Thủ thuật dẫn lưu + đặt Stent đường mật

Duc Tuan Tran Vo

Nội dung

1. Giải phẫu2. Nội dung thủ thuật

Giải phẫuĐường mật

Đường mật trong gan Đường mật ngoài gan- Gồm hệ thống các ống và rãnh xuất phát từ các tiểu

thùy gan. Các ống liên thùy nhỏ nhất hợp lại hình thành ống mật thùy và cuối cùng thành ống gan phải và trái

- Đi cùng các nhánh của tĩnh mạch cửa và động mạch gan trong bộ ba cửa

- Ống gan phải dẫn lưu 4 phân thùy của thùy gan phải qua hai nhánh trước và sau. Nhánh trước dẫn lưu HPT V và VIII. Nhánh sau dẫn lưu HPT VI và VII

- Ống gan trái dẫn lưu HPT II, III và IV của thùy gan trái.

- Ống gan phải và trái gặp nhau tại rốn gan, nằm trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, để hình thành ống gan chung (Common hepatic duct)

- Ống gan chung đi xuống và được ống túi mật đổ vào hình thành ống mật chủ (Common bile duct)

- Ống mật chủ chạy xuống dưới phía sau D1 tá tràng và đầu tụy và đổ vào D2 cùng với ống tụy chính ở nóng Vater.

* Thùy đuôi có các mẫu dẫn lưu thay đôi, nhưng đa số trường hợp (78%) dẫn lưu bởi cả hai.

Phân nhánh của tĩnh mạch cửa Tương tự

Minh họa giải phẫu phân bố các nhánh đường mật trong gan

Hình ảnh giải phẫu trên MRCP (chuỗi xung đường mật CHT)

Xác định các nhánh

Các biến thể giải phẫu đường mật

Các biến thể giải phẫu chỗ đổ ống túi mật

Các biến thể động mạch túi mật

Tổng quan đường mật

Thủ thuật dẫn lưu và đặt stent đường mật

Các nguyên nhân tắc mật ác tính thường gặp gồm: ung thư đầu tụy, ung thư đường mật, ung thư túi mật, tổn thương di căn vào rốn gan. Tùy thuộc vào giai đoạn phát hiện ra tổn thương, một số người bệnh không còn chỉ định phẫu thuật triệt căn. Khi đó người bệnh có 2 tổn thương là ung thư và tắc mật. Trong đó, bệnh lý tắc mật thường là nguyên nhân chính gây tử vong. Để giải quyết vấn đề này, từ những năm 1970, người ta đã tiến hành các can thiệp đường mật qua da nhằm giải phóng đường mật. Đây là một can thiệp tối thiểu nhưng có hiệu quả cao, ít biến chứng, thời gian phục hồi sau can thiệp nhanh.

Chụp đường mật qua da (PTC)Chỉ định Chống chỉ định

• Là bước đầu tiên trong các can thiệp đường mật qua da như dẫn lưu, đặt stent đường mật qua da.

• Để chẩn đoán phân biệt tổn thương tắc mật có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc không không can thiệp được bằng phẫu thuật với các tổn thương điều trị nội khoa.

• Sau khi thất bại chụp đường mật qua đường nội soi hoặc đánh giá các biến chứng sau can thiệp đường mật qua đường nội soi.

• Đánh giá tổn thương hẹp đường mật trước mổ (bilan trước phẫu thu t).ậ

• Rối loạn đông máu vì có nguy cơ chảy máu. Cần phải điều trị để cải thiện đông máu trước các can thiệp.

• Có tiền sử dị ứng với thuốc đối quang. Có thể điều trị dự phòng trước khi sử dụng bằng kháng histamin và corticoid.

• Tràn dịch ổ bụng mức độ nhiều, trong trường hợp này nên can thiệp đường mật qua đường nội soi. Trong trường hợp can thiệp qua đường nội soi thất bại, có thể điều trị qua da sau khi dẫn lưu hết dịch ổ bụng.

Dẫn lưu đường mật qua da (PTBD)Chỉ định Chống chỉ định

• Điều trị giảm vàng da tắc mật trong trường hợp điều trị qua đường nội soi thất bại hoặc không có chỉ định điều trị qua đường nội soi.

• Điều trị các biến chứng nhiễm trùng do tắc mật như viêm đường mật hoặc sốc nhiễm khuẩn.

• Điều trị giảm tắc mật trước mổ. • Dẫn lưu mật (điều trị dự phòng) trong các

trường hợp can thiệp đường mật như sinh thiết u trong lòng đường mật, đặt stent đường mật.

• Giống chụp đường mật qua da• Người bệnh bị tắc mật nhiều vị trí hoặc chỉ

tắc khu trú một hạ phân thùy (thường do di căn gan).

Đặt Stent đường mật (PTBS)Chỉ định Chống chỉ định

• Điều trị các trường hợp tắc mật ác tính mà không có khả năng phẫu thuật do tổn thương u giai đoạn muộn, tuổi già hoặc có các bệnh lý khác kèm theo (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch...)

• Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Những trường hợp này nên dẫn lưu đường mật trước để điều trị ổn định.

• Khi chẩn đoán hẹp đường mật ác tính chưa rõ ràng.

• Các tổn thương còn có khả năng phẫu thuật cắt hoàn toàn tổn thương.

Đường tiếp cận

Bên phải Bên trái

Tránh những vùng nhu mô gan đã teoTránh những vùng có tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Chuẩn bị trước thủ thuậtXét nghiệm Tiêm truyền Bệnh nhân

• INR 1.5 hoặc thấp hơn• Tiểu cầu ít nhất 50.000/dL• PTT bình thường

Xử lý:- Tăng INR Dùng vitamin K và

chờ đông máu về bình thường. Trong trường hợp khẩn cấp có thể dung huyết tương tươi đông lạnh

- Tiểu cầu thấp Truyền tiểu cầu

• Kháng sinh để tránh nguy cơ áp-xe, nhiễm khuẩn huyết, ở những bệnh nhân nối mật ruột hoặc rối loạn cơ thắt Oddi

• Giảm đau vừa (Narcotics, Benzodiazepam)

• Bệnh nhân nằm ngửa, tay cao lên đầu hoặc giạng hai bên

• Sát khuẩn da• Gây tê da + dưới da + bao

gan

Kỹ thuật tiếp cận: Bên phảiXác định phần dưới thùy phải gan-Đường tiếp cận qua khe liên sườn thấp gần đường nách giữa-Tại hoặc dưới bờ trên xương sườn 11.

Cho bệnh nhân hít sâu khi chụp- Tránh chọc vào màng phổi

Kỹ thuật tiếp cận: Bên phải

• Sử dụng kim 22G đâm và định hướng sang bên vai đối bên

• Khi tiếp cận được rốn gan, từ từ hút ra và bơm chất đối quang

Kỹ thuật tiếp cận: Bên trái

• Dùng kim ngắn do đường mật gan trái nằm phía trước và gần thành bụng

• Kim được chọc ngang cạnh bờ cong tại góc sườn.

Tiếp cận ban đầu• Rút một lượng nhỏ mật để cấy• Không đâm quá sâu, đặc biệt khi có tắc vì nguy cơ gây khởi phát

nhiễm khuẩn huyết

Kỹ thuật 1 STICK• Sử dụng 1 wire 0.018 inch• Đẩy wire Rút kim Thiết bị nong

Kỹ thuật 2 STICK• Sau khi tiếp cận kim thứ nhất cho phép duy trì chụp đường mật

Sau khi tiếp cận được cây đường mật

• Đặt Sheath duy trì tiếp cận vững và tạo đường cho catheter và wire

• Cố gắng xuyên qua vị trí tắc nghẽn và tiếp cận nhú tá tràng

• Tránh làm rách đường mật

Cách thức dẫn lưu

TRONG – NGOÀI NGOÀI

- Cho phép dẫn lưu ra ngoài và vào ruột (trong)

- Đảm bảo tuần hoàn mật ruột

- Khi không xuyên catheter qua được chỗ tắc và vào tá tràng

Catheter dẫn lưu• 8 – 14 Fr với nhiều lỗ• Đánh dấu cản quang ở đầu xa• Khóa để giữ vị trí (pigtail)• Ở vị trí có thể dẫn lưu toàn bộ đường mật trong gan• Tiêm cản quang chụp lại kiểm tra• Nếu có đoạn đường mật không được dẫn lưu thì đặt catheter thứ hai

Quy trình đặt Stent1. Chọc kim đường mật (16-18F) vào đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc dưới màn chiếu tia X (C-arm hoặc DSA)

2. Tiến hành chụp đường m t theo các tư thế phù hợp nhằm chẩn đoán và ậb c l vị trí tổn thương.ộ ộ

3. Luồn ống thông sau đó thay bằng Amplatz.

4. Sau khi đặt được amplatz vào hệ thống đường mật. Tiến hành nong đường vào và đặt giá đơ stent đường kính 8-10 mm vào vị trí hẹp.

Lưu ý

Có thể đặt ống thông dẫn lưu mật dự phòng vào hệ thống đường mật tùy thuộc trong quá trình can thiệp có chảy máu đường mật hay không. Ống thông dẫn lưu này sẽ được kẹp lại sau 24h. Nếu không có biến chứng gì (người bệnh không đau, không sốt) có thể rút sonde dự phòng sau 48h.

Sau can thiệp

- Sau can thiệp, người bệnh phải được theo dõi chặt chẽ cạnh phòng can thiệp. Tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh phải đưa vào phòng điều trị tích cực hoặc trở về giường bệnh. - Tiếp tục dùng kháng sinh sau 3-5 ngày.- Dẫn lưu mật ngoài da phải để chảy tự do ít nhất sau 24 giờ.- Truyền dịch để bồi phụ lượng dịch mật đã mất.