152

Chng v

Chn on ct lp vi tnh gan v ng mt

PGS.TS. Nguyn Duy Hu

153

1.Nhc li gii phu gan v ng mt

1.1. M t hnh th ngoi ca gan.

Gan c 3 mt: Trn, di v sau

Mt trn: Cong li ra pha trc v c chia thnh thu phi v tri bi dy chng lim treo gan vo c honh, dy chng ny ko di ti rn bi dy chng trn.

Mt di quay xung di v sang tri. N c phn chia bi 3 rnh to nn hnh ch H:

- Rnh trc- sau tri chia lm hai phn: Phn trc l dy chng trn (di tch ca tnh mch rn), phn sau l ng Arantius nm hi chch. Thu bn tri nm bn tri rnh ny, nm bn phi v pha trc l thu vung hay thu IV cn pha sau l thu ui hay thu I.

-Rnh trc-sau phi l ging ti mt ko di ti b tri tnh mch ch di -Rnh ngang l cc thnh phn ca rn gan bao gm tnh mch ca, ng gan chung v

ng mch gan. Mt sau thng ng v lm ra trc tng ng vi ch li ln ca ct sng. c hai

rnh: rnh phi l tnh mch ch di, rnh tri l phn tip theo ca rnh Arantius. Bn phi tnh mch ch di l thu gan phi, bn tri ca rnh Arantius l thu gan tri, gia hai rnh trn l thu I hay thu ui hay thu Spigel.

Hnh1. Mt trc Hnh2. B dc gan 1.Dy chng tam gic phi 1. Dy chng vnh 2.Tnh mch ch di 2. Thn phi 3. Gan 3. Dy chng tam gic tri 4. Ti mt 5. Mc ni ln 4.Thu tri 6. T trng 7. Khoang Morisson 5. Dy chng lim

Hnh 3.Mt sau 1. Dy chng lim 2. Tnh mch ch di 3. Dy chng tam gic phi 4. Ti mt 5. Dy chng tam gic tri 6. Thu Spiegel 7. Rn gan

154

1.2. Cc khe ca gan Gan c chia thnh nhiu phn nh bi cc khe hay cc rnh. C 4 khe chnh: Khe

gia, khe rn, khe bn phi, khe bn tri. 1.2.1. Khe gia: L mt mt phng hp vi mt di gan mt gc 75-800 m v pha tri, mt trn gan khe ny i t im gia h ti mt ti b tri tnh mch ch di ch vo ca tnh mch gan tri. Khe ny chia gan thnh gan phi v gan tri, trong khe ny c tnh mch gan gia. 1.2.2. Khe rn: Cn gi l khe ca rn (Scissure portoombilicale), khe ny hp vi mt di gan mt gc 450 m v pha tri, mt di khe ny tng ng vi dy chng trn u trc v rnh Arantius u sau, mt trn khe ny tng ng vi ch bm ca dy chng lim. Khe rn chia gan thnh hai thu: thu phi v thu tri. 1.2.3. Khe bn phi bt u pha trc ni im gia ca gc gan phi v b phi h ti mt, kt thc pha sau ni tnh mch gan phi vo tnh mch ch di. Khe ny chia gan phi thnh hai thu: trc v sau; trong khe c tnh mch gan phi. 1.2.4. Khe bn tri: ng i ca khe ny khc nhau tu theo tc gi, theo Tn Tht Tng khi thu tri to n i theo mt ng cho t b tri tnh mch ch di ti b trc gan mt im cch im gia ca on ni t dy chng trn ti dy chng tam gic mt khot ngn tay. Khi thu tri nh th n i theo mt ng ngang. Trong khe ny c tnh mch gan tri. 1.3. Cc mch mu gan: Cc mch mu ca gan gm hai h thng: i vo gan v i ra khi gan. S phn chia ca hai h thng ny to nn cc n v gii phu v chc nng: h phn thu, phn thu v thu. 1.3.1. H thng mch mu i vo gan: Bao gm tnh mch ca v ng mch gan 1.3.1.1. Tnh mch ca: Bo m 3/ 4 s ti mu gan. Thn tnh mch ca c to nn bi s hp lu ca tnh mch lch v tnh mch mc treo trng trn, khi ti rn gan tnh mch ny chia thnh hai nhnh chnh: phi v tri.

Nhnh phi ch di khong 2-3 cm i chch nh xung di v ra sau, chia thnh hai nhnh: Nhnh phn thu trc v nhnh phn thu sau. Nhnh phn thu trc chia thnh hai nhnh tn cho h phn thu V v VIII. Nhnh phn thu sau chia nhnh cho h phn thu VI v VII.

Nhnh tri: C khu knh nh hn nhnh phi, di khong 3-4cm, i ln cao ra trc, chia thnh hai nhnh: nhnh cho phn thu bn tri, sau chia nhnh cho h phn thu II v III; nhnh cho phn thu cnh gia tri hay phn thu IV hay thu vung.

Nh vy, phn thu IV tuy nm bn phi dy chng lim nhng c cp mu bi nhnh tri tnh mch ca nn n thuc gan tri hay ni cch khc gan phi (mch mu) = thu phi tr phn thu IV; gan tri (mch mu) = thu gan tri + phn thu IV.

Phn thu I (thu ui hay thu Spiegel) nhn mu c nhnh phi v nhnh tri ca tnh mch ca v ra trc tip vo tnh mch ch khng thng qua tnh mch gan. 1.3.1.2. ng mch gan thng xut pht t ng mch thn tng. S phn chia ca ng mch gan khng i km vi s phn chia ca h thng nh tnh mch ca. 1.3.2. H thng mch mu ra khi gan.

H thng ny gm 3 tnh mch: gan phi, gan gia, gan tri ( trc y gi l tnh mch trn gan phi, gia, tri) ba tnh mch ny vo tnh mch ch di.

Tnh gan phi l tnh mch ln nht trong h tnh mch gan, di khong 11-12cm, n bt ngun t b trc gan gn gc phi, nm trong rnh bn phi v vo tnh mch ch di cc trn ca thu Spiegel thp hn chng 1-2cm so vi ch ca tnh gan gia v tnh mch gan tri. N gom mu ca phn thu sau v phn thu trc gan phi.

Tnh mch gan gia nm trong mt phng khe gia. N thu mu ca phn thu trc gan phi v phn thu IV.

Tnh mch gan tri nm trong khe bn tri, nhn mu ca thu bn tri v phn thu IV.

Tnh mch gan gia v tri thng vo tnh mch ch di qua mt thn chung ngn, chng 0,5cm (90-95%)

155

Thu ui mu mt cch trc tip vo tnh mch ch di khng qua cc tnh mch gan va nu trn.

1.4 Gii phu ng mt.

Trong gan ng mt i km pha trc tnh mch ca. Trn phim chp ng mt cn

quang cho thy ng gan tri t hp lu chy sang tri v chch nh ln trn cho mt nhnh vo h phn thu II, sau gp xung di phn chia vo h phn thu III, ch gp ny to nn mt khuu in quang v y l mc xc nh nhnh phn thu II v II trn cc phim chp ng mt. Trc khi chia nhnh vo phn thu III ti y ng mt cng c mt ch gp c gi l khuu phu thut v y l ch ni mt rut trong trng hp tc mt vng rn gan. ng gan phi i vo gan mt on ngn th tch ngay nhnh phn thu trc cho mt nhnh i ln trn vo h phn thu VIII v nhnh i xung pha di vo h phn thu V. Nhnh tn ca ng gan phi i vo phn thu sau v chia cc nhnh cho h phn thu VII v h phn thu VI.

ng gan phi v tri i ra khi gan chng 1cm th hp li vi nhau ti rn gan to nn ng mt ngoi gan hay cn gi l ng mt chnh chy pha trc tnh mch ca, t rn gan n vo nh t trng D2. on ng mt ngoi gan trc ch ca ng ti mt c gi l ng gan chung v on cn li c gi l ng mt ch.

Ti mt nm mt di gan trong h ti mt bao gm phn y, thn v phu. ng ti mt vo b phi ca ng mt ngoi gan.

1.5. S phn chia gan

S phn chia gan c nhiu im khc nhau, sau y l cch phn chia gan theo Tn Tht Tng. - Hai gan: gan phi v gan tri cch nhau bi khe gi - Hai thu: thu phi v thu tri cch nhau bi khe rn - Nm phn thu: sau, trc, gia, bn v ui. - Su h phn thu: II, III, IV,V, VI, VII, VIII. S I ch phn thu ui v s IV ch phn thu gia. Cc phn chia theo Tn Tht Tng c th hin trong bng 1.

Bng1. Cch phn chia gan theo Tn Tht Tng

Hnh. Gii phu ng mt v s phn chia gan

156

H phn thu VI Phn thu sau H phn thu VII H phn thu V

Gan phi

Phn thu trc H phn thu VIII

Phn thu gia Phn thu IV

Thu gan phi

H phn thu III Phn thu bn H phn thu II

Gan tri

Phn thu ui Phn thu I

Thu gan tri

Phn chia gan theo mt s tc gi khc: Cc tc gi Php m i din l Claude

couinaud v Henri Bismuth; cc tc gi Anh nh Healay v Schroy, Golsmith v Woodburne. S khc bit gia cc cch phn chia ny l s s dng cc danh php khc nhau v c th hin trong bng 2

Bng 2: Cch phn chia gan theo mt s tc gi khc

Couinaud Bismuth Goldsmith v

Woodburrne Phn thu

VII Phn thu

7 Vng bn phi

Phnthu VI

Vng sau phi

Phn thu 6

Phn thu sau phi

Phn thu VIII

Phn thu 8

Gan phi

Vng cnh

bn phi Phn thu V

Vng trc phi

Phn thu 5

Phn thu trc phi

Thu phi

Phn thu 4a

Phn thu IV

Phn thu 4b

Phn thu gia tri

Vng cnh bn tri

Phn thu III

Vng gia tri

Phn thu 3

Gan tri

Vng bn tri

Phn thu II

Vng bn tri

Phn thu 2

Phn thu bn tri

Thu tri

Thu ui Phn thu I

Phn thu 1

Thu ui

1.6. Mt s bt thng v gii phu gan v ng mt 1.6.1. Bt thng gii phu gan

- Khng pht trin hoc km pht trin ca mt thu, phn thu hoc h phn thu, hay gp l khng c thu bn tri hoc km pht trin ca thu phi. S khng pht trin ca thu gan phi thng km theo mt s bnh l ng mt, tng p lc tnh mch ca, khuyt thiu c honh phi, quay khng vng ca rut, ti mt khng pht trin hoc ti mt lc ch, nang ng mt ch.

- Thu ph ca gan: hay gp nht l thu ph Riedel. Thu ph ny c th biu hin lm sng ca u gan hoc khng c triu chng lm sng. N biu hin mt thu gan pht trin thm xut pht t h phn thu V hoc VI pha bn phi ti mt ph ln pha trc thn phi. i khi thu ny c th b xon hoc ung th ho. Ngoi ra, s bt thng gii phu c th gp l gan nhiu thu tch bit 1.6.2. Bt thng gii phu ng mt v ti mt

157

- Bt thng ca ti mt: Ti mt nm su trong nhu m gan, gp hnh mc cu, ti mt i, ti mt nm bn tri hoc sau ng mt chnh.

- Bt thng ca ng ti mt: ng ti mt qu ngn hoc qu di, ti mt cm vo ng gan phi, ng ti mt i, ng ti mt qu di v cm thp, ng ti mt cm bn tri ng mt chnh,

- Bt thng ca ng mt: Bt thng ca ng mt trong gan thng hay gp. Hnh nh ca ng mt bnh thng nh m t phn trc ch chim khong 68%, cn li c th c nhng s thay i nh sau:

+ Khng c ng gan phi, m ng gan chung chia thnh ng gan tri, nhnh phn thu sau v nhnh phn trc gan phi (18%)

+ Nhnh phn thu sau cm sang ng gan tri (8%) + Nhnh phn thu trc hoc nhnh phn thu sau gan phi thp vo ng gan

chung (6%) + Nhnh phn thu trc cm sang ng gan tri (3%) + Nhnh h phn thu III cm vo nhnh phn thu trc gan phi (1%) + Nhnh h phn thu III v nhnh phn thu IV cm vo nhnh phn thu sau gan

phi. + Cc dng vo t trng ca ng mt ch v Wirsung: Wirsung cm vo ng mt

ch, ng mt ch cm vo ng Wirsung, ng mt ch v Wirsung cm tch ri nhau. Ngoi ra ng mt ch c th cao vo D1 hoc thp v D3 t trng. 1.6.3. Bt thng ca cc mch mu gan - Bt thng ca tnh mch gan

C hai loi bt thng tnh mch gan. Mt loi bt thng lin quan n vng nhn mu ca cc tnh mch, trong mt tnh mch teo nh dn n mt tnh mch khc gin to. Loi bt thng khc lin quan n gc ca tnh mch v cc nhnh khc nhau ca chng. Di y l nhng bt thng thuc loi hai:

+ Bt thng tnh mch gan tri: thng thng (80-85%) ch c mt gan tri duy nht v nhn mu t cc nhnh ca thu tri. 15-20% cc trng hp c mt hoc nhiu tnh mch gan tri b sung vo gc ca tnh mch gan tri, vo thn chung ca tnh mch gan tri v gia hoc trc tip vo tnh mch ch di.

+ Bt thng tnh mch gan gia: Khong 90-95% cc trng hp ch c mt tnh mch gan gia duy nht, 3% c 2 tnh mch v 3% c 3 tnh mch gan gia.

+ Bt thng tnh mch gan phi: 78% cc trng hp c 1 tnh mch gan phi nhn mu t cc tnh mch nh. 16% cc trng hp c 2 tnh mch gan phi to thnh mt thn chung ngn; 2% c 2 tnh mch gan phi tch bit nhau vo tnh mch ch; 4% c 3 tnh mch gan phi.

+ Tnh mch gan phi ph: Tnh mch gan phi b sung l nhng tnh mch vo tnh mch ch di cng mt mc vi cc tnh mch gan chnh khc. Ngc li, tnh mch gan phi ph l nhng tnh mch b sung vo tnh mch ch di v tr khc, thng l thp hn v tr ca cc tnh mch gan. Cc nghin cu u cho thy loi bt thng ny rt thay i ph thuc vo khu knh ca tnh mch chnh. 6-20% cc trng hp c 1 tnh mch gan phi ph. Cc tnh mch ny vo tnh mch ch di thp hn ch ca tnh mch gan phi. Chng thng nhn mu ca h phn thu VI hoc V. - Bt thng ca tnh mch ca trong gan

Bt thng hay gp nht ca tnh mch ca trong gan l khng c thn chung ca nhnh phn thu trc v phn thu sau phi, ngha l cc nhnh phn thu ny tch trc tip t thn tnh mch cng vi nhnh tri. Bt thng ny chim khong 6-11%. 5-6% cc trng hp nhnh phn thu sau phi xut pht thp t thn tnh mch ca di ng ba ca nhnh tnh mch ca tri v nhnh phn thu trc. 3-4% nhnh phn thu trc phi xut pht t nhnh tri tnh mch ca sau ng ba nhnh phn thu sau v nhnh tri.

158

Trong mt s trng hp c nhng thay i quan trng ca tnh mch ca phi v tri. V d: Khng c tnh mch ca phi, khi thn tnh mch ca vo nhnh tri v t 2 tnh mch ny tch ra nhiu nhnh nh cho gan phi.

2. K thut chp ct lp vi tnh gan v ng mt 2.1. Chun b bnh nhn

-K thut c tin hnh lc bnh nhn i. -Nu ch nghin cu gan n thun th khng cn cho bnh nhn ung thuc cn

quang, nhng nu thm khm chung c bng th trc khi chp 20 pht cn cho bnh nhn ung 400-500ml thuc cn quang tan trong nc vi nng 2%. Ngay trc khi chp c th cho bnh nhn ung thm 80-100ml cn quang ni trn. Mt s trng phi ch cho bnh nhn ung nc n thun, nhng thng c nguy c hnh gi nhiu hn. 2.2. K thut

Bnh nhn nm nga, trong mt s trng hp c th cho bnh nhn nm nghing phi trnh cc hnh gi gy ra do kh v cn quang trong d dy gy nn. Bnh nhn nn th trong thi gian thc hin cc lp ct, cn gii thch cho bnh nhn ngng th vo cng mt thi im ca chu k th trnh s sai lch gia cc lp ct so vi cc lp ct chun c xc nh trn '' scout view".

Chiu dy lp ct: 10mm hoc 5 mm lin tc tu theo kch thc ca tn thng. c bit i vi nhng tn thng ng mt th nn ct lp mng. Nn s dng kiu ct xon c.

Trng kho st(FOV): Tu thuc vo th tng bnh nhn, thy ton b bng phn c gan, khng qu rng m bo tt nht phn gii khng gian.

Ca s: Cn quan st gan trn hai th trc v sau tim thuc trn ca s hp vi rng t 100-150UH, ng thi trn cc ca s rng hn t 250-300UH nh gi ton b cch cu trc xung quanh gan. Ca s nhu m phi cn thit i vi cc lp ct u tin, trong trng hp tn thng nm ranh gii gan-c honh-y phi. Tin trnh thm khm Sau khi nh khu vng thm khm trn Scout view th tin hnh cc lp ct trc v sau tim thuc cn quang. 2.2.1. Cc lp ct khng tim thuc cn quang Cc lp ct khng tim thuc cn quang c thc hin trong hu ht cc thm khm gan vi cc mc ch sau:

-nh gi t trng ca nhu m gan v pht hin s nhim m nhu m gan kn o hoc bnh nhim sc t st.

-o t trng ca tn thng v cc thnh phn ca n m c th b che lp sau khi tim thuc cn quang.

-Pht hin cc chy mu mi c biu hin bng vng tng t trng t nhin trung tm cc khi u hoc trong nhu m trong trng hp ng dp do chn thng, s tng t trng ny s b xo i sau khi tim thuc cn quang.

-nh v chnh xc vng tn thng thc hin cc lp ct c tim thuc cn quang, nht l khi nghin cu cc khi u v cc thnh phn mch mu ca n.

- trnh b st cc tn thng c th kh thy hn sau khi tim. 2.2.2. Cc lp ct sau khi tim thuc cn quang

Nhiu cch tim thuc cn quang c nu ra ty thuc vo thi gian ct ca my vi mc ch lm cn quang khng ch cc mch mu m cn lm tng t trng ca ton b nhu m gan. Trong trng hp bnh l s tim thuc cn quang vo mch mu c tc dng lm tng chnh lch t trng gia tn thng u v nhu m gan xung quanh. S chnh lch t trng ny xy ra giai on mt cn bng khi cht cn quang ang ch yu trong cc khoang mch mu, c ngha l 90-120giy sau khi tim tnh mch nhanh (embole intraveineux) hoc ngay sau khi chuyn tnh mch nhanh (perfusion intraveineuse).

Tim tnh mch nhanh (embole intraveineux): L k thut c p dng nhiu nht hin nay bng cch tim tnh mch nhanh bng my hoc tim bng tay liu thuc cn quang

159

1-1,5ml/kg vi lu lng 2-5ml/s. Nhiu lp ct c thc hin trong vng 60-90 giy. Vi cch tim nhanh ny cho php thuc cn quang ln lt i qua ng mch gan (20-30 giy sau khi bt u tim), tip n l tnh mch ca (40-60 giy) v cui cng l nhu m gan tng t trng cao nht vo khong 60 n 100 giy sau khi btu tim. Tuy nhin y l thi gian l thuyt, trn thc t n cn tu thuc nhp tim v tnh trng c th ca bnh nhn.

Tu theo tch cht bnh l c th kho st gan mt cc th khc nhau sau khi tim. Chp mt th ngay sau khi tim tnh mch nhanh. K thut ny thng kho st gan cui th ng mch v u th tnh mch ca. nh gi huyt ng hc ca vng tn thng ngi ta p dng k thut chp gan 3 th. K thut chp gan 3 th c thc hin bng tim tnh mch nhanh bng tim my hoc tim tay vi tc tim 3-5ml/s, liu 2ml thuc cn quang/kg cn nng. Th ng mch c thc hin giy th 20-30 k t khi bt u tim, th tnh mch ca giy th 40-60 v th mun pht th 2-3. Chp gan 3 th ch thc hin c cc my ct lp xon vi thi gian cho mi vng ct nhanh

160

3.2 Hnh nh chp ct lp vi tnh gan, ng mt bnh thng

Cc cu trc ca gan, ng mt trn phim chp ct lp vi tnh cng c th hin gn ging nh trn siu m. Tuy nhin, trn cc phim chp ct lp vi tnh thng thng cc cu trc ny c th hin ch yu bng cc lp ct ngang theo trc, ch trn cc lp ti to ca chp ct lp vi tnh a dy u thu th cc cu trc ny mi c th c nh gi trn cc mt phng khc. Phn tch hnh nh gan v ng mt trn chp ct lp vi tnh c thc hin qua

161

cc th khng v c tim thuc cn quang. Cc thnh phn ca gan hin r nhiu hay t tu thuc vo cc th thm khm tng ng : Th khng tim cn quang ; th sau khi tim cn quang bao gm th ng mch, th tnh mch v th nhu m gan. 3.2.1. T trng bnh thng ca gan

T trng bnh thng ca gan ngi ln khi khng tim thuc cn quang thay i t 54-68UH, cn cc mch mu th c t trng thp hn khong 45UH v v th chng c th thy c trn cc phim cha tim cn quang. T trng ca nhu m gan cao hn t trng ca nhu m thn, nhu m ty v nhu m lch khong 8+/- 4UH.

Sau khi tim tnh mch nhanh thuc cn quang vi liu 60ml v lu lng 10ml/s t trng ca nhu m gan tng cao nht ti 93+/- 8UH giy th 45-60, sau t trng ny gim xung mt cch nhanh chng. Cc mch mu i vo v ra khi gan c hin hnh r trn cc phim sau khi tim thuc cn quang.

Cc khi u gan lnh tnh

1. Nang gan 1.1. i cng

Nang gan l mt bnh l hay gp (1-5% cc trng hp khm siu m gan mt) vi tn s tng ln ngi c tui, thng c pht hin mt cch tnh c trn siu m m khng c triu chng lm sng, c th l nang n c hoc nhiu nang. Kch thc ca nang thng khng tng hoc tng ln rt chm theo tui.

Nang gan c triu chng lm sng: khi nang qu ln (8-10cm ng knh) hoc nang

b bin chng (chy mu, nhim trng). Biu hin lm sng c th au, kh chu hoc s thy khi vng h sn phi, i khi c tng bilirubin mu, st (nhim trng). Nang gan c th c iu tr bng tim cn 95%. Nhng trc khi tim cn cn chp nang c bm cn quang bit chc chn nang khng thng vi ng mt hoc thot thuc ra nhu m gan. Tuy nhin, c khong 1/ 4 s nag c th ti lp sau khi chc ht c tim cn. Ung th ho lp t bo lt thnh nang c th xy ra nhng him.

V mt gii phu bnh, nang gan c l c hnh thnh do s bt tc bm sinh ng mt qun ri sau l s ng dch mt. Nang gan thng l n c (tr bnh gan a nang), i khi c vch v i khi c 2-3 nang. Biu m lt thnh nang thng l biu m hnh tr v biu m ng mt, 50% cc trng hp thnh nang c cc phn mt qun. Dch trong nang trong, khng mu hoc mu vng.

Hnh 1.2. Nang gan

A. nhiu nang gan (chp khng tim thuc cn quang) B. Nang n c gan (chp sau khi tim thuc cn quang)

A B

162

1.2. Chn on chp ct lp vi tnh Nang in hnh

Nang gan biu hin bng vng rng m trn hoc bu dc, khng c thnh vi ng b mnh v r nt. Nhu m gan xung quanh nang hon ton bnh thng. Nang gan thng khng c vch ngn trong nang, nhng khi hai nang nm gn nhau c th c nhm l l mt nang c vch ngn. T trong dch t 0-15UH. Sau khi tim thuc cn quang t trong nang khng thay i. Kch thc nang rt thay i t nhiu cm n vi mm. Nhng nang nh, t trng c th cao hn do hiu ng th tch khi.

S lng thng c mt hoc hai nang. Trong trng hp nhiu nang th hnh ct lp vi tnh ca mi nang khng thay i, nhng bnh cnh lm sng v tin lng c khc hn. a s cc trng hp gan a nang thng km theo thn a nang gi l bnh gan-thn a nang. Bnh gan-thn a nang thng c tnh cht gia nh. Tuy nhin, cng c nhiu trng hp gan a nang khng km theo thn a nang.

Bin chng ca nang: hay gp l chy mu trong nang hoc nang nhim trng. Trong trng hp ny t trng tng v thnh c th dy ln. Chn on phn bit hai loi bin chng ny v vi mt s tn thng khc i hi phi kt hp vi du hiu lm sng. 1.3. S la chn phng php chn on hnh nh.

Nang gan ni chung ch cn chn on siu m l . Tuy nhin, khi hnh nh siu m khng in hnh hoc bnh cnh lm sng c bit th cn chp ct lp vi tnh.

2. U mu gan

2.1 i cng U mu gan rt hay gp, chim khong 4-7% dn c, c th gp mi la tui nhng

thng c pht hin la tui 30-50, chim u th n gii. tr em, mt u mu gan ln km theo gim tiu cu hoc s xung huyt do suy tim

phi to nn hi chng Kasabach-Merritt. S pht trin ca mt s u mu ty thuc vo lng oestrogene v progesterone, iu ny gii thch cho tn s xut hin cao hn ca u mu ph n tr v mt s u mu tng kch thc nhanh trong thi k c thai. Tuy nhin, cho n nay cha thy mi lin quan gia u mu v thuc trnh thai ng ung.

Hu ht cc u mu gan khng c triu chng lm sng v c pht hin tnh c trn siu m hoc chp ct lp vi tnh. Nhng nhng u mu ln c th c biu hin lm sng: au h sn phi, gan to hoc khi bng. Bin chng c th gp l chy mu trong khi u hoc khi u v chy mu trong bng, thng gp do chn thng hoc sau chc sinh thit. U mu hu nh khng c bin chng c tnh ho, ch mi c mt vi trng hp c thng bo. Bin chng tc mch trong u mu cng c th gp vi biu hin lm sng au h sn phi v st.

V mt gii phu bnh, u mu gan thng n c v c kch thc di 3cm,

thng gp thu phi nhiu hn thu tri, c bit l thu sau. Tuy nhin, khong 10% cc trng hp c nhiu u v khong 10-20% cc khi u c ng knh trn 4cm c gi l u mu c kch thc ln. Cc u mu ln thng km theo cu trc x, huyt khi v i khi c vi ho. U mu c hai loi: u mu dng hang (hmangiome caverneux) bao gm cc h mu m thnh c lt bi mt lp t bo biu m dt v u mao mch (hmangiome capillaires) gm cc cun mao mch nh.

Nguyn tc iu tr: nu khng c bin chng th khng cn mt s can thip iu tr no c, ngay c vi nhng u mu c kch thc ln. i vi u mu c bin chng, theo nhiu tc gi, iu tr phu thut l hiu qu nht; x tr, gy tc ng mch gan u t hiu qu.

163

2.2. Hnh nh ct lp vi tnh Trc khi tim thuc cn quang u mu gim t trng, ng nht, tr mt s trng hp c bit c nhng vng x khng ng nht hoc vi ho nh. Sau khi tim thuc cn quang: u mu bt thuc sm vng ngoi vi, sau hng dn vo trung tm v bt thuc hon ton t pht th 3 n pht th 6. Tuy nhin, i vi nhng khi u mu ln c th khng bt thuc ht ton b khi. Hn ch ca ct lp vi tnh trong chn on u mu l nhng trng hp khi u qu nh hoc nhiu khi, u mu th x ho. Khong 5% di cn gan c hnh nh ct lp vi tnh ging u mu.

164

3. U t bo gan lnh tnh U t bo gan lnh tnh bao gm: u tuyn (adnome hpatocellulaire) v tng sn th

nt khu tr (hyperplasie nodulaire focale- HNF). 3.1. Tng sn th nt khu tr 3.1.1. i cng

Tng sn th nt khu tr l mt tn thng gan lnh tnh, t gp, trc y, n c nhng tn khc nh x gan khu tr, gi u gan, lon sn phi gan, u tuyn hn hp. Hin nay, Tng sn th nt c th c nh gi nh l mt s bt thng mch mu hoc lon sn d dng phi bm sinh. Tng sn th nt c th gp mi la tui, nhng nhiu hn tr em, n nhiu hn nam (9/10 trng hp). Cho n nay cc nghin cu cha xc nh vai tr ca thuc trnh thai trong vic lm tng t l mc bnh nhng cho thy n c th lm tng th tch khi u v gp phn lm tng triu chng lm sng.

Tng sn th nt thng c pht hin mt cch tnh c khi khm lm sng, soi bng hoc siu m. Cc xt nghim sinh ho gan u bnh thng.

V mt gii phu bnh, tng sn th nt khu tr thng n c v c khong 20% c nhiu khi, kch thc rt thay i a s cc trng hp di 5cm, nhng cng c th c khi trn 10cm thm ch 20cm. Khi thng c hnh trn hoc c nhiu thu, gii hn r, nhng khng c v bao bc. Trn lt ct qua khi thy c nhng di t chc x hnh sao to ra t trung tm chia ct khi thnh nhng khi nh khng hon ton. Trn vi th, cho thy cc khi nh ny bao gm nhng b t bo gan tng sn v cc di x. Nm trong phn x c s tng sinh t bo ng mt nhng khng thc s hnh thnh cc ng mt qun v cc t bo vim, cc t bo Kupffer, cc mch mu thnh dy v x ho. S gin ngon nghoo ca cc mch mu v cc im chy mu trong khi u rt hay gp. Ngi ta hay gp khi tng sn khu tr i km vi u mu gan.

Tin trin ca khi tng sn th nt khu tr thng lnh tnh, cho n nay cha c thng bo y vn no v s c tnh ho ca n.

Hnh 3.1. Tng sn th nt khu

tr A.Khng tim thuc cn quang: khng ng t trong vi nhum gan B., C . Sau khi tim thuc cn quang: Th ng mch khi ngm thuc mnh, th tnh mch ca khi gim t trng nh so vi nhu m gan lnh, seo x trung tm ( )

A B

C

165

3.1.2. Hnh nh ct lp vi tnh Trc khi tim thuc cn quang tn thng khi ng t trng hoc hi tng hay hi

gim t trng so vi nhu m gan lnh. Hnh nh c th chn on ph i th nt khu tr l vng gim t trng hnh sao trung tm khi tng ng vi vng so x trung tm km theo cc mch mu nui dng.

Sau khi tim thuc cn quang, khi biu hin tnh cht giu mch mu bt thuc ng nht v ti a th ng mch khong 30 giy sau khi tim tnh mch nhanh, tip n khi tr nn ng t trng hoc gim t trng so vi nhu m gan th tnh mch ca. Nu chp ct lp vi tnh khu tr khi u vi tim tnh mch nhanh i khi c th thy c mch mu nui ng th rt sm, y l du hiu quan trng chn on phn bit vi u tuyn t bo gan. 3.2. U tuyn t bo gan 3.2.1. i cng

U tuyn t bo gan l khi u lnh tnh rt him gp tr di 15 tui. ngi ln thng hay gp u tuyn gan n gii hn nam gii (9/1), phn ln gp ph n tui trung nin v c lin quan ti vic s dng thuc trnh thai (oestrogenes) liu cao lu ngy. C ch ca oestrogene lm tng t l khi u tuyn gan cha c r rng. Mt s yu t khc cng c kh nng lm tng nguy c mc bnh l: mt s bnh l chuyn ho (bnh tch glycogne gan loi I, bnh tng galactosa mu bm sinh, bnh i ng...), trong trng hp s dng ko di steroit ng ho hoc hormon nam.

V mt gii phu bnh, u tuyn l mt s tng sinh lnh tnh t bo gan, thng n c, nhng cng c khong 10-20% cc trng hp c 2 hoc 3 khi. Trong mt s trng hp rt him c th c nhiu khi (trn 10 khi) c gi l bnh u tuyn (adnomatose), lc ny vic chn on phn bit vi ung th t bo gan tr nn rt kh khn. Nhu m gan phn cn li hon ton bnh thng. Khi u thng trn, kch thc t 5-15 cm, gii hn r v c v x bao bc. Trung tm khi c th c cc vng hoi t hoc chy mu sau c thay th bng t chc x. C th c cc mch mu ln nui khi u, nht l vng ngoi vi.

V lm sng, khi u tuyn c th c pht hin mt cch tnh c, 5-10%, khi thm khm lm sng hoc siu m; 25-30% bnh nhn c khi bng; 20-25% au bng mn tnh v 30-40 % c th biu hin au bng cp do chy mu trong khi u hoc trong bng. Cc xt nghim v chc nng gan u bnh thng, i khi c tng phosphataza kim, c bit t l alpha-foetoprotine (bao gi cng phi th) bnh thng.

Tin trin v bin chng: U tuyn gan lnh tnh tin trin rt chm. N c th tng kch thc nhanh trong trng hp vn dng thuc trnh thai hoc trong thi k mang thai. y cng l nguyn nhn d gy bin chng i vi u tuyn. Bin chng c th gp trong u tuyn l chy mu trong khi u hoc him hn chy mu trong bng gy nhng cn au bng cp v c th sc, theo mt s tc gi c ti 60% u tuyn gan c chy mu trong khi u v hoi t (tng sn th nt khu tr ch c khong 6%).

Nguy c ung th ho ca u tuyn rt t gp. Tuy nhin, s nh gi n mt cch chnh xc thng kh khn. ng thi, nguy c chuyn thnh c tnh ca mt u tuyn tng cao ph n dng thuc trnh thai ng ung hoc dng cc stroide chuyn ho hoc u tuyn trong bin chng ng glycogne loi I.

Nguyn tc iu tr i vi u tuyn l phu thut trnh bin chng c tnh ho. 3.2.2. Hnh nh chp ct lp vi tnh

Trc khi tim thuc cn quang khi gim t trng so vi nhu m gan. i khi c nhng vng tng t trong t nhin trong khi tng ng vi tn thng chy mu mi hoc c th c vng t trng m ca t chc m. Sau khi tim khi bt thuc cn quang mnh v nhanh, n xut hin tng t trng th ng mch sau nhanh chng tr nn ng t trng vi nhu m gan lnh giy th 45 n giy th 60. Khi thng ng nht, tr khi c cc vng hoc cc di hoi t chy mu x ho khng bt thuc cn quang sm, lc ny khi khng ng nht.

4. cc khi u lnh tnh khc 4,1. U m thng him, gii hn r, t trng m, i khi c cc thnh phn khc ca bnh cnh u c-m-mch mu.

166

4.2. U tuyn dng nang him gp v biu hin trn chp ct lp vi tnh bng khi u gi hn r, trn, ch yu l cu trc nang.

Ngoi ra ngi ta c th gp u x, u c trn, u bch mch gan

Cc khi u gan c tnh

Tu thuc ngun gc cc khi u gan c tnh c chia thnh u gan nguyn pht v di cn gan. Cc khi u gan nguyn pht trin t cc thnh phn ca nhu m gan bao gm cc khi u biu m: ung th t bo gan (carcinome hpatocellulaire, CHC), ung th t bo gan dng x l (carcinome fibolamellaire hpatocellulaire, CFLHC) l nhng khi u c ngun gc t bo gan; ung th t bo ng mt trong gan (Carcinome cholangiocellulaire intrapatique) c ngun gc t t bo ng mt; ung th hn hp (cholangio-hpatocarcinome). Cc khi u pht trin t trung m thng him, bao gm cc khi u mch mu (angiosarcome, hmangio-endothlio-sarcome) u t bo kuppfer (kuppferome). Ngoi ra c th gp u nguyn bo gan (hpatobalastome) u c trn (leiomyosarcome) hoc u c vn (rhabdomyosarcome).

1. Cc khi u biu m c tnh

1.1.Ung th t bo gan (CHC) 1.1.1. i cng

CHC chim khong 95% cc khi u gan c tnh. T l mc bnh chu u thp hn nhiu so vi chu v chu Phi. Nam nhiu hn n (chu u 3/1, Vit nam 5/1).

CHC thng xut hin trn mt gan bnh l. T l mc bnh cao nhng vng c dch vim gan virus B (chu Phi, ng nam A), n l nguyn nhn u tin cht v ung th ngi tr trong bnh cnh vim gan mn c km theo hoc khng x gan. Lin quan cht ch vi x gan (70% CHC trn nn x gan), CHC c chung cc yu t nguy c: Vim gan B v C (theo mt thng k ca D. Mathieu, Php, khong 70-80% thoi ho), ru (10-30% thoi ho), nhim sc t st (10-15% thoi ho).

Khi CHC pht trin trn gan khng x (khong 20%), ngi ta cho rng cc yu t nguy c lin quan ti thc n c bit l c cht c ngun gc t nm (aflatoxine B1 trong

Hnh 3.2. U tuyn t bo gan A. Trc khi tim thuc cn quang: Khi gim t trng hn nhum gan lnh B. Sau khi tim thuc cn quang: Khi ngm thuc mnh v nhanh th ng mch

A B

167

lc, luteoskyrine trong go) hoc lin quan ti hocmn (iu tr bng androgene hoc oestrogene).

Vit nam theo thng k ca Tn Tht Tng t nm 1955-1961 trong s 5429 trng hp ung th c 159 ung th gan (2,9%), t nm 1962-1968 791/7911 trng hp ung th (10%). Trong mt nghin cu trn nhng ngi c nguy c cao, Hong K, Nguyn Duy Hu cho thy t l ung th gan nhm ngi ny l 18/438 (4,1%) v a s ung th pht trin trn nn x gan. V mt i th CHC c 4 th: thm nhim m, th khi (hay gp) th phi hp v th lan to. Khi thng nhim m, hoi t, x v vi ho. CHC c ti mu t h thng ng mch gan. N thm nhim mt cch nhanh chng vo cc cu trc tnh mch ca, tnh mch gan. CHC c th c mt khi n c hoc nhiu khi; Theo mt nghin cu trn 333 trng hp CHC ti bnh vin Vit c ca Hong K, Nguyn Duy Hu cho thy 55,5% c nhiu , 44,5 c mt , gan phi nhiu hn gan tri (64,3%), c hai gan ch chim 1,1%. Cng theo nghin cu ny cho thy loi nhiu khi nh di 3cm chim 12,4%, t 3-10cm 64% v trn 10cm l 23,4%. U c hoi t chim 17,1% v huyt khi tnh mch ca l 6,6%.

Vn chn on sm c t ra cho tt c nhng bnh nhn c bnh gan mn tnh bng cch theo di siu m v nh lng FP. FP tng trong 60-70% cc trng hp CHC. y l mt du hiu c hiu cho chn on CHC n khng tng ngi bnh thng v cc loi u khc, tr teratoblastome tinh hon. 1.1.2. Hnh nh ct lp vi tnh Hnh nh trc tip ca khi u

Gi tr chn on Ung th t bo gan ca chp ct lp vi tnh tng ng vi siu m vi nhy khong 90%. Hnh nh chp ct lp vi tnh ca ung th t bo gan rt thay i: Mt khi duy nht (50%), nhiu khi (16-20%) hoc lan to(30-35%).

Thm khm ct lp vi tnh c tin hnh mt cch bt buc trc v sau khi tim thuc cn quang. Trn cc lp ct khng tim thuc cn quang khi u thng gim t trng (30-50UH) c th ng nht hoc khng ng nht vi nhng vng dch do hoi t v nhng vng thoi ho m. Rt him thy khi u t bao gan c tnh ng t trng vi nhu m gan, lc ny s pht hin khi u phi da vo s bin dng ca b gan v s y vo cc mch mu xunh quanh khi u. i khi trong khi c nhng vng tng t trng t nhin do chy mu hoc cc nt vi ho nh ri rc (15-25%) hoc nt vi ho ln.

Ngoi k thut tim thuc cn quang tnh mch nhanh nh trnh by phn k thut chung; k thut tim tnh mch nhanh, ln 2, vi khong 60ml thuc cn quang vi lp ct khu tr vo khi u hoc vo vng rn gan nhm mc ch nghin cu cp mu ng mch v h thng ca c nhiu tc gi ng gi cao trong thm khm ung th t bo gan. Th ng mch (th ng mch ch cn quang) khi u tng cp mch vi cc mch mu tn to v nhng ng mch khng in hnh, nhng vng v mch tng ng vi tn thng hoi t. Th tnh mch ca tn thng tr nn gim t trng so vi nhu m gan xung quanh vi mt vng tng t trng xung quanh khi bao gm nhiu mch m mu lu thng chm. Tuy nhin, hnh nh ny cng c th gp trong mt s khi u lnh tnh v n khng c hiu cho u t bo gan c tnh. U t bo gan c tnh cng c th tr nn ng t trng hoc vn tng t trng nu n c nhiu t chc lin kt gi cht thuc quang.

K thut chuyn tnh mch khng c p dng trong trng hp ny v c nguy c lm mt hnh nh khi u gim t trng trc khi tim. Hnh nh lan rng ca khi u

Tc tnh mch ca l mt chng c quan trng chn on u t bo gan c tnh trc m khi u gan. Khi u c tnh c xu hng xm ln cc tnh mch ca bt u t cc nhnh h phn thu, nhnh phn thu, thu v sau cng n thn tnh mch. Hnh nh ct lp vi tnh ca tc tnh mch ca gm 4 du hiu:

-Thy trc tip cc n gim t trng (20-30 UH) si vo trong lng tnh mch km theo nhnh tnh mch ca thng lu gin. Cc n si ny khng cn quang sau khi tim thuc, nhng ngi ta thng thy cc di tng t trng quanh tnh mch ca ko di tng ng vi s hin r hn ca thnh tnh mch v nht l s cn quang ca cc mch ca mch.

168

-Khng thy mt nhnh ca tnh mch ca, khi u ph hu hoan ton thnh ca tnh mch. Ngi ta c th thy trn ng i ca nhnh tnh mch ny s tng cng mng li ng mch nh v bt thuc ko di ti th tnh mch ca.

-C mt thu gim t trng ng nht th trc khi tim thuc cn quang v 2 l do: khi u gim t trng ng thi nhu m gan quanh khi u cng gim t trng v thiu cp mu ca tnh mch ca.

-S bt thng v ti mu ca vng quanh khi u:Khi tnh mch ca b tc, nhu m gan ch c cp mu duy nht bi ng mch gan v th lu lng ng mch ny tng. V vy, sau khi tim thuc cn quang tnh mch c th thy s tng t trng nht thi trong vng nhu m gan "lnh" quanh khi u th ng mch.

Thng ng-tnh mch ca: trn chp ct lp vi tnh thy cn quang ng thi tnh mch ca v ng mch ch th ng mch, trong khi tnh mch ca cha cn quang.

Thm nhim tnh mch gan: him gp hn. Chp ct lp vi tnh c hnh gim t trng trong lng tnh mch gan v gin tnh mch pha thng lu. Hi chng Budd-Chiari c th gp do thm nhim hay chn p tnh mch gan nhng hay gp hn l hnh nh thm nhim mt phn tnh mch gan.

Ngoi ra, CT cn cho php pht hin huyt khi tnh mch ch di, hch to, c hay khng tn thng c honh, c thnh bng, v tn thng cc c quan ln cn. 1.2. Ung th t bo gan dng x l (carcinome fibolamellaire hpatocellulaire, CFLHC)

Ung th t bo x dt him gp, 500ln thp hn CHC, thng gp tr em, tui vi thnh nin v ngi tr: 90% cc trng hp di 25tui. CFLHC thng xut hin trn gan lnh khng c cc bnh l mn tnh (x gan, vim gan B, C). Nam b bnh cao hn n. Lm sng thng biu hin gan to, khi s thy trn 50% cc trng hp, thm khm cho thy khi s thy ln nhng th tng bnh nhn t b nh hng. Cc xt nghim cn lm sng khng c hiu, FP bnh thng trong 90% cc trng hp.

CT cho thy khi gii hn r, gim t trng v bt thuc cn quang rt thay i sau khi tim thuc cn quang. Hai du hiu c th hng ti chn on l vi ho trung tm v cc di gim t trng do x ho. Tuy nhin, du hiu th hai cng c th thy trong cc khi ph i khu tr th nt. Ung th t bo x dt l mt ung th tin trin chm, thi gian sng trung bnh c th 2 nm sau khi c triu chng. Tuy nhin n c th di cn ti phi, hch, phc mc.

Hnh . Ung th t bo ganA. Trc khi tim thuc cn quang: Khi c cu trc khng u, c nhng vng t

trng m (3) v nhng vng t trng t chc (1 v 2), B. Sau khi tim thuc cn quang: Khi ngm thuc cn quang khng u c vng

ngm thuc cn quang rt mnh ( ) v nhng vng ngm thuc cn quang t hn vi nhng mch tn to. Nt di cn ( )

A B

3

1 2

169

1.3. Ung th ng mt trong gan (Carcinome cholangiocellulaire intrahptique) 1.3.1. i cng.

Ung th ng mt trong gan hay ung th ng mt ngoi vi l khi u him gp n c ngun gc cc t bo biu m ng mt trong gan. N t gp hn nhiu so vi ung th ng mt ngoi gan hoc ti mt. N chim khong 10% cc khi u gan nguyn pht.

Ung th ng mt trong gan hay gp ngi ln tui t 50-70 tui, nam > n (2/1). N khng lin quan ti cc bnh l gan mn tnh nh vim gan B, C, hoc x gan. Cc yu t nguy c c th gp l: Si ng mt, vim x ng mt.v.v. V mt lm sng, ung th ng mt trong gan cng ging nh tt c cc khi u gan nh au h sn phi, mun hn c th s thy khi bng, vng da rt hay gp. Cc xt nghim sinh hc cho thy du hiu tc mt, khng nguyn khng ung th bo thai tng (antigne carcino-embryonnaire) trong khong 70% Tin lng ca ung th ng mt trong gan rt xu. S lan rng sang t chc ln cn rt nhanh theo ng bch huyt, phc mc, cc tng trong bng, him hn c th di cn ti xng v da. Thi gian sng trung bnh l 6-7 thng. Hnh nh ct lp vi tnh: thng khng c hiu. Trc khi tim thuc cn quang khi c th hi gim t trng hn nhu m gan xung quanh v tng t trng rt t sau khi tim. ng mt trong gan trc khi u c th gin.

2. Cc khi u trung m c tnh

Rt t gp. Cc khi u trung m c tnh hay gp l u mu c tnh v u mu ni m. 2.1. U mu c tnh (angiosarcome)

U mu c tnh gan l khi u pht t t bo ni m vng xoang gan, thng gp ngi gi 50-70 tui, nam nhiu hn n (3/1). Hnh nh ct lp vi tnh trc khi tim thuc cn quang l hnh khi khng ng nht, sau khi tim bt thuc cn quang vng ngoi vi dng "h" th ng mch v vng trung tm ngoo mch do hoi t trong khi u. 2.2. U ni m mch mu dng biu m (Hmangio-endothliome pithlioide). L khi u pht trin t t bo ni m ca xoang gan, nhng dng t bo biu m. Loi u ny him gp, ch chim khong 1% cc khi u nguyn pht ca gan, thng gp ngi tr n nhiu hn nam. Khi tin trin chm. Pht hin mt ngi tr, th tng tt nhng khi u gan c kch thc ln, c nhiu vi ho, t mch mu c ngha gi mt u ni m mch mu dng biu m. Hnh nh ct lp vi tnh: Trc khi tim thuc cn quang khi biu hin bng tn thng gim t trong c kch thc thay i t 1-10cm. Rt hay gp vi ho trong khi (khong 3/4 cc trng hp). Sau khi tim khi bt thuc yu vng ngoi vi .

Hnh. Ung th ng mt trong gan: Khi u nguyn pht ngm thuc km sau khi tim ( ) v cc nt di cn nhu m gan ( )

170

2.3. U tuyn dng nang (cystadnocarcinome). Rt him, biu hin di dng tn thng nang nhiu vch ngn giu mch mu. Trn

CT cho thy tn thng l khi nang thnh dy c cc n si t chc. 2.4. U bch huyt bo (lymphomes) nguyn pht gan him nhng thng th pht

sau u hch Hodgkin hoc khng hodkin. Th nt c biu hin trn phim ct lp vi tnh bng nhng tn thng trn gim t

trng (15-30 UH), c th nm st b gan nhng khng lm thay i b gan. Vi ho hoc hoi t him gp. Sau khi tim thuc cn quang cc nt vn gin t trng v tr nn ng t trng nhng lt ct mun.

Th thm nhim him gp hn v rt kh chn on bng cc phng php chn on hnh nh. Trc khi tim ch thy gan to, u v sau khi tim th chp rt sm c th thy hnh nh khng ng u ca gan. Chn on thng phi da vo chc sinh thit.

3. Di cn gan

Khong 40% cc khi u c tnh c th di cn gan, trong 95% cc khi nguyn pht

thuc h thng vng ly mu ca h thng ca (d dy, rut non, i trng, tu v ng mt). Ngoi ra cc khi u nguyn pht c th l v, phi, tuyn gip, cc c quan sinh dc-tit niu. nhy ca ct lp vi tnh tng ng vi siu m v t khong 90% theo mt s tc gi. Chp ct lp vi tnh thng c tin hnh sau khi siu m gp kh khn trong chn on.

Hnh nh ct lp vi tnh Trc khi tim thuc cn quang: Tn thng biu hin bng nhng nt gii hn r,

gim t trng (20-45UH). Trung tm c th c nhng vng t trng dch trong trng hp hoi t tng phn v i khi to nn hnh nh nang. Nang di cn thng c thnh dy khng u v c cc vch ngn. Di cn dng nang thng gp do di cn ca u c trn c tnh ca ng tiu ho, ung th biu m, ung th da, ung th i trng hoc bung trng. Di cn c th biu hin tng t trng t nhin nu c chy mu trong khi hoc do nhu m gan nhim m. Vi ho t gp v c th thy trong cc khi di cn c chy mu c hoc hoi t. Cc di cn ca ung th i trng tit dch nhy thng hay b vi ho.

Sau khi tim thuc can quang: Hnh nh hay gp l mt vng trung tm gim t trng c bao quanh bi vng tng t trng th ng mch v ko di ti th tnh mch ca. Him hn, khi di cn c th bt thuc ng nht hoc thm ch khng bt thuc. Mt th di cn c bit bt thuc cn quang ging u mu l bt thuc vng ngoi vi vo trung tm v sau tr nn ng nht.

Hnh Di cn ganA. Hnh di cn gan khng ngm thuc cn quang vi thnh dy v khng u B. Hnh di cn gan vi trung tm gim t trng v bao quanh l vng tng t

trng.

A B

171

Cc k thut khc nh chp ct lp vi tnh ng mch hoc chp ct lp vi tnh tnh mch ca hoc tim ng mch iodolipide cho php lm tng d nhy ca chp ct lp vi tnh trong pht hin di cn gan.

Bnh l nhim trng gan 1. p xe gan.

1.1. p xe gan amp 1.1.1. i cng.

p xe gan amip hay ni cch khc p xe do Entamoeba histolytica gy nn. Bnh cnh c th xut hin sau vim i trng do amip, nhng cng c mt s ln trng hp khng c tin s l amip. p xe l mt vng hoi t v khun lan rng trong nhu m gan v t c phn ng vim nhu m gan vng ln cn, thng thu phi nhiu hn thu tri v t khi thy phn th ui (4/159 theo thng k bnh vin Vit c)

Lm sng: au h sn phi, st, gan to, n k sn au. Xt nghim thy bch cu tng c bit bch cu a nhn trung tnh.

iu tr: Ni khoa, chc d (c th hng dn di siu m) Bin chng: V ln mng phi, mng tim (p xe gan tri) hoc vo bng. Cc phng php hnh nh gip chn on sm cc p xe, hng dn chc ht trong

iu tr. Hnh nh chp ct lp vi tnh Giai on p xe cha ho m: tn thng biu hin bng mt vng gim t trng, gii hn khng r ngay c trc v sau khi tim thuc cn quang tnh mch. Nhu m gan xung quanh vng tn thng khng thay i. Giai on ho m p xe c cu trc dch, gim t trng, hnh trn, khng bt thuc cn quang v thnh gii hn r, bt thuc cn quang kh mnh. ng thi, bao quanh thnh l mt vng gim t trng bt thuc cn quang km hm nhu m gan lnh, tng ng vi s ph n quanh tn thng. Ngoi ra chp ct lp vi tnh con cho php pht hin cc bin chng ca p xe nh: v ln mang phi, vo trong bng.v.v.

Chn on phn bit:

-Giai on cha ho m: chn on ct lp vi tnh t c hiu c th nhm vi cc tn thng khu tr khc gan. Lc ny chn on c th da vo lm sng, phn ng huyt thanh -Trong trng hp cu trc hoi t khng ng u cn chn on phn bit vi u gan, nht l khi u hoi t nhiu. Trng hp ny cn tm thm nhng du hiu ct lp vi tnh khc ca khi u nh cc mch mu i vo u, tnh trng cc mch mu gan (huyt khi, thm nhim.v.v.), c bit nhu m gan xung quanh p xe thng bnh thng. 1.2. p xe gan vi khun. 1.2.1. i cng: L cc m trong nhu m gan do vi khun. ng xm nhp ti gan c nhiu:

-ng mt: nhim trng ng mt do si, do giun, do tc mt v u.v.v.trc y gi l p xe gan ng mt

-ng tnh mch ca: nhim khun nguyn pht l vim rut tha, vim i trng, vim tu

-ng mu: do nhim trng huyt -ng k cn: Lot thng, p xe ti mt, p xe di c honh, vim thn b thn hoc

m thn -Do thy thuc hoc chn thng: phu thut gan, chn thng, can thip ng mt

bng dng c. -Yu t thun li: i ng, x gan, thiu nng min dch.v.v.

3

172

1.2.2. Hnh nh chp ct lp vi tnh

-Giai on sm: Giai on thm nhim vim v ph n trn phim chp ct lp vi tnh c hnh nh gim t trng, gii hn khng r trc v sau khi tim, ton b vng tn thng c th c hnh trn hoc bu dc, i khi c hnh ca mt h phn thu gan.

-Giai on cc p xe ho m: gm nhiu gim t trng vi b vin bt thuc cn quang mnh v xung quanh b vin ny cng c vng gim t trng ging nh p xe gan amp. i khi c th thy hnh hi trong cc p xe. Cc tn thng ny nm cnh nhau v xen k vo gia chng l cc cu trc nhu m gan bt thuc khng ng nht. nc ta, hu ht p xe gan vi khun c ngun gc ng mt (p xe gan ng mt), nn khi thy tn thng nh trn km theo si hoc giun ng mt th chn on d dng hn. Tn thng p xe gan ng mt thng nm vng ngoi vi v gan phi nhiu hn gan tri.

-p xe gan vi khun i khi cng c th c mt hoc vi ln. Lc ny chn on phn bit p xe gan vi khun v p xe gan amp thng kh khn nu khng c cc tn thng ng mt nh si hoc giun, trn bnh nhn c si hoc giun ng mt th c nhiu kh nng p xe gan vi khun th ln. 1.2.3. Chn on phn bit

-Chn on phn bit p xe gan vi khun cn c t ra vi cc tn thng nhiu rng m khc trong gan nh: nang gan, u mu th hang, cc th gin ng mt trong gan do si hoc trong bnh Caroli. Chn on phn bit da vo bnh cnh lm sng, cc tn thng ng mt km theo v phn tch cu trc m ca vng tn thng.

2. K sinh trng gan

173

2.1.Sn l gan: C hai loi sn l gan ln (Fasciola hepatica) v sn l gan b (Clonorchis sinensis).N tn ti mang tnh cht dch t. Vit nam sn l gan ln tn ti nhiu min nam v nam min trung, trong khi sn l gan b tn ti ng bng bc b gp nhiu H nam Ninh.

Sn l gan b: u trng sn c c ngi, ngi do n c sng (gi c) nn b nhim

Sn l gan ln: u trng c thc vt thu sinh, ngi n phi u trng trong thc vt thu sinh ny v mc bnh ( to, rau dt, rau ng, ng sen .v.v.)

Sn l xuyn qua thnh d dy v bao Glisson vo nhu m gan v sau vo ng mt ngoi vi.

Chn on: ch yu tm u trng trong phn hoc chn on huyt thanh.

Hnh nh chp ct lp vi tnh: C hai loi hnh nh

-Sn l gan ln: +Giai on nhu m biu hin bng gan to au, st. Chp ct lp vi tnhthy tn thng

gm cc vng gim t trng hnh khi di nhng gii hn khng r nm st ngay di bao gan.

+Giai on sn nm trong ng mt: giai on ny c th c vng da tc mt. Trn chp ct lp vi tnh c th thy nhng vng tn thng gm nhiu khi dng nang nh, thnh bt thuc t v khng nt, tp trung li nh hnh chm nho, phn b theo mt phn thu hoc h phn thu.

-Sn l gan b: Trn chp ct lp vi tnh sn l gan b biu hin bng s gin nh khng u ca ng mt trong gan v ngoi gan, thnh ng mt dy, Thm nhim vim quanh tnh mch ca to nn nhng hnh gim t trng chy dc theo tnh mch ca. Ti mt thnh dy. 2.2.Kyste hydratique

V mt dch t hin nay cha thy c tn ti Vit nam. y l bnh cnh ca u trng sn echinocuccus granulosus trong gan. Nang thng c kch thc ln c khi ti 10cm.

Trn phim chp khng chun b: c th thy vi ho v nang. Gharbi chia thnh 5 loi:

Loi 1: Khi dch trong vi gii hn r. loi 2: Ton b hoc mt phn mng u trng tch ra tri ni trong khi dch. Loi 3: Xut hin cc u sn di dng cc nang nh, cc nang ny nm ngoi vi

hay ton b nang to nn hnh nh t ong.

Hnh 2. Sn l gan lnA. Trc khi tim thuc cn quang: Tn thng l mt vng gim t trng vi mt vi cu trc dng nang. B. Sau khi tim thuc cn quang: vng tn thng r hn vi cc cu trc dng nang vin bt thuc cn quang km (mi tn).

A B

174

Loai 4:khi c cht y sn v u sn xp xung v nhiu vi ho Loi 5: Khi c v vi ho. CT v siu m c hnh nh ging nhau

Bnh l gan lan to 1 X gan

1.1. i cng X gan l mt bnh cnh gii phu bnh l bao gm s phi hp gia tn thng t

bo gan v t chc x lm bin dng cu trc thu v cc nt ti to c bao bc bi x. N l biu hin giai on cui ca nhiu bnh gan mn tnh v c th biu hin hnh nh i th v vi th khc nhau. Nguyn nhn: X gan ru chim mt t l kh cao (chu u khong 60-70%), n thng tng ng vi th nt x nh km theo cc nt ti to nh (< 3mm) cn gi l gan u inh. X gan sau hoi t c ngun gc vi rt hay c cht th thng c hnh nh nt ln (> 10mm hoc to hn) cn gi l gan khoai ty. Tuy nhin hnh nh gii phu bnh ny khng cho php chn on nguyn nhn v x gan ru i khi cng c nt ln. Nguyn nhn x gan c th k n: - Cc nguyn nhn gy vim gan m: bnh l gan do ru, bnh Wilson, vim gan m

khng do ru, nghin ht.. - Vim gan mn tnh th hot ng: Vim gan B, C; thiu ht alpha-1-antitrysin; bnh

Wilson; bnh t min; nghin ht - Cc nguyn nhn do tim-mch: Suy tim phi mn tnh; huyt khi tnh mch gan; tc tnh

mch - Nguyn nhn do tc mt: cc bnh l gy tc mt u c th dn n x gan. - Nguyn nhn do chuyn ho: bnh Wilson; nhim sc t st gan; bnh thiu ht alpha-1-

antitrypsin; tng galactosa mu ... - Nguyn nhn khc: hi chng Osler-Weber-Rendu .v.v. nc ta c hai nguyn nhn chnh: vim gan do vi rt v do ru. 1.2. Hnh nh chp ct lp vi tnh.

Chn on x gan ch yu da trn nhng thay i v hnh thi ca gan Giai on sm: Gan c th to ton b, cu trc u. Chn on CT giai on ny

khng c hiu. Giai on mun: Cu trc m ca gan thay i nhiu -B gan mp m tng ng vi cc nt nhu m gan ti to cc nt ny ng t trng

vi nhu m gan trc v sau khi tim thuc cn quang. Du hiu ny d thy hn th x gan nt ln, nht l khi c dch c chng.

-Thu tri v phn thu I ph i, ngc li gan phi, ch yu phn thu sau teo nh. S thay i ny th hin trn t l phn thu I/ gan phi c o trn lp ct ngang qua thn tnh mch ca st ngay hplu (hnh). Theo Harbin t l 0,6, nu t l ny trn 0,65 th kh nng c x gan l 94-96%, nu t l ny < 0,60 th t c kh nng x gan.

- Nhu m gan c th tng hn bnh thng nu x gan trn bnh l nhim sc t st hoc gim t trng hn hay bnh thng nu x gan km theo nhim m lan to. Trong trng hp x gan nng c th thy bao quanh tnh mch ca l nhng vng gim t trng bt thuc chm tng ng vi cc di x cnh tnh mch ca.

-Hnh nh tng p lc tnh mch ca: biu hin bng dch c chng, lch to, khu knh ca tnh mch ca tng v tun hon bng h. Tun hon bng h biu hin bng: S ti lp tnh mch cnh rn thy c hnh mch mu bt thuc cn quang vng khe dy chng trn; Cc tnh mch vnh v, tnh mch vng thc qun-phnh v, vng rn lch gin bt thuc cn quang ngon ngoo.

175

2. Gan nhim m 2.1.i cng: gan nhim m l tnh trng qu ti m trong t bo gan. i a s cc trng hp gan nhim m u khng c triu chng lm sng, nhng trong mt s t cc trng hp c th c hin tng tiu bo v biu hin au bng v c vng da tc mt.

Nguyn nhn: Do ru, bo ph, i ng, nui dng ngoi ng tiu ho, liu php iu tr corticoite, iu tr ho cht, gan tim, gan nhim c .v.v. Chn on hnh nh: cn phn thnh gan nhim m lan to ng nht v gan nhiu m khu tr khng ng nht 2.2. Hnh nh chp ct lp vi tnh 2.2.1. Gan nhim m lan to ng nht

T trong nhu m gan gim xung di 40UH, thp hn t trng nhu m lch. T trng ny thay i tu theo mc nhim m trong t bo gan c khi xung ti 0 UH hoc thp hn. Cc mch mu trong gan ni r mt cch t nhin. 2.2.2.Gan nhim m khng ng nht

Gan nhim m khng ng nht bao gm hai th khc nhau, c th trn mt gan nhim m c nhng o nhu m gan lnh hoc ngc li trn mt gan lnh li c nhng vng nhim m. Trong trng hp ny tim thuc cn quang cho php chn on phn bit. Nhng vng nhim m t trong thp hn vng gan lnh c trc v sau khi tim thuc cn quang. Cc mch mu trung tm ca cc vng nhim m khng thay i hng i v khu knh ca n.nhng trng hp kh chn on cn sinh thit di s hng dn ca CT khng nh chn on.

3. Mt s bnh l gan lan to khc 3.1. Nhim st gan

T bo gan nhim st do tng hp thu st ca rut non v tng nhn st ca t baog gan. Chn on ch yu da vo xt nghim mu. Chp ct lp vi tnh cho thy nhu m gan tng t trong t nhin (trn 75UH) 3.2. Thoi ho dang tinh bt gan c th gp trong bnh u tu, vim a khp dng thp, ung th thn.v..v. Gan to ton b, gim t trong lan to trn ct lp vi tnh. 3.3. Tch glycogene gan: gp ngi tr do thiu ht glucose 6 phosphatase), gan to, tng t trng lan to trn ct lp vi tnh.

Hnh 1. X gan

B gan mp m ( ), cc nt ti to ( ), tun hon bng h ( ), lch to, gan teo nh ( ), phn thu I ph i ( )

176

Bnh l ng mt ng mt thng c thm khm ng thi vi nhu m gan vi hai th trc v sau

khi tim thuc cn quang tnh mch nhanh. Cc lp ct khng lm cn quang ng tiu ho, khng tim thuc cn quang cho pht thy r hn cc si ng mt vi ho t. Tuy nhin, nh gi s gin hay khng ng mt trong gan cn phn tch trn phim sau khi tim thuc cn quang. i vi thm khm ng mt nn s dng cc lp ct mng (5mm) lin tip, tt nht l chp xon c. K thut chp xon c cho php trnh c s sai lch cc lp ct qua cc ln nn th v cho php ti to cc lp ct mng 2 hoc 3 mm khi cn thit, nht l i vi on thp ng mt ch. Mt s tc gi chp ct lp vi tnh sau khi tim tnh mch thuc cn quang bi tit qua ng mt. Tuy nhin, k thut ny t c p dng.

1 Si mt Si mt l mt bnh ph bin Vit nam, trong si ng mt gp nhiu hn si ti

mt do yu t nhim khun v nhim k sinh trng ng mt. Si c th nm ng mt trong gan, ng mt ngoi gan hoc phi hp c trong v ngoi gan. Si ng mt ch yu cc to thnh t mui mt. Si ti mt t gp hn nhng cng cng ngy cng tng ln Vit nam c l do ch n (tc nhn gy si lin quan nhiu n s tng cholestrol mt v gim mui mt). 1.1. Chn on xc nh

Chn on si mt ch yu da vo siu m l . Chp ct lp vi tnh thng c ch nh cho nhng trng hp siu m gp kh khn nh: Bnh nhn to bo, vng hi trong ng tiu ho, si nh nm on thp ng mt ch, si c bin chng hoc nhng bnh nhn si mt cn thit phi nh gi chi tit v khch quan v tr si, tnh trng nhu m gan, tnh trng ng mt nh hng phng php iu tr nht l iu tr ct gan.

Si ng mt biu hin trn phim chp ct lp vi tnh bng hnh tng t trng nm trong ng mt v ng mt pha trc gin. Cc si cholesterol thng ng t trng vi dch mt v cc si nh i khi b b st trn phim chp ct lp vi tnh.

Hnh 2. Gan nhim mA. Nhim m lan to: Nhu mo gim t trng, mch mu r hn trn nn gan gim t trng B. Nhim m khng ng nht vi cc vng gan lnh (\) tng t trng sau khi tim v

vng gan nhim m gim t trng

A B

177

1.2. Chn on cc bin chng ca si mt 1.2.1. Vim ti mt cp (cholcystites aigues) Lm sng biu hin au h sn phi, st, du hiu Murphy dng tnh. Th vim ti mt cp hay gp: Chn on ch yu da vo siu m Hnh nh chp ct lp vi tnh bao gm:

- Dy thnh ti mt (trn 4mm) v rt gi nu thnh dy km theo hnh nh 2 b u hoc khng u v bt thuc cn quang mnh sau khi tim. T chc m quanh ti mt v nhu m gan lin k c th b thm nhim vim. Thm nhim t chc m biu hin bng s tng t trng ca lp m quanh ti mt. Thm nhim t chc gan lin k vi ti mt tng ng vi vng gim t trng trc khi tim v bt thuc cn quang mnh sau khi tim. Tuy nhin khng c s tng ng gia mc dy thnh v nng ca vim ti mt. -Dch quanh ti mt c khi ch khu tr ging ti mt vi mt lp mng

-Ti mt cng (chiu ngang trn 4cm), du hiu ny khng c hiu.

Th nng ca vim ti mt cp Vim ti mt sinh hi (cholcystite emphysmateuse) lin quan n thiu mu ng

mch thng thy bnh nhn i ng. Biu hin bng xut hin hi trong ti mt hoc trong thnh ti mt trn mt bnh cnh ca vim ti mt. Hi ny c th thy trn phim chp khng chun b, trn chp ct lp vi tnh v trn siu m.

Hnh 2. Vim ti mt A. Vim ti mt cp th nh B. Vim ti mt cp th hoi t

A

B

178

Vim ti mt hoi t (cholcystite ganggreneuse) thng xut hin ngi gi yu, bnh nhn suy gim min dch. Trn bnh cnh vim ti mt v tin trin thnh hoi t thnh ti mt, thnh ti mt dy, c vng mt cu trc ca thnh, c th thy cc p xe nh v c th thy hi trong thnh. Vim ti mt hoi t s nhanh chng chuyn thnh thng ti mt v vim phc mc mt.

Thng ti mt: ti mt c th thng vo trong phc mc hoc vo trong ng tiu ho hoc to thnh cc p xe cnh ti mt. Trn chp ct lp vi tnh thy hnh nh in hnh ca p xe.

2.3.2.3. Vim ti mt mn.

L bin chng mun ca si ti mt. Thnh ti mt dy i khi c hnh nh gi u v tin trin theo hng vim x teo ti mt.

Chn on da trn siu m hoc chp ct lp vi tnh. Trn CT thy thnh ti mt dy, khng u, lng cha si, c khi khng cn dch mt.

Ti mt s (vsicule porcelaine) Thnh ti mt b vi ho v hu nh lun i km si mt. y l mt th c bit ca

vim ti mt mn. Chp gan mt khng chun b thy hnh ti mt cn quang Siu m ti mt biu hin bng mt vng cung km bng cn, cn phn bit vi hai

vng cung trong vim x teo ti mt c si. C khong 20% ti mt s c ung th ti mt i km v vy nn chp ct lp vi tnh nh gi ni dung bn trong ti mt chi tit hn. 2.3.2.1. Ung th ti mt Khong 80% ung th ti mt xut hin trn ti mt c si hoc ti mt s. Khi pht trin nhanh v lan rng nhanh chng sang nhu m gan phn thu IV v h phn thu V. Siu m v nht l chp ct lp vi tnh cho php chn on xc nh v mc lan rng. 2.3.2.2. Hi chng Mirizzi Him, l bin chng ca vim ti mt mn tnh c si. N lin quan n hp ng gan chung do chn p ca si kt c ti mt hoc si ng ti mt v qu trnh vim nhim ti ch nng. Lm sng biu hin ca vng da tc mt. Chn on siu m hoc scanner da vo cc du hiu sau: Si c hoc ng ti mt, gin ng mt trong gan v vng rn gan, ng mt ch khng gin v km theo cc du hiu vim ti mt mn.. 2.3.2.3. D mt-ng tiu ho D mt-ng tiu ho nguyn nhn do si ti mt c 2 th:

Th tc cao t trng to nn hi chng lm sng co cng thng v tng t Th tc thp vi s di tr ca si vo trong hng trng hoc hi trng gy tc rut do

si mt. Trong c hai trng hp chp bng khng chun b cho thy du hiu tc rut, hi

trong ng mt v i khi thy hnh si vi hnh cn quang c nhiu vng trn ng tm. 2.3.2.4. Chy mu ng mt. Do qu trnh vim nhim v si ng mt hoc si ti mt gy chy mu ng mt.

CT cho thy dch mt tng t trong, i khi thy cc cc hoc cc si mu ng tng t trng t nhin.

2.Cc khi u ng mt 2.1. Cc khi u lnh tnh: Cc khi u lnh tnh ng mt thng him v thng c chn on bng siu m. Cc khi u ny bao gm: polype ti mt, u tuyn c ti mt (Adnomyomatose), u nh (papillome) u tuyn(adenome) ng mt , u tuyn dang nang (cystadenome), schwannome ng mt.v.v.. 2.2. U c tnh 2.2.1 Ung th ti mt

Ung th nguyn pht ti mt xut hin n nhiu hn nam (4/1), thng i kem theo si ti mt hoc ti mt s. 90% l ung th tuyn ngoi ra c th gp ung th biu b bit ho

179

cao. Ung th ti mt lan nhanh sang hch rn gan, sang nhu m gan vng h phn thu V hoc phn thu IV. Tin lng thng rt xu.

V mt i th c 2 loi: Th thm nhim pht trin t y hay t c ti mt lan rng mt cch nhanh chng sang rn gan hoc nhu m gan. Th u si biu hin bng khi nh vo lng ti mt v cung pht trin nhanh chim ht dung tch ti mt v lan rng sang ln cn.

Di cn ti mt thng him c th gp trong ung th hc t, ung th tu ung th bung trng.

Hnh chp ct lp vi tnh: Thnh ti mt dy khng u hoc n si vo trong lng ti mt v thng km theo si ti mt. Giai on mun hn c th thy ti mt b bin dng v khi pht trin sang nhu m gan vng h phn thu V hoc phn thu IV v c hch rn gan. Khi ti mt v gan c gii hn khng r v nhiu thu, gim t trng so vi nhu m gan c trc v sau khi tim thuc cn quang. Giai on ny c th thy ng mt trong gan v rn gan gin do chn p v thm nhim u.

2.2.2. Ung th ng mt (Cholangiocarcinome) Ung th ng mt hay gp nam nhiu hn n, 95% l ung th tuyn

(adenocarcinome). 75-85% nm vng rn gan (ng ba ng mt) sau n ng mt ngoi gan. Chng thng biu hin bng khi pht trin trong lng ng mt v thng pht trin chm. ng mt pha trn tn thng gin. Khi Klatskin tng ng vi u ng mt

A B

Hnh 3. Ung th ti mtA. Ung th vng phu ti mt thm nhim sang nhu m gan vng h phn thu V B. Ung th vng thm v y ti mt di cn nhu m gan (mi tn rng,)

Hnh 4. Ung th ng mt

A. Ung th ng mt th khi vng rn gan B. Ung th ng mt th thm nhim vng rn gan

A B

180

v tr cao ca ng gan chung v pht trin ln trn vo ng gan phi v tri. V mt sinh hc, trong ung th ng mt FP khng bao gi tng. Hnh nh ct lp vi tnh:

Khi t chc nm trong lng ng mt, c th pht trin xm ln ra ngoi vo nhu m vng rn gan hoc t chc quanh rn gan. Khi gim t trng trc khi tim v bt thuc cn quang yu v khng u sau khi tim. ng mt vng thng lu khi gin. Cc du hiu di km c th gp l: Huyt khi tnh mch ca, hch rn gan, di cn gan.v.v.