patogenesis ya

Hepatolitiasis ialah batu empedu yang terdapat di dij dalam saluran empedu dari

awal percabangan duktus hepatikus kanan dan kiri meskipun percabangan ter- ny

sebut mungkin terdapat di luar parenkim hati. Batu pr cersebut umumnya berupa

batu pigmen yang berwarna m

cokelat, lunak, bentuknya seperti lumpur dan rapuh. ba

Hepatolitiasis akan menimbulkan kolangitis pio- n)

genik rekurens atau kolangitis oriental yang sering sulit ka

penanganannya.

Batu kandung empedu dapat berpindah ke dalam te

duktus koledokus melalui duktus sistikus. Di dalam ds

perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat menimbulkan sumbatan

aliran empedu secara ba

parsial atau komplet sehingga menimbulkan gejala kolik K;

empedu. Pasase batu empedu berulang melalui duktus be

sistikus yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan se

perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan st

dinding duktus sistikus dan striktur. Kalau batu terhenti k

di dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu Is

besar atau tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada di sana sebagai batu

duktus sistikus

Kolelitiasis asimtomatik biasanya diketahui secara kebetulan, sewaktu pemeriksaan

ultrasonografi, pembuatan foto polos perut, atau perabaan sewaktu operasi.

Pada pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak ditemukan kelainan.

Gambaran klinis

ANAMNESIS. Setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah

asimtomatik. Keluhan yang mungkin timbul berupa dispepsia yang kadang disertai

intoleransi terhadap makanan berlemak.

Pada yang simtomatik, keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium,

kuadran atas kanan atau prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang

mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa

jam kemudian. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga

kasus timbul tiba-tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu,

disertai mual dan muntah (lihat Bab 12-2 Nyeri perut).

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah

makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah

pada waktu menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung

jari tangan sehingga pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda

rangsangan peritoneum setempat (tanda Murphy).

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut

kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi

kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul.

Ikterus yang hilang timbulnya berbeda dengan ikterus karena hepatitis {lihat Bab

13-8 Ikterus).

Pruritus ditemukan pada ikterus obstruktif yang berkepanjangan dan lebih banyak

ditemukan di daerah tungkai daripada di badan.

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat terjadi kegawatan disertai syok dan

gangguan kesadaran.

Pemeriksaan fisik pada batu kandung empedu. Kalau ditemukan kelainan, biasanya

berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal

atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau

pankreatitis.

Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah

letak anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan

bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu

yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik

napas.

Pemeriksaan fisik pada ratu saluran empedu. Batu saluran empedu tidak menimbulkan

gejala atau tanda dalam fase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera

ikterik. Patut diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dL,

gejala ikterus tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, baru

akan timbul ikterus klinis.

Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan

ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis

akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang

ditandai dengan trias Charcot*, yaitu demam dan menggigil, nyeri di daerah hati,

dan ikterus. Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik

intrahepatik, akan timbul lima gejala pentade* Reynold*, berupa tiga gejala trias

Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai

koma.

Kalau ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus dicurigai

kemungkinan hepatolitiasis.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium. Batu kandung empedu yang asimto- matik umumnya tidak

menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi

leukositosis. Apabila ada sindrom Mirizzi*, akan ditemukan kenaikan ringan

bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang udem

di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan

tersebut. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam

duktus koledokus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase

serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut. Pencitraan.

Ultrasonografi mempunyai derajat spesi-

fisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan

pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Dengan

ultrasonografi juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena

fibrosis atau udem karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada

duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam

usus. Dengan ultrasonografi, lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak

sesuai dengan gaya gravitasi. Dengan ultrasonografi, punktum maksimum rasa nyeri

pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.

Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya

sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak*. Kadang kandung

empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tine^i danar dilihat

nada foto polos.

Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops,

kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan

atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika.

Untuk penderita tertentu, kolesistografi dengan kontras yang diberikan per os

cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu

radiolusen* sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral

akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum di atas 2

mg/dL, obstruksi -pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan tersebut kontras tidak

dapat mencapai hati. Pemeriksaan kolesistografi*oral lebih bermakna pada

penilaian fungsi kandung empedu.

CT-scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu

kandung empedu. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada

kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 70-90 persen.

Foto Roentgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograd (ERCP) di

papila Vater atau melalui kolangiografi transhepatik perkutan (PTC) berguna untuk

pemeriksaan batu di duktus koledokus. Indikasinya ialah batu kandung empedu

dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan

kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil. Saat ini sedang dikembangkan

pemeriksaan ultrasonografi endoluminal dengan endoskopi fleksibel untuk

mendeteksi batu empedu di saluran empedu. Cara ini dianggap jauh lebih aman

daripada ERCP. Kelemahan ERCP untuk diagnosis adalah bahaya timbulnya

komplikasi pankreatitis.

Prediksi klinis koledokolitiasis pada pemeriksaan prabedah dirangkum pada Tabel

34-7.

Penyulit

Komplikasi kolelitiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat menimbulkan

perforasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, ikterus obstruktif, kolangitis,

KoJangiolitts piogenik, fistel bilioenterik, ileus batu

Tata laksana medis koledokolitiasis. Penderita yang menunjukkan gejala kolangitis

akut harus dirawat dan dipuasakan. Apabila ada distensi perut, dipasang pipa

lambung. Dilakukan koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit,

penanganan syok, pemberian antibiotik sistemik, dan pemberian vitamin K sistemik

kalau ada koagulopati. Biasanya keadaan umum dapat diperbaiki dalam waktu 24-

48 jam.

Panduan Tokyo 2007 yang telah dipublikasikan dengan judul ” Tokyo Guidelines for the

Management of Acute Cholangitis and Cholecystitisn menyatakan kolangitis akut yang telah

diresusitasi dan didiagnosis, harus segera ditentukan derajat beratnya penyakit;

apakah ringan, sedang atau berat.

Kriteria kolangitis ringan adalah kolangitis yang segera membaik setelah terapi awal

perawatan medik.

Kriteria kolangitis sedang adalah kolangitis akut yang tidak segera dapat diatasi

dengan terapi awal perawatan medik, perlu beberapa waktu untuk membaik. Pada

golongan pasien ini, tidak ditemukan gejala gagal organ. Dahulu, keadaan ini

termasuk di dalam kelompok trias Charcot (1858).

Kriteria kolangitis berat adalah kolangitis yang telah disertai disfungsi organ yang

ditandai oleh salah satu gejala di bawah ini

sistem kardiovaskular: hipotensi yang memerlukan dopamin 5 Mg/kg menit, atau

dopamin dengan berbagai dosis;

sistem persarafan: gangguan kesadaaran;

sistem pernapasan: rasio Pa02/FJ02<300;

4v ginjal: kreatinin > 2,0 mg/dL;

1||b % hati: PT-INR > 1,5;

6, M stem hematologi: jumlah platelet <100.000/mL.

Tata laksana endoskopik. Apabila setelah tindakan diatas keadaan umum

tidak membaik atau kondisi penderita malah semakin buruk, dapat dilakukan

sfingtero- tomi endoskopik untuk menyalir empedu dan nanah dan membersihkan

duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa nasobilier.

Cara ini juga berhasil melalui sfingterotomi sfingter Oddi di papila Vater, yang

memungkinkan batu keluar secara spontan atau melalui kateter Fogarty* atau

kateter basket. Indikasi lain dari sfingterotomi endoskopik ialah adanya riwayat

kolesistektomi. Apabila batu duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2

cm, sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada

penderita ini dianjurkan litotripsi lebih dahulu untuk mengeluarkan batu duktus

koledokus secara mekanik melalui papila Vater dengan alat ultrasonik atau laser.

Umumnya penghancuran ini dilakukan bersama-sama atau dilengkapi dengan

sfingterotomi endoskopik.

Penyaliran bilier transhepatik perkutan (percutaneous transhepatic biliar drainage, PTBD)

biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk

mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada

obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa T pada

saluran empedu dapat juga dimasukkan koledo- koskop dari luar untuk membantu

mengambil batu intrahepatik.

Koledokotomi. Sambil memperbaiki keadaan umum serta mengatasi infeksi

kolangitis, diagnosis dipertajam. Biasanya dengan ultrasonografi ditemukan

kolesisto- litiasis disertai koledokolitiasis. Kalau pada kandung empedu tidak

ditemukan batu, atau pernah dilakukan kolesistektomi, tetapi di dalam duktus

koledokus ditemukan batu apalagi bila batu ditemukan di saluran intra- he pati k,

perlu dicurigai batu primer saluran empedu. Pemeriksaan endoskopik (ERCP) dapat

membantu pe- negakan diagnosis sekaligus dapat dilakukan sfingterotomi sebagai

terapi definitif atau terapi sementara.

Pada waktu laparotomi untuk kolesistektomi, perlu ditentukan apakah akan dilakukan koledokotomi dengan

tujuan eksplorasi saluran empedu. Indikasi eksplorasi duktus koledokus pada saat dilakukan kolesistektomi

dirangkum pada Bagan 34-2.

Kolangiografi intraoperatif tidak selalu dilakukan pada penderita yang dicurigai menderita koledokoli tiasis

karena prosedur ini memakan waktu. Tindakan ini hanya dilakukan atas indikasi yang selektif.

Indikasi membuka duktus koledokus adalah jelas jika ada kolangitis, teraba batu atau ada batu pada foto.

Indikasi relatif ialah ikterus dengan pelebaran duktus koledokus. Untuk menentukan indikasi absolut dilaku -

kan kolangiogram sewaktu pembedahan.

Sewaktu melakukan eksplorasi saluran empedu, semua batu, lumpur dan debris harus dibersihkan, sebaiknya

dengan bantuan koledokoskop. Kalau ada

striktur sfingter Oddi, harus dilakukan dilatasi dengan sonde khusus atau dilakukan

sfingterotomi transduo- denal. Umumnya dipasang penyalir pipa T setelah luka

koledokotomi dijahit, kemudian dilakukan kolangiografi pascaeksplorasi untuk

mengetahui apakah ada batu yang tertinggal, agar segera dapat dikeluarkan.

Koledokoduodenostomi. Setelah eksplorasi saluran empedu dan pengangkatan batu

secara sempurna, mungkin perlu penyaliran empedu diperbaiki dengan

koledokoduodenostomi latero-lateral atau koledo- koyeyunostomi Roux-en-Y.

Tindakan ini dilakukan bila ada striktur di duktus koledokus distal atau di papila

Vater yang terlalu panjang untuk dilakukannya dilatasi atau sfingterotomi. Striktur

demikian mungkin terjadi pasca pankreatitis.