消化管出血が契機となった

強直性痙攣の一例

2014.3.8 Yoron-Tokushukai hospital

Shota Yamamoto

症例 74歳男性

主訴

強直性痙攣

現病歴

高血圧・慢性腎臓病を基礎疾患に有し当院内科かかりつけ。

入院当日の朝から何となくふらふらするような違和感があった。

入院当日の13時40分に自宅廊下にて大声を上げて

強直性痙攣発作が出現しているところを妻が発見し救急要請。

持続時間は2~3分で、病院到着までに2回の嘔吐あり。

症例 74歳男性 既往歴

慢性腎臓病［原疾患不明］，

腎性貧血 ［最終EPO製剤は6週間前にﾈｽﾌﾟ60μg］

帯状疱疹 ［入院1ヶ月前］

両側老人性白内障，高血圧，高脂血症

生活歴 喫煙歴なし，飲酒歴なし，頭部外傷歴なし

内服 ﾌﾛｾﾐﾄﾞ 20mg1T， ﾍﾞｼﾙ酸ｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝ 5mg1T

ｲﾙﾍﾞｻﾙﾀﾝ 100mg1T， ｱﾛﾌﾟﾘﾉｰﾙ 50mg1T

ｱｽﾋﾟﾘﾝ 81mg1T， ﾋﾟﾀﾊﾞｽﾀﾁﾝｶﾙｼｳﾑ 1mg1T

ﾎﾟﾘｽﾁﾚﾝｽﾙﾎﾝ酸ｶﾙｼｳﾑ 5g/day，ﾄﾘｸﾛﾙﾒﾁｱｼﾞﾄﾞ 1mg1T

葉酸 5mg1T， ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝ200mg2T

ｾﾝﾉｼﾄﾞ 12mg2T頓服， 乾燥硫酸鉄 100mg1T

症例 74歳男性 Vital sign［来院時］

JCS 0，HR 100 bpm, BP 174/89 mmHg,

SPO2 99% in RA, RR 12/min, BT 36.3℃

頭部 項部硬直なし

眼瞼結膜蒼白あり，眼球結膜黄染なし

瞳孔 2mm/2mm，対抗反射両側迅速

咽頭壁の発赤なし，扁桃腫大なし

胸部 S1→S2→，S3なし，S4なし，心雑音なし

肺胞呼吸音減弱なし，複雑音なし

腹部 平坦・軟，腸蠕動音→，圧痛なし，右季肋部に皮疹あり

四肢 皮疹なし，関節痛なし，粗大麻痺なし，羽ばたき振戦なし

直腸 腫瘤触知なし，便潜血陰性

症例 74歳男性

［血算］

WBC 88.8 10^2 /μ

RBC 216 10^4 /μl

Hb 7.8 g/dl

Ht 23.5 %

MCV 108 Fl

MCHC 33 g/dl

Plt 19.7 10^4 /μ

［凝固］

PT-INR 1.07

PT % 88.8 %

APTT 26.5 sec

［生化］

T-bil 0.2 mg/dl

AST 10 IU/l

ALT 34 IU/l

γGTP 13 IU/l

ALP 157 IU/l

LDH 156 IU/l

CPK 69 IU/l

Na 139 mEq/l

K 4.6 mEq/l

Cl 105 mEq/l

Ca 9.0 mg/dl

Glu 141 mg/dl

BUN 139 mg/dl

Cre 3.6 mg/dl

CRP 0.2 mg/dl

Felitin 47 ng/ml

Fe 115 μg/dl

TIBC/FER 231 μg/dl

Vit B12 266 pg/ml

葉酸 1050 ng/ml

NH3 28 μmol/l

Alb 3.5 g/dl

TP 6.7 g/dl

UA 6.9 mg/dl

症例 74歳男性

［随時尿］

比重 <1.005

pH 5.0

糖 (-)

蛋白 (-)

潜血 (-)

ケトン体 (-)

赤血球 <1 /HPF

白血球 <1 /HPF

β2MG 459 μg/l

NAG活性 3.1 U/l

Na 54 mEq/l

K 12.5 mEq/l

Cl 60 mEq/l

BUN 621.2 mg/dl

Cre 105.7 mg/dl

UA 8.6 mg/dl

B-J蛋白 (-)

FEUN 15.32 %

［腎エコー］

右 91.4mm×49.8mm 加速血流なし Cyst複数あり

左 107.1mm×53.1mm 加速血流なし Cyst複数あり

症例 74歳男性：頭部CT

症例 74歳男性：頭部MRI T2強調 FLAIR

症例 74歳男性：頭部MRI MRA

プロブレムリスト

＃強直性痙攣 ⇒DDx：尿毒症，一過性脳虚血発作，症候性てんかん，髄膜炎

＃大球性正色素性貧血：Hb 9.8 g/dl⇒Hb 7.8 g/dl

＃急性腎障害

⇒AKIN分類ステージ1，［Base Cre 2.9 mg/dl］

＃慢性腎臓病 ：CKDG4A1，腎硬化症疑い

＃本態性高血圧症

＃脂質異常症

＃多発性ラクナ梗塞

症例 74歳男性：2日目の変化

貧血の進行

細胞外液投与後のBUN/Cre乖離

便潜血弱陽性

［血液検査］

WBC 78.8 10^2 /μ

RBC 202 10^4 /μl

Hb 7.4 g/dl

Ht 21.8 %

MCV 107 Fl

MCHC 34 g/dl

Plt 19.4 10^4 /μ

［生化学］

BUN 138 mg/dl

Cre 4.0 mg/dl

消化管出血を示唆

症例 74歳男性：内視鏡所見

プロブレムリスト ＃強直性痙攣

＃十二指腸潰瘍：Forrest分類Ⅱb

＃急性腎障害 ：AKIN分類ステージ1，［FEUN= 15%］

＃慢性腎臓病 ：CKDG4A1，腎硬化症疑い

＃正球性正色素性貧血

＃本態性高血圧症

＃脂質異常症

＃多発性ラクナ梗塞

病態

上部消化管出血

循環血漿量低下

腎前性腎不全

尿毒症毒素蓄積

尿毒症発症

高血圧，脂質異常症

多発性ラクナ梗塞

症候性てんかん

可能性① 可能性②

診断

尿毒症/症候性てんかん初発

0

1

2

3

4

5

0

50

100

150

day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7 day8 day9 day10 day11

BUN:mg/dl Cre:mg/dl

入院後経過

球形吸着炭細粒 6g/day

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強直性痙攣 退院

症例 74歳男性：内視鏡所見［3rd look］

0

1

2

3

4

5

0

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100

150

day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7 day8 day9 day10 day11

BUN:mg/dl Cre:mg/dl

入院後経過

球形吸着炭細粒 6g/day

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強直性痙攣 退院

慢性腎臓病

定義：

腎臓の障害［蛋白尿など］，もしくは糸球体濾過量

60ml/min/1.73m2未満の状態が3ヶ月以上持続するもの

分類：

原因，糸球体濾過量，蛋白尿によるCGA分類

尿毒症

定義：

腎機能が大きく低下した急性腎障害又は慢性腎臓病の

末期状態に見られる症状・検査値異常の総称．

原因：

腎機能低下により体内に蓄積した尿毒症毒素

［uremic toxin］が作用するため．

尿毒症毒素と神経障害①

尿毒症毒素は数百～数千種類存在する．

種類 代表的物質 特徴

グアニジノ化合物 メチルグアニジン グアニジノコハク酸

クレアチニンを前駆物質とする．神経症状に関係．

インドール化合物 インドキシル硫酸 腎性貧血，呼吸抑制，糸球体硬化などに関係．

ポリアミン プレストシン スペルミシン

腎性貧血，末梢神経障害，消化器症状に関係．

ホルモン 副甲状腺ホルモン 骨異栄養症，中枢・末梢神経障害に関係．

ペプチド，低分子蛋白質 β2-MG 透析アミロイドに関係．

Advanced glycation end products

カルボキシメチルリジン ペントシジン

透析アミロイド，動脈硬化に関係．

活性酸素 過酸化水素 ヒドロキシラジカル

組織障害，血管病変に関係．

今田恒夫:尿毒症.薬局,Vol63 No.10:3099-3103,2012より引用・改変

尿毒症毒素と神経障害② Blood Brain

Barrier

Creatinine

Amino Acid

Indoxyl Sulfate

Indoxyl Sulfate

Guanidino compounds

Guanidino compounds

Hosoya K, et al: Roles of organic anion/cation transporters at the blood-brain and blood-cerebrospinal fluid barriers involving uremic toxins. Clin Exp Nephrol Aug, 15(4): 478-485, 2011 De Deyn PP, et al: Endogenous guanidino compounds as uremic neurotoxins.Kidney Int Suppl Feb, 78: S77-83, 2001 De Deyn PP, et al: Guanidino compounds as uremic (neuro)toxins.Semin Dail Jul-Aug, 22(4): 340-345, 2009

尿毒症の治療

低タンパク食

蛋白量 0.6~0.8 g/kg

球形吸着炭内服［商品名 クレメジン®，キューカル®］

以前からCre 5 mg/dl以上の進行腎不全例で効果が認められていた．

近年本邦で血清Cre 1.5~5 mg/dlの患者群でも有効性が確認された．1)

米国でも血清Cre 3~6 mg/dlのCKDでも有効性が確認された．2)

透析

特に小分子の尿毒症毒素の除去に優れる．

1) Akizawa T, et al: Effect of a carbonaceous oral adsorbent on the progression of CKD: a multicenter ,randomized, controlled trial. Am J Kidney Dis, 54:459-467, 2009. 2) Schulman G, et al: A multicenter, randomized, double-bilind, placebo-controlled, dose-ranging study of AST-120(Kremezin) in patients with moderate to severe CKD. Am J Kidney Dis, 47: 565-577, 2006.

結語

今回CKDG4A1の慢性腎臓病を基礎に有し，

上部消化管出血が契機となったと考えられる

強直性痙攣の１例を経験した．

診断は尿毒症もしくは症候性てんかんの初発が考えられ，

現在は抗てんかん薬なしで経過観察中である．

慢性腎臓病により惹起される疾患は多岐に渡っており，

腎機能が急激に増悪した場合は尿毒症症状の出現も

可能性の一つに挙げるべきである．