CIRCULACIÓN UTERO – PLACENTARIA E INTERCAMBIO RESPIRATORIO

CIRCULACIN UTERO PLACENTARIA E INTERCAMBIO RESPIRATORIO

Dra. Ariana S. Gutirrez R1 Anestesiologa

PLACENTA

PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Cualquier adicin o fusin de rganos fetales con tejidos maternos con fines de intercambio fisiolgico. Parnquima bsico de la placenta es el trofoblasto mesodermo corion.

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PLACENTA

Placenta decidual: trofoblasto invade endometrio materno.

Placenta corioalantoidea: saco alantoideo se funde con el corion

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DESARROLLO DE LA PLACENTA

Embarazo: cuando nmero adecuado de espermas penetran moco cervical, ascendiendo por conducto uterotubario y fecunda al vulo (24 hrs) Capacitacin: cambio enzimtico durante el trnsito de los espermas para fecundar. Singamia: unin celular entre un esperma y un vulo


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Acrosoma pierde membrana celular enzima ltica que facilita penetracin a zona pelcida.PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Zona de reaccin: impide entrada de segundo esperma. Primera segmentacin: 36 hrs Actividad peristltica de trompas lo transporta al vulo (6 7 das)

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Blastocito se implanta en endometrioPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Trofoblastos invaden endometrio hCG clulas Langerhans clulas transicionales (pierden membrana) sincitiotrofoblasto. Capilares y vnulas maternas penetrados por columnas fetales invasores lagunas (sangre materna).

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Mesoblasto (surge del trofoblasto) invade columnas fetales capilares.PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Tallo corporal embrionario (cordn umbilical) establece circulacin fetoplacentaria.* Placenta adherida: Corion frondoso Corion leve (cubre al producto de la concepcin).

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40 das postfecundacin: trofoblasto ha invadido 40 60 arteriolas espirales 12 15 arterias mayores se aleja de placa corinica de la decidua cotiledones. Placenta humano no sistema colector venoso perifrico.


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Das despus Correlaciones Morfolgico Funcionales de la Importantes ovulacin 67 78 9 11 13 18 18 21 Implantacin del blastocito Proliferacin e invasin del trofoblasto Perodo lacunar. Vnulas y capilares endometriales penetrados. Circulacin lenta de sangre materna. Formacin de vellosidades primarias y secundarias; formacin del tallo corporal y del amnios. Vellosidades terciarias, 2 3 mm longitud, 0.4 mm espesor. Mesoblasto invade vellosidades y forma ncleo. Se forman capilares in situ y penetran vasos umbilicales que se difunden a travs del blastodermo. Se establece circulacin fetoplacentaria. Circulacin lacunar lenta. Corion frondoso, mltiples vellosidades de anclaje que originan vellosidades libres. Formacin de placa corinica.PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

21 40

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Das despus de la ovulacin 40 50 80 225

Correlaciones Morfolgico Funcionales ImportantesPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Formacin del cotiledn Crecimiento continuo de la placenta definitiva. Se forman 10 a 20 cotiledones grandes y 40 50 cotiledones pequeos. Cesa proliferacin celular; pero continua la hipertrofia celular.

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FUNCIONES DE LA UNIDAD MATERNO FETAL

Placenta: rgano complejo de secrecin interna.PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Libera numerosas hormonas y enzimas en circulacin materna. Transporte de nutrimentos fetales Intercambio de O2 y CO2 Depende de sangre materna para nutrirse

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FUNCIONES DE LA UNIDAD MATERNO FETAL

Gradiente de presin de la circulacin fetal cambia con lentitud segn:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Postura de la madre Movimientos fetales Tensin fsica (presin espacio intervelloso 10 mmHg en DD y 30 mmHg supino, presin capilar fetal 20 40 mmHg)

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CIRCULACIN TERO PLACENTARIA

Flujo sanguneo uterino pretermino 500 700 mL/min 85% de la circulacin, cotiledones, miometrio y endometrio. Flujo sanguneo placentario pretermino 400 500 mL/min, recostada, tranquila, no en TDP.


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CIRCULACIN UTERO PLACENTARIA


Placenta madura trombosis aberturas arteriales; por tanto relacin vena arteria; 2:1. Arteriolas maternas pierden retculo elstico hemorragia a partir de su punto de origen, solo se controla con contraccin uterina.

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CIRCULACIN FETO PLACENTARIA

A trmino feto nl tiene flujo umbilical total 350 400 mL/minPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Antes del TDP se produce llenado placentario cada vez que se contrae el tero (Braxton Hicks). Se cierran salidas venosas maternas, pero arterias de pared ms gruesa solo se estrechan. Cuando tero se relaja sangre drena hacia el exterior a travs de las venas maternas.

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CIRCULACIN MATERNA

Compresin aorto cava

FCF anormalPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Efecto Poseiron: tx acostar de costado Embarazadas a trmino y en posicin supina , obstruccin de la VCI por la presin es relativamente completa. Solo 10% circulacin colateral insuficiente: Sndrome de hipotensin materna supina.

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CIRCULACIN MATERNA

Sndrome de hipotensin materna supina: GC Bradicardia Hipotensin

Alivio en posicin lateral

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CIRCULACIN MATERNA

Feto pequeo para la edad gestacional

Anormalidades fetales

TDP prematuro

Preeclampsia

Hipovolemia:

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TRANSPORTE PLACENTARIO

Masa metablica elevada (O2 y glucosa = feto) Funcin primaria: transporte de O2 y nutrientes al feto, y transporte inverso de CO2, urea y otros catabolitos a la madre. Compuestos escenciales para el feto se llevan a acabo por diversos mecanismos:


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Mecanismo de Transporte:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Difusin simple: Gases y molculas simples. La intensidad de la difusin depende del gradiente qumico , constante de difusin del compuesto y el rea total de la placenta disponible para el transporte (Ley de Fick). Forma de transporte para sustancias exgenas como medicamentos.

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Difusin facilitada:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Glucosa. Se cree que un sistema portador opera con el gradiente qumico (en oposicin al transporte activo, que opera en contra del gradiente de [ ]) y puede llegar a saturarse con [ ] elevadas de glucosa. Sustancias de bajo peso molecular, carga elctrica mnima y liposolubilidad elevada se difunden con facilidad a travs de la placenta.

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Transporte Activo Cuando aas escenciales y vitaminas hidrosolubles se encuentran en [ ] ms elevadas en SF que en SM y esta diferencia no puede ser atribuible a efectos diferenciales de fijacin proteca, se piensa en este mecanismo.

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PinocitosisPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Protenas complejas, grasa y cuerpo inmunitarios, incluso virus pueden atrevesar placenta de esta forma. Transporte de protenas complejas se lleva acabo por procesos altamente selectivos que comprenden receptores especiales.

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EscurrimientoPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Pueden ocurrir desgarres grandes que permitan el paso de clulas intactas. Roturas ocurren ms a menudo durante el TDP o cuando hay alteraciones en la placenta, en cesreas o en caso de muerte fetal intrauterina. Eritrocitos fetales aparecen en circulacin materna.

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TRANSPORTE PLACENTARIO DE FRMACOS

Heparina e insulina con tamao molecular grande de tal modo que existe transferencia mnima. Medicamentos de SM a SF por difusin simple. Gradientes de difusin influidos por grado de protenas fijadoras del frmaco.


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TRANSPORTE PLACENTARIO DE FRMACOS

Placenta tambin acta como resistencia lipdica a la transferencia de sustancias qumicas orgnicas hidrosolubles. Molculas ionizadas son hidrosolubles y por tanto se transporta poco por placenta. Ionizacin de las sustancias qumicas depende de relaciones pK pH, por tanto hay mltiples factores que determinan la difusin simple


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TRANSFERENCIA PLACENTARIA DE CALOR

Temperatura basal del feto solo es 0.5 mayor a la del coln materno. y 0.2 superior a la del LA. Prdida calrica fetal se realiza en el flujo umbilical a travs de la placenta.


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CORDN UMBILICAL

Embrin tiene tallo embrionario grueso que contiene: 1 arteria y 2 venas. Arterias llevan sangre desde embrin hasta vellosidades corinicas. Vena devuelve sangre al embrin.


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CORDN UMBILICAL

5 semana: Tallo embrionario se cubre de ectodermo para formar cordn umbilical.PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Gelatina de Wharton: tejido conjuntivo del CU deriva del mesodermo. Embarazo a trmino: 50 60 cm longitud y 12mm de dimetro. > 100 cm y < 30 cm

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CORDN UMBILICAL

Arterias arteria iliacas primitivas a. vesicales superiores ligamentos umbilicales mediales.

Venas tejido fibroso ligamento redondo.

vena izquierda:

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TRANSFERENCIA DE O2 AL FETO

Vena umbilical transporta sangre oxigenada de la placenta al feto.PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Abdomen: vena entra a hgado y se forma conducto venoso que desemboca en VCI. VCS VD (a trves de vlvula tricspide) tronco de AP porcin descendente de la Ao y placenta. (No O2)

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VCI agujero oval ascendente.

AI y VI

AoPAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

VI expulsa un tercio del gasto ventricular del feto, cuya casi totalidad pasa a la cabeza de ste; mientras que VD enva sangre poco oxigenada hacia la Ao descendente. Diferencia de saturacin de O2 Ao est relacionada no slo con flujo de VCS y VCI sino tb con lo proveniente de la vena umbilical

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Respuesta hipoxemico asfxica fetal semejante a la del adulto (vasocontriccin selectiva, reflejo barorreceptor). Circulacin pulmonar y sistmica responden a vasocontriccin; mientras que vasos umbilicales no son tan reactivos. Cambio en PA fetal amortiguados por circulacin umbilical fetal y placentaria.


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Cuando transporte placentario de O2 es inadeacuado, gluclisis anaerobia acumula grandes cantidad de c. Lctico. Posteriormente acumulacin de CO2 y H+ con pH fetal. Sufrimiento fetal: catecolaminas, PG, esteroides, endorfinas y hormonas hipofisiarias.


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Anestesilogo: administracin de lquidos IV

BALANCE DE LQUIDOS

Mantener volumen intravascular perfusin tisular

Conservacin de homeostasis

adecuada

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BALANCE DE LQUIDOS

Importante recordar:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

a. Fisiologa nl de los lquidos orgnicos b. Edad gestacional junto con cambios fisiolgicos del embarazo hasta el momento; puerperio inmediato y las implicaciones anestsicas c. Tipo de solucin a suministrar, cantidad, velocidad de administracin y duracin dentro del espacio intravascular

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d. Tipo de cx a practicar; mtodo y tcnica anestsica

BALANCE DE LQUIDOS

e. Padecimientos asociados a la gestacin.

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BALANCE DE LQUIDOS: ASPECTOFISIOLGICO Requerimiento de soluciones nl: 2,300 2.500 mL en 24 hrs Egresos de lquidos en 24 hrs: Cutneas y pulmonares 700 mL Sudor 100 mL Heces 100 mL Orina 1,400 1,600 mL


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BALANCE DE LQUIDOS: ASPECTOFISIOLGICO Distribucin de lquidos administrados determinada por: Ecuacin Starling Landis Staverman


Presin osmtica e hidrosttica estn ejercidas relativamente por protenas, iones y agua de membranas capilares

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IMPLICACIONES EN CLNICA ANESTESIOLGICADE LOS CAMBIOS EN EL EMBARAZO


Cardiovasculares Frecuencia cardiaca Volumen sistlico Gasto cardiaco Volumen sanguneo Volumen plasmtico Volumen eritrocitario Resistencias vasculares sistmicas

Embarazo +10 15 + 20 30 + 30 50 + 20 100 + 70 80 + 20 30 -15

Puerperio - 15 20 + 60 80 + 60 80 - 10 20 -80 - 10 - 10 15

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IMPLICACIONES EN CLNICA ANESTESIOLGICADE LOS CAMBIOS EN EL EMBARAZO

Alteraciones en respuesta a agentes endovenosos: media de eliminacin se prolonga por de volumen plasmtico y FH. Anestsico inhalados: se elevan rpidamente (progesterona y endorfinas), CAM debe 25 40% hipotensin cristaloides.


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TIPO DE LQUIDOS PARA ADMINISTRACINENDOVENOSA

Dos tipos:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

1. Cristaloides: Agua, electrlitos y azcares en diferentes proporciones. Atxicas Bajo costo Libres de rx adversas Hipo, iso (ringer, NaCl) o hipertnicas (quemaduras, hemorragias, sepsis, efecto crono +, vasodilatador sistmico).

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Cont. Cristaloides:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Complicaciones: dficit de volumen y shock hipovolmico, edema pulmonar, trastornos electrolticos. Sol. Hipertnicas pueden ocasionar en la osmolaridad srica y en Na y Cl cidosis metablica e hipokalemia.

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Coloides:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Naturales y artificiales PM determina poder de expansin y persistencia dentro del espacio intravascular. Costo elevado Transmisin de enfermedades Rx anafilcticas Alteracin en F. VIII y Von Willebrand Alargamiento de TP y TPT Adhesividad plaquetaria

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RESTITUCIN DE VOLUMEN ENEMBARAZADA QUE REQUIERE ANESTESIA

Antes de cualquier tcnica anestsica: PVC, SV y diuresis horaria, inciar sol. Hartmann o fisolgica 1000 mL coloides 500 mL. Bloqueo simptico (BESA, BPD, mixto) vasodilatacin, de resistencias vasculares e hipovolemia. Decbito lateral izquierdo: evitar Sx compresion AoCava


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Lquidos se administrarn dependiendo de:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Ayuno: No prolongado por peligro de deshidratacin e hipoglucemia. Clculos de restitucin de 4- 6 horas.

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Prdidas insensibles: 1 mg/kg/h Diuresis: 0.5 1 mg/kg/h Trauma qx: 2 mg/kg/h si cx no compromete cavidad 4 6 mg/kg/h si abarca cavidad 8 mg/kg/h si abarca dos cavidades


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Lquidos de mantenimiento: 4 mL/kg/h primeros 10 kg 2 mL/kg/h siguientes 10 kg 1 mL/kg/h resto de PC Se mltiplica por hrs de ayuno 50% - 25% - 25%


Soluciones Cristaloides

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Para evitar colapso circulatorio: Evaluacin hemodinmica perioperatoria (valorar vol. Intravascular, funcin del miocardio, tono vasomotor). Hipotensin y oliguria: signos de compromiso hemodinmico. Monitorizacin hematolgica: citologa, tiempos y plaquetas.


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Lquidos en hemorragias pre, trans y postoperatoria:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Requiere atencin anestsico qx urgente. Tratamiento adecuado: 2 anestesios 2 venoclisis (12 16) Productos sanguneos (2 4 U)

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Restituir volumen circulante:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Prdida sangunea en embarazada importante ya que la mayora de ellas cursa con anemia. Estimar sangrado mximo: Ht inicial Ht

PSTP: Peso X VSC Ht promedio

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RESTITUCIN DE VOLUMEN EN

EMBARAZADA QUE REQUIERE ANESTESIA

PSTP = prdida sangunea

VSC = volumen sanguneo circulante

Ht = hematocrito inicial


Ht = hematocrito 30%

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Esquema a utilizar en prdidas hemticas:PAC ANESTESIA - 2, Libro 10; "Anestesia en la Embarazada de alto riesgo", 2000 2001. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttricos, Nathan; Manual Moderno, 8va edicin.

Cantidad de sangre pridida > a un tercio de la PSTP >al total de la PSTP pero superior a un tercio de ella Igual o superior a la PSTP

Teraputica a emplear Ringer lactato 4 mL por cada mL de sangre prdida Coloides, preferencia albmina 2mL por mL de sangre prdida ST mL por mL perdido PG aumenta HTO de 1 a 1.5% por cada 300 mL.

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