CHF + HHD

LAPORAN JAGA

BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 15009069/ 857268

Nama : Ny. N

Umur : 60 Tahun

Pekerjaan : Tidak bekerja

Alamat : Jln. Nusa Indah Lr Teratai II/93

MRS IGD : tanggal 13 Mei 2015 Pukul 12.00 wib

MRS bangsal : tanggal 13 Mei 2015 Pukul 19.30 wib

KELUHAN UTAMA

(Auto/Alloanamnesis)

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 minggu SMRS

Os mengeluh sesak nafas terus menerus, terbangun pada malam hari karena sesak (-), Os merasa nyaman tidur dengan dengan 2 bantal tersusun, sembab kedua tungkai (-), perut membesar (-), nyeri dada, mengi (+), Batuk (+), dahak warna putih kental ±1/2 sdm, Demam (+) tidak terlalu tinggi, Berkeringat pada malam hari (-). BAK dan BAB biasa. Os berobat dan dirawat di RSMH selama 1 minggu, dikatakan sakit paru-paru, os pulang dengan perbaikan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 hari SMRS

Os mengeluh sesak nafas terus menerus, terbangun pada malam hari karena sesak (-), Os merasa nyaman tidur dengan dengan 2 bantal tersusun, sembab kedua tungkai (-), perut membesar (-), nyeri dada(-), mengi (+), Batuk (+), dahak warna putih kental ±1/2 sdm, pilek (+), Demam (-) Berkeringat pada malam hari (-). BAK dan BAB biasa. Os berobat dan dirawat di RSMH.

Os baru pulang dirawat, dikatakan sakit jantung dan infeksi pada paru, os tidak kontrol dan tidak minum obat.

Riwayat sakit darah tinggi (+), os menderita darah tinggi 18 tahun,os minum obat Valsartan

Riwayat minum obat yang membuat BAK berwarna merah sebelumnya disangkal

Riwayat sakit asma disangkal

Riwayat sakit kencing manis sebelumnya disangkal

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis

TD : 140/90mmHg

Nadi : 120 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 28 kali/menit, cepat dan dangkal, expirasi memanjang

Temp : 36,9ºC

VAS : 0

TB : 160 cm

BB : 80 kg

RBW : 115% (kesan: overweight)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat(-) sklera ikterik (-) atrofi papil lidah(-) mukosa mulut dan lidah kering(-), purse lip breathing(-), sianosis(-).

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)


THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae 90, spider naevy (-)

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung tidak bisa dinilai

A : HR 120 kali/menit, bunyi jantung terdengar reguler, bunyi jantung I dan II normal disemua katup, murmur (-), gallop(-)


Pulmo (anterior)

I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru-

hepar ICS VII peranjakan 1 sela iga

A : Vesikuler(+) kedua lap.paru, ronkhi basah sedang kedua basal paru (+), wheezing expirasi (+)

Pulmo (posterior)

I : Statis dinamis kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A : Vesikuler(+) kedua lap.paru, ronkhi basah sedang kedua basal paru (+), wheezing ekspirasi (-)


Abdomen

I : datar

P : lemas, hepar teraba 2 jbac, permukaan rata tepi tumpul konsistensi kenyal & lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(-), turgor (+) Normal,

P : timpani (+) N

A : bising usus(+) N


Ekstremitas

Akral hangat(+) edema pretibia(+), palmar pucat(-) clubbing finger (-), sianosis (-), palmar eritem (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL, tanggal 13 Mei 2015)

Irama sinus rhytm; HR 131 x/mnt; aksis normal; gel P normal interval PR 0,12 sec, kompleks QRS 0,08 sec, R/S di V1 <1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST-T change (-)

Kesan: Sinus takikardia + low voltage EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG(LABORATORIUM, RSMH IGD, tanggal 13 Mei 2015 )

DARAH RUTIN

Hb 14,4 mg/dl

Ht 42 %

RBC 5,14 juta /mm3

Leukosit 9.500/mm3

Trombosit 325.000/µL

DC 0/5/1/70/18/7

KIMIA DARAH

Ureum 32 mg/dL

Kreatinin 1,08 mg/dL

Natrium 44 mEq/L

Kalium 3,0 mEq/L

SGOT 17 U/L

SGPT 10 U/L

GDS 147 mg/dL

Ro Thorax

• Kondisi foto kurang baik

• simetris kanan kiri

• Trachea di tengah

• Tulang-tulang dan jar. Lunak baik

• Sela iga melebar

• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tumpul

• Diafragma mendatar (+-)

• Cor: CTR <50%

• Parenkim Paru: infiltrat (+), Kerley line (+), konsolidasi di basal paru kiri dan kanan.

• Kesan: pneumonia + kardiomegali

Echocardiograf

• LVH konsentris (+)

• Global wall motion normokinetik

• EF 68 %

• Dysfungsi diastolik (+)

• Katup – katup normal

• Kesan: HHD dengan progressive LV fraction

DAFTAR MASALAH

1. CHF ec HHD

2. Hipertensi stg I

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis Os mengeluh sesak nafas terus menerus, terbangun pada malam hari karena sesak (+), Os merasa nyaman tidur dengan dengan 2 bantal tersusun, mengi (+), Batuk (+), dahak warna putih kental ±1/2 sdm R/ jantung (+), riwayat sakit asma (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/90 mmHg, JVP 5+2 cm H20, Pulmo :Ves (+), RBH kedua basal paru

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Echo HHD dengan progresive fraction

PENGKAJIAN MASALAH

Dari anamnesis didapat kan pusing (-), sakit kepala (-), nyeri tengkuk (-), R/ darah tinggi (+), R/ minum obat darah tinggi (+)

Dari pemeriksaan Fisik didapatkan T : 140/90mmHG,

DIAGNOSIS SEMENTARA

CHF ec HHD dan Hipertensi stg I

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• O2 3lt/mnt via nasal kanul

• Diet Jantung III

• Edukasi

keluarga : menjelaskan penyakit dan tindakan apa yang akan dilakukan terhadap pasien

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

IVFD gtt x/mnt (mikro)

Inj Furosemid 1x20 mg IV

Candesartan 1x80 mg tab

Laxadin syr 3x1C

Aspilet 1x80 mg tab

RENCANA PEMERIKSAAN

PROGNOSIS

• Qua ad vitam : dubia ad malam

• Qua ad fungsionam : dubia ad malam

• Qua ad sanasionam : dubia ad bonam

Documents

CHF + HHD