Charla de cerclaje cervical

Cerclaje cervical para la prevención del parto

pretérmino.

Casos en el HJDDO,

Enero 2011 a Junio 2012 Dr José Luis Segovia D.

MR II GO

HOSPITAL JOSE DOMINGO DE OBALDIA

CHIRIQUI, PANAMÁ

El cerclaje cervical es la cirugía que corrige

la incompetencia ístmico-cervical.

Unitat de Prematuritat. Servei de Medicina Maternofetal.Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

Cerclaje Cervical

Se describen varias técnicas quirúrgicas que tiene por objeto cerrar el orificio cervical interno incompetente,

con un material de sutura que varia según cada autor


Historia

• La dilatación ístmico

cervical se conoce desde

mediados del siglo XVII.

• 1948 Palmer y Lacomme

describieron la cura

quirúrgica para la

incompetencia ístmico

cervical.


Historia

Shirodkar en 1955

McDonald en 1957, modificación 1963

Espinosa Flores 1965

Benson y Durfee 1965


Causas de modificaciones cervicales

Incompetencia cervical.

Pérdida de tejido conectivo tras una cirugía cervical

Defectos congénitos como la hipoplasia cervical

infección intrauterina.


Insuficiencia cervical

Insuficiencia cervical clásicamente se refiere a un tipo de

disfunción cervical indolora en la que los cambios

cervicales se produjeron en el segundo trimestre y resultó

en la pérdida recurrente del embarazo.

Uptodate 17.3: Septiembre de 2009 | Este tema última actualización: 20 de agosto de 2009

Etiologia

de insuficiencia cervical CONGENITAS Adquiridas

Malformaciones uterinas: útero tabicado, útero bicorne, útero bidelfo

Dilatación y legrados traumáticos

Dietilestilbestrol en etapa fetal Desgarros cervicales mal reparados

Aplicación inadecuada de fórceps

Conización cervical ( muy profunda)

Cauterización con asa diatérmica

Parto precipitado

Parto en presentación pélvica


Diagnóstico ANTECEDENTES: Abortos del segundo trimestre que

evolucionan a actividad uterina, sin sangrado.

Protrusión de las membranas y expulsión de fetos vivos.

Ruptura espontánea de las membranas amnióticas

Los abortos cada vez son mas tempranos.


Diagnóstico

Fuera del embarazo:

Histerosalpingografía muestra dilatación cervical de 6 mm o más.

Prueba de los dilatadores de Hegard del No. 8 en canal cervical sin resistencia alguna y sin provocar dolor.

Durante el embarazo:

Dilatación del orificio cervical interno ( 15 mm en el primer trimestre y 20 mm en el segundo trimestre)


Cerclaje cervical

Cerclaje cervical

REQUISITOS PARA APLICACIÓN DE CERCLAJE

1. Diagnostico de incopentencia cervical

2. Embarazo entre la semana 14 a 16

3. Feto vivo

4. Membranas integras sin protrusión a vagina

5. No presentar amenaza de aborto

6. No presentar cervivovaginitis

7. Dilatación cervical menos de 3 cm


CERCLAJE CERVICAL

CONTRAINDICACIONES

1. ABORTO EN EVOLUCION O PARTO PRETÉRMINO

2. RUPTURA DE MEMBRANAS

3. Anomalías fetales

4. Infección cervical o vaginal

5. Corioamninionitis


Cerclaje cervical MATERIAL NECESARIO

1. Sonda Foley

2. Valvas vaginales

3. 2 pinzas de Foerster (anillos)

4. Jeringa

5. Pinza de disección

6. Tijera de mayo

7. Bisturí No. 3 o 4

8. Ligadura elegida (Mersilene)

9. Gasas

10.sol. Fisiologica para irrigación

Tres Tipos De Cerclajes

Profiláctico o electivo o primario

Cerclaje terapéutico secundario

Cerclaje terapéutico terciario, en caliente, de rescate.


Cerclaje Profiláctico O Electivo

Se realiza de forma electiva por historia previa de

incompetencia cervical antes de evidenciar cambios en el

cérvix y generalmente suele realizarse entre las 13 y 16

semanas de gestación.


Cerclaje Terapéutico Secundario

Es el que se realiza tras la detección, en el seguimiento

obstétrico, de modificaciones en el cérvix antes de las 26

semanas de gestación. Se realiza en pacientes con un

riesgo potencial de parto pretérmino.


Cerclaje Terapéutico Terciario En Caliente,

De Rescate.

Que se realiza en pacientes que presentan la

membrana amniótica visible a través del orificio

cervical externo o en vagina.


Cuatro Técnicas De Cerclajes

McDonald

Shirodkar

Espinosa Flores

Benson

Carlos Armando Felix, Manual de maniobras y procedimientos obstetricos

Cerclaje McDonald

Se tracciona el cervix y se pasan cuatro puntos con una

cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9

anudando después la sutura.


No requiere disecar la mucosa vaginal.

Es el más utilizado.

De elección en el cerclaje en caliente.

Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda.

Cerclaje McDonald


Cerclaje McDonald


Cerclaje Shirodkar

Se tracciona el cérvix y se hace una incisión en la mucosa

tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal.

Por ellos sei ntroduce la cinta de Mersilene y se pasa por

debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del

cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior.


Suele reservarse para los casos

de cerclaje profiláctico.

Cerclaje Shirodkar

Cerclaje Espinosa Flores

Localización del ligamentos de Mackenrodt

derecho con ambos dedos índices

Se pasa l a aguja con la cinta de mersilene de arriba hacia

abajo, tomando la parte baja del ligamento cerca de su

inserción en el cérvix


Se pasa la aguja con cinta de mersilene hacia

arriba en la parte baja del ligamento


Se anuda en la cara anterior del cérvix rechazando

las membranas con el dedo del ayudante


Cerclaje de Benson o transabdominal11 a 14 semanas

En mujeres con insuficiencia cervical que han fracasado dos o

más cerclajes transvaginal anteriores o en los que un cerclaje

transvaginal es técnicamente imposible de realizar debido al

acortamiento extremo, cicatrización o laceración del cuello

uterino.

Cerclaje de Benson o transabdominal

Ventajas

• Más próximo del OCI

• Disminuye el riesgo de migración de la sutura

• Disminuye posibles infecciones

• Se puede dejar en embarazos previos

Desventajas

• Las mismas de los cerclajes transvaginales

• Necesidad de dos potenciales laparotomías

Casos de cerclaje cervical

en el Hospital José Domingo de Obaldia

enero 2011 a junio 2012

Casos de cerclaje cervical

HJDDO enero 2011 a junio 2012

11 casos

24-39 años

9 pctes con antecedentes

2 pctes con cerclajes previos

Tipo de cerclaje más usado el profiláctico

Promedio de dilatación, 1-2 cm al realizar cerclaje

Técnica más utilizada Mcdonald

9 9

2

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

total abortos cerlajes P. pretérmino

total

abortos

cerclajes

P. pretérmino

Antecedentes de las pacientes con cerclaje cervical


11

7

4

0

2

4

6

8

10

12

totales Electivos Terapéutico de rescate

totales

Electivos

Terapéutico

de rescate

Tipos de cerclaje cervical


11

1

2

1

2

5

0

2

4

6

8

10

12

total < 20 sem < 28 sem < 34 sem < 37 sem > 37 sem

total

< 20 sem

< 28 sem

< 34 sem

< 37 sem

> 37 sem

Semanas al término del embarazo de pacientes con cerclaje

cervical en el HJDDO enero 2011 a junio 2012

11

8

3

0

2

4

6

8

10

12

total Mcdonald Espinosa Flores

total

Mcdonald

Espinosa Flores

Técnicas más usada de cerclaje cervical


11

1

5 5

0

2

4

6

8

10

12

total aborto parto césarea

total

aborto

parto

césarea

Finalización del Embarazo con pacientes con cerclaje cervical


21

14

0

5

10

15

20

25

Mcdonald Espinosa Flores

Mcdonald

Espinosa Flores

Promedio de semanas según técnica utilizada

con pacientes con cerclaje cervical


7

2

5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Mcdonald 34 -37 sem > 37 sem

Técnica Mcdonald y Progreso gestacional



0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

E-F > 20 SEM 34-37 SEM > 37 SEM

E-F

> 20 SEM

34-37 SEM

> 37 SEM

Técnica Espinosa Flores y Progreso gestacional



Conclusiones

NO existe evidencia científica que demuestre

que sea útil el cerclaje profiláctico:

en población de bajo riesgo,

en gestaciones múltiples,

en mujeres con cérvix corto (15 mm o menos) sin historia de parto pretérmino en gestación anterior


Muchas gracias

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