Upload
zoltan
View
59
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CHEMOTHERAPIE – Anno 2012. MISSELIJKHEID EN BRAKEN. Onmiddellijk en laattijdig (Cisplatinum) Centraal (CZS) en perifeer (maag-darm) Corticaal reflex : anticipatoir (preventie!). Nausea Braken. Leeftijd, geslacht (V>M) Alcoholgebruik Voorafgaande ervaring. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
CHEMOTHERAPIE – Anno 2012
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Onmiddellijk en laattijdig (Cisplatinum)
Centraal (CZS) en perifeer (maag-darm)
Corticaal reflex : anticipatoir (preventie!)
Nausea Braken
Leeftijd, geslacht (V>M) Alcoholgebruik Voorafgaande ervaring
MISSELIJKHEID EN BRAKEN Behandeling
- gastroprokinetica antidopamine & antihistamine
(primperan, motilium, litican)- 5HT3 blockers
(setrons) CAVE terugbetalingscriteria!
- corticosteroïden (medrol, dexa)
- sedativa & neuroleptica (benzodiazepines, haloperidol)
- antibradykinine (aprepitant, casopitant)
Emetogene cytostatica CISPLATINUM
Dacarbazine Cyclofosfamide Carmustine Anthracyclines Carboplatin Procarbazine
Taxanen Etoposide Methotrexaat
~ 0 5-FU Hydroxyurea Bleomycine Vinca alkaloïden
+++
+++/-
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percent Patienten met volledige controle
Vrouwen Mannen < 45 j > 45 j < 10 eenh.EtOH
> 10 eenh.
Granisetron
Granisetron +steroiden
Controle van CDDP(=cisplatinum) geïnduceerd braken
Acute fase: setron + corticoïd
% patienten zonder acuut braken
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Metoclopramide MCP + CS 5HT3 + CS
% patiënten metvolledige controle
% patienten met uitgesteld braken
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MCP + CS 5HT3 + CS
NauseaBraken
Anti-emetica : beleid Bij sterk emetogene schema’s steeds steroiden + 5HT3-
blocker ter preventie van acuut braken; Ook Aprepitant (Emend) upfront of vroegtijdig
associeren
metoclopramide (of litican) + steroiden ter preventie van uitgesteld braken
Orale toediening van 5HT3 is even goed als i.v. Tijdig starten: moeilijker om post-hoc te controleren
Andere oorzaken bv hersenmetastasen, maagzweer…
Diarree Irinotecan (acuut en uitgesteld)
Loperamide bij elke stoelgang
5FU, capecitabine Nieuwere TK inhibitoren
ConstipatieConstipatie Vinca- alkaloidenVinca- alkaloiden Opiaten, 5HT3 antagonistenOpiaten, 5HT3 antagonisten PreventiePreventie
Drinken, vezelsDrinken, vezels LactuloseLactulose Macrogol (=polyethyleenglycol)Macrogol (=polyethyleenglycol)
CHEMOTHERAPIEMUCOSITIS
Mucositis– stomatitis– diarree– vulvo-vaginitis– proctitis– conjunctivitis
Produkten ADM, ACT-D, MTX, 5FU, ARA-C, MMC, L-PAM,
BLM, stenose traankanaal na Docetaxel
Mucositis Goede mondhygiëne Geen pikant/zuur voedsel/drank Bij MTX: + Leucovorin Pijnbestrijding: lidocaïne Moniliase (=candida) Indien ernstig: hospitalisatie hydratatie, voeding aan DHPD deficientie denken
Cocktails
Diphenhydramine 415 mgLidocaine HCl 3,3 gMaalox suspensie 165 mlOH propyl methyl cellulose 5 gGlycerine 10 gGefiltreerd demi water tot 500 ml
Nilstat 30 mlLidocaine HCl 400 mgHydrocortisone 200 mgSuspensiemedium tot 500 ml
Mucositis cocktailStomatitis cocktail
CUTANE TOXICITEIT
Rash
Pigmentatie (CPA, Bleo)
Hyperkeratose, sclerose (Bleo)
Hand/voet syndroom (5-FU, Caelyx)
NAGELTOXICITEIT Taxotere >>> alkylantia, anthracyclines, ... brokkelig, gestreept, pigmentatie, surinfectie ...
Preventie (afkoeling)
HAARVERLIES Alopecie (reversibel)
- ADM, DAUNO, ACT-D, VCR, BLM, CPA, MMC - Taxol, Taxotere (overal)
Preventie ? (knelband, afkoeling ?)
Preventie haarverlies
Cosmesis (‘Bianca’)
Dieet
Psychosociale ondersteuning
CHEMOTHERAPIE - TOXICITEIT Niet-specifieke toxiciteit - lokale & algemene reacties
- hematologie - nausea & braken
- gastro-intestinaal - mucositis
- haarverlies, nagelveranderingen Specifieke toxiciteit
- product gebonden (ADM, VCR, CPA…)- korte of lange termijn
CHEMOTHERAPIELONG TOXICITEIT
Overgevoeligheid , interstitiele pneumopathie? MTX (t°, hoest, hypoxie, infiltraten: reversibel) GCT
eventueel corticotherapie Fibrose: BLM, MYL, CPA, MMC, NU
Aandachtspunten: cumulatieve dosisleeftijdrespiratoire insufficiëntieradiotherapie op thoraxanesthesie en ventilatie met O2monitoring diffusie capaciteit
Pleura uitstortingen: Docetaxel (Taxotere), Gemcitabine
PERIFERE NEUROTOXICITEIT Vinca’s (Vincristine > Vinblastine, Vindesine, Vinorelbine)
- perifere neuropathie (areflexie, paresthesieën, pijnen)- autonoom zenuwstelstel (obstipatie, ileus, atone blaas, hypotensie)
Cisplatinum- perifere neuropathie & gehoorsdaling (audiogram)- krampen tgv hypomagnesiëmie
Taxanen (Taxol en Taxotere) - perifere neuropathie, spierpijnen en krampen
- griepaal gevoel
ENCEFALOPATHIE
Ifosfamide (methyleen blauw) 5-Fluoro-uracil (meer frequent cerebellair) MTX (vooral met of na RT) Ara-C (meer frequent cerebellair)
SIADH: hyponatremie => stuipen, coma Vinca alkaloiden
HEPATOTOXICITEIT
Anthracyclines, Bleomycine, Taxanen, Procarbazine, Ecteinascidine Differentiële diagnose:
Levermetastasen Portathrombose VOD (=veno-occlusive disease) Cholestase tgv hilaire adenopathieën Virale hepatitis Toxiciteit andere geneesmiddellen
Nb: veel leversteatose na chemotherapie
NEFROTOXICITEIT Tubulopathie:
* MTX: neerslag bij laag pH(preventie: alkalinisatie) * CISPLATINUM: acute tubulusnecrose(preventie: geforceerde diurese)
Interstitiële nefropathie: * Nitrosourea
Cave: RX contraststof en andere nefrotoxische stoffen
Voldoende hydrateren!
UROTHELIALE TOXICITEITVAN CPA (ENDOXAN) EN IFO
Klinisch: micro- en macroscopische hematurie Oorzaak: afbraakprodukt acroleïne in hoge urinaire
concentraties Omstandigheden: hoge dosissen CPA, verlengde
behandelingen, obstructieve uropathie Late complicatie: chronische cystitis, blaascarcinoom
Preventie: verhoogde diurese & MESNA (Uromitexan)
CARDIOTOXICITEIT Anthracyclines
Acute toxiciteit: ritmestoornissen, ECG afwijkingen, infarct (5FU, vinca)
Cumulatieve toxiciteit: cardiomyopathie, hartfalen
Voorbeschikkende factoren: mediastinale bestraling, reeds bestaand hartlijden, Herceptin
Monitoring van de LV ejectiefractie (echo, MUGA/scintigrafie)
CAPILLAIRE TOXICITEIT Meestal Docetaxel (Taxotere), ook Gemcitabine
Cumulatieve toxiciteit (Taxotere vanaf 400mg/m2)
Capillair lek syndroom: - Vocht retentie, oedemen - Gewichtstoename - Uitstortingen (pleura, pericard, ascites)
Drainage, corticoïden, eiwitten
OVARIELE TOXICITEIT (1)
Curatieve behandelingen- Morbus Hodgkin (MOPP)- Placentair choriocarcinoom (MTX, ACT-D, 6MP)- Borstcarcinoma (L-PAM, CMF …)
Consequenties- Amenorroe (50-75% - leeftijdsgebonden)- Steriliteit - menopauzale symptomen – reversibel?
OVARIELE TOXICITEIT (2)
Vruchtbaarheid - teratogenese- Contraceptie tijdens de behandeling- Geen laattijdige teratogenese
Hormonale substitutie na menopauze- Contra-indicatie na borstcarcinoom- Lokaal oestrogenen (atrofie vagina)- Vapeurs (Clonidine ? Venlafaxine ? Gabapentin? Infiltratie ganglion stellatum?)
TESTICULAIRE TOXICITEIT Normale endocriene functie
Louter aantasting van germinale lijn (azoöspermie)
Steriliteit - soms reversibel
Vóór puberteit, minder toxiciteit?
Spermacollectie, contraceptie
CARCINOGENESE
Myelodysplasie en acute leukemie (AML):voornamelijk alkylantia en anthracyclinesPotentialisatie door radiotherapie (HK) of radiofarmaceutica (32P - Vaquez)
Lymfomen
Solide tumoren: cutane epithelioma, andere ?
Blaascarcinoma: CPA, IFO
URGENTIES Febriele neutropenie Bloeding bij thrombopenie Hypercalcemie Myelumcompressie Majeure pericardeffusie Pleurauitstorting met mediastinale shift Vena Cava Superior syndroom Thrombo-embolische fenomenen Obstructieve uropathie Tumor lysis syndroom
Chemotherapie bij oudere patienten
HeelkundeRadiotherapieHormoontherapieHerceptine
Chemotherapie?Caelyx > AdriaCapecitabineWekelijkse schemata (Adria, Taxol, Taxotere)Cave polymedicatie !!!
Supportieve therapieën Transfusies (RBC, Plt)
Bisfosfonaten & RANK-ligand inhibitoren
Pijnstilling
Drainage uitstortingen
Preventie DVT (LMWH)
Vaccinaties
Nieuwe ontwikkelingen
New targets
for tailoredtherapy
Nieuwe antitumorale geneesmiddelen
Gehumaniseerde antistoffen
Anti: CD20 (rituximab), EGF (cetuximab), HER2 (trastuzumab, pertuzumab) ,
VEGF (avastin), …. Tyrosine kinase remmers (Imatinib voor GIST met c-kit mutatie), angiogenese
remmers (sunitinib, sorafenib), anti HER1-4 (lapatinib)
PARP inhibitoren
Enz…
Veel nieuwe producten in ontwikkeling.
Eigen toxiciteitsprofiel
Monotherapie of combinaties met chemotherapie.
Klinische les 05-2012 Illustratie palliatieve behandelingen
Palliatie
BorstCa
Stadium IV
Recidief op afstand
V.M. Palliatie
60 jaar
Juni 2003Borstca IDA G3, Stadium IVBotmeta ’sRugpijn, paraplegieEpiduritis D3-6BestralingER+, PR+, HER2 -Start Tamoxifen
Mei 2004Weinig recuperatieGeen pijnStijging CA15.3Faslodex
Juni 2003 Mei 2004
01-2003
04-2005:CR leverVerder Herceptin
01-2005: E !Hersen M+Bestraling
BorstCa li 1999 (Zweden)11-2002: herval leverAP: ER+, PR-, HER2 +++
10-2003: PR Herceptin (+ Txt)Verder Herceptin
Palliatie
Sanctuary site
MMY 470907V252
Calcium
Bilirubine
Alk. Fosf.
N bereik
MMYCa mg/dL
MMY
Daling CA15.3 onder
Herceptine (+Taxotere)
10-2003 Start Letrozole 02-2005 Onder Exemestane02-2004 Start Exemestane
BV 590722V201 - Illustratie palliatieve HT - Succes van drie behandelingen
* 05-1999: 40j, BK re, premenop, mediastinale meta ’s, IDA G3, ER 0, PR ++, c-erb2 0 R/ Zoladex + Tamoxifen. Goede respons (CR) gedurende 4j.
* 10-2003: progressie mediastinale meta ’s en oplopend CA15.3. R/ Zoladex + Letrozole (Femara). Korte stabilisatie (SD).
* 02-2004: Lichte toename mediastinale letsel, oplopend CA15.3. R/ Exemestane (Aromasin). Goede respons (PR), normalisatie CA15.3
RM 857313V305 - Illustratie respons levermeta’s na radiocastratie + Tamoxifen
08-2004: PR radiografisch Normalisatie CEA en CA 15.3
12-2003:CEA 22 mcg/L (N<=3)CA15.3 77 kU/L (N<=30)R/ radiocastratie + Tam
08-2004
* 09-2000: IDA G2, pT1N0M0, ER/PR +++ NPI 3,26 (matig risico): BE + OE, RT
AB
A’
B’
12-2003
A x B = 48 x 30 = 1440 mm2
08-2004
A’ x B’ = 25 x 23 = 575 mm2
A’ x B’ < (A x B) / 2
Dus, partiële remissie (PR)
RM 857313V305
meetbare levermetastase - responsevaluatie
RECIST EVALUATIE: A ’ < 0,7 x A
VHH 440210V000 - Illustratie recalcificatie botmetastase na bestraling
04-2002 09-2004
HERSEN
META
MET
OMGEVEND
OEDEEM
CorticoïdenHK?RT?
CA 501127V241 - Illustratie respons na pancraniële bestraling Rol van corticotherapie
01-2005 04-2005
* 05-2001: BK li, IDA G3, pT1mN2(12+/29)M0 NPI 6,4 (hoog risico); ER+++, PR- M+OE, RT, Adjuvante CT, Tam
* 09-2003: botmeta ’s. R/ Zometa + Letrozole
* 02-2004: PD bot. R/ Exemestane
* 05-2004: PD mediastinum. R/ Faslodex
* 01-2005: verward, hoofdpijn, hersenmeta ’s subcomateus, E insulten. R/ medrol - depakine – snel beter Pancraniële RT 2x6Gy Start Megace
*04-2005: PR hersenmeta ’s, herstel cogn. functies
Ovarium Ca
Stadia III & IV: palliatie
12-2002
03-2003
SA 350731V142 – 67j - VG: Borstca 03-2001, IDA G3, pT2N1M0, alle receptoren negatief12-2002: maligne ascites, dd peritoneale M+? OvariumCa (SPA). Quid BRCA1? CR na CT
SA 350731V142
SA 350731V142
Tumormerkers
Screening, voor curatie? Prostaat (PSA) Ovarium (CA125)??
Monitoring voor curatie? Prostaat (PSA) Testis/Ovarium (AFP, HCG) Schildklier (TBG)
Monitoring voor palliatie? Prostaat (PSA) Borst (CA15.3, CA549, CEA) Ovarium (CA125) Long (CEA, NSE) Blaas & urotheel (TPA) Colon, pancreas (CEA, CA19.9)
EXAMENVRAGEN
enkele voorbeelden
TUMORBIOLOGIE
TUMORBIOLOGIE
* Definieer incidentie mortaliteit
* Geef drie van de meest frekwente tumortypes bij vrouwen in België
* Wat is de algemene 5-jaars overlevingskans van een pancreasca? >50%? 30-50%? 15-29%? <15%?
* Wat betekent Apoptose?
RADIOTHERAPIE
RADIOTHERAPIE
* Waarom worden verschillende bestralingsbundels gebruikt om een tumor te bestralen?
* Wat wordt er versneld in een lineaire versneller?
* Waarom wordt bestraling in vele fracties toegediend en niet in éénmaal?
CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE
CHEMO- EN HORMOONTHERAPIE
* Drie groepen van hormonotherapie bij het mammacarcinoom?
* Werkingsmechanismen van aromatase remmers?
* Bestaat er een antidotum voor methotrexaat? Voor Ifosfamide?
* Hoe werken de alkylantia?
* Het meest emetiserend cytostaticum is…. Welke preventieve behandeling is aangewezen?