1

Cerebral protection:Hypothermia and others modalities

รศ.นพ.พลพ�นธ์� บุ�ญมากภาควิ�ชาวิ�สั�ญญ�วิ�ทยา คณะแพทยศาสัตร� มหาวิ�ทยาล�ยขอนแก น

2

ความสำ�าค�ญของการปกป�องสำมอง

อวิ�ยวิะสั!าค�ญ ห�วิใจหย�ดเต&น การบุาดเจ'บุ โรคหลอด

เล)อด เน)*องอก การผ่ าต�ดสัมอง ห�วิใจ หลอดเล)อด

การสั-ญเสั�ยซึ่/0งไม สัามารถสัร&างทดแทน

หลั�กฐานเชิ�งประจั�กษ์�: mild hypothermia ในผ่-&ป่4วิยท�0ม�ภาวิะห�วิใจหย�ดเต&นจาก ventricular fibrillation นอกโรงพยาบุาล

3

Cerebral protection:Hypothermia and others modalities

4

กลัไกการบาดเจั�บของเซลัลั�สำมอง กลไกพ)*นฐาน สัมองขาดเล)อด

global ischemia (ห�วิใจหย�ดเต&น) ม�ผ่ลต อสัมองบุร�เวิณ hippocampus และ cerebral cortex

focal ischemia (หลอดเล)อดอ�ดต�น ควิามด�นเล)อดต!0า) สัมองบุางสั วินม�เล)อดเพ�ยงพอ สั วินกลางท�0ขาดเล)อดมาก (core) สั วินรอบุ ๆ ซึ่/0งม�เล)อดไป่เล�*ยงน&อยกวิ าป่กต�

(penumbra)

ผลัการขาดเลั!อดต่#อสำมองในระยะสำ�&น

ผลัการขาดเลั!อดต่#อสำมองในภาวะ reperfusion

7

ผลัการขาดเลั!อดต่#อสำมองในระยะยาว

สั งผ่ลต อเน)0องในระยะยาวิแม&วิ าม�เล)อดไป่เล�*ยงสัมองตามป่กต�

กระบุวินการท�0เก�ดข/*นย�งคงด!าเน�นอย- ภาวิะ reperfusion อาจเก�ดนานถ/ง

6-8 เด)อน การป่กป่7องสัมองควิรออกฤทธ์�9ในระยะ

ยาวิ

8

ว�ธี*ลัดภาวะแทรกซ-อนจัากการขาดเลั!อดไปเลั*&ยงสำมองcerebral protection: การป่7องก�น

อ�นตรายจากการขาดเล)อดการท!าให&เซึ่ลล�ทนต อการขาดเล)อดได&มากข/*นหร)อ

นานข/*นcerebral resuscitation: การร�กษา

และป่7องก�นอ�นตรายต อสัมองจากการขาดเล)อด การร�กษาเม)0อสัมองขาดออกซึ่�เจนการร�กษาเม)0อม�ภาวิะ reperfusion

9

ว�ธี*ท*.ใชิ-ในการปกป�องสำมองการใช&ยาชน�ดต าง ๆ

ยาน!าสัลบุ ยาดมสัลบุชน�ดไอระเหย lidocaine, nimodipine

การควิบุค�มทางสัร�รวิ�ทยาของผ่-&ป่4วิย การลดอ�ณหภ-ม�กาย การควิบุค�มระด�บุออกซึ่�เจนการควิบุค�มคาร�บุอนไดออกไซึ่ด�การควิบุค�มกล-โคสัในเล)อด

10

ยาน�าสำลับ (1)

Thiopental: ใช&มานาน ออกฤทธ์�9กดการท!างาน ลดควิามต&องการใช&พล�งงาน เซึ่ลล�สัมองสัะสัมพล�งงานมากข/*น กระต�&น GABA receptor ย�บุย�*ง glutamate

สำมองขาดเลั!อดแบบบางสำ#วน สัมองขาดเล)อดมากไม สัามารถป่กป่7องสัมอง

Propofol: ลดการท!างาน ย�บุย�*ง free radical ต&านการอ�กเสับุ

ลดเซึ่ลล�ตายเม)0อขาดเล)อดแบบบางสำ#วน

11

ยาน�าสำลับ (2)

Etomidate: ลดการท!างาน ท!าลายเซึ่ลล�สัมองเพ�0ม

ไม น!ามาใช&ในการป่กป่7องสัมอง Ketamine: NMDA receptor เป่;นกระ

บุวินการท�0เก�ดเม)0อสัมองขาดเล)อด สัมองขาดเล)อดบุางสั วิน: ให&ก อนเก�ดการขาด

เล)อด ขาดเล)อดท�*งสัมอง: ไม ได&ผ่ล ท!าลายเซึ่ลล�สัมองมากข/*นเม)0อให&ในเด'กและผ่-&สั-ง

อาย�

12

ยาดมสำลับชิน�ดไอระเหย (1)

ลดการใช&พล�งงาน ขจ�ด oxygen free radical

ย�บุย�*ง NMDA, AMPA receptor กระต�&น GABA receptor

ควิบุค�มระด�บุแคลเซึ่�ยมในเซึ่ลล� เพ�0มเสัถ�ยรภาพขององค�ป่ระกอบุในเซึ่ลล�สัน�บุสัน�นการป่กป่7องในระยะสั�*น ย�งไม ม�ข&อม-ลสัน�บุสัน�นศ/กษาในระยะยาวิPrecondition: สัามารถช วิยป่กป่7องสัมองใน

ระยะสั�*นได&

13

ยาดมสำลับชิน�ดไอระเหย (2)

Isofluraneม�ผ่ลในการป่กป่7องท�*งกรณ�สัมองขาดเล)อดบุางสั วินและท�*งสัมอง ในสั�ตวิ�ทดลองในระยะสั�*น

ผ่ล precondition ซึ่/0งช วิยเพ�0มควิามทนทานต อการขาดเล)อด

Sevoflurane ม�ผ่ลในระยะสั�*นในผ่-&ป่4วิยท�0ขาดเล)อดแบุบุน&อยถ/งป่านกลาง

ผ่ลการศ/กษาการป่กป่7องสัมองในระยะยาวิย�งไม ช�ดเจน

Desflurane, Halothane, Xenon

14

ยาอ!.น ๆLidocaine ย�บุย�*งการเก�ด apoptosis

และลดท!างานของสัมอง ย�บุย�*ง Na+

channel ลดการเก�ด depolarizationย�งไม สัามารถใช&ในทางคล�น�ก และอาจเป่;นพ�ษต อไขสั�นหล�ง

ยากลั0#ม steroid ไม ม�การศ/กษาท�0สัร�ป่วิ าช วิยป่กป่7องสัมอง

Nimodipine ไม ม�การศ/กษาท�0สัน�บุสัน�นช�ดเจน

15

การควบค0มทางสำร*รว�ทยาของผ1-ป2วย (1) การควบค0มระด�บออกซ�เจันในเลั!อดสำ1ง

ภาวิะ hyperoxemia เฉพาะกรณ�สัมองขาดเล)อดบุางสั วินช�0วิคราวิ

ภาวิะ reperfusion ซึ่/0งจะม� reactive oxygen species เพ�0มข/*น

กรณ�ขาดเล)อดท�*งสัมองจะเก�ดผ่ลเสั�ย การควบค0มระด�บคาร�บอนไดออกไซด�ใน

เลั!อดต่�.า ไม ม�ป่ระโยชน�เม)0อสัมองขาดเล)อด

16

การควบค0มทางสำร*รว�ทยาของผ1-ป2วย (2)

การควบค0มระด�บกลั1โคสำในเลั!อด กล-โคสัในเล)อดสั-งสั งผ่ลเสั�ยต อสัมอง ระด�บุกล-โคสัไม เก�น 110 ม�ลล�โมล/ล�ตร

การควบค0มอ0ณหภ1ม�กายต่�.า อ�ณหภ-ม�กายต!0าได&ป่ระโยชน�บุางกรณ�

Head injury ไม ได&ผ่ล อ�ณหภ-ม�กายสั-งม�ผ่ลเสั�ยต อสัมองแน นอน

การร�กษ์าท*.น#าจัะม*ผลัในการปกป�องสำมองในสำ�ต่ว�ทดลัอง แลัะมน0ษ์ย�Pre

ischemia protection

Post ischemia

protection

Protection ระยะยาว

สำ�ต่ว�ทดลัอง

มน0ษ์ย� สำ�ต่ว�ทดลัอง

มน0ษ์ย� สำ�ต่ว�ทดลัอง

มน0ษ์ย�

Mild/Mod hypothermia

++++ -/+-/+ ++++ ++++ ++++ ++++

Normoglycemia

++++ ++++ ++++ ++++

Hyperbaric oxygen

++++ -/+-/+

Barbiturate ++++ ++++

Propofol ++++ ++

Isoflurane ++++ ++++

Sevoflurane ++++

Desflurane ++++

Lidocaine ++++ ++

Ketamine ++++

Fukuda S, Warner DS. Cerebral protection. Br J Anaesth 2007; 99(1):10-7.

18

การท�าอ0ณหภ1ม�กายต่�.าภายหลั�งภาวะห�วใจัหย0ดเต่-น

ภาวิะห�วิใจหย�ดเต&นนอกโรงพยาบุาล 5% ก-&ช�พสั!าเร'จ และ 70 – 90%70 – 90% ม*ภาวะม*ภาวะ

แทรกซ-อนทางระบบประสำาทแทรกซ-อนทางระบบประสำาทผ1-ป2วยท*.ม*ภาวะห�วใจัหย0ดเต่-นจัาก ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลัควรท�าให-ม*อ0ณหภ1ม�กายต่�.า (therapeutic hypothermia) ท*.ระด�บ 32 – 34 องศาเซลัเซ*ยสำ นาน 12 – 24 ชิ�.วโมง

19

หลั�กฐานเชิ�งประจั�กษ์� (1)

Holzer M. et al. (systematic review with meta-analysis)neurological recovery ท�0ด� (risk ratio = 1.68 (1.29- 2.07), NNT = 6 (4-13)

ระยะยาวิย�งไม ม�ผ่ลการศ/กษา ภาวิะเล)อดออก: 28% VS 9 % (p = 0.16)

ภาวิะต�ดเช)*อ: 13% VS 7% (p = 0.09)

20

หลั�กฐานเชิ�งประจั�กษ์� (2)

HACA study group: 273 ราย (ventricular fibrillation 92%)ลมเย'นเป่4า 480 (240-960) นาท� 32-34 ° C นาน

24 ช�0วิโมง Bernard SA: 77 ราย (ventricular fibrillation 100%)ice pack 150 (62-240) นาท� 33 ° C นาน 12 ช�0วิโมง

Hachimi-Idrissi: Helmet 225 (90-240) นาท� 34 ° C นาน 4 ช�0วิโมง

21

กลัไกการลัดการบาดเจั�บของสำมอง ลดการใช&พล�งงานของสัมอง ลดการหล�0งสัารสั)0อป่ระสัาทชน�ดกระต�&น (glutamate) ย�บุย�*งการท!างานของ protein kinase C ลดการสัร&าง free radical ลดการสัร&าง nitric

oxide ย�บุย�*ง DNA transcription, apoptosis ลด reoxygenation injury เพ�0มการท!างานของ post ischemia protein

synthesis ป่7องก�น post-resuscitation syndrome

22

ผลัการต่อบสำนองของร#างกาย สัมองใช&พล�งงานลดลง ลด metabolism ลด

PaCO2

อาการสั�0นเพ�0มอ�ตราการเต&นห�วิใจ เพ�0มแรงต&านทานหลอดเล)อด ป่=สัสัาวิะออกเพ�0ม (ascending limb)ลดระด�บุฟอสัเฟต โป่แตสัเซึ่�ยม แมกน�เซึ่�ยมในกระแสั

เล)อดลดการท!างานของล!าไสั& เพ�0มระด�บุน!*าตาลในเล)อด ลดเม'ดเล)อดขาวิ เกล'ดเล)อด การแข'งต�วิ

23

ข-อพ�จัารณาในการท�า therapeutic hypothermia

Cardiac arrest จาก ventricular fibrillation นอกโรงพยาบุาล

Cardiac arrest ในโรงพยาบุาลท�0ม�สัาเหต�จากห�วิใจ

neonatal asphyxia, myocardial infarction, stroke ข&อม-ลย�งไม มากพอ

ประเด�นท*.ย�งไม#ม*ข-อสำร0ปอ�ณหภ-ม� เวิลาท�0เร�0มท!า ระยะเวิลา อ�ตราเร'วิ

ในการท!า ท�0เหมาะสัมท�0สั�ด

24

ว�ธี*การท�าท!าท�นท�ใช& ice packing, cold infusion,

mattress, forced air, intravascular cooling device

นาน 12-24 ช�0วิโมงควิบุค�มภาวิะแทรกซึ่&อนต าง ๆ

25

Cerebral protection:Hypothermia and others modalities

26

การด1แลัผ1-ป2วยเม!.อขาดเลั!อดไปเลั*&ยงสำมองขณะผ#าต่�ด

ป่7องก�นไม ให&อ�ณหภ-ม�กายสั-งควิบุค�มระด�บุกล-โคสัให&ป่กต�ควิบุค�มออกซึ่�เจนในเล)อดให&ป่กต� (hyperoxemia

อาจม�ผ่ลเสั�ย)ควิบุค�มระด�บุคาร�บุอนไดออกไซึ่ด�ให&ป่กต�พ�จารณาการใช&ยาดมสัลบุชน�ดไอระเหย หล�กเล�0ยงการใช&ยากล� ม glucocorticoidพ�จารณาการท!าอ�ณหภ-ม�กายต!0ากรณ�ขาดเล)อดท�*ง

สัมอง

27

สำร0ปการค&นควิ&าวิ�จ�ย: ช วิงเวิลาท�0เหมาะสัม กลไก

ของการเก�ดพยาธ์�ภาพ กลไกการร�กษาการท�าให-ม*อ0ณหภ1ม�กายต่�.าในผ1-ป2วยท*.ม*

ภาวะห�วใจัหย0ดเต่-นจัาก ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลั

วิ�ธ์�การอ)0น ๆ ให&พ�จารณาใช&ตามควิามเหมาะสัม