticas y guías clínicas relacionadas a la temática. Mediante una búsqueda bibliografía sensible para la temática, y específica para los diseños de estudio se recuperaron revisiones sistemáticas y meta-análisis así como también estudios de pruebas diagnósticas, estudios epidemiológicos y ensayos


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clínicos. También se recuperaron guías clínicas de la temática publicadas por instituciones o sociedades relevantes. Esta búsqueda fue actualizada a la fecha 28/02/2014. En base a los documentos recuperados y mediante pesquisa de citas en sus respectivas bibliografías, se recuperó artículos potencialmente útiles que no fueran capturados en la búsqueda electrónica. En este trabajo específicamente no se realizó ni actualizó revisiones sistemáticas. Cuando los meta-análisis no estuvieran actualizados por nuevos estudios publicados, se describieron los diferentes hallazgos. En base a la bibliografía existente se presenta los hallazgos en forma de una revisión narrativa.

MODIFICACIONES CERVICALES COMO PREDICTORES DE PARTO DE PRETÉRMINOUno de los elementos que se han asociado fuertemente con la mayor incidencia de parto prematuro es la modificación cervical durante la gestación (12). Dentro de las modificaciones cervicales que podemos cuantificar, encontramos la permeación o canalización cervical (14) y la longitud cervical (15). Este último elemento es el de mayor jerarquía a la hora de valorar el riesgo de parto prematuro entre los diferentes parámetros analizados, y la mayoría de los investigadores han centrado sus estudios en la longitud del cuello uterino, método bien aceptado y estandarizado de evaluación (16), siendo que cuanto más corto sea la longitud entre el orificio interno y el orificio externo, mayor será el riesgo de prematurez (17). La evaluación de la longitud cervical puede realizarse mediante la valoración clínica o bien mediante paraclínica utilizando la ecografía. En el primer caso, se realiza durante el examen físico genital mediante el tacto vaginal el cual permite valorar la forma, consistencia, longitud y permeabilidad del cuello uterino. Las modificaciones cervicales importantes permitirían detectar las pacientes con alto riesgo de parto de pretérmino siendo una maniobra simple, barata, pero cargada de gran subjetividad, presentando escasa sensibilidad y moderada especificidad (18,19). La ventaja de la ecografía frente al examen digital está relacionada con la posibilidad de evaluación de la porción supra vaginal y del orificio cervical interno, siendo imposible esta evaluación al examen digital (20). Matijevic et al. compararon el examen digital con el examen ecográfico en un estudio controlado demostrando que la medición ecografía de la longitud del cuello uterino tiene una mayor exactitud y es un

mejor predictor del parto pretérmino en una población de bajo riesgo (Índice de verosimilitud positivo para el examen digital de 3.2 vs 37.4 en el examen ecográfico) (19).ECOGRAFÍA ABDOMINAL VS. ECOGRAFÍA TRANSVAGINALHabiendo llegado a la conclusión que la longitud cervical valorada por ecografía es un poderoso método para identificar a las pacientes en riesgo de parto prematuro (21,22), queda por analizar cuál es la vía de elección. Algunos investigadores continúan proponiendo que la evaluación de la longitud cervical transabdominal se puede utilizar para identificar a los pacientes con un cuello uterino corto. Saul et al encontraron que la ecografía transabdominal tiene un 100% sensibilidad en la detección de un cuello uterino corto (utilizando como estándar de oro una longitud cervical menor de 25 mm medida por ecografía transvaginal). El punto de corte utilizado para la longitud cervical mediante medición transabdominal fue de menos de 30 mm (23). Sin embargo, gran parte de las publicaciones consideran que la ecografía transvaginal es más adecuada para la medición cervical. Recientemente, Hernandez-Andrade et al. (24) evaluaron 220 embarazadas, y encontraron que la medición ecográfica transabdominal no pudo identificar el 57% de casos con un cuello uterino corto (<25 mm) según lo determinado por ecografía transvaginal. Esta diferencia era mayor y estadísticamente significativa, si la paciente tenía un cuello corto que si presentaba una longitud cervical normal. En la muestra encontraron que había una sobreestimación sistemática de la longitud cervical en relación con la ecografía transvaginal (diferencia media de 8 mm). Otro elemento a considerar es que la medición de la longitud cervical por ecografía transvaginal es más reproducible en comparación con la ecografía transabdominal y la primera, permite detectar la canalización del cuello uterino y la presencia de barro (“sludge”) amniótico en todos los casos (24).Otro elemento a considerar en la valoración ecográfica del cuello uterino es que la visualización del cuello uterino con ecografía transabdominal requiere una vejiga materna llena para proporcionar una ventana acústica para visualizar el canal endocervical, orificio cervical interno y externo (25). A pesar de esto, la definición completa de los puntos de referencia anatómicos no siempre es posible (26). El tamaño de la vejiga también contribuye a la variabilidad de las mediciones obtenidas mediante ecografía


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transabdominal, una vejiga llena puede afectar la identificación de los puntos de referencia para las mediciones y aumentar artificialmente la longitud cervical debido a la sobredistensión vesical. También hay evidencia de que la ecografía transabdominal puede ser asociada con una incomodidad mayor que el examen transvaginal. Braithwaite et al. informaron que mientras que el 3,8% de las mujeres reportaron marcado malestar durante la ecografía transabdominal, sólo el 0,7% de las mujeres lo manifestó al ser examinadas mediante ecografía transvaginal (27). Por otro lado, las medidas obtenidas para el cuello del útero por ecografía transvaginal se ven afectados por el grado de la presión aplicada con el transductor que puede cambiar ligeramente la orientación y por lo tanto las mediciones (28). Se considera que el momento oportuno para la valoración del cuello uterino debe ser lo suficientemente precoz durante la gestación como para que cualquier intervención terapéutica efectiva logre un cambio significativo en la evolución del embarazo. En ese sentido, Owen et al. determinaron que la evaluación de la longitud cervical entre las 16 y 23 semanas y 6 días de edad gestacional puede contribuir con significativa información con respecto al riesgo de parto prematuro espontáneo tomando como corte valor de corte 25 mm (29). Por estos elementos analizados, puede considerarse que la ecografía transvaginal es una herramienta diagnóstica adecuada para la valoración de la longitud del cuello uterino, encontrándose que las pacientes con una longitud cervical menor de 15 mm tienen un 50% de probabilidad aproximadamente

de tener un parto pretérmino menor a las 32 semanas, independientemente de los factores de riesgo presentes en la embarazada(30). (Figura 1. Imagen ecográfica que registra la forma de medir la longitud

del cuello uterino. En el presente caso mide 43 mm)LA PROGESTERONA Y SU ROL EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO DE PRETERMINOLa progesterona es una hormona fundamental en el mantenimiento del embarazo. Es bien conocida su acción en el adecuado desarrollo de embarazo a nivel placentario, contribuyendo a mantener la quiescencia uterina y limitando las reacciones inflamatorias a nivel cervical (31). Múltiples estudios han planteado que la disminución en la concentración de esta hormona se vincula al desencadenamiento del trabajo de parto. La disminución en la concentración de progesterona generaría una activación decidual prematura con liberación de citoquinas (Il1, FNTa, Il6) responsables de la producción de prostaglandinas y producción de metaloproteinasas que digieren el colágeno tipo 1 de la matriz extracelular cervical provocando modificaciones cervicales (acortamiento y dilatación cervical) que preceden al desencadenamiento del trabajo de parto y pueden ser detectadas mediante ecografía ginecológica (31). Teniendo en cuenta estos conceptos se han realizado varios estudios donde se ha ensayado la suplementación con progestágenos en poblaciones de riesgo de prematurez, intentando corregir su déficit y evitando la cascada de eventos que culmina con el parto de pretérmino.El primer meta-análisis presentado por Goldstein et al en 1989, evaluó los primeros 15 estudios clínicos controlados desarrollados entre 1960 y 1983 y no demostró que la suplementación con progestágenos se asociara a la reducción de la tasa de abortos, muerte fetal y prematurez (32) en la población general. Kierse en 1990 publica un segundo meta-análisis que evaluó el efecto de 17 caproato de hidroxiprogesterona (17 cHP) en pacientes con alto riesgo de prematurez, demostrando una disminución en la incidencia del parto prematuro y bajo peso al nacer (33). Las dos revisiones sistemáticas citadas, fueron antagónicas entre sí, y por tanto dieron paso en los últimos años al desarrollo de estudios multicéntricos, basados en ensayos clínicos controlados aleatorizados en poblaciones de alto riesgo para prematurez que han arrojado evidencia de aceptable calidad para sustentar el uso de progestágenos en la prevención de la prematurez (34;35). Es así que Meis et al. (34) desarrolla un estudio aleatorizado controlado multicéntrico en el cual evaluó en 463 mujeres con alto riesgo de prematurez (con el antecedente obstétrico de parto de pretérmino espontáneo) y el efecto del 17 cHP por vía parenteral. Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir 250 mg de 17cHP

FIGURA 1


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semanal o placebo entre las 16-20 semanas hasta las 36 semanas. Los autores reportaron una reducción del 34% del riesgo de prematurez a favor del grupo progestágeno (17 cHP 36,3% vs. placebo 54,9%, RR: 0.66 IC 95% 0.54 -0.81) (34). En el mismo año Da Fonseca35 publica un estudio clínico aleatorizado controlado desarrollado en Brasil que enroló 157 pacientes consideradas población de alto riesgo para prematurez (antecedente de parto de pretérmino previo, cerclaje, o malformaciones uterinas) seleccionadas a recibir progesterona micronizada intravaginal o placebo entre las 24 y 34 semanas, tomando como resultado primario el parto antes de las 37 semanas. Los hallazgos demostraron una reducción del riesgo en el grupo progesterona (progesterona micronizada 13,8% vs. placebo 28,5%. p = 0,03) (35). Estos dos estudios fueron relevantes para que diversas guías clínicas promovieran el uso de progesterona en poblaciones de embarazadas con factores de riesgo para la prematurez. Sin embargo, esta intervención demostrada como efectiva, solo era aplicable en pacientes con factores de riesgo determinado por la historia clínica, no siendo incluida una importante fracción de la población que no expone elementos de riesgos evidentes.Dos estudios posteriores, evaluaron directamente la eficacia de la progesterona en pacientes con longitud cervical disminuida (36,37). Fonseca et al. incluye embarazadas con una longitud cervical igual o menor a 15 mm a las cual aleatoriza a progesterona micronizada (200 mg/día) o placebo, siendo el resultado primario evaluado prematurez por debajo de las 34 semanas de edad gestacional36. Los autores reportaron una reducción de la prematurez del 42% (RR 0.58 IC95% 0.36-0.92).En el año 2011 Hassan et al publica un estudio multicéntrico, randomizado, dobleciego que incluyó pacientes asintomáticas cursando embarazo único y que fueron consideradas de alto riesgo mediante la detección de una longitud cervical por ecografía transvaginal entre 10 a 20 mm. La medición longitudinal era realizada durante el control antenatal entre las 19 y 23+6 semanas (37). Una vez identificada las pacientes de riesgo, eran aleatorizadas a recibir gel de progesterona por vía vaginal (90mg) o placebo, de forma diaria hasta las 36 + 6 semanas, o la rotura de membranas ovulares, (lo que ocurriese primero). El resultado primario medido fue el parto antes de las 33 semanas (37), encontrando una reducción del riesgo de parto de pretérmino en el grupo progesterona con respecto al grupo placebo (progesterona 8.9%

vs. placebo 16.1% p=0.02). Los autores también reportaron una reducción en el riesgo de: parto de pretérmino antes de las 28 semanas (5.1% vs. 10.3%

p=0.04), síndrome distress respiratorio (3.0% vs 7.6% p=0.03) y peso al nacer < 1.500 g. (6.4% vs. 13.6% p=0.01). (Figura 2. Meta-análisis de cinco estudios que comparan progesterona versus placebo/no progesterona para partos de pretérmino por debajo de 34 semanas de edad gestacional.)Recientemente, Romero junto a Nicolaides y otros autores publicaron una revisión sistemática y meta-análisis de pacientes individuales cuyo objetivo era determinar la eficacia y seguridad de la progesterona intravaginal en la prevención del parto prematuro y en la morbimortalidad neonatal en mujeres asintomáticas con cuello corto menor o igual a 25 mm medido por ecografía en el segundo trimestre en embarazos únicos o múltiples38. Entre los diferentes estudios se valoraron 775 mujeres embarazadas (723 embarazos únicos y 52 gemelares).La fortaleza de esta revisión basado en pacientes individuales, es que los autores deben proveer información de cada paciente incluido, lo cual permite analizar subgrupos de determinadas características (por ejemplo que cuenten con una longitud cervical acortada) y así desarrollar meta-análisis con datos que no están disponibles en los artículos originales. Esta revisión incluye un total de cinco estudios multicéntricos controlados aleatorizados a doble ciego con estudios realizados tanto en países económicamente desarrollados como en vías de desarrollo en los cuales se obtuvo los datos de todas las pacientes con medición de la longitud cervical. Los meta-análisis realizados luego de agregar los diferentes trabajos fueron homogéneos, lo cual dio mayor consistencia a los hallazgos obtenidos y les permitió a los autores concluir en base a la evidencia

FIGURA 2

Fonsesa (2007) 0.58 (0.36, 0.92) 45.36

3.70

3.98

44.10

2.86

100.00

0.40 (0.05, 3.13)

1.20 (0.40, 3.63)

0.55 (0.33, 0.92)

0.33 (0.04, 2.91)

0.58 (0.42, 0.80)

OBrien (2007)

Rode (2011)

Hassan (2011)

Cetingoz (2011)

Overall (I-squared = 0.0%, p=0.722)

2 1 3


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existente que la administración de progesterona intravaginal en mujeres asintomáticas pero con diagnóstico ecográfico de longitud cervical acortada logra una reducción de los siguientes resultados: respecto al outcome primario se obtuvo 42% de reducción en las tasas de parto prematuro para <33s (prematurez <33s (RR 0.58 IC95% 0.42 - 0.80)), para el outcome secundario 31% de reducción para <35s, 39% <34s, 42% <32s, 42% <30s, 50% <28s, síndrome de distress respiratorio neonatal (RR 0.48 IC 95% 0.30-0.76), muy bajo peso al nacer (RR 0.55 IC95% 0.38-0.80), admisión a UCI (RR 0.75 IC95% 0.59-0.94) y necesidad de ventilación mecánica asistida (RR 0.66 IC95% 0.44-0.98). En base a la prevalencia de prematurez en las poblaciones estudiadas, se calculó que el número necesario a tratar (NNT) de pacientes con longitud cervical entre 10 y 20 mm para evitar un parto de pretérmino menor de 35 semanas fue de 11 (IC95% 7 - 27). Es decir cada 11 pacientes que se tratan con progesterona se evita un parto de pretérmino (menor de 35 semanas). En el mismo sentido, el NNT para evitar un síndrome de distress respiratorio neonatal fue de 15 (IC95% 11 - 33) y para evitar un muy bajo peso al nacer fue de 13 (IC95% 10-30). En cuanto a la oportunidad para realizar la ecografía transvaginal, se plantea entre las 19 y 24 semanas, pudiendo incorporarse en la práctica clínica durante la realización de la ecografía morfoestructural. De la revisión no se puede concluir la dosis ideal, habiendo sido utilizado el gel, supositorios y progesterona micronizada en dosis de 90, 100 y 200 mg respectivamente. Basados en el estudio de mayor tamaño muestral (Hassan et al.) (37), se recomienda utilizar la progesterona en cuellos con longitud de entre 10 a 20 mm, dado que específicamente se excluyeron pacientes con menor de 10 mm. Se destaca que en el estudio de Hassan et al, los investigadores se basaron en los hallazgos previos del estudio de Fonseca en el cual el efecto de la progesterona fue menor en pacientes con cuello

< 5 mm (36). Bajo la hipótesis de que en pacientes con modificaciones cervicales avanzadas pudieran presentar procesos inflamatorios que potencialmente interfirieran con la acción de la progesterona, y esto ocasionara una refractariedad a la medicación, decidieron excluir pacientes con longitud cervical menor de 10 mm y con presencia de sludge amniótico (sugestivo de corioamnionitis). Finalmente, el meta-análisis no encontró beneficios en el grupo de pacientes con longitud cervical acortada y embarazo múltiple o en presencia de cerclaje (38). La figura 3 resume los hallazgos del meta-análisis en embarazadas con longitud cervical menor de 25 mm, con énfasis en los dos trabajos de mayor tamaño muestral. (Figura 3. Diagrama de efecto de la progesterona en las diferentes longitudes cervicales utilizadas por los estudios primarios.)En el año 2012 se publica un análisis de costo-efectividad evaluando diferentes opciones y aplicándolo en forma hipotética a la población de Estados Unidos (39). Se plantearon cuatro estrategias posibles: 1) Screening universal ecográfico (transvaginal) de longitud cervical, al momento de la realización de ecografía estructural y tratamiento diario con progesterona para aquellas mujeres con cuello acortado, 2) Screening ecográfico de longitud cervical (transvaginal), para aquellas pacientes con factores de riesgo para parto pretérmino, 3) Tratamiento con 17a-Caproato de Hidroxiprogesterona (17 cHP) sin screening ecográfico previo, y 4) Norealización de screening ni tratamiento (39). Los autores concluyeron que el screening universal ecográfico de la longitud cervical y el tratamiento en base a los hallazgos es la mejor estrategia desde el punto de vista costo-efectividad, con la mayor reducción de parto pretérmino por debajo de las 34 semanas y con la consiguiente disminución en la morbi-mortalidad. La aplicación de una política de screening global y progesterona para la población de Estados Unidos, significaba una reducción en más de 95.000 nacimientos de pretérmino al año. Para algunos autores, el beneficio encontrado habla de un impacto muy importante, siendo improbable que el efecto encontrado sea diferente en otros países o en otros sistemas de salud (31).

ROL DE LA PROGESTERONA EN EL TRATAMIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRETERMINOAl momento actual los avances en el estudio de la prevención del parto pretérmino analizan el efecto de agentes progestacionales como parte del tratamiento

FIGURA 3

Long. cervical Fonseca et al. Hassan et al. Meta-analisis de 5estudios

Evidencia delmetaanálisis(4 estudios)

Reducciónprematurezen un 15%

1 a 5 mm

6 a 10 mm

20 a25 mm

25 m

m

11 a 15mm

16 a 10 mm

10a

20mm

Reducciónprematurezen un 25%Reducciónprematurezen un 75%

Refracta-riedad

a laproges-terona?

Evidencia directade los dos estudios

mas grandesincluidos en el

meta-análisis (total 5

estudios)Evidencia del meta-análisis (3 estudios)No incluidas

No incluidas

***

Reducciónprematurez

en un58%

*** No incluidas en el estudio basado en hallazgos de Fonseca et al. Se planteala hipotesis que entre 0-10 mm existiría mayor presencia de citoquinasproinflamatorias y menor probabilidad de efecto de la progesterona


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de la amenaza de parto pretérmino. Recientemente se publicó un meta-análisis de los datos de ocho ensayos aleatorizados en mujeres con amenaza de parto pretérmino o establecido, se encontró que la terapia de progesterona no redujo el riesgo de parto pretérmino en gestaciones menores a 34 semanas o con fetos menores a 2500 gramos, Estos resultados no apoyan el uso de agentes progestacionales para el manejo de amenaza de parto pretérmino (40).

CONCLUSIONESLa evidencia de alta calidad disponible demuestra que la estrategia de screening universal de la longitud del cuello uterino a todas las gestantes alrededor de la semana entre las 19-24s de gestación, y el tratamiento con progesterona vaginal a la dosis de 90-100 mg por día desde las 20 hasta las 36 semanas y 6 días de edad gestacional, disminuye significativamente la tasa de prematurez y de complicaciones neonatales vinculadas a ella. No hubo evidencia de que la administración de progesterona se haya asociado a una tasa aumentada de eventos adversos maternos ni perinatales.Dada la importancia de la prematurez como contribuyente fundamental a la mortalidad neonatal e infantil en el Uruguay, en un momento que hemos llegado a tasas históricamente bajas de mortalidad

infantil, debe plantearse la implementación de esta estrategia a todas nuestras embarazadas. Éste es un paso indispensable para disminuir la tasa de prematurez de nuestro país, que es elevada, y de ésta

forma avanzar en la tarea de reducir aún más la tasa de mortalidad infantil.Ésta recomendación debería incluirse en las normas de control del embarazo del Ministerio de Salud Pública. (Figura 4. Guía clínica de prevención de la prematurez con progesterona micronizada (Utrogestan ®))

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FIGURA 4Guía clínica de prevención de la prematurez con

progesterona micronizada

Tarmisaje durante elcontrol prenatal

Paciente de alto riesgoobstétrico para

prematurez

Paciente de bajo riesgopara prematurez

Medición de la longitudcervical por ECO TV entre

19 y 24 Semanas

Longitudcervical≤

25 mm

Progesterona vaginal100-200 mg día dosis

unica entre las20 y 36 semanas EG

1. Un parto Preterminoespontaneo previo2. Cerclage3.Malformación uterina


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Direccion del AutorDr. Claudio Sosaemail: [email protected]. Uruguay

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Rol de la ecografía transvaginal y la progesterona en la