Upload
burton
View
79
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Choroby autoimmunizacyjne u ludzi w wieku podeszłym. Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytet Medyczny, Lublin Sopot 2010. W trakcie życia układ immunologiczny podlega ciągłym zmianom morfologicznym i funkcjonalnym. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
1
Choroby autoimmunizacyjne u ludzi w wieku podeszłym
Maria Majdan
Katedra i Klinika Reumatologii
i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny, Lublin
Sopot 2010
2
W trakcie życia układ immunologiczny podlega ciągłym zmianom morfologicznym i funkcjonalnym
„This age-associated immune deficiency is ubiquitous and found in both long- and short-living species as a function of their age relative to life expectancy rather than
chronological time”
3
Opis przypadku• Chory 92 letni - lekarz weterynarii dotychczas prowadzący
samodzielny tryb życia, prowadzący samochód, w dobrym stanie ogólnym
• Od trzech miesięcy stany podgorączkowe, bóle mięśni obręczy biodrowej, barkowej, znaczne osłabienie siły mięśniowej, kilkakrotnie objawy ostrego stanu zapalnego stawu śródstopno-palcowego pierwszego stopy prawej
• Przed kilkunastu laty niesprecyzowana limfadenopatia - stany gorączkowe, leczony objawowo GKS z poprawą - węzeł zmiany odczynowe
• Regularnie kontrolowany kardiologicznie; przyjmuje Concor Cor 2,5mg, Accupro 10 mg, Vinpoton, Norvasc, Aspargin, ostatnio z powodu znacznych dolegliwości bólowych przyjmuje NLPZ
4
Wyniki badań biochemicznych
• Hb 12,5; bez leukopenii, trombocytopenii; CRP 30mg/l; OB. 70mm/godz;
kreatynina 1,8mg/dl, eGFR 38ml/min; kwas moczowy 8,6 mg/dl; białko całkowite 6,8g/dl; enzymy mięśniowe w normie; enzymy wątrobowe
norma, TSH 0,727
bez zmian w moczu;
• Antygeny nowotworowe w granicach normy ( w tym PSA);
• ANA 1: 320 typ świecenia ziarnisty;
5
Wyniki badań obrazowych
• Rtg klp - norma
• Usg jamy brzusznej - stłuszczenie wątroby, zmniejszenie wielkości nerek, zredukowana kora, zwapnienia w miąższu, pojedyncze torbiele w miąższu nerek, zwapnienia w aorcie; kamica dróg żółciowych
• Zdjęcia kości: zmiany zwyrodnieniowe; brak ognisk osteolitycznych
6
Rozpoznanie:
• polimialgia reumatyczna;
• przewlekła choroba nerek stadium 3 z hiperurikemią;
• dna moczanowa wtórna;
• nadciśnienie tętnicze;
• kamica dróg żółciowych
• choroba zwyrodnieniowa stawów
Leczenie
Odstawiono NLPZ, włączono Encorton początkowo 15 mg/ dobę, w leczeniu hipotensyjnym zmieniono tiazyd na diuretyk pętlowy; przeciwbólowo Zaldiar
7
Dalsza obserwacja:
• W ciągu tygodnia znaczne zmniejszenie dolegliwości;
• 2 tygodniach normalizacja parametrów zapalnych
• Poprawa filtracji kłębuszkowej , kreatynina 1,5mg/dl
Stopniowa redukcja GKS do 5 mg/dobę; włączono ostrożnie w małej dawce milurit
8• W dzieciństwie odpowiedź immunologiczna komórkowa i humoralna jest bardziej aktywna niż w wieku młodzieńczym
a z wiekiem aktywność ta ulega przemodelowaniu w zakresie swych głównych funkcji
• Zjawisko to nosi nazwę immunologicznego starzenia się
(immunosenescence)
Z jednej strony obniżenie zdolności odpowiedzi immunologicznej na patogeny a z drugiej produkcja autoprzeciwciał
• Pojawia się nadmierna reakcja na endogenne antygeny
W patogenezie RZS bierze się pod uwagę obserwację, że chorzy mają przyspieszone starzenie układu immunologicznego o około 20 lat
(Goronzy JJ i wsp, 2010)
9Funkcjonalne rozregulowanie limfocytów T - marker immunosenescence
• Rozregulowanie zdolności przekazywania sygnału między komórkami
• Obniżona zdolność do produkcji efektorowych limfokin
• Ubytek różnorodności receptorów komórek T (TcR) rozpoznających antygeny
• Obniżenie aktywności cytotoksycznej Natural Killer T-cells (NKTs)
• Upośledzenie proliferacji w odpowiedzi na stymulację antygenową
• Akumulacja i klonalna ekspansja komórek pamięci i komórek efektorowych
• Uszkodzona odpowiedź immunologiczna w stosunku do patogenów wirusowych szczególnie przez komórki T cytotoxic CD8+
• Zmiany profilu cytokin przez wzrost cytokin prozapalnych u starszych ludzi
wzrost stężenia TNF; interleukiny 6; zmniejszone stężenie interleukiny 2 - osłabione wygaszanie reakcji immunologicznej (około 60-70 rż)
Weng, N. P. (2006). "Aging of the immune system: how much can the adaptive immune system adapt?„ Immunity 24 (5): 495–499
10
Trzy charakterystyczne cechy chorób autoimmunizacyjnych u ludzi starszych:
Nietypowy i niepowtarzalny obraz chorób reumatycznych zapalnych w wieku podeszłym
1. Często inny obraz kliniczny
2. Duża śmiertelność
i chorobowość związana
z rozwojem tych schorzeń
3. Częste skojarzenie ze schorzeniem nowotworowym oraz ze zmianami degeneracyjnymi narządowymi
11
Zwiększona produkcja autoprzeciwciał u osób starszych!!!
• Występowanie autoprzeciwciał
( w niskich mianach) u jednej trzeciej zdrowych starszych osób:
- większe narażenie na niekorzystne działanie czynników zewnątrzpochodnych
- (infekcje wirusowe) i/lub
- duże zużycie różnego typu leków
• Badanie przesiewowe nie jest tak użyteczne jak u młodszych
12
Częstość występowania różnego typu autoprzeciwciał u starszych osób
(Ramos-Casals i wsp. Autoimmunity Rev, 2004)
Przeciwciała %
• aPL 28
• RF 22
• ANA 14
• Anty –PCA 9
• Anty SMA 8
• AMA 5
• ENA 2
13Grupy schorzeń autoimmunizacyjnych występujących u ludzi starszych
Grupa Choroby Obraz kliniczny
1. Zwykle występujące w młodszych grupach wiekowych
TRU, RZS, ZS atypowy obraz kliniczny
u starszych
2. Występujące z podobną częstością u ludzi młodszych i starszych
układowe zapalenia naczyń: GZN, ZW, MZN
podobny obraz kliniczny - ale większa śmiertelność
3. Schorzenia autoimmunizacyjne , których rozpoznanie powinno skłaniać do poszukiwania nowotworu
zapalne miopatie oraz APS
często FUO;
uogólnione dolegliwości
4. Występujące tylko u ludzi starszych
Zapalenie tętnicy skroniowej, polimialgia reumatyczna
Zaburzenia widzenia, dolegliwości uogólnione
14Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie
Fever of unknown origin - FUO
• Temperatura powyżej 38,3o C zmierzona kilkakrotnie w ciągu doby o różnych porach,
• Czas trwania choroby dłuższy niż 3 tygodnie
• Nieustalone rozpoznanie choroby
do jednego tygodnia po hospitalizacji
Od wielu lat jeden z bardziej interesujących problemów diagnostycznych nurtujących lekarzy na całym świecie
15
Gorączka o niewyjaśnionej przyczynie- FUO u osób starszych
(Tal i wsp. 2002, J.Int.Med.. 47 osób)
• Choroby układowe tk. łącznej (31%): reumatyczne - toczeń (25%), układowe zapalenia naczyń (37%): zapalenie tętnicy skroniowej,
polimialgia reumatyczna, wywołane przez leki (tiazydy, sole złota, sulfonamidy, penicylina propylothiouracyl); związane z infekcją
(wirusy HIV, EB, CMV, zapalenia wątroby)
• Infekcje (25%) gruźlica
• Nowotwory (12%)
• Gorączka zależna od leków (6%)
• Różne (10%)
• Niezdiagnozowane (12%)
16Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowejPolimialgia reumatyczna
- kliniczny wyraz immunosenescence
17Kliniczne odmiany zespołu: olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic
[GCA] / polimialgii reumatycznej Zapalenie tętnic czaszkowych/skroniowej/:•Bóle głowy•Tkliwość skóry głowy•Neuropatia niedokrwienna n.wzrokowego•Chromanie żuchwy•Zespoły niedokrwienne CUN (udar)•Polimialgia reumatyczna
Gorączka/zespół wyniszczenia:•Gorączka, dreszcze•Anoreksja, chudnięcie•Nocne poty•Osłabienie•Depresja, zaburzenia funkcji poznawczych
GCA dużych naczyń/zapalenie aorty (łuku)•Brak tętna•Objaw Raynaud•Tętniak aorty•Niewydolność zastawek aorty•Polimialgia reumatyczna
Izolowany zespół polimialgii reumatycznej•Bóle mięśni obręczy barkowej, biodrowej•Sztywność /poranna/
GCAZespół
polimialgii reumatycznej
18
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicy skroniowej polimialgia reumatyczna
• U części chorych PMR wyprzedza objawy zapalenia tętnicy skroniowej (czasem nawet na kilka lat)
• Dolegliwości ogólnoustrojowe: zmęczenie, gorączka, złe samopoczucie, silne bóle głowy
• Wysokie OB, podwyższone stężenie CRP, niedokrwistość
• Konieczność wykluczenia procesu nowotworowego
• Terapia: GCA: Glikokortykosteroidy (40-60mg/dobę), ew. metotreksat; PM: glikokortykosteroidy doustnie - mniejsze dawki
19
Reumatoidalne zapalenie stawów u osób starszych- cechy charakterystyczne
• 1/3 przypadków zaczyna się po 60 r.ż.
• Równie często chorują kobiety jak mężczyźni
• Ostry początek choroby
• Rozpoczyna się często od dużych proksymalnych stawów kończyn (np. barkowe)
• Więcej objawów układowych
• Często nie stwierdza się obecności czynnika reumatoidalnego
• Choroby współistniejące pogarszają rokowanie
i zwiększają niepełnosprawność
20Postać nadżerkowa choroby zwyrodnieniowej stawów a reumatoidalne zapalenie stawów u osób
starszych
• Głównie u kobiet w okresie pomenopauzalnym
• Małe stawy rąk (PIP, DIP) zajęte symetrycznie
• Początek (nagły, ból, zapalenie, utrata funkcji)
• Rtg: osteofity, zwężenie szpar, ankyloza, nadżerki centralne (nie brzeżne)
• Niskie OB.
• Terapia: fizykoterapia, leki przeciwbólowe, steroidy dostawowo
21
Reumatoidalne zapalenie stawów u osób starszych
• Terapia:
Szczególnie LMPCH, NLPZ
Ścisłe monitorowanie pod kątem objawów niepożądanych
Glikokortykosteroidy ???!
22
Toczeń rumieniowaty układowy u osób starszych (20% po 50rż)
• Przewaga kobiet się zmniejsza
• W starszym wieku częściej chorują biali
• Inny przebieg kliniczny niż
u osób młodych
• Objawy najczęstsze w obu grupach wiekowych : zapalenie stawów, rumień , bóle stawów
23 Zależne od wieku objawy tocznia
Starsi Młodsi
• Śródmiąższowe zapalenie płuc
• Zapalenie błon surowiczych
• Zespół Sjögrena
• Neuropatia
• Zapalenie mięśni
• Cytopenie
• Wysypka na twarzy
• Łysienie
• Nadwrażliwość na światło
• Hipokomplementemia
• Nefropatia
• Zapalenie stawów
24Toczeń rumieniowaty układowy u osób starszych
Jest często rozpoznawany z opóźnieniem, bo:
• Występowanie zaburzeń funkcji poznawczych, niewydolność psychiczna
• Utrata ciężaru ciała, bóle mięśni
• FUO
• Konieczność wykonywania szerokiej diagnostyki dla wykluczenia innych schorzeń : infekcje, npl, choroby endokrynne
• Toczeń polekowy (dihydralazyna, sulfasalazyna, prokainamid)
• ANA-93%, anty ds. DNA- 64%, hipokomplementemia - 53%, RF - 30%, aCl -15%
25
Toczeń rumieniowaty układowy u osób starszych - leczenie
Zależne od nasilenia procesu chorobowego oraz schorzeń współistniejących:
• Zapalenie stawów , błon surowiczych, rumień – NLPZ, leki przeciwmalaryczne lub krótkie kursy gks doustnie
• Śródmiąższowe zapalenie płuc, trombocytopenia, niedokrwistość hemolityczna - większe dawki gks
• Azatiopryna – dla zmniejszenia dawek gks
• Nefropatia toczniowa- endoksan
26
Zapalenia mięśni u osób starszych
• Zapalenie wielomięśniowe (PM)
• Zapalenie skórno-mięśniowe (DM)
• Zapalenie mięśni z ciałkami wtrętowymi
• Wtórne miopatie: - polekowe, -zakaźne, -hormonalne, -metaboliczne
Początek: niedokrwistość , CRP, OB , fibrynogen , CK,
EMG- nietypowe
27
Zapalenia mięśni u osób starszych - objawy kliniczne - podobne
• Symetryczne osłabienie mięśni proksymalnych
• Osłabienie przednich zginaczy szyjnych
• Podwyższona CK, aldolaza
• Zmiany w EMG
• Nacieki zapalne stwierdzane w biopsji
• Zaburzenia połykania, zajęcie przełyku
• Bóle wielostawowe
• Zapalenie wielostawowe
• Zajęcie płuc i serca
28
Zapalenia mięśni u osób starszych
• U ponad 50% starszych chorych
z zapaleniem skórno-mięśniowym i wielomięśniowym stwierdza się chorobę nowotworową
• U niektórych osób 5-10 lat od rozpoznania choroby nowotworowej
DM: jajnika, płuc, trzustki, żołądka, okrężnicy
i hematologiczne
PM: chłoniaki nie- Hodgkin, płuca, pęcherz
29
Zapalenia mięśni u osób starszych
Po rozpoznaniu DM u starszej osoby poza rutynowymi badaniami laboratoryjnymi konieczne:
• CT płuc, jamy brzusznej , miednicy
• Badanie stolca na krew utajoną
• Badanie ginekologiczne
Przy nowotworze skojarzonym z DM często :
normalna CK, brak przeciwciał charakterystycznych dla myositis
30
Zapalenia mięśni u osób starszych- leczenie
• Glikokortykosteroidy
• Metotreksat
• Immunoglobuliny dożylnie
Starsi gorzej odpowiadają na leczenie, gorsze rokowanie, wyższy odsetek śmiertelności
31
Zespół antyfosfolipidowy w ludzi starszych
• Wiek podeszły- czynnik ryzyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej
i obecności przeciwciał antyfosfolipidowych
• Przeciwciała antyfosfolipidowe są coraz częściej stwierdzane u starszych
z różnymi schorzeniami ( leki, schorzenia nerek, wątroby, polymialgia, vasculitis, nowotwory) znaczenie ich obecności nie
jest jasne
32
Skojarzenie obecności przeciwciał antyfosfolipidowych ze schorzeniami
nowotworowymi
Guzy lite: płuc, okrężnica, odbytnica, szyjka macicy, prostata, wątroba, nadnerczak, przełyk, jajnik, pierś
Nowotwory hematologiczne: białaczka, białaczka włochatokomórkowa,
chłoniak B kom, T kom., ziarnica,
gammapatie monoklonalne, szpiczak mnogi, czerwienica prawdziwa, mielofibroza
33
Terapia chorób autoimmunizacyjnych u ludzi starszych
• Farmakoterapia utrudniona przez choroby współistniejące oraz polipragmazję
• Zaburzone wchłanianie, dystrybucja, metabolizm, eliminacja leków
• Efekty lecznicze można uzyskać przy niższych dawkach leków niż u osób młodszych
• Starsi bardziej podatni na działania niepożądane leków modyfikujących przebieg chorób reumatycznych
34
PODSUMOWANIE
• Rozpoznanie schorzeń autoimmunizacyjnych
u osób starszych jest trudne z powodu podstępnego przebiegu i nietypowych objawów klinicznych
• Duży procent zdrowych starszych osób ma obecne autoprzeciwciała
• U osób starszych przebieg TRU , ZS, RZS
jest zwykle nietypowy
• Rozpoznanie miopatii zapalnych oraz APS
u starszej osoby obliguje do aktywnego poszukiwania choroby nowotworowej
35
Dziękuję za uwagę