CIRUGIA MENORDr. Cullen

Heridas

Con respecto a todo lo que ya les he enseñado, quiero recalcarles que el humano del cuello hacia arriba sangra como condenado entonces en las heridas de cuero cabelludo es aconsejable poner algún tipo de punto que contribuya a la hemostasia, y para eso tenemos los puntos de colchonero vertical, de preferencia estos puntos hay que hacerlos separados, y como sangra tanto es mayor el riesgo que tenga un hematoma o una colección. Estas heridas hay que verlas con clama y con cuidado porque algunas comprometen planos profundos. Acá se dejan las heridas con los hilos largos para que sea más fácil sacar los puntos

Heridas de cejas y párpados Hay que tener cuidado porque luego que se cicatrizan hay un proceso de retracción. También hay que preocuparse en las cejas de mantener la continuidad de la línea de pelos, y por ultimo hay que tener cuidado con la aguja que no perfore el globo ocular.

Herida de Los labiosCuando se rompe el labio tenemos que fijarnos el detalle importante de la unión de la piel con la mucosa, o se afijarnos que nos quede frente a frente, y aquí hacemos un punto cardinal, que es un punto que nos marca la unión. Mas hacia posterior hay una zona donde esta la mucosa húmeda con la mucosa seca, por lo tanto la unión de la mucosa seca con la húmeda nos debe quedar bien, la unión mucocutánea también debe quedar correcta y el musculo orbicular debe quedar bien. Entonces no podemos olvidar considerar esas tres cosas.

Heridas del pabellón auricularAcá hay que tratar de meterse lo menos posible, porque si se llega a infectar esta herida la persona pierde prácticamente todo. Se puede producir una condritis, que es un problema del cartílago auricular y es un desastre. Si hay hematomas se sacan con la punta de un bisturí numero 11 que se ocupa en el mango chico numero 3. Ojo, acá se hacen solo incisiones pequeñas, sino en tipo pierde la oreja

Heridas en la LenguaCuesta suturar la lengua, y además es necesario para poder unirla traccionar la lengua, y para eso es necesario poner un punto seguro, entonces se tracciona la lengua hacia fuera y se ocupa la sutura. Acá se ocupa un material absorbible o reabsorbible, para no tener que estar después sacando los puntos, puede ser un vicryl o un teflón. El catgut no se usa porque la misma saliva lo va a ir desintegrando. Por ultimo se deja un colutorio desinfectante, y como la lengua sangra mucho, uno les dice que coman casata, porque con el frio hay vasoconstricción

Heridas a colgajoExisten los colgajos de base proximal, y los colgajos de base distal, y para arreglar las heridas a colgajo hay dos elementos importantes:

Se usan dos puntos cardinales que son los que marcan donde van algunos elementos anatómicos claves en el colgajo, que son los que indican bien que parte va con que

Evitar las cavidades virtuales.

Cicatrización

Un proceso de cicatrización dura 6 meses, hasta que la cicatriz este madura, a los 7 -10 días ya se han generado los procesos primarios, por lo tanto el sujeto puede ir a que le saquen los puntos. En estos 6 meses es donde se les recomienda a las personas que no se pongan al sol porque la cicatriz se va a hiperpigmentar. Al cabo de unos 6 meses ya se sabe como va a quedar la cicatriz

Complicaciones de la cicatriz:

En el queloide a diferencia de la cicatriz hipertrófica, se ve compromiso de los tejidos vecinos a la incisión. Es como que el queloide va más allá de la herida. Por ejemplo al tener una herida punzante puedes hacer un queloide, y eso evidentemente va más allá que el tejido original donde está la lesión. El tratamiento del queloide, no sirve, o no tiene tratamiento. Algunos intentan sacándolos, poniéndoles corticoides, pero realmente no funciona, y vuelven a aparecer. Lo único que esta demostrado es que la compresión de la herida mejora el queloide, por eso que en el caso de las personas con injertos que hacen queloides se les obliga a andar mucho tiempo con camisetas elasticadas, etc. Otra cosa que se ha postulado en los queloides es corregir la cicatriz, a alrededor de 6 horas aplicar radioterapia, pero aun no se como andan los resultados, pero se esta investigando. Entonces los tratamientos son: Radioterapia, compresión y uso de corticoides, y al parecer la que mas resultado tiene es la compresión. Hay personas que son mas qeuloidogénicas que otras como son los de raza negra.

Dehiscencia de la herida, las heridas generalmente se abren porque hay colecciones, entonces hay que manejarlas con curaciones, y una vez que la vea rosada, que granuló, hay que resuturar la herida. Cuando se resutura se hace con puntos separados

Colecciones, dentro de las cuales tenemos el hematoma y el seroma, y todas se vacían. Por ultimo el absceso que también se drena y además se le dejan antibióticos

Infecciones, que pueden ser con o sin colecciones, y cuando es con colección, hay que drenarlas todas, y si la colección es una colección de pus con mayor razón (siempre que hay pus en cualquier lugar hay que vaciarla)

Ojo: Las curaciones solo se hacen cuando hay infecciones, y lo que persiguen es limpiar la herida, eliminar el pus que se pueda haber formado, y nada mas……

Complicaciones de la herida debido al material de sutura

Granuloma por cuerpo extraño Granuloma por cuerpo extraños que quedan en el interior de la herida

PATOLOGÍA DE PULPEJOS Y UÑAS

Los dedos en la mano se llaman dedos, y en el pie se llama ortejo. (diapo 1) Es importante saber que bajo la uña está la matriz, y la distancia entre el hueso y la uña es bastante corta. Hacia abajo hay una especie de trabeculado que forma como cavidades, como si tuviera cámaras, y de infectarse eso hace presión hacia todos los lados.

Si hacemos un corte tenemos entonces cuatro nervios que son los sensitivos (diapo 4), y es ahí donde actúa la anestesia, por lo tanto si ustedes se fijan se hace en la base de los dedos y en ambos lados, y se hace hacia delante y hacia atrás, para bloquear los cuatro nervios (diapo 6). Se ocupan 5 cc, 2,5 por lado. En los dedos nunca se usa anestesia con vasoconstrictores, porque no se va a poder controlar el efecto del vasoconstrictor, y si se pone el vasoconstrictor muy relacionado con la arteria se puede producir necrosis.

Si ponemos la anestesia más arriba (diapo 7), vamos a tener la anestesia de mas de un dedo, o sea la mitad de uno y la mitad del que está al lado.

Patología en Dedos y Ortejos

Infecciosa ParoniquiaPanadizo

Traumática Amputaciones y FracturasHeridas (Con o Sin Pérdida Partes Blandas)Hematoma Subungueal

Quistes y TumoresQuiste Sinovial

Patología Ungueal Onicomicosis Onicocriptosis (Uña Incarnada)Onicogrifosis

INFECCIONES

Todo tipo de InfeccionesAbceso Flemon Heridas Infectadas

PanadizoParoniquia Estas tres son las que mas nos interesan.Abceso Subungueal

Estos tres últimos casos son colecciones de pus que están el pulpejo. Panadizo: está en la parte inferior del pulpejo Paroniquia: esta la colección lateral o posterior a la uña Absceso subungueal, que esta bajo la uña

En los tres casos hay que drenarlos, y en los tres se hace con anestesia troncular, y para que no sangre mucho se liga el dedo después de poner la anestesia

Panadizo

Diapo 12: PanadizoDiapo 13. Panadizo que ya va invadiendo hacia el lado de la uña, y entonces tiene un componente que podrí interpretarse como paroniquia

Manejo del Panadizo

Anestesia sin Vasoconstrictor Uso de Ligaduras en Base (evitar sangramiento) Incisión Lateral (para no dañar la huella digital) Lavado con Abundante Suero Vendaje Compresivo Uso de Antibióticos Mano en Alto, Cabestrillo Ojo, no usar nada de anillos en toda la mano

Paroniquia

Se ve siempre mas en relación con la uña. Una de sus principales causas es la onicofagia (comerse las uñas)

TRAUMATISMOS

Amputaciones y Fracturas Heridas (Con Pérdida Partes Blandas) Hematoma Subungueal

Si nos llega un paciente que se corto un dedo, lo primero es comprimir para evitar el sangrado. Este tipo de heridas no se puede llegar y suturar, porque va a quedar muy tirante, se va a romper y va a formar una dehiscencia. Entonces lo que tenemos que hacer es primero recortar el trozo de hueso, y nunca dejar esta carilla articular libre, o sea si nos quedamos con la carilla articular, la resecamos porque sino el dolor es enorme.Para cerrarlo tenemos como alternativa hacer una incisión en boca de pez, pero otra veces la lesión va a ser mas grande y desordenada, y podemos tener un pedazo de uña, que hay que dejarla, entonces ahí recortamos el hueso y hacemos un colgajo de kutchler??, que es un triangulo que se avanza y cubre el defecto. Y la otra forma es que se toma un injerto de otro lado, que se saca metiendo la aguja, que luego se toma y se levanta con el porta, luego corto y me va a quedar un circulo que voy a ocupar para cubrir el defecto. El inconveniente de este es que no tiene terminaciones nerviosas.

Si la amputación de la herida es solamente de partes blandas (pregunta de prueba), no hay exposición osea y es menor de 1 cm2 de superficie, ahí no se hace NADA, aparte de controlar la hemostasia.

Pregunta: Que se hace si la herida compromete al tendón?? Hay tendones flexores y extensores. Los extensores son como unas láminas tremendamente difíciles de suturarlos, y para suturar los flexores depende de la habilidad de la persona, pero ara nosotros es preferible que lo derivemos. A lo mas lo que podemos hacer es marcar el tendón. Si logran encontrarlo, lo marcan con un punto de seda negra y lo dejo ahí, ya que en los tendones la parte proximal tiende a recogerse, por lo tanto es muy bueno que logre marcar la parte distal. El tendón se puede suturar de inmediato, teniendo mejor resultado, o se puede suturar de forma diferida, ahí tratamos toda la herida, y luego pedimos con tranquilidad la hora del traumatólogo

Hematoma Subungueal

Se produce por traumatismos (cierre de puertas), y es bastante dolorosa porque está confinado en un espacio cerrado. Es u dolor de gran intensidad, pulsátil. Lo que se hace es drenarlo, y para drenarlo se hace un hoyito (diapo 38), con un bisturí N°11, y se pone la puntita en la uña y se va girando como un destornillador, luego que llegamos al hematoma redondean un poquito mas, y ya está. Este procedimiento se puede hacer sin anestesia, pero si lo hacen con anestesia mejor aún

Quistes y tumores

Ganglión o quiste sinovial: en estos casos yo les aconsejo que hagan una punción bajo anestesia. Se puede puncionar con una ajuga, y con una bránula. Luego lo punciono de lado a lado unas 4 veces, de modo que quede fenestrado. Luego uno lo aprieta y sale este material que es como un coloide. Finalmente se usa un vendaje compresivo para ver que pasa.

Tratamiento del Quiste sinovial1° puncionarlo y fenestrarlo, y la mitad de los casos recidivan2° operarlo, y la mitad de los casos vuelven a aparecer3° la técnica de Birlost??, en la cual se golpea el quiste con un libro grueso

Hay un tumor drópico???, que se lo ven los traumatólogos, y es un quiste sumamente doloroso (diapo 45)

Por ultimo hay tumores de partes blandas como los condromas, quistes epidérmicos

PATOLOGUÍA UNGUEAL

Están las siguientes: Onicocraurosis Onicogrifosis Cromoniquia (Melanoniquia, Leuconiquia) Onicocriptosis Onicomicosis

Onicocraurosis: Es el engrosamiento de la uña

Cromoniquia: es la coloración negra de las uñas. Esta la melanoniquia que es mas oscura y a leuconiquia que es mas clara

Onicocriptosis: o uña incarnada, es una patología bastante frecuente, y su causa principal es la mala técnica usada para cortarse las uñas. Las personas que les gusta redondearse las uñas, lo único que logran es formar erosiones, en los rebordes, por lo tanto dejan espacio para que la uña crezca ahí. Otro tipo de lesión, es el uso de zapatos inadecuados, que hacen también que la uña se introduzca en los bordes. Por ultimo hay casos, que son pocos, de niños que nacen con onicocriptosis. Hay que tener especial cuidado porque la uña al infiltrarse en el borde puede infectarse, primero se produce un granuloma, que lleva a una infección. Es una enfermedad terriblemente dolorosa.Diapo 13= hay dos granulomas a cada lado de la uña, que se unieron y formaron un cuerpo sobre la uña.

Tratamiento Onicocriptosis

Corrección Plástica de Lecho Ungueal Ablación Matriz Ungueal Defectuosa, que puede ser quirúrgica, cauterizándola, o puede ser

mediante el uso de un ácido. La idea es que ahí no vuelva a crecer uña Extirpación Granulomas, y los trozos de uña que estén relacionados con esos granulomas. En

orden, lo que primero hacemos es sacar el trozo de uña (a los lados), y luego resecamos el granuloma. Luego se sutura, dejando el borde interno por debajo de la uña

Reparación No Extirpar Toda la Uña Uso de Antibióticos (oral), yo personalmente indico el antibiótico entre 24 y 48 horas antes de

hacer el procedimiento Analgésicos Adecuados Reposo Pie Alto, por dos a tres días. Indicaciones Corte de Uñas y Calzado Adecuado. (las uñas se cortan en forma recta)

Técnicas QuirúrgicasSuppan I Suppan II Suppan III Suppan IVDuvries Escachs Winograd Frost

Matricectomías Incisionales Kaplan Zadick Whitney Owens Syme Kelly-Stoeckel

Matricectomías No Incisionales Fenol Boll Hidroxido Sódico Onicotripsia Perone Galvanismo Negativo Polokoff

(Esto solo lo nombró, pero no exige que lo sepamos, solo quiere que sepa que hay muchos tratamientos)Lo básico que no debemos olvidar es que: se extirpa el granuloma, se reseca el pedazo de uña que

actúa como cuerpo extraño, y destrucción de la matriz Diapo 19: se pone una ligadura antes del procedimiento para que no sangre muchoDiapo 20: imagen de cómo poner la anestesiaDiapo 21: lugar donde se reseca la uña, y luego queda la matriz que hay que destruirDiapo 36: este es el punto que se usa para suturar, y es un punto que atraviesa la uña, y pasa bajo la uña. En este punto primero se le hacen dos hoyitos a la uña con el bisturí, y después se pasa la aguja, y se hace que pase por debajo de la uña y salga al lado. El objetivo es que la piel de los lados quede bajo la uña. Se usa como hilo nylon, y no puntos elásticos, para que no cedan cuando la persona empiece a caminar, y los puntos no se incrusten en la piel. Estos puntos no se sacan antes de 15 días, y el reposo necesario es por lo menos entre 7 y 10 días, pero tiene que ser absoluto

Onicomicosis

En ocasiones es necesario intervenir quirúrgicamente, aunque el tratamiento estándar es con antimicóticos. Estos antimicóticos se dan por periodos prolongados (2 a 3 meses), antes se usaba harto la griseofulvina, ahora se usa el ketoconazol, fluconazol.

La onicomicosis produce un engrosamiento de la uña, y a veces es necesario, para disminuir la cantidad de tejido comprometido hacer una onicectomía, y dejar el lecho ungueal libre de tejido inflamatorio, y con eso se ayuda bastante al tratamiento de la onicomicosis

Esta es una patología bastante frecuente, y ojo porque si ven una candida se relaciona mucho a pie diabético

Preguntas: ¿Cómo es el procedimiento para sacar la uña?

Primero se pone la anestesia (troncular), y en este caso no es necesario que se ponga una ligadura, porque es un procedimiento que normalmente no tiene porque sangrar. Luego se usa una pinza Kely o krile, y la meten entre la uña y el lecho ungueal. Ahí abren la pinza, entonces al abrir la pinza, se va a salir la uña hacia uno de los dos lados.de ahí tomo ese lado, y saco la uña entera.

Cuando se hace una onicectomía de una onicomicosis, les van a quedar unos patacones en el lecho ungueal, y esos los sacan con la misma kely

Cuando crece la uña? En unos 3 a 4 meses

Cuanto reposo? Se puede estar caminando a la semana

Bonus Track de anestesia

Troncular Por infiltración, que se pone por los bordes de la herida Infraorbitaria, que sirve para las lesiones de cara. Se pone 1 cc, y eso nos va a producir anestesia

inmediata en el parpado inferior y labio superior. Entonces con una infraorbitaria a cada lado se pueden suturar todas las heridas de nariz, de parpado inferior y heridas del labio superior

Anestesia del plexo braquial, que se puede hacer buscando la arteria, luego palpándola, usamos 5 ml de lidocaína al 2% y 5 de agua destilada. Luego pinchamos de donde esta el latido, hacia arriba 5 cm, y hacia abajo 5 cm. Luego se esperan 10 a 15 minutos, y se va a dormir desde el codo hacia distal

Lesiones Cutáneas Superficiales

Hay que recordar la estructura de la Piel

Dentro de las lesiones cutáneas superficiales que frecuentemente nos va a tocar ver se encuentran:

Hiperqueratosis y Cuernos Cutáneos: La hiperqueratosis en general aparecen en los pies en las zonas de mayor presión - planta, talón y ortejo mayor- y son un motivo frecuente de consulta al podolo sin embargo hay casos en que la hiperqueratosis es tan extensa que van a terminar el médico. En cuanto a los cuernos cutáneos son unos verdaderos cuernos de queratina de 1 a 1,5 cm que aparecen en cualquier parte, aunque con mayor frecuencia en la cara – zona malar, orejas – y en las manos.

Verruga (Vulgar y Plana Plantar): las verrugas son de origen viral con frecuencia aparecen en el dorso de las manos, muy pocas veces son únicas. La verruga común y corriente o vulgar pueden presentar el fenómenos de koebner que ocurre cuando las personas de rascan la verruga y van implantando el virus en línea en el area vecina a la verruga ( se forma una lesión longitudinal), estas verrugas se tratan normalmente con cauterización otros métodos mas simples son el nitrato de plata en verrugas puntiformes o muy pequeñas, también se puede hacer con ac.acetico que son métodos para que el paciente lo aplique en su casa o nosotros mismos cuando no se dispone de electrobisturí o se puede resecar en forma quirúrgica dejando un marjen amplio entre la lesión y el borde a resecar, ya que al ser una lesión de tipo viral las células vecinas pueden estar infectadas y la verruga vuelve a aparecer.

Es importante considerar que un número importante de verrugas vulgares desaparecen solas. Una forma de resecar las verrugas es infiltrándolas y luego resecar con el electro bisturí lo que deja una ulcera de fondo oscuro y quemado en el sitio.

Ver imágenes de fenómenos extremos de Koebner en el mentón de un paciente y lugares insólitos de verrugas como fosas nasales y el rostro que en hombres provoca dificultad para rasurarse Condiloma Acuminado: hay que ver esta lesión ya que es un tipo de verruga viral pero de trasmisión sexual y que va a estar ubicada en los genitales y en la región anal. En ocasiones se tiende a confundir con las verrugas comunes.

La verruga plano plantar es la misma verruga de la meno pero como esta en la planta con cada paso que dan los pacientes la verruga crece de manera interna y es molesto, los pacientes lo describen como caminar con una piedra en el zapato. En la mayoría de los casos en más de una, aunque puede haber solo una o bien una grande con verrugas satélites a su alrededor. Mientras más plana es la verruga quiere decir que en esa zona es donde mayor peso carga la persona.

El tratamiento de estas es la resección, que es tremenda, ya que hay q ser muy generoso con los márgenes para que no aparezcan otra vez o bien se queman. Sin embargo este tipo de verruga tiene un alto porcentaje de recidiva (que se debe principalmente a que la técnica ocupada no fue la apropiada ya que al resecar estas verrugas queda una enorme excavación que es muy difícil de suturar después, por lo tanto los márgenes utilizados en la resección generalmente no son suficientes) por lo tanto hay que informar bien al paciente.

Nevus y Papilomas o Skin Tag: los nevos son los simples lunares que son un motivo de consulta muy frecuente, y es acá donde empiezan los problemas de identificación si es un nevo o un cáncer. Si no está ulcerado

pensamos que lo más probable es que sea un nevo, pero cuando veamos los melanomas se van a dar cuenta que no es tan fácil.Criterios de sospecha:

- Diferencias de coloración en un mismo nevu.- Solevantamientos.- Bordes Irregulares.- Erosión y sangramiento.- Comezón.

Cuando sospechamos de un nevu hay que resecarlo y enviarlo a biopsia (llamada biopsia excisional). La técnica de resección es una incisión en tajada de melón, se recomienda ya que al suturarla deja una línea recta. Los bordes entre la lesión y la incisión debe ser de 1,5 a 2 mm. De modo que el patólogo analiza el nevo y los bordes y así se podrá determinar si los bordes están o no libres de lesión. Si los márgenes están comprometidos hay que ir a resección nuevamente y como la zona ya ha sido explorada, lo más probable es que en esa primera intervención que haya habido una migración de células malignas en los casos en que nos enfrentamos a un melanoma o un espinocelular (escamoso).

Tenemos también el nevu azul que si bien asusta bastante no genera ningún riesgo. Otros nevus que podemos ver son aquellos que aparecen en lugares insólitos como lo son los ojos, retina, nevus que están atravesados por el orificio ocular o también dos nevus ubicados de forma simétrica alrededor de la órbita ocular Los Skin Tags - acrochomon son los típicos papilomas que aparecen en el cuello, axilas y región inguinal en personas de la 4ª década y que causan molestias al enredarse con cadenas. Los hay en todos los tamaños. En general se reserva el nombre skin tags (crecen 2 a 3 mm) para las pequeñas y papilomas para los más grandes (pueden crecer hasta formar un tallo). El tratamiento para estos es la resección quirúrgica, quemarlos con el electrobisturí o bien utilizando sustancias como las que se mencionaron en el tratamiento de las verrugas. El problema de todo esto es que dentro del amplio mundo de los nevus hay casos en que se confunden con carcinomas y no es poco frecuente que sobre todo los médicos generales traten una lesión maligna como si fuera un nevu vulgar y cuando se dan cuenta del error el paciente ya ha sido manipulado en la zona de lesión lo que provoca diseminación. Por eso hay que ser muy cuidadoso y sospechar.

El doctor muestra un papiloma enorme que corresponde a un lipoma pediculado –del tamaño de la cabeza e un niño) que se ubicaba en el glúteo de la paciente y le dificultaba la marcha, comenta el pedículo de fijación de aprox 1,5 cm de diámetro y que se reseco de manera ambulatoria.

Carcinomas (ordenados de manera ascendente en relación a la malignidad)Carcinoma Basocelular: es tan benigno que hay quienes ni siquiera o consideran un cáncer. Como su nombre lo indica es propio de las células basales y se da en personas de piel clara. Aparece preferentemente en los surcos basogenianos, zona periorbitaria y en relación a la nariz. Es una lesión que se ulcera, de bordes perlados y es una herida que no cicatriza nunca. Estas lesiones se resecan y se mandan a biopsia para confirmar el diagnostico, es muy fácil hacer el diagnostico de estos cuando se tiene la experiencia. La respuesta es muy buena una vez resecados adiós carcinoma, no da metástasis (es considerado por algunos como epitelioma basocelular), pero si se abandonan van creciendo y creciendo hasta dejar una tremenda ulcera facial. Por eso se recomienda sacarlos rápidamente.Carcinoma Espinocelular o Escamoso: propia del estrato escamoso, es más dañino y avanza más rápido que el basocelular, en ubicación es muy similar al basocelular, pero la lesión es más ulcera y más sangrante, que no tiene ese borde perlado. Además da metástasis y compromete ganglios de los territorios que drenan la región donde se encuentra la lesión. El tratamiento es resecar la lesión siempre en su totalidad. La mayoría de las veces no es necesario hacer nada más a menos que tenga compromiso ganglionar y haya que hacer un vaciamiento completo y es bastante complejo.

Nevo azul

Melanoma: cáncer espantosamente terrible, es uno de los tumores mas malos que existen en el mundo y hay que ser muy agresivos con él. El melanoma es propio de las células pigmentadas, suele aparecer en la cara, dorso y en las zonas expuestas al sol. Las características de los melanomas son:

- Bordes irregulares.- Generalmente, casi siempre hiperpigmentados. Pero hay un tipo de melanoma que es amelanico. Es

característico que se presenten zonas hiperpigmentadas en conjunto con otras medianamente pigmentadas y otras francamente amelanicas.

- En ocasiones se ulceran.

El melanoma es propio de las personas de piel blanca que se exponen a mucho sol y radiación u.v, el solárium. El país que más experiencia en melanoma tiene es Australia, ya que sus habitantes provienen del hemisferio norte (normando,celtas) gente de piel muy clara y que se encuentra con una exposición constante al sol, por lo que se desarrollan muchos tumores en la piel y por eso hay un grupo el “protocolo de Sidney” que enseña cómo enfrentar los tumores de la piel, que son muy agresivos pero gracias a este protocolo ellos han logrado detener la mortalidad. El melanoma más frecuente en Australia es en el antebrazo derecho, típico de los camioneros.

La leucoplaquia también se señala ya que son precursores de lesiones neoplásicas.

Biopsias: hay biopsias en las que se realiza la resección total de la lesión y otras que es la lesión insicional que se da cuando la lesión es muy grande e imposible extirparla toda por lo que se saca del borde una muestra de lesión y zona sana.

Lesiones Subcutáneas

Dentro de las lesiones subcutáneas están los Quistes, Nódulos y tumores, y podemos encontrar:

Lipomas: que pueden ser únicos o múltiples, en los últimos se habla lipomatosis cuando tiene varios lipomas pequeños en diferentes partes del cuerpo. El lipoma no es más que tejido adiposo que esta encapsulado por una telita muy delgada. Hay dos tipos de lipomas, los comunes y corrientes (redondos lisos) y otro que es el lipoma racimoso que su capsula es con relieve como racimo. Los lipomas son blandos pueden aparecer en cualquier parte, en la clase se muestran en el cuero cabelludo y espalda, se ven solevantados, blandos, no adheridos a planos profundos.

Mención especial tiene el lipoma pediculado, que no siempre es pediculado (comienza como un solevantamiento, crece y crece hasta que se convierte en pediculado)

Quiste Epidérmico o Quiste Sebáceo: que se produce por la obstrucción de la glándula sebácea y que evoluciona formando un quiste epidérmico que tiene en su interior una sustancia blanca de muy mal olor y es característico que se vea el orificio de salida de la glándula. Se muestra el corte histológico que muestra una capsula bien delimitada y en su interior contiene el unto que produce la glándula y que es de muy mal olor, además de la desembocadura que se tapo y origino el quiste.

Como tratamiento hay que resecar por completo la capsula ya que basta con que quede un solo fragmento para que se reproduzca.

Se muestran quistes en el escroto y recalca que no son infrecuentes. En el cuero cabelludo los quistes son un poco diferentes, la capsula es mas rígida por características propias de esa piel, ya que el quiste crece rodeado de estructuras más firmes, no hay grasa, lo que hace que su capsula sea también más firme.

Hay que tener mucho cuidado cuando se encuentran este tipo de lesiones en el cuero cabelludo ya que puede tratarse de un meningioma, se han visto pacientes que han sido llevados a pabellón con diagnostico de lesión benigna de cuero cabelludo y al comenzar a extraer se dan cuenta de que se trata de una lesión que

proviene de las meninges y sangra demasiado pudiendo ocasionar la muerte del paciente. Entonces hay que estar muy muy seguros de que se trata de una lesión benigna del cuero cabelludo

Pilomatricoma o Epitelioma o Seudoepitelioma de Malerb: que es una lesión calcificada que se produce en una raíz del folículo piloso y es bastante frecuente en niños y personas jóvenes, se palpa con facilidad como un nodulito subcutáneo y tiene una característica que al presionar los lados de donde se encuentra el nódulo este se invagina. Esto permite diferenciarlo del quiste sebáceo.

Quiste Sinovial: lesión de las articulaciones o de las vainas de los tendones, y que realmente es un cacho, porque si se operan la mitad vuelve a aparecer, si se punciona la mitad vuelve a aparecer y hay un grupo no despreciable que desaparece solo.

Aparecen en cualquier parte siendo más frecuentes en el dorso de la muñeca y en la mano en general, siendo una zona ricamente inervada e irrigada lo que complica la resección.

Tenemos también el quiste de Baker que aparece en la región posterior de la rodilla en el hueco poplíteo, es de resolución quirúrgica no tiene otra solución, además que molesta.

Lesiones de Urgencia

Las lesiones que van a ver a menudo como doctores generales y que son de resorte quirúrgico:

Onfalitis: que son las infecciones del ombligo, se dan normalmente en pacientes viejos que viven en asilos u hospicios. Lo que se hace con ellos es una curación, procurando dejar sobre ella una gasa impregnada con algún antiséptico y que no produzca irritación, porque los ancianos son complicados y cualquier cosa les produce irritación en la piel.

Abscesos: es imperdonable no saber drenarlos, al igual que los seromas y hematomas. Están los abscesos por lesiones vecinas, comunes son los que se producen alrededor de infecciones dentales, que fistulizan hacia la piel, así que hay que mirar la boca porque puede ser el foco de origen de una lesión que no sana nunca. Tenemos también los abscesos palpebrales que son bastante frecuentes, en este caso se hace sin anestesia ya que es una zona poco dolorosa. El orzuelo es la infección de la glandulita antes de que se produzca el absceso, el tratamiento es dar gotas de colirio nada más. “donde hay absceso hay que drenar” excepto en los abscesos postoperatorio en la apendicetomía en un niño que se maneja con antibiótico, otros casos especiales de abscesos pulmonares, hepáticos que se manejan con antibióticos y al no resultar esto se hace drenaje.

También están las pústulas y forúnculos que son más grandes, las primeras se abren y se drenan, los forúnculos ya están abiertos por lo que se debe realizar una buena curación. La mastitis que es un absceso en la mama que se produce porque se concentra la leche se infecta y en el borde de la areola se ve una lesión que no cicatriza nunca, lo que se llama fistula mamaria, y conduce a uno de los conductos galactóforos que desembocan en el pezón y el tratamiento es introducir un estilete de punta roma y se abre lentamente y se cierra por segunda intención y anda súper bien.

Trombectomías Ambulatorias de Hemorroides: es súper común en urgencias. Están los externos en internos, los externos son los que de pronto amanecen duros y dolorosos, y es porque están trombosados y la solución es muy simple, se anestesia local, se abre con una incisión radial y salen los coágulos, cediendo de inmediato el dolor.

Resutura de Herida Operatoria: generalmente se producen al drenar abscesos de la herida y se cierra con puntos colchoneros de donatti bien separados, no herméticos para que así salga algún tipo de colección.

Nota: por lo general los cuerpos extraños (balas) en una cirugía no es bueno sacarlos porque cuesta encontrarlos, si no lo palpan mejor no meterse a buscar.

Manejo de las Heridas por anzuelo: la punta de los anzuelos posee una barba que una vez que penetra la piel es prácticamente imposible sacarla por el trayecto que hizo al entrar porque la punta destruye demasiado los tejidos. Para retirarlo hay que poner anestesia y hay dos modos de sacarlo uno es cortar la parte de atrás y luego sacarlo todo (hay que empujar el anzuelo para que la punta perfore el lugar de salida y ahí se tira) y la otra opción es empujar desde atrás y una vez que sale la punta se corta y por último se tira el anzuelo desde atrás. Se aconseja que cuando este tipo de lesiones sea cerca de los ojos y la nariz mejo no sacarlos y derivarlos al oftalmólogo.