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condiciones generales
Seguro de enfermedad. Pliza de asistencia sanitaria.
BsicoAdeslas
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Adeslas Bsico
Este Contrato de Seguro comprende de forma inseparable las
Condiciones Generales, que quedan formadas por las Clusulas
Jurdicas y Clusulas Descriptivas de Cobertura, las Condiciones
Particulares, las Especiales si las hubiere y los Apndices que
recojan las modificaciones de todo ello acordadas por las
partes.
ndice
1. Clusula preliminar. 3
2. Objeto del Seguro. 3
3. Pago de Primas. 3
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del
Seguro y/o del Asegurado. 4
5. Documentacin a facilitar por el Asegurador. 5
6. Duracin del Seguro. 6
7. Prdida de derechos, rescisin del contrato. 6
8. Tratamiento de datos de carcter personal. 6
9. Estado y autoridad de control del asegurador. 7
10. Instancias de reclamacin. 7
11. Comunicaciones y jurisdiccin. 8
12. Prescripcin. 8
13. Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza.
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CLUSULAS JURDICAS (condiciones generales) 3
CLUSULAS DESCRIPTIVAS DE COBERTURA (condiciones generales) 9
1. Definiciones. 9
2. Cartera de servicios con cobertura. 11
3. Exclusiones. 13
4. Forma de obtener la cobertura de los servicios. 14
5. Periodos de carencia. 15
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3Clusulas Jurdicas
Adeslas BsicoClusulas Jurdicas (condiciones generales)
1) Clusula preliminar
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas,
S.A. de Seguros y Reaseguros est sometida al control de las
autoridades del Estado Espaol siendo el rgano competente para ello
la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio
de Economa y Hacienda. 2. El presente Contrato se rige por lo
dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato de
Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones
Generales, Particulares y, en su caso, Especiales del propio
Contrato, sin que tengan validez las clusulas limitativas de los
derechos de los Asegurados que no sean especficamente aceptadas por
el Tomador, como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No
requerirn dicha aceptacin las meras transcripciones o referencias a
preceptos legales o reglamentarios imperativos.
2) Objeto del Seguro
Dentro de los lmites y condiciones estipulados en la Pliza, y
mediante el pago de la Prima y franquicias que en cada caso
corresponda, La Aseguradora se compromete a facilitar al Asegurado
la cobertura econmica de la asistencia mdica, en rgimen de consulta
ambu-latoria en el listado de prestaciones sanitarias referentes a
las especialidades indicadas en la clusula 2 (Clusulas Descriptivas
de Cobertura), as como la realizacin de las pruebas diagnsticas que
se relacionan en la indicada clusula, asumiendo el Asegurador su
coste mediante el pago directo a los profesionales o centros
concertados que hubieren realizado la prestacin. En el presente
Seguro de Asistencia Sanitaria no podrn concederse indemnizacio-nes
optativas en metlico, en sustitucin de la prestacin de asistencia
sanitaria.
3) Pago de Primas
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artculo 14 de la
Ley, est obligado al pago de la Prima.3.2. La primera Prima o
fraccin de ella, ser exigible conforme al artculo 15 de la Ley una
vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del
Tomador, La Aseguradora tiene derecho a resolver el Contrato o a
exigir el pago de la Prima debida en va ejecutiva con base en la
Pliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se
produzca el siniestro, el Asegurador quedar liberado de su
obligacin, salvo pacto en contrario. 3.3. En caso de falta de pago
de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de sta, la cobertura
quedar suspendida un mes despus del da del vencimiento del recibo,
y si La Aseguradora no reclama el pago dentro de los seis meses
siguientes a dicho vencimiento, se entender que el Contrato queda
extinguido conforme a las condiciones anteriores. La cobertura
vuelve a tener efecto transcurridas veinticuatro horas del da en
que el Tomador pague la Prima. En cualquier caso, cuando el
Contrato est en suspenso, el Asegurador slo podr exigir el pago de
la Prima del periodo en curso. 3.4 El Tomador del Seguro perder el
derecho al fraccionamiento de la Prima que se hubiere convenido en
caso de impago de cualquier recibo, siendo exigible desde ese
momento la Pri-ma total acordada para el periodo de Seguro que
reste.
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Adeslas Bsico
4 Clusulas Jurdicas
3.5. La Aseguradora slo queda obligada en virtud de los recibos
librados por sus represen-tantes legalmente autorizados. El pago
del importe de la Prima efectuado por el Tomador del Seguro al
Corredor no se en-tender realizado al Asegurador, salvo que, a
cambio, el Corredor entregara al Tomador del Seguro el Recibo de
Prima emitido por el Asegurador. 3.6. En Condiciones Particulares
se establecer la cuenta bancaria designada por el Tomador para el
pago de los recibos de Prima. 3.7. En caso de extincin anticipada
del Contrato imputable al Tomador, la parte de Prima anual no
consumida corresponder al Asegurador.
4) Otras obligaciones, deberes y facultades del Tomador del
Seguro y/o del Asegurado
4.1. El Tomador del Seguro y, en su caso el Asegurado, tienen
las siguientes obligaciones:a) Declarar a La Aseguradora, de
acuerdo con el cuestionario que sta le someta, todas las
circunstancias por l conocidas que puedan influir en la valoracin
del riesgo. Quedar exo-nerado de esta obligacin si el Asegurador no
le somete al cuestionario o cuando, an so-metindoselo, se trate de
circunstancias que, pudiendo influir en la valoracin del riesgo, no
estn comprendidas en l. El Asegurador podr rescindir el Contrato
mediante declaracin dirigida al Tomador del Seguro en el plazo de
un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera conocimiento de
la reserva o inexactitud del Tomador del Seguro o Asegurado.
Correspondern al Asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave
por su parte, las Primas relativas al periodo en curso en el
momento en que haga esta declaracin. Si el siniestro sobreviene
antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que se refiere
el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir
proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que
se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del
riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro, el
Asegurador quedar liberado del pago de la prestacin. b) Comunicar a
La Aseguradora, durante el curso del Contrato y tan pronto como le
sea po-sible, todas las circunstancias que, de acuerdo con el
Cuestionario de Salud del Asegurado presentado previamente, agraven
el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas
por La Aseguradora en el momento de la perfeccin del Contrato, no
lo habra celebrado o lo habra concluido en condiciones ms gravosas.
c) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto como le sea posible, el
cambio de domicilio.d) Comunicar a La Aseguradora, tan pronto le
sea posible, las altas y bajas de asegurados que se produzcan
durante la vigencia de la Pliza, tomando efecto las altas el da
primero del mes siguiente a la fecha de la comunicacin efectuada
por el Tomador y las bajas el da 31 de diciembre de dicho ao,
procedindose a la adaptacin del importe de la Prima a la nueva
situacin. e) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando
los medios a su alcance para el pronto restablecimiento. El
incumplimiento de este deber, con la manifiesta intencin de
perjudicar o engaar a La Aseguradora, liberar a sta de toda
prestacin derivada del siniestro. f) Cuando la asistencia prestada
al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas o
agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro Seguro, o
siempre que el coste de la misma deba ser satisfecho por terceros
causantes o responsables de las lesiones, La Ase-guradora, si
hubiere cubierto la asistencia, podr ejercitar las acciones que
procedan para
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Adeslas Bsico
5Clusulas Jurdicas
reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren
supuesto. El Asegurado, o en su caso el Tomador, vendrn obligados a
facilitar a La Aseguradora los datos y la colaboracin necesa-rios
para ello. g) El Asegurado deber facilitar al Asegurador durante la
vigencia del Contrato cuanta docu-mentacin e informacin mdica le
sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura del coste
de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el
Asegurador, el proceso de otorgamiento de cobertura quedar en
suspenso hasta la completa obtencin de la in-formacin. El
Asegurador tambin podr reclamar al Asegurado el coste de la
cobertura de cualquier prestacin cuya improcedencia haya quedado
manifestada a posteriori por la informacin mdica facilitada por el
Asegurado.4.2. La tarjeta sanitaria personal, propiedad de La
Aseguradora y que sta entregar a cada Asegurado, es un documento de
uso personal e intransferible. En caso de prdida, sustraccin o
deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligacin
de comunicarlo al Asegurador en el plazo de setenta y dos horas. En
tales casos, La Aseguradora proceder a emitir y enviar una nueva
tarjeta al domicilio del Asegurado que figura en la Pliza, anulando
la extraviada, sustrada o deteriorada. Asimismo, el Tomador del
Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a La Aseguradora la
tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la
Pliza. El Asegurador no se responsabiliza de la utilizacin indebida
o fraudulenta de la tarjeta sa-nitaria. 4.3 El Tomador del Seguro
podr reclamar a La Aseguradora, en el plazo de un mes desde la
entrega de la Pliza, que se subsanen las divergencias existentes
entre sta y la proposicin de Seguro o las clusulas acordadas, segn
dispone el artculo 8 de la Ley.
5) Documentacin a facilitar por el Asegurador
La Aseguradora entregar al Tomador las condiciones generales y
particulares de la Pliza.En caso de extravo de la Pliza, el
Asegurador, a peticin del Tomador del Seguro y, en su defecto, del
Asegurado, expedir copia de la misma que tendr igual eficacia que
la original. La peticin se har por escrito y el solicitante se
compromete a devolver la Pliza original si sta
apareciese.Igualmente entregar al Tomador la tarjeta sanitaria
personal correspondiente a cada uno de los Asegurados incluidos en
la Pliza. Dicha tarjeta contendr los siguientes datos: - Nmero de
Tarjeta - Nombre y apellidos del Asegurado - Fecha de nacimiento-
Sexo- Fecha de alta- Fecha de caducidadEn el momento de suscribir
la Pliza, La Aseguradora tambin facilitar un ejemplar del Cuadro
Mdico correspondiente a su provincia de residencia. El Cuadro Mdico
podr ser actualizado por La Aseguradora, mediante el alta o baja de
los facultativos, profesionales y otros establecimientos que lo
integran. Ser obligacin del Tomador y/o Asegurado utilizar los
servicios de los proveedores asistenciales que se encuen-tren en
alta en la fecha de solicitud de la asistencia. A estos efectos,
podrn solicitar en las oficinas de La Aseguradora la entrega del
Cuadro Mdico actualizado.
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Adeslas Bsico
6 Clusulas Jurdicas
6) Duracin del Seguro
El Seguro se estipula por el periodo de tiempo previsto en las
Condiciones Particulares, y a su vencimiento, de conformidad con el
artculo 22 de la Ley, se prorrogar tcitamente por periodos anuales.
No obstante cualquiera de las partes podr oponerse a la prrroga
mediante notificacin es-crita a la otra, efectuada con antelacin no
inferior a dos meses a la fecha de la conclusin del periodo de
Seguro en curso. La notificacin del Tomador deber realizarse a La
Aseguradora. Realizada la comunicacin en la forma aqu establecida,
el contrato expirar al finalizar el periodo pactado en las
Condiciones Particulares o a la finalizacin del periodo anual de
pr-rroga en que se encuentre, segn el caso.
7) Prdida de derechos, rescisin del contrato
7.1. El Asegurado pierde el derecho a la cobertura de la
prestacin garantizada:a) En caso de reserva o inexactitud al
cumplimentar el Cuestionario de Salud. El Asegurador podr rescindir
el Contrato mediante declaracin dirigida al Tomador del Seguro en
el plazo de un mes, a contar desde la fecha en que sta tuviera
conocimiento de la reserva o inexacti-tud del Tomador del Seguro o
Asegurado. Correspondern al Asegurador, salvo que concurra dolo o
culpa grave por su parte, las Primas relativas al periodo en curso
en el momento en que haga esta declaracin. Si el siniestro
sobreviene antes de que el Asegurador haga la declaracin a la que
se refiere el prrafo anterior, la prestacin de ste se reducir
proporcionalmente a la diferencia entre la Prima convenida y la que
se hubiera aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del
riesgo. Si medi dolo o culpa grave del Tomador del Seguro o del
Asegurado, el Asegurador quedar liberado del pago de la
prestacin.b) En caso de agravacin del riesgo, si el Tomador del
Seguro o el Asegurado no lo comunican a La Aseguradora y han
actuado con mala fe (artculo 12 de la Ley).c) Si el siniestro cuya
cobertura como riesgo se garantiza, sobreviene antes de que se haya
pagado la primera Prima, salvo pacto en contrario (artculo 15 de la
Ley).d) Cuando el siniestro se hubiese causado por mala fe del
Asegurado (artculo 19 de la Ley). 7.2. Si el Tomador, al solicitar
el Seguro, hubiere declarado de forma inexacta el ao de na-cimiento
de alguno o algunos Asegurados, La Aseguradora slo podr rescindir
el Contrato si la verdadera edad de aquellos, a la fecha de entrada
en vigor de la Pliza, excediere de los lmites de admisin
establecidos por La Aseguradora. En el supuesto en que, como
con-secuencia de una declaracin inexacta del ao de nacimiento, la
Prima pagada hubiese sido inferior a la que correspondera haber
pagado, el Tomador vendr obligado a abonar a La Aseguradora la
diferencia existente entre las cantidades efectivamente satisfechas
a sta en concepto de Prima y las que, de conformidad con las
tarifas, le hubiere correspondido pagar segn su verdadera edad. Si
la Prima pagada hubiese sido superior a la que debera haberse
abonado, el Asegurador estar obligado a reintegrar al Tomador el
importe correspondiente al exceso percibido.
8) Tratamiento de datos de carcter personal
Los datos personales del Tomador del Seguro, de los asegurados
y, en su caso, de los beneficia-rios designados que figuran en la
presente Pliza, o cualquier dato adicional, incluidos los de salud,
que se generen durante la vigencia de la misma, requieren ser
tratados en los ficheros
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Adeslas Bsico
7Clusulas Jurdicas
de la entidad aseguradora con el fin de contratar y gestionar el
contrato de Seguro, as como para prestar los servicios relacionados
con el mismo.El Tomador/Asegurado autoriza que estos datos puedan
ser conservados en los ficheros de la entidad aseguradora con fines
estadsticos y de prevencin del fraude, an en el caso de que la
Pliza no llegue a perfeccionarse o se extinga por cualquier otra
causa.Tambin autoriza a que la entidad aseguradora pueda comunicar
a entidades aseguradoras o de reaseguro los datos del Tomador del
Seguro y de los asegurados, indicados en el primer prrafo de esta
clusula, con fines de coaseguro, reaseguro, cesin o administracin
de car-tera y de los riesgos asegurados en la presente Pliza, as
como que estos datos puedan ser comunicados entre la compaa
aseguradora y los profesionales sanitarios, centros mdicos y
hospitales autorizando para ello a dicha entidad a solicitar de los
prestadores sanitarios la informacin relativa a los datos de salud
del Asegurado y la prestacin sanitaria recibida por ste.Cuando el
Tomador y el Asegurado sean personas distintas, el Tomador se
obliga a informar al Asegurado o asegurados de las finalidades del
tratamiento de datos antes indicada, a rea-lizar por el asegurador,
y que pueden ejercitar ante ste los derechos de acceso,
rectificacin, cancelacin u oposicin reconocidos en la legislacin
sobre proteccin de datos.El Tomador del Seguro y el Asegurado podrn
ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, oposicin y
cancelacin regulados por la Ley Orgnica 15/1999 en el domicilio del
asegurador, responsable del tratamiento, con domicilio en Barcelona
(08014), calle Juan Gris, 20-26, o en su caso en el domicilio de
las entidades cesionarias.
9) Estado y autoridad de control del asegurador
El control de la actividad del asegurador corresponde al Estado
Espaol, a travs de la Direccin General de Seguros y Fondos de
Pensiones.
10) Instancias de reclamacin
10.1. El Tomador del Seguro, el Asegurado, el beneficiario, los
terceros perjudicados o los de-rechohabientes de cualquiera de
ellos podrn presentar quejas o reclamaciones contra aque-llas
prcticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen sus
derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato
de Seguro.A tal fin y de conformidad con lo dispuesto en la
legislacin vigente sobre esta materia, La Aseguradora dispone de un
Servicio de Atencin al Cliente (SAC) al que pueden dirigirse para
presentar sus quejas y reclamaciones, cuando stas no hubiesen sido
resueltas a su favor por la oficina o servicio objeto de las
mismas. Las quejas y reclamaciones podrn ser presentadas ante el
Servicio de Atencin al Cliente en cualquier oficina abierta al
pblico de la entidad o en la direccin o direcciones de correo
electrnico que tenga habilitada para tal fin.El SAC acusar recibo
por escrito de las quejas o reclamaciones que reciba y las resolver
de forma motivada y en el plazo mximo legal de dos meses contados
desde la fecha de presen-tacin de la misma.10.2. Asimismo los
interesados podrn interponer queja o reclamacin ante el Servicio de
Reclamaciones de la Direccin General de Seguros y Fondos de
Pensiones. Para ello debern acreditar que ha transcurrido el plazo
de dos meses desde la fecha de presentacin de la que-ja o
reclamacin ante el SAC sin que ste hubiera resuelto, o cuando haya
sido denegada la admisin o desestimada, total o parcialmente, su
peticin.
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Adeslas Bsico
8 Clusulas Jurdicas
10.3. Sin perjuicio de las anteriores actuaciones y de las que
procedan conforme a la normati-va de seguros, los interesados en
todo caso podrn ejercitar las acciones que estimen oportu-nas ante
la jurisdiccin ordinaria.
11) Comunicaciones y jurisdiccin
11.1. Las comunicaciones a La Aseguradora por parte del Tomador
del Seguro o del Asegura-do, se realizarn en el domicilio social de
sta que figura en la Pliza, pero si se realizan a un agente
representante de ella, surtir los mismos efectos que si se hubieran
realizado directa-mente a sta, conforme el artculo 21 de la Ley.
Las comunicaciones de La Aseguradora al Tomador del Seguro o al
Asegurado, se realizarn en el domicilio de los mismos recogido en
la Pliza, salvo que hubiesen notificado el cambio de su domicilio a
aqulla. Las comunicaciones efectuadas por un Corredor de Seguros en
nombre del Tomador, surtirn los mismos efectos que si las realizara
el propio Tomador, salvo indicacin en contrario de ste. 11.2. Ser
juez competente para el conocimiento de las acciones derivadas del
Contrato de Seguro el del domicilio del Asegurado.
12) Prescripcin
Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro
prescribirn a los cinco aos desde el da en que pudieron
ejercitarse.
13) Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la
Pliza
La Aseguradora, anualmente, podr: a) Actualizar el importe de
las Primas. b) Actualizar el importe correspondiente a la
franquicia o participacin del Asegurado en el coste de los
servicios, a que se refiere la Condicin General 4.1. (Clusulas
Descriptivas de Cobertura).Con independencia de las antedichas
actualizaciones, en cada renovacin, la Prima anual se establecer de
acuerdo con la zona geogrfica correspondiente al domicilio de la
prestacin a que se refiere la Condicin General 4.2. (Clusulas
Descriptivas de Cobertura) y la edad al-canzada por cada uno de los
Asegurados, aplicando la tarifa de Primas que La Aseguradora tenga
en vigor en la fecha de cada renovacin. El Tomador del Seguro da su
conformidad a las variaciones que, por tal motivo, se produzcan en
el importe de las Primas. Estas actualizaciones de Primas y
franquicias se fundamentarn en los clculos tcnicoactua-riales
necesarios para determinar la incidencia en el esquema
financieroactuarial del Seguro, del incremento del coste de los
servicios sanitarios, el aumento de la frecuencia de las
pres-taciones cubiertas por la Pliza, la incorporacin a la
cobertura garantizada de innovaciones tecnolgicas de aparicin o
utilizacin posterior a la perfeccin del Contrato u otros hechos de
similares consecuencias.El Tomador del Seguro al recibir la
notificacin de estas actualizaciones de Primas y/o fran-quicias
para la siguiente anualidad, podr optar entre la prrroga del
Contrato de Seguro, lo que supone la aceptacin de las nuevas
condiciones econmicas, o poner trmino al mismo al vencimiento de la
anualidad en curso. En este ltimo caso, deber notificar
fehacientemente al Asegurador su voluntad en tal sentido.
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Adeslas BsicoClusulas Descriptivas de Cobertura(condiciones
generales)
9Clusulas Descriptivas de Cobertura
1) Definiciones
A los efectos de esta Pliza se entender por:Accidente: La lesin
corporal sufrida durante la vigencia de la Pliza, que derive de una
causa violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del
Asegurado.Asegurado: La persona o personas naturales sobre las
cuales se establece el Seguro.Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A.
de Seguros y Reaseguros (en adelante La Aseguradora) entidad que
asume el riesgo contractualmente pactado. A.T.S./D.U.E.:
Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la
actividad de enfermera.Cuadro Mdico: Relacin editada de
profesionales y establecimientos sanitarios propios o concertados
por La Aseguradora en cada provincia, con su direccin, telfono y
horario. A efectos de este Seguro se consideran Cuadros Mdicos de
La Aseguradora tanto los de las provincias en las que sta opera
directamente como los de aquellas otras en las que lo hace mediante
concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Mdico provincial
se relacionan, adems de los profesionales y establecimientos
sanitarios de la provincia, los servicios de in-formacin y telfonos
de atencin al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador
y los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y
los centros que integran el Cuadro Mdico actan con plena
independencia de criterio, autonoma y exclusiva respon-sabilidad en
el mbito de la prestacin sanitaria que les es propia.Condiciones
Particulares: Documento integrante de la Pliza en el que se
concretan y particu-larizan los aspectos del riesgo que se
asegura.Cuestionario de Salud: Declaracin realizada y firmada por
el Tomador y/o Asegurado antes de la formalizacin de la Pliza y que
sirve al Asegurador para la valoracin del riesgo que es objeto del
Seguro.Enfermedad: Toda alteracin de la salud del Asegurado no
causada por un accidente, diag-nosticada por un Mdico, que haga
precisa la prestacin de asistencia sanitaria y cuyas prime-ras
manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Pliza.
Enfermedad, lesin, defecto o deformacin congnita: Es aquella que
existe en el momento del nacimiento, como consecuencia de factores
hereditarios o afecciones adquiridas durante la gestacin hasta el
mismo momento del nacimiento. Una afeccin congnita puede
mani-festarse y ser reconocida inmediatamente despus del
nacimiento, o bien ser descubierta ms tarde, en cualquier periodo
de la vida del Asegurado. Enfermedad preexistente: Es la padecida
por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su efectiva
incorporacin (alta) en la Pliza. Franquicia: Importe que el Tomador
debe abonar al Asegurador para colaborar en la cober-tura econmica
de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos
en su Pliza. Dicho importe es diferente en funcin de las distintas
clases de servicios sanitarios y/o especia-lidades mdicas y su
cuanta, que viene determinada en las Condiciones Particulares,
puede ser actualizada anualmente. Hospital: Todo establecimiento en
el que puede legalmente realizarse el tratamiento mdico o quirrgico
de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en rgimen ambulatorio
o de
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Adeslas Bsico
10 Clusulas Descriptivas de Cobertura
internamiento. Dicho establecimiento contar con la asistencia
permanente de un Mdico, y slo se admitir el ingreso en el mismo de
personas enfermas o lesionadas. No se considerarn hospitales, a
efectos de la Pliza, los hoteles, asilos, casas de reposo o de
convalecencia, instalaciones dedicadas principalmente al
internamiento y/o tratamiento de adicciones e instituciones
similares. Hospitalizacin: - Hospitalizacin General: El hecho de
que una persona figure registrada como paciente en un hospital y
pernocte o realice una comida principal en el mismo. - Hospital de
Da: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en
aquellas unidades del hospital as denominadas especficamente, tanto
mdicas como quirrgicas o psiquitricas, para recibir un tratamiento
concreto o por haber estado bajo la accin de una anestesia, sin que
ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas
princi-pales en dicha unidad. Intervencin Quirrgica: Toda operacin
con fines diagnsticos o teraputicos mediante inci-sin u otra va de
abordaje interno efectuada por un cirujano y que requiere
normalmente la utilizacin de una sala de operaciones. Mdico:
Profesional legalmente habilitado para ejercer la Medicina. Mdico
Especialista o Especialista: Mdico que dispone de la titulacin
necesaria para ejercer su profesin dentro de una de las
especialidades mdicas legalmente reconocidas.Plazo o Periodo de
Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas
algunas de las coberturas incluidas dentro de las garantas de la
Pliza. Dicho plazo se computa por meses contados desde la fecha de
entrada en vigor de la Pliza para cada uno de los Asegurados
incluidos en ella. Pliza: El documento o documentos que contienen
las clusulas y pactos reguladores del con-trato de Seguro. Forman
parte integrante e inseparable de la Pliza estas Condiciones
Gene-rales, las Particulares que identifican el riesgo y las
Especiales si las hubiere, as como los Apn-dices que recojan, en su
caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del
contrato. Prestacin: Consiste en cobertura econmica de la
asistencia sanitaria derivada del acaeci-miento del siniestro en la
forma establecida en las presentes Condiciones Generales. Prima: El
precio del Seguro. El recibo de Prima incluir, adems, los recargos,
impuestos y tasas legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es
anual, aunque se fraccione su pago.Servicio a domicilio: Asistencia
previa prescripcin de un Mdico de La Aseguradora cuando por motivos
que dependan slo de la enfermedad que aqueje al Asegurado, el mismo
se en-cuentre impedido a trasladarse a la consulta mdica.Siniestro:
Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilizacin de
servicios sani-tarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente
cubierto por la Pliza.Tarjeta Sanitaria: Documento propiedad del
Asegurador que se expide y entrega a cada Ase-gurado incluido en la
Pliza y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para
recibir los servicios cubiertos por la Pliza. Tomador del Seguro:
Persona fsica o jurdica que juntamente con La Aseguradora suscribe
este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se
establecen, a cambio de las que La Aseguradora toma a su cargo,
aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba ser cumplida por el
propio Asegurado. Urgencia: Situacin del Asegurado que hace
necesaria la asistencia mdica con carcter inme-diato a fin de
evitar un dao irreparable en su salud.
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Adeslas Bsico
11Clusulas Descriptivas de Cobertura
2) Cartera de servicios con cobertura
LAS PRESTACIONES SANITARIAS CUYO COSTE ECONMICO SE ENCUENTRA
CUBIERTO POR ESTA PLIZA SON LAS CORRESPONDIENTES A LAS SIGUIENTES
ESPECIALIDADES:2.1. MEDICINA PRIMARIA- Medicina General. Asistencia
en consulta y a domicilio.- Pediatra y Puericultura de zona. Para
nios menores de catorce aos.- Enfermera. Servicio de A.T.S./D.U.E.
En consulta y a domicilio. En este ltimo caso siempre y cuando el
enfermo guarde cama y previa prescripcin de un Mdico del Cuadro
Mdico de La Aseguradora.2.2. ESPECIALIDADESQuedan cubiertas
exclusivamente las consultas y las pruebas diagnsticas
intraconsulta de las siguientes especialidades:- Alergologa. Las
vacunas sern a cuenta del Asegurado.- Anestesiologa y Reanimacin.-
Angiologa y Ciruga Vascular. - Aparato Digestivo. Queda
expresamente excluida la cpsula endoscpica.- Cardiologa.- Ciruga
Cardiovascular.- Ciruga General y del Aparato Digestivo.- Ciruga
Maxilo-Facial. - Ciruga Peditrica.- Ciruga Plstica Reparadora.-
Ciruga Torcica.- Dermatologa mdico quirrgica.- Endocrinologa y
Nutricin.- Geriatra.- Hematologa y Hemoterapia.- Inmunologa.-
Medicina Interna.- Medicina Nuclear.- Nefrologa.- Neumologa.
Aparato Respiratorio.- Neurociruga.- Neurofisiologa Clnica.-
Neurologa.- Obstetricia y Ginecologa. Vigilancia del embarazo por
Mdico toclogo. - Odonto-Estomatologa. Incluye limpiezas de boca. A
partir de la segunda limpieza de boca anual ser necesaria la
prescripcin mdica.- Oftalmologa. Incluye la retinografa, la
tomografa de coherencia ptica, ortptica. - Oncologa.-
Otorrinolaringologa. - Psiquiatra.- Rehabilitacin y Fisioterapia,
previa prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de La Aseguradora.
Quedan excluidos los tratamientos de fisioterapia y rehabilitacin
cuando
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Adeslas Bsico
12 Clusulas Descriptivas de Cobertura
haya conseguido la recuperacin funcional, o el mximo posible de
sta o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional.-
Reumatologa. - Traumatologa y Ciruga Ortopdica. - Urologa.2.3.
MEDICINA PREVENTIVAQuedan incluidos los controles preventivos,
adecuados a la edad del Asegurado, prescritos por un Mdico del
Cuadro Mdico de La Aseguradora, y realizados con medios y tcnicas
cubiertas por la garanta de la Pliza.- Pediatra: incluye controles
preventivos y de desarrollo infantil.- Obstetricia y Ginecologa:
revisin ginecolgica anual para la prevencin del cncer de mama,
endometrio y crvix.- Cardiologa: incluye la prevencin del riesgo
coronario en personas mayores de 40 aos.- Urologa: revisin urolgica
anual para la prevencin del cncer de prstata.- Planificacin
familiar: Control del tratamiento con anovulatorios.2.4. MEDIOS DE
DIAGNSTICOLos medios de diagnstico que a continuacin se relacionan,
en todos los casos, han de ser prescritos por Mdicos del Cuadro
Mdico de La Aseguradora que tengan a su cargo la asis-tencia del
Asegurado, asistencia que ha de estar cubierta por la Pliza.2.4.1.
Anlisis clnicos, anatoma patolgica y citopatologa.2.4.2. Radiologa
general: incluye las tcnicas habituales de diagnstico por la
imagen, que-dando incluida la utilizacin de medios de
contraste.2.4.3. Otros medios de diagnstico: doppler cardiaco,
electrocardiografa, electroencefalo-grama, electromiografa,
fibroendoscopia y ecografas.2.4.4. Medios de diagnstico de alta
tecnologa:- Inmunohistoqumica, ergometra, holter, medicina nuclear,
amniocentesis y cariotipos.- Resonancia magntica y TAC (Scanner).-
Colonografa realizada mediante TAC (exclusivamente como prueba
complementaria a la fibrocolonscopia por intolerancia o estenosis y
en pacientes con problemas mdicos que con-traindiquen la prctica de
fibrocolonoscopia convencional).- Coronariografa por TAC
(exclusivamente para pacientes con enfermedad coronaria sinto-mtica
con prueba de esfuerzo no concluyente, y en malformaciones del rbol
coronario, no incluyendo bajo ninguna circunstancia la valoracin de
estenosis tras implantacin de stent, la utilizacin para
cuantificacin del calcio en arterias coronarias y su utilizacin
como prueba diagnstica de screening).- TAC (Quedan incluidos
exclusivamente los realizados con el radiofrmaco 18F-FDG y en las
indicaciones clnicas establecidas en la ficha tcnica del mismo y
autorizadas por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios).- Pruebas genticas: Quedan cubiertas exclusivamente
aquellas pruebas cuyo fin sea el diag-nstico de enfermedades en
pacientes afectos y sintomticos. Incluye tambin las dianas
tera-puticas cuya determinacin sea exigida en la ficha tcnica
emitida por la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios para la administracin de algunos frmacos. Quedan
expresamente excluidos de la cobertura del Seguro, cualquier medio
de diagnstico y/o trata-miento mediante terapia gnica, los estudios
de farmacogentica, la determinacin del mapa gentico con fines
predictivos y cualesquiera otra tcnica gentica o de biologa
molecular.
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Adeslas Bsico
13Clusulas Descriptivas de Cobertura
2.5. OTROS SERVICIOS- Preparacin al parto. Asistencia impartida
en cursos de preparacin que incluye los ejercicios fsicos de
relajacin y de simulacin de los periodos de dilatacin y expulsin al
parto, as como la psicoterapia de grupo con este objeto.- Podologa.
Exclusivamente tratamientos de quiropodia en consulta. Con un mximo
de seis sesiones por ao.- Psicologa: Con un mximo de veinte
sesiones por ao o cuarenta sesiones en caso de tras-tornos
alimentarios. Requerir la prescripcin de un especialista en
psiquiatra concertado y la autorizacin previa de La
Aseguradora.
3) Exclusiones
I. Quedan excluidos de la cobertura del Seguro:A) Los daos
fsicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y
terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los
que guarden relacin directa o in-directa con radiacin o reaccin
nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos,
inundaciones y otros fenmenos ssmicos o meteorolgicos).B) La
asistencia sanitaria que est cubierta por elseguro de accidentes de
trabajo y enferme-dades profesionales, segn su legislacin
especifica.C) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a
causa de embriaguez, rias (salvo en caso de legtima defensa),
autolesiones o intentos de suicidio.Se entiende por embriaguez la
establecida en la legislacin sobre trfico, circulacin de ve-hculos
de motor y seguridad vial con independencia de que el siniestro
suceda o no con ocasin de la conduccin de vehculo a motor por el
Asegurado.II. Exclusiones de la cobertura de asistencia
sanitaria:A) La asistencia sanitaria que precise ingreso en un
centro hospitalario tanto en rgimen ambulatorio como en rgimen de
internamiento. As como la asistencia sanitaria en regimen de
hospital de dia.B) Las intervenciones quirurgicas, diagnosticas y/o
teraputicas.C) Los actos teraputicos excepto los realizados por
especialistas en rehabilitacin, fisiote-rapia, psicoterapia y
odonto-estomatologa con el alcance que se describe en la clusula 2
(Clusulas Descriptivas de Cobertura).D) La asistencia en los
servicios de urgencias hospitalarios.E) Los cateterismos, la
hemodinmica vascular, la radiologa intervencionista, la
polisomno-grafa, tomografa por emisin de positrones (PET), la
radioterapia y la quimioterapia.F) Los frmacos y medicamentos de
cualquier clase.G) la asistencia sanitaria derivada del alcoholismo
crnico o la adiccin a drogas o psicofr-macos de cualquier tipo.H)
La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las
lesiones producidas duran-te la prctica de las siguientes
actividades: actividades areas, boxeo, artes marciales, escala-da,
rugby, espeleologa, submarinismo, carreras de vehculos a motor,
hpica, toreo y encierro de reses bravas; as como la asistencia
sanitaria derivada de la prctica profesional de cual-quier deporte
o de la participacin como aficionado en competiciones deportivas en
general.I) Los tratamientos por esterilidad o infertilidad.
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Adeslas Bsico
14 Clusulas Descriptivas de Cobertura
J) En psiquiatra y psicoterapia; psicoanlisis, hipnosis, test
neuropsicolgicos y psicomtri-cos, sofrologa, narcolepsia
ambulatoria, cualquier mtodo de asistencia psicolgica
no-con-ductal, la psicoterapia de grupo y la rehabilitacin
psicosocial. K) La asistencia sanitaria del S.I.D.A. y de las
enfermedades causadas por el virus de inmuno-deficiencia humana
(V.I.H.).L) Los gastos de transporte del Asegurado al centro
sanitario y viceversa en casos de rehabi-litacin y fisioterapia.M)
Asistencia al parto y cesrea.N) Cualquier tratamiento o prueba
diagnstica cuya utilidad o eficacia no est contrastada
cientificamente o sean considerados de carcter experimental o no
hayan sido ratificadas por las agencias espaolas de evaluacin de
tecnologas sanitarias.
4) Forma de obtener la cobertura de los servicios
Las garantas cubiertas por la presente Pliza se facilitarn
exclusivamente a travs de los centros sanitarios, facultativos,
otro personal sanitario, y profesionales incluidos en el Cuadro
Mdico de La Aseguradora.El acceso a las coberturas se realizar de
la siguiente manera:4.1. El Asegurado podr acudir libremente a
cualquiera de los proveedores concertados sin ms requisitos que la
previa exhibicin de su tarjeta sanitaria y la firma del
correspondiente justificante de la asistencia recibida, una de
cuyas copias le ser entregada como comprobante.Si el profesional
que atiende al Asegurado ordenase la realizacin a ste de pruebas
diagns-ticas de alta tecnologa (TAC, resonancia magntica,
inmunohistoqumica, ergometra, holter, medicina nuclear, pruebas
genticas, amniocentesis y cariotipos ) y/o fibroendoscopia, el
Ase-gurado deber presentar la correspondiente prescripcin en las
oficinas de La Aseguradora para obtener su conformidad y la emisin
de la autorizacin.El Asegurador abonar directamente al profesional
o centro los honorarios y gastos que se hayan devengado con ocasin
de la asistencia recibida. El Asegurado abonar por cada servicio
recibido, el importe que, en concepto de franquicia o participacin
en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones
Particulares. A estos efectos, La Aseguradora, peridicamente
remitir al Tomador del Seguro un extracto comprensivo de los
servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la
Pliza, junto con el importe de las franquicias correspondientes a
los mismos. El cobro de la cantidad total que resultare se efectuar
mediante recibo domiciliado en la cuenta bancaria que el Tomador
haya designado para el pago de la Prima. El importe de las
franquicias podr ser actualizado por La Aseguradora, de conformidad
con lo establecido en la Clusula 13 (Clusulas Jurdicas).4.2. La
visita domiciliaria de Medicina General y ATS/DUE, se solicitar,
para los enfermos que no puedan desplazarse a la consulta, antes de
las 10 horas, para ser realizada en el da. Cuan-do reciba dicha
asistencia deber presentar su tarjeta sanitaria y firmar el
correspondiente jus-tificante de la asistencia recibida, una de
cuyas copias le ser entregada como comprobante.Esta cobertura se
facilitar exclusivamente en el domicilio del Asegurado que figura
en la Pli-za, y nicamente en las zonas geogrficas donde La
Aseguradora tenga concertado tal servicio. Cualquier cambio de
domicilio deber notificarse al asegurador por cualquier medio
fehaciente con una antelacin mnima de ocho das al requerimiento de
una prestacin en el mismo.
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Adeslas Bsico
15Clusulas Descriptivas de Cobertura
5) Periodos de carencia
Todas las prestaciones que en virtud de la Pliza asume La
Aseguradora sern facilitadas des-de la fecha de entrada en vigor
del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEPTAN DEL
ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES: - Medios de
Diagnstico de alta tecnologa: tendrn un periodo de carencia de TRES
MESES.
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