CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONES

CIRROSIS Y SUS CIRROSIS Y SUS COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Profesor titular: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor titular: Dr. Enrique Díaz Greene

Profesor Adjunto: Dr. Federico RodríguezProfesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez

Presenta: Dra. Marcela ClavellinaPresenta: Dra. Marcela Clavellina

Supervisa: Dra. Ariana CanchéSupervisa: Dra. Ariana Canché

Cirrosis hepáticaCirrosis hepática

• Es una entidad histopatológica caracterizada Es una entidad histopatológica caracterizada por daño crónico e irreversible del parénquima por daño crónico e irreversible del parénquima hepático que consiste en la formación de hepático que consiste en la formación de fibrosis extensa con nódulos de regeneración fibrosis extensa con nódulos de regeneración secundario a:secundario a:

• Necrosis de hepatocitosNecrosis de hepatocitos• Colapso de red de reticulinaColapso de red de reticulina• Distorsión del lecho vascularDistorsión del lecho vascular

Rockey DC. Hepatic fibrosis, stellate cells, and portal hypertension. Clin Liver Dis 2006; 10: 459-479


• El fenómeno principal es la activación de las El fenómeno principal es la activación de las células estrelladas, las cuales comienzan a células estrelladas, las cuales comienzan a producir colágeno tipo I formador de fibrillas.producir colágeno tipo I formador de fibrillas.

• Las manifestaciones clínicas son consecuencia Las manifestaciones clínicas son consecuencia de las alteraciones morfológicas.de las alteraciones morfológicas.



• La fibrosis hepática es un proceso complejo La fibrosis hepática es un proceso complejo caracterizado por:caracterizado por:• Deposito de proteínas de matriz extracelularDeposito de proteínas de matriz extracelular• Depósito de tejido contráctilDepósito de tejido contráctil• Alteración en el flujo sanguíneoAlteración en el flujo sanguíneo

• Representa una respuesta el organismo al Representa una respuesta el organismo al daño producido por diversos agentes.daño producido por diversos agentes.



• Las células estrelladas perisinusoidales tienen Las células estrelladas perisinusoidales tienen el rol principal en la fibrogénesis.el rol principal en la fibrogénesis.

• Normalmente sirven como depósito de Normalmente sirven como depósito de retinoides.retinoides.

• Después de daño hepático, estás células se Después de daño hepático, estás células se activan hacia miofibroblastos.activan hacia miofibroblastos.





Am Fam Physician 2006;74:756-62,781


EtiologíaEtiologíaA

m F

am P

hys

icia

n 2

006;

74:7

56-6

2,78

1

Cuadro clínicoCuadro clínico


DiagnósticoDiagnóstico



• USGUSG• Sensibilidad 91.1%Sensibilidad 91.1%• Especificidad 93.5%Especificidad 93.5%

• NodularidadNodularidad• Cambios ecogénicosCambios ecogénicos• AtrofiaAtrofia• IrregularidadIrregularidad

• Estadios avanzados:Estadios avanzados:• EngrosamientosEngrosamientos• Flujo hepático alteradoFlujo hepático alterado• AscitisAscitis

Am

Fam

Ph

ysic

ian

200

6;74

:756

-62,

781

Diagnóstico Diagnóstico

• TAC:TAC:• Pobre detección en cambios morfológicos tempranos Pobre detección en cambios morfológicos tempranos

en la cirrosisen la cirrosis• Demuestran nodularidades, atrofia lobarDemuestran nodularidades, atrofia lobar• Cambios hipertroficos, ascitisCambios hipertroficos, ascitis• Varices en estadios avanzadosVarices en estadios avanzados

• RM:RM:• AngiorresonanciaAngiorresonancia


• Biopsia hepáticaBiopsia hepática• Debe considerarse después de la evaluación Debe considerarse después de la evaluación

no invasiva la cual no haya sido no invasiva la cual no haya sido concluyente.concluyente.

• Sensibilidad y especificad para el Sensibilidad y especificad para el diagnostico de cirrosis va de 80 a 100%.diagnostico de cirrosis va de 80 a 100%.

• Transyugular, percutanea, laparoscopia, Transyugular, percutanea, laparoscopia, cirugía abierta, guiada por TAC.cirugía abierta, guiada por TAC.


PronósticoPronóstico


Clasificación de Child-Clasificación de Child-PughPugh


Alteración en función Alteración en función metabólicametabólica

• Hiperglucemia /hipoglucemiaHiperglucemia /hipoglucemia

• Síntesis disminuida:Síntesis disminuida:• AlbúminaAlbúmina• AngiotensinaAngiotensina• Factor insulinoide IFactor insulinoide I• Proteínas ligadoras de hormonasProteínas ligadoras de hormonas

• Excreción alterada de bilirrubinas (colestasis)Excreción alterada de bilirrubinas (colestasis)


Encefalopatía hepáticaEncefalopatía hepática

• Es un síndrome neuropsiquiátrico complejo Es un síndrome neuropsiquiátrico complejo caracterizado por:caracterizado por:

• Alteraciones de la conciencia y la conductaAlteraciones de la conciencia y la conducta• Cambios de personalidadCambios de personalidad• Signos neurológicos fluctuantesSignos neurológicos fluctuantes• Alteraciones electroencefalográficasAlteraciones electroencefalográficas


PatogeniaPatogenia

• Disfunción hepatocelularDisfunción hepatocelular• Cortocircuito portal intra ó extrahepáticoCortocircuito portal intra ó extrahepático

• Depuración disminuida de metabolitos tóxicos:Depuración disminuida de metabolitos tóxicos:• AmoniacoAmoniaco• MercaptanosMercaptanos

Mamie H, Dong M, Saab S. Complications of cirrhosis. Dis Mon. 2008;54:445-456.

PatogeniaPatogenia

• Las sustancias que actúan como neurotoxinas Las sustancias que actúan como neurotoxinas alteran:alteran:• Polarización neuronalPolarización neuronal• Liberación de neurotransmisores inhibidores:Liberación de neurotransmisores inhibidores:

• GABAGABA• GlicinaGlicina

• Disminución de neurotransmisores Disminución de neurotransmisores excitadores:excitadores:• GlutamatoGlutamato• AspartatoAspartato


PatogeniaPatogenia

• Aumento en la sensibilidad en el receptor de Aumento en la sensibilidad en el receptor de GABA:GABA:

• Disponibilidad incrementada a nivel de la hendidura Disponibilidad incrementada a nivel de la hendidura sinápticasináptica

• Liberación aumentada de GABA a partir de células Liberación aumentada de GABA a partir de células del SNCdel SNC

• Pérdida de retroalimentación negativa Pérdida de retroalimentación negativa • Niveles de amonioNiveles de amonio• Ligandos de receptores centrales de Ligandos de receptores centrales de

benzodiacepinasbenzodiacepinas


PatogeniaPatogenia

• Hipótesis del amonio:Hipótesis del amonio:• Modula respuestas neuronalesModula respuestas neuronales

• NHNH44

• Hiperamonemia:Hiperamonemia:• Cambios en morfología y el metabolismo Cambios en morfología y el metabolismo

energético de los astrocitosenergético de los astrocitos

Urea y glutamina


PatogeniaPatogenia

• Amonio es producido a nivel intestinal por el Amonio es producido a nivel intestinal por el metabolismo bacteriano.metabolismo bacteriano.

• El hígado normalmente lo convierte en urea El hígado normalmente lo convierte en urea durante su paso de primera vez, protegiendo al durante su paso de primera vez, protegiendo al SNC.SNC.

• La mayoría de los pacientes con encefalopatía La mayoría de los pacientes con encefalopatía hepática tienen niveles elevados de amonio.hepática tienen niveles elevados de amonio.

2006 The Author, Aliment Pharmacol Ther 25 (Suppl. 1), 17–22

PatogeniaPatogenia

• A nivel cerebral, el amoniaco produce A nivel cerebral, el amoniaco produce alteraciones funcionales:alteraciones funcionales:• Perfusión cerebralPerfusión cerebral• Utilización de glucosa y oxígenoUtilización de glucosa y oxígeno

• Alteraciones estructurales:Alteraciones estructurales:• Edema de astrocitos con núcleo agrandado y Edema de astrocitos con núcleo agrandado y

cromatina desplazada periféricamente.cromatina desplazada periféricamente.• La acumulación de glutamina en presencia de La acumulación de glutamina en presencia de

altas concentraciones de glutamato produce la altas concentraciones de glutamato produce la astrocitosis tipo II.astrocitosis tipo II.


PatogeniaPatogenia

• MercaptanosMercaptanos• Derivados del metabolismo de la metioninaDerivados del metabolismo de la metionina

• Fenoles:Fenoles:• Derivados del metabolismo de aminoácidos Derivados del metabolismo de aminoácidos

aromáticosaromáticos

• Ácidos grasos de cadena corta y medianaÁcidos grasos de cadena corta y mediana



ClasificaciónClasificación


• Se considera de exclusiónSe considera de exclusión

• Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:• Intoxicación alcohólica agudaIntoxicación alcohólica aguda• Sobredosis de sedantesSobredosis de sedantes• DeliriumDelirium• Encefalopatías metabólicasEncefalopatías metabólicas


TratamientoTratamiento

• Identificación y eliminación de los factores Identificación y eliminación de los factores desencadenantesdesencadenantes

• Disminución de los niveles de amoniaco Disminución de los niveles de amoniaco sanguíneo:sanguíneo:• Laxantes o enemasLaxantes o enemas

• Lactulosa 30-45 ml 3 ó 4 veces al díaLactulosa 30-45 ml 3 ó 4 veces al día

• Antibióticos no absorbibles Antibióticos no absorbibles • Neomicina 4-12 gr VO cada 6 a 8 hrsNeomicina 4-12 gr VO cada 6 a 8 hrs• MetronidazolMetronidazol



• Dieta hipoproteica?Dieta hipoproteica?• Se han realizado estudios en los que a pacientes que Se han realizado estudios en los que a pacientes que

reciben alimentación con reciben alimentación con aminoácidos de cadena aminoácidos de cadena ramificada ramificada presentaron recuperación en el estado presentaron recuperación en el estado mental con mayor velocidad.mental con mayor velocidad.

• Tres estudios de meta-análisis encontraron que Tres estudios de meta-análisis encontraron que dicho tratamiento disminuyó mortalidad.dicho tratamiento disminuyó mortalidad.

• FlumazeniloFlumazenilo• Unión de benzodiacepinas endógenas al receptor de Unión de benzodiacepinas endógenas al receptor de

GABAGABA



• Benzoato de sodioBenzoato de sodio• Incrementa la excreción de amonio por la orinaIncrementa la excreción de amonio por la orina• Mejora los síntomas en un 80%Mejora los síntomas en un 80%

• Ornitina-L-aspartato (Hepa merz Ornitina-L-aspartato (Hepa merz MRMR))• Proporciona sustratos para la conversión intracelular Proporciona sustratos para la conversión intracelular

de amonio en urea y glutaminade amonio en urea y glutamina


• 85% cirrosis85% cirrosis

• La investigación inicial del líquido de ascitis debe La investigación inicial del líquido de ascitis debe incluir:incluir:• Niveles de proteínasNiveles de proteínas• Gradiente de albumina sérica-ascitis (SAAC)Gradiente de albumina sérica-ascitis (SAAC)

• Albumina sérica – Albumina líq. ascitisAlbumina sérica – Albumina líq. ascitis• >1.1: Hipertensión portal>1.1: Hipertensión portal• <1.1: Otras causas de ascitis (Ca, Tb, peritonitis, etc)<1.1: Otras causas de ascitis (Ca, Tb, peritonitis, etc)

ASCITISASCITIS

Presión portal


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Restricción de sodio (<2g/día).Restricción de sodio (<2g/día).• Diuréticos (espironolactona).Diuréticos (espironolactona).• FurosemideFurosemide• Restricción de alcoholRestricción de alcohol• Restricción hídrica innecesaria (Na <125-120mEq/L)Restricción hídrica innecesaria (Na <125-120mEq/L)• ALBÚMINAALBÚMINA

• Paracentesis >5L (Infusión 8-10g/L de liquido extraído).Paracentesis >5L (Infusión 8-10g/L de liquido extraído).

ASCITISASCITIS


N Engl J Med 2004;350:1646-54.

• Diuréticos más albúmina 25 g/sem en el año primero, y 25g cada dos Diuréticos más albúmina 25 g/sem en el año primero, y 25g cada dos semanas a partir de entonces (Grupo 1) o diuréticos solos (Grupo 2).semanas a partir de entonces (Grupo 1) o diuréticos solos (Grupo 2).

• Se evaluó la supervivencia sin trasplante de hígado, la recidiva de la Se evaluó la supervivencia sin trasplante de hígado, la recidiva de la ascitis y la aparición de otras complicaciones.ascitis y la aparición de otras complicaciones.

• La tasa de supervivencia en los pacientes tratados con albúmina fue La tasa de supervivencia en los pacientes tratados con albúmina fue significativamente mayor (P = 0.0078) y con menor probabilidad de significativamente mayor (P = 0.0078) y con menor probabilidad de recurrencia de la ascitis (51% frente a 94%, P <0,0001).recurrencia de la ascitis (51% frente a 94%, P <0,0001).

• 250 o más PMN por mm3 Antibióticos250 o más PMN por mm3 Antibióticos• Cefotaxime 2g IV c/8hrsCefotaxime 2g IV c/8hrs• Ofloxacino 400mg IV c/12hrsOfloxacino 400mg IV c/12hrs

• <250 PMN por mm3 + signos y sintomas de <250 PMN por mm3 + signos y sintomas de infeccióninfección

• Terapia prolongada de profilaxis:Terapia prolongada de profilaxis:• NorfloxacinoNorfloxacino• TMP/SMXTMP/SMX

PERITONITIS BACTERAINA PERITONITIS BACTERAINA ESPONTÁNEAESPONTÁNEA

N Engl J Med 2004;350:1646-54.

N Engl J Med 2004;350:1646-54.

Síndrome hepatorrenalSíndrome hepatorrenal

• Es la presencia de falla de la función renal de Es la presencia de falla de la función renal de origen hemodinámico en el contexto de una origen hemodinámico en el contexto de una cirrosis hepática y en ausencia de enfermedad cirrosis hepática y en ausencia de enfermedad renal parenquimatosa.renal parenquimatosa.

• Es secundario a vasoconstricción de la Es secundario a vasoconstricción de la circulación renal .circulación renal .

Cárdenas A, Gines P. Hepatorenal syndrome. Clin Liver Dis. 2006;10:371-385.


• Existen dos variantes clínicas:Existen dos variantes clínicas:• Tipo I: Tipo I:

• Oliguira progresiva y rápido incremento de la Oliguira progresiva y rápido incremento de la creatinina séricacreatinina sérica

• Tiene un diagnóstico sombríoTiene un diagnóstico sombrío• Generalmente en pacientes con cirrosis severaGeneralmente en pacientes con cirrosis severa

• Tipo II:Tipo II:• Evoluciona de forma insidiosa Evoluciona de forma insidiosa • Tiene mejor tasa de supervivenciaTiene mejor tasa de supervivencia


PatogeniaPatogenia

• El evento hemodinámico que determina el El evento hemodinámico que determina el inicio y evolución es la vasoconstricción renal.inicio y evolución es la vasoconstricción renal.

• La hipertensión portal es el desencadenante La hipertensión portal es el desencadenante que provoca vasodilatación arterial esplácnica.que provoca vasodilatación arterial esplácnica.


PatogeniaPatogenia

• Esta vasodilatación esplácnica se debe a la Esta vasodilatación esplácnica se debe a la producción endotelial de óxido nítrico por producción endotelial de óxido nítrico por probable translocación bacteriana y daño del probable translocación bacteriana y daño del endotelio.endotelio.

• Se produce una disminución del volumen Se produce una disminución del volumen sanguíneo central.sanguíneo central.


PatogeniaPatogenia

• Activación secundaria de sistemas Activación secundaria de sistemas vasoconstrictores:vasoconstrictores:• Renina-angiotensina-aldosteronaRenina-angiotensina-aldosterona• Sistema nervioso simpáticoSistema nervioso simpático• Sistema arginina vasopresinaSistema arginina vasopresina

• A nivel renal:A nivel renal:• Vasoconstricción sostenidaVasoconstricción sostenida• Disminución en la TFGDisminución en la TFG


PatogeniaPatogenia

• En los estadios tempranos de la cirrosis, los En los estadios tempranos de la cirrosis, los vasodilatadores renales locales mantienen el flujo vasodilatadores renales locales mantienen el flujo sanguíneo.sanguíneo.

• Existen factores precipitantes como infecciones Existen factores precipitantes como infecciones bacterianas, grandes paracentesis sin reposición.bacterianas, grandes paracentesis sin reposición.

• El volumen y el gasto cardiaco se incrementan El volumen y el gasto cardiaco se incrementan para mantener homeostasia.para mantener homeostasia.


PatogeniaPatogenia

• Cuando se descompensa la cirrosis, existe más Cuando se descompensa la cirrosis, existe más vasodilatación, el gasto cardiaco continúa vasodilatación, el gasto cardiaco continúa incrementando.incrementando.

• Se ha estudiado el hecho de la caída del gasto Se ha estudiado el hecho de la caída del gasto cardiaco como uno de los principales cardiaco como uno de los principales determinantes en la progresión.determinantes en la progresión.




• Tipo I:Tipo I:• Disminución aguda en la función renalDisminución aguda en la función renal• Incremento en creatinina > 2.5 mg/dl en un periodo Incremento en creatinina > 2.5 mg/dl en un periodo

menor a 2 semanasmenor a 2 semanas

• Tipo II:Tipo II:• Niveles de creatinina se encuentran entre 1.5 a 2.5Niveles de creatinina se encuentran entre 1.5 a 2.5• Ascitis refractaria a diuréticosAscitis refractaria a diuréticos



• Retención urinaria de sodio > 10 meqRetención urinaria de sodio > 10 meq

• Tensión arterial bajaTensión arterial baja

• Volúmenes urinarios bajosVolúmenes urinarios bajos

• Hiponatremia dilucional (<130 meq)Hiponatremia dilucional (<130 meq)


Tasa de supervivienciaTasa de superviviencia


Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

N Engl J Med 2004;350:1646-54.


• Medidas iniciales:Medidas iniciales:• HospitalizaciónHospitalización• Manejo de líquidos cuidadosoManejo de líquidos cuidadoso• Suspender empleo de diuréticosSuspender empleo de diuréticos• Paracentesis evacuadora y para descartar PBEParacentesis evacuadora y para descartar PBE

• Fármacos:Fármacos:• Análogos de vasopresinaAnálogos de vasopresina• Análogos de somatostatinaAnálogos de somatostatina• Agonistas alfa adrenérgicosAgonistas alfa adrenérgicos

Clin Liver Dis 10 (2006) 371–385


• Análogos de vasopresina (terlipresina)Análogos de vasopresina (terlipresina)• Efecto vasoconstrictor en circulación esplácnicaEfecto vasoconstrictor en circulación esplácnica• Junto con albúmina, logra mejorar la función renal Junto con albúmina, logra mejorar la función renal

hasta en un 75% de los pacienteshasta en un 75% de los pacientes

• Análogos adrenérgicos (midodrina)Análogos adrenérgicos (midodrina)• Junto con octreótide y albúmina mejoran la función Junto con octreótide y albúmina mejoran la función

renal en estos pacientesrenal en estos pacientes

Clin Liver Dis 10 (2006) 371–385

Clin Liver Dis 10 (2006) 371–385


N Engl J Med 2004;350:1646-54.


• TIPS TIPS • (Derivaciones porto-sistémicas intrahepáticas (Derivaciones porto-sistémicas intrahepáticas

transyugulares)transyugulares)

• Trasplante hepáticoTrasplante hepático

Clin Liver Dis 10 (2006) 371–385

Síndrome hepatopulmonarSíndrome hepatopulmonar

• Se caracteriza por un defecto en la Se caracteriza por un defecto en la oxigenación arterial producido por dilatación oxigenación arterial producido por dilatación vascular pulmonar en presencia de vascular pulmonar en presencia de enfermedad hepática.enfermedad hepática.

• Se detecta hasta en un 40% de los pacientes Se detecta hasta en un 40% de los pacientes durante su evaluación pre trasplante.durante su evaluación pre trasplante.

N Engl J Med 2008;358:2378-87.

N Engl J Med 2008;358:2378-87.


• Disnea durante ejercicio o reposoDisnea durante ejercicio o reposo

• Cianosis, hipoxemia severa (<60 mm Hg), Cianosis, hipoxemia severa (<60 mm Hg), hipocratismo digitalhipocratismo digital

• Platipnea (disminución en 5% PaO2 o más de 4 Platipnea (disminución en 5% PaO2 o más de 4 mm Hg con cambio de posición)mm Hg con cambio de posición)

N Engl J Med 2008;358:2378-87.

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

N Engl J Med 2008;358:2378-87.


• Actualmente no hay terapia específicaActualmente no hay terapia específica

• El trasplante hepático es el único efectivoEl trasplante hepático es el único efectivo• Los resultados dependen de la severidad del Los resultados dependen de la severidad del

síndrome síndrome • PaO2 < 50 mm HgPaO2 < 50 mm Hg• Captación cerebral > 20%Captación cerebral > 20%

• Empleo de oxígeno a largo plazo para Empleo de oxígeno a largo plazo para pacientes con hipoxemia severapacientes con hipoxemia severa

N Engl J Med 2008;358:2378-87.

Am

Fam

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ian

200

6;74

:756

-62,

781

• Los análogos de la somatostatina de acción prolongada se han Los análogos de la somatostatina de acción prolongada se han sugerido como una alternativa al propranolol para la prevención sugerido como una alternativa al propranolol para la prevención de la recidiva hemorrágica por varices.de la recidiva hemorrágica por varices.

• Lanreotide SR Vs propranolol en la reducción del flujo sanguíneo Lanreotide SR Vs propranolol en la reducción del flujo sanguíneo portal circadiano (PVF) y el gradiente de presión venosa hepática portal circadiano (PVF) y el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) en pacientes con cirrosis (9.3% P=0.03)(GPVH) en pacientes con cirrosis (9.3% P=0.03)

• El propranolol fue más eficaz que la lanreotide SR en la reducción El propranolol fue más eficaz que la lanreotide SR en la reducción de GPVH y PVF.de GPVH y PVF.

• Se ha demostrado que la descontaminación intestinal con Se ha demostrado que la descontaminación intestinal con norfloxacina corrige la producción de óxido nítrico.norfloxacina corrige la producción de óxido nítrico.

• La norfloxacina disminuyó significativamente los niveles de óxido La norfloxacina disminuyó significativamente los niveles de óxido nítrico (cambio promedio, 2,14 EU / mL [95% IC, 3,6 a 0,68 UE / nítrico (cambio promedio, 2,14 EU / mL [95% IC, 3,6 a 0,68 UE / ml]) y aumentó la presión arterial media (8,70 mm Hg [IC, 2,65 a ml]) y aumentó la presión arterial media (8,70 mm Hg [IC, 2,65 a 14,73]), con reducción de la presión venosa (2,43 mm Hg [IC, 5,2 14,73]), con reducción de la presión venosa (2,43 mm Hg [IC, 5,2 a 0,34 mmHg]).a 0,34 mmHg]).

• El norfloxacino interviene en el estado circulatorio hiperdinámico El norfloxacino interviene en el estado circulatorio hiperdinámico de pacientes cirróticos pacientes sin dañar la hemodinámica de pacientes cirróticos pacientes sin dañar la hemodinámica esplácnica o renalesplácnica o renal

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