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CIRUGÍA DERMATOLÓGICA

Cirugía básica del pabellón auricularVictoriano Morales Gordilloa, Alicia Padial Gómez-Torrenteb, José Carlos Armario Hitab

y José Manuel Fernández Vozmedianob

aServicio de Dermatología. Hospital La Zarzuela. Madrid. España. bServicio de Dermatología. Hospital Universitario de Puerto Real.Universidad de Cádiz. Puerto Real. Cádiz. España.

El pabellón auricular es una zona anatómica complejay de difícil tratamiento. En esta localización, es frecuen-te la aparición de tumores cutáneos, en especial cáncercutáneo distinto de melanoma, lo que podría estar justi-ficado por ser un área anatómica expuesta de formaconstante a la radiación solar1.

En la estructura anatómica cutaneocartilaginosa delpabellón auricular, podemos diferenciar cuatro zonas:hélix, antehélix, concha y lóbulo (fig. 1). La elección dela técnica quirúrgica más apropiada depende del pacien-te, el tipo de tumor y su localización dentro del pabellónauricular. En función de estas variables, se han propues-to múltiples técnicas de reconstrucción quirúrgica, en-tre ellas el cierre directo, diversos tipos de colgajos y laaplicación de injertos de piel total2-4.

En nuestra experiencia hay dos técnicas de gran utili-dad en la cirugía dermatológica básica de esta área ana-tómica: el colgajo de doble pedículo de deslizamientorectangular para la reparación de lesiones localizadasen el borde libre del pabellón auricular y el injerto depiel total para las lesiones localizadas en la concha auri-cular que no afecten al hélix (clam technique). En estaocasión, nos centraremos en la descripción de estas téc-nicas. Sin embargo, dependiendo de la localización deltumor, podemos utilizar otras técnicas quirúrgicas, quese resumen en la tabla I.

ANATOMÍA DEL PABELLÓN AURICULARComo siempre que se vaya a tratar quirúrgicamente a

un paciente, procede en primer lugar tener un conoci-miento preciso del área anatómica que se va a interve-nir. El pabellón auricular se constituye, a excepción dellóbulo, por una lámina cartilaginosa simple que poseenumerosos pliegues y curvas que lo hacen anfractuoso eirregular, sobre todo en su cara anterior. La piel y el teji-do celular subcutáneo son más abundantes en la zona

del lóbulo. En la concha, la dermis se adhiere con firme-za al cartílago subyacente y, sin embargo, en la cara pos-terior presenta mayor movilidad. El cartílago es irregu-lar, más fino en la zona de borde libre del hélix y másgrueso en la concha5.

La vascularización se distribuye de la siguiente manera:las caras posterior y lateral están irrigadas por las ramasposteriores de la arteria carótida interna; la cara medial,por la arteria y la vena temporal superficial, y la paredposterior, por la arteria y la vena auricular posterior.

La inervación motriz corre a cargo del nervio facial,mientras que la sensitiva (fig. 2) se reparte entre el ner-vio auricular mayor que recoge la sensibilidad del lóbu-lo, el occipital menor para la cara lateral, el auriculo-temporal para el trago y el nervio de Arnold,dependiente del X par craneal, para la concha6.

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Correspondencia: Dr. V. Morales.Hospital Universitario de La Zarzuela.Cno. de la Zarzuela, 11; edif. Zena, bajo dcha. 28023 Madrid. España.Correo electrónico: vmorales@aedv.es

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Figura 1. Anatomía del pabellón auricular. 1: hélix superior. 2: fosatriangular. 3: fosa escafoides. 4: raíz del hélix. 5: cruz del hélix. 6: concha, cimba. 7: antihélix. 8: trago. 9: meato auditivo externo. 10: concha, cavum. 11: antitrago. 12: lóbulo. 13: hélix.

TABLA I. Técnicas quirúrgicas en el pabellón auricularsegún localización y tamaño tumoral

LOCALIZACIÓN TAMAÑO TÉCNICA RECONSTRUCTIVA

Hélix < 1 cm Cierre directo> 1 cm Cuña o cierre en estrella,

colgajo doble pedículo

Concha Indiferente Injerto: clam technique; segunda intención, colgajo puerta giratoria

Antihélix < 1 cm Segunda intención, injerto> 1 cm Injerto, colgajo con pedículo

Lóbulo < 1 cm Cierre directo, Z-plastia> 1 cm Colgajo, injerto

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ANESTESIA DEL PABELLÓN AURICULAR

Existen dos técnicas anestésicas entre los que se eligeen función de la zona que se va a intervenir y el tamañodel defecto: la infiltración directa o el bloqueo completodel pabellón auricular.

La técnica de infiltración directa se emplea en caso delesiones de pequeño tamaño o en localizaciones inerva-das directamente por el nervio de Arnold, como la con-cha o el conducto auditivo externo, y contribuye a des-pegar la piel del cartílago, lo cual es de suma utilidad enlesiones que no interesan el cartílago.

El bloqueo del pabellón auricular está indicado en loscasos que requieran una extirpación o reconstrucciónamplia. La técnica es sencilla y consiste en realizar unainfiltración en rombo alrededor del pabellón auricular,de manera que la línea de infiltración anestésica envuel-va de forma completa todo el pabellón auricular, con loque se consigue el bloqueo sensitivo de las ramas ner-viosas (fig. 3). Para ello, se realiza una primera punciónsubcutánea detrás del lóbulo y se infiltra la anestesia endirección al trago. A continuación se retira la aguja sinsacarla, y desde el mismo punto de inyección se avanzahacia el surco auricular posterior. Por último, el polo su-perior se anestesia mediante dos infiltraciones localiza-das en la zona media del surco auricular posterior y en

el trago. El bloqueo se completa mediante anestesia porinfiltración directa de la zona de la concha7.

CLAM TECHNIQUE

Los injertos consisten en la reparación de un defectoquirúrgico mediante el trasplante de áreas de piel dis-tantes de la herida quirúrgica, de forma que sólo recibanla irrigación vascular de la zona del defecto. En el casode injertos de piel total, deben estar compuestos por laepidermis y el espesor total de la dermis sin hipodermis,que se debe eliminar por completo antes de la aplica-ción del injerto7. Se debe obtenerlos de zonas donantesque presenten características anatómicas y estructura-les similares a las de la zona que se va a reparar, parapreservar en la medida de lo posible un buen aspecto.En el caso del pabellón auricular, la zona donante idealsería el área retroauricular contralateral8, aunque tam-bién se puede utilizar la zona supraclavicular, sobretodo en caso de tumores más extensos.

La técnica que se describe es de gran utilidad sólo paralos tumores que estén localizados en la cara anterior de laconcha auricular, que no afecten al hélix y que no hayanafectado aún al cartílago, lo cual se puede deducir por elgrado de movilidad de la lesión. En primer lugar se proce-de a la infiltración directa de la anestesia local al 50%

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Figura 3. Esquema de bloqueo anestésico completo para el pabellónauricular.

Figura 2. Inervación sensitiva del pabellón auricular. 1: nervio auri-culotemporal. 2: nervio occipital menor. 3: nervio auricular mayor. 4: nervio de Arnold.

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con suero fisiológico, en ambos lados del pabellón auri-cular. Se debe poner especial atención en anestesiar portumescencia la cara posterior al tumor para despegarasí la piel del cartílago subyacente, lo cual facilita des-pués la extirpación del cartílago sin afectar a la piel.

A continuación se procede a la exéresis del tumor conun margen de seguridad adecuado, incluyendo el cartíla-go subyacente y procurando no perforar la piel de lacara posterior del cartílago, lo cual se podrá hacer me-jor si se ha conseguido despegarla con la anestesia detumescencia realizada previamente. El material obteni-do debe contener el tumor en su totalidad y el cartílago

(el meollo y la concha de una almeja). Siempre habráque comprobar que el cartílago está indemne en su caraposterior. Por último, el defecto se repara mediante laaplicación de un injerto de piel total, que prenderá sobreel lecho vascular de la cara posterior del pabellón auri-cular ya libre de cartílago.

Esta técnica permite tratar de una forma sencilla tu-mores de tamaño variable en la concha auricular, conexcelentes resultados estéticos y funcionales, respetan-do la forma del pabellón auricular (fig. 4). Insistimos enque la limitación de la técnica está en la integridad delcartílago, que no debe estar perforado, y el borde libre

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Figura 4. Técnica de injerto de piel total para reparación de tumores de pabellón auricular que no interesen el hélix. A: carcinoma basocelularlocalizado en la concha auricular. B: extirpación del tumor. C: aplicación del injerto de piel total. D: colocación del apósito atado. E: aspecto alas 3 semanas. F: Control a los 2 meses de la intervención.

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del pabellón auricular, que tampoco debe estar afectado(fig. 5).

COLGAJO DE DOBLE PEDÍCULO PARAREPARAR TUMORES DEL HÉLIX O EL BORDELIBRE DEL PABELLÓN AURICULAR

El colgajo de avance con doble pedículo se diseñópara cerrar un defecto quirúrgico en el borde libre delpabellón auricular. Diseñar dos colgajos evita tener querealizar un colgajo demasiado largo, lo que podría com-prometer su nutrición y, por lo tanto, su viabilidad. Deesa manera se consigue repartir la tensión a lo largo dela sutura en dos direcciones y se consigue disminuir elriesgo de isquemia y necrosis. Esta técnica está indicadaexclusivamente en la extirpación de tumores de tamaño� 1 cm que estén localizados en el borde libre del pabe-llón auricular y que no se extiendan a la concha7.

Se puede utilizar tanto con anestesia directa o conbloqueo completo del pabellón auricular. En primer lu-gar se procede a extirpar la lesión procurando dejar undefecto de forma rectangular. A continuación se diseñaun doble colgajo despegando el hélix de ambos ladosdel defecto, tanto por la cara anterior como por la pos-terior del pabellón auricular. La extensión del despega-miento será la necesaria para cubrir el defecto sin creartensión. En algunos casos será necesario realizar trián-gulos de descarga, al objeto de reducir la tensión en lasutura del colgajo, y también puede ser necesario recor-tar unos segmentos finos del cartílago para facilitar lareparación, lo cual evitará una tensión excesiva (figs. 6y 7), con excelente resultado estético, aunque suponetener una oreja de tamaño ligeramente menor. El colga-jo inferior se debe despegar hasta las proximidades delóbulo de la oreja, y siempre debe ser el más largo. Elcolgajo superior debe ser siempre el de menor longitud,tiene que describir una curva más cerrada y ser menos

distensible, por lo que a veces exige recortes del cartíla-go para poder unirlo al otro colgajo sin una excesivatensión.

Este doble colgajo tiene la ventaja de cubrir defectosextensos del borde libre del pabellón auricular sin oca-sionar importantes alteraciones morfológicas en la es-tructura de la oreja (fig. 8). La complicación más fre-cuente se deriva siempre de la tensión de los colgajos yconsiste en una necrosis más o menos extensa de las zo-nas distales de los colgajos, por lo que nunca se debe su-turar a tensión. Este riesgo es menor cuando se utilizaun doble colgajo de avance en lugar de uno de avancesimple, ya que la tensión también disminuye.

CONCLUSIONESEl pabellón auricular es un asiento habitual de tumo-

res cutáneos benignos y malignos. Debido a sus caracte-rísticas morfológicas, a veces la reconstrucción quirúr-gica puede ser compleja. Creemos que las dos técnicasdescritas son muy útiles para el dermatólogo, de graneficacia y fácil realización para resolver tumores de pe-queño o mediano tamaño cuando estén localizados en elhélix o la concha auriculares.

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Figura 6. Esquema de realización del colgajo de doble pedículo parareparación de tumores de hélix o borde libre de pabellón auricular.

Figura 5. A: carcinoma basocelular pigmentado que afecta a la concha auricular y el trago. B: extirpación y reparación mediante injerto de pieltotal, aspecto tras 6 meses de seguimiento.

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Figura 7. A y B: carcinoma basocelular localizado en el borde libre del pabellón auricular. C y D: extirpación y reparación mediante colgajo deavance de doble pedículo. E y F: resultado inmediato tras la intervención.

Figura 8. A: defecto del borde libre del pabellón auricular. B: aspecto 6 meses después de su reparación mediante colgajo de avance de doble pedículo.

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