Checklist Keselamatan Pembedahan Sign in Time out Sign out

Dilakukan sebelum induksi anestesi, dihadiri minimal Dilakukan sebelum insisi, dihadiri minimal Sebelum pasien menggalkan OK, dihadiri oleholeh perawat dan ahli anestesi oleh perawat , ahli anestesi, dan operator perawat, ahli anestesi, dan operator

Indikator ya tidak Indikator ya tidak Indikator ya tidak1. pasien telah dikonfirmasi meliputi : 1. sebutkan nama dan peran masing-masing 1. konfirmasikan secara verbal tentang nama prosedur 1) identitas dan gelang pasien seluruh anggota tim /tindakan 2) lokasi operasi 2. konfirmasi meliputi : 2. jumlah instrumen, kassa, jarum sesuai ? 3) prosedur 1) nama pasien item pra intra pasca 4) persetujuan operasi 2) prosedur instrumen2. lokasi operasi 3) lokasi insisi kassa 1) sudah diberi tanda 2. profilaksis antibiotik jarum 2) tidak dapat dilakukan 1) sudahkah diberikan 60 menit sebelumnya jumlah total3. mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek lengkap 2) diberikan oleh .................................... 3. spesimen telah diberi label (minimal nama,4. pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi 3. pencegahan kejadian tidak diharapkan (KTD) alamat, tanggal lahir, dan asal jaringan spesimen)5. apakah pasien mempunyai riwayat alergi bidang bedah 4. adakah masalah dengan peralatan operasi6. kesulitan bernafas / resiko aspirasi? 1) apakah kemungkinan timbul kesulitan 5. oleh ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat :tersediakah peralatan/bantuan dalam operasi? pesan khusus dari dokter bedah, dokter anestesi, 7. resiko kehilangan darah >500 ml (7 ml/kgBB pada anak) apakah tindakan untuk antisipasi? dan perawat untuk perawatan di RR8. dua akses intravena/akses sentral dan rencan terapi cairan 2) estimasi lama operasi=........jam .............................................................................

3) perkiraan kehilangan darah =...........cc .............................................................................bidang anestesi ............................................................................. adakah masalah khusus pada ............................................................................. pasien ini dan langkah antisipasi? .............................................................................bidang keperawatan ............................................................................. 1) sudahkah cek alat steril Tanda tangan 2) adakah alat khusus operator anesator sirculating4. sudahkah hasil MRI, CT-SCAN, nurse foto rontgen terpasang.