cerere-aviz-amplasament-client-economic - E-on Gaz

Embed Size (px)

Text of cerere-aviz-amplasament-client-economic - E-on Gaz

SSR/CE............. Nr. ........./........

Cerere chestionar pentru aviz de amplasamentclient economicAgent economic ................................................................................................................. localitatea ........................................, cod postal............., strada ........................................., nr. ......., judetul .................., telefon .................., fax .................., reprezentat prin Director............................................., Director economic ............................................., Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru Obiectivul (se va preciza natura constructiei care se va realiza): ............................................................................................................................. ............. ............................................................................................................................ .............. cu destinatia (se va preciza specificul activitatii ce se va desfasura in cadrul acesteia cu evidentierea unor eventuali factori poluanti, natura si intensitatea acestora, daca este cazul): ............................................................................................................................... ..........,situat in localitatea ................................................., strada ................................................., nr. ...., judetul .................. . Anexez in copie xerox: planul de incadrare in zona (2 exemplare) planul de situatie (2 exemplare) certificatul de urbanism nr../ (1 exemplar copie) Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism.

Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la: - Primaria...................................... - Consiliul Judetean........................ Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica cu puterea instalat = ............. kW si puterea maxim simultan absorbit = ............. kW.

Data: ....................

Solicitant.................... L.S. (pentru agent economic)

Achitat tarif de emitere aviz amplasament, in valoare de .................. lei, cu chitanta nr................/................

Formular cod PCMSM EMOD 59 F 02/Ed.6/Rev.0