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Cistitis hemorrágica en trasplante hematopoyético
Cistitis hemorrágica: clínica• Hematuria
– Variable, desde leve a muy grave
– Frecuente emisión de coágulos
• Disuria, polaquiuria
• Dolor (suprapúbico, espasmos vesicales)
• Retención de coágulos, obstrucción
• Fracaso renal
• Importante morbilidad, prolonga ingreso
Cistitis hemorrágica: grados
• Grado 1. Microhematuria
• Grado 2. Hematuria macroscópica
• Grado 3. Hematuria macroscópica + coágulos
• Grado 4. Hematuria franca con coágulos que producen obstrucción y requiere instrumentación para retirar coágulos, alteración renal
Cistitis hemorrágica en TPH• Incidencia
– Global: 7-70%– Graves (hematuria franca): 15%
• Tiempo de comienzo– Precoces
• Antes de 3-9 días (antes del prendimiento)• Suelen ser leves. Causadas por citostáticos o irradiación
– Tardías (incidencia 4-20%)• Después de 3-9 días (tras prendimiento)• Suelen ser más graves. Relacionadas con virus.
Cistitis hemorrágica: causas
• Tratamiento antineoplásico – Citostáticos: ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan,
etopósido AD– Radioterapia (irradiación pélvica)
• Asociación con virus – Poliomavirus BK (muy frecuente)– Adenovirus (tipo 11, especialmente en Japón)– CMV (poco frecuente)
Cistitis hemorrágica por ciclofosfamida
• Descrita ya en 1958.
• Metabolito excretado en orina: acroleína
• Relación con las dosis individuales y con la dosis acumulada. Hasta 90% sin profilaxis
• MESNA (2-mercaptoetano sodio sulfonato): se fija a acroleína en la orina, formando un tioéter inerte
• Para ser eficaz MESNA debe estar presente en la orina al administrar ciclofosfamida
Poliomavirus BK• Polyomavirus hominis 1
– Virus ADN, papovavirus
– Similar al virus JC y al SV40
• Se suele adquirir en la infancia (asintomático)
• Latencia en epitelio tubular renal y células uroteliales (linfocitos?)
• Seroprevalencia– 50% en menores de 10 años
– 60-90% en adultos sanos
• Viruria – 5%-7% en individuos sanos (asintomática)
– Hasta 60% en inmunocomprometidos
– 77-90% en adultos con TPH (la mayoría asintomática)
• Viremia: no se da en individuos sanos
Asociación causal entre virus BK y cistitis hemorrágica
• Relación cualitativa (años 80)– Prácticamente en todas las cistitis hemorrágicas de
comienzo tardío se detecta virus BK– Muchos pacientes tienen viruria sin cistitis: otros factores
implicados
• Relación cuantitativa– Frecuencia de cistitis relacionada con intensidad o
incremento de la viruria o viremia
• Relación temporal– El incremento de viruria o viremia precede a la cistitis
(entre 10 y 30 días en promedio)
Leung AYH et al. Blood 2001; 98
Excreción máxima de virus BK en orina por día en pacientes con y sin CH
Relación entre CH y viruria BK
Excreción total de virus BK en orina durante el TPH para pacientes sin HC (A) y con HC (B)
Leung AYH et al. Blood 2001; 98
Relación entre CH y viruria BK
Proporción de pacientes con viremia BK (A) y con viremia > 104 c/mL (B)
Erard V et al. Blood 2005; 106
Relación CH y viremia BK
Evolución de viruria y viremia BK en TPH
Wong ASY et al. CID 2007; 44
Wong ASY et al. CID 2007; 44
Relación entre serología pre-TPH y viruria
Viruria pre-TPH
Viruria máxima pos-TPH
Wong ASY et al. CID 2007; 44
Relación de serología BK con viruria
Leung AYH. BMT 2005; 36
Diagnóstico de infección por virus BK
• RT-Q-PCR– Carga viral en sangre y orina
• Cultivo– Método más lento para diagnóstico
• Citología de orina– Células “decoy”: células infectadas por VBK. Pueden
producirlas también adenovirus u otros virus
• Biopsia– Hibridación in situ, microscopía electrónica
Cistitis hemorrágica en TPH: Factores de riesgo
• Virus BK – Viruria alta (108-1010 c/ml) o incremento > 3 logs– Viremia alta (> 104 c/ml)– IgG anti -VBK pre-TPH
• Tipo de acondicionamiento– Mieloablativo / No mieloablativo
• Tipo de donante – Alogénico / Autólogo– Emparentado / No emparentado / Compatibilidad
• EICH aguda • Inmunosupresión (timoglobulina, depleción T)• Viremia CMV
XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671
MRD: matched related; MUD: matched unrelated; MMD: mismatch related
XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671
Wong ASY et al. CID 2007; 44
Cistitis hemorrágica en TPH: Prevención
• Hiperhidratación (3 L/m2), diuresis forzada• MESNA
– Para la CH por ciclofosfamida / ifosfamida– Pauta: debe iniciarse antes de la CF y mantenerse
hasta 24 horas después. – Igual eficacia que hiperhidratación
• Fluoroquinolonas? (cipro o levofloxacino)– Actividad in vitro frente a virus BK– Disminuyen la viruria BK
• Hiperhidratación, diuresis forzada• Mantener cifra de plaquetas (>50.000) y
hemostasia adecuada• Espasmolíticos anticolinérgicos
– Oxibutinina (Ditropan): 1 c (5mg)/8-12 horas– Tolterodina (Detrusitol, Urotrol): 2mg/12 horas
• Analgesia – Sistémica: opiáceos– Lidocaína intravesical
Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (soporte)
• Irrigación vesical (sonda de 3 vías)– Suero salino 0,9% (o citrato sódico 3%)– Sulfato de alúmina (toxicidad en insuficiencia renal:
encefalopatía, acidosis metabólica)
• Formalina (formol) intravesical (al 1-4%)– Requiere anestesia general o espinal– Complicaciones: vejiga retráctil, reflujo ureteral, rotura
vesical, obstrucción ureteral (depende de la concentración)
• Cistoscopia – Si obstrucción: evacuación de coágulos– Cauterización, sellante de fibrina
Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (CH grado ≥ 2)
• Embolización arterial selectiva (arterias vesicales) – Vía retrógrada por arteria femoral– Micropartículas (polivinil alcohol)
• Presión hidrostática intravesical– Llenado con suero fisiológico o balón durante 6 horas a
presión > presión diastólica
• Oxígeno hiperbárico• Cistectomía (subtotal o radical)
– Como último recurso
Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (compromiso vital)
Embolización selectiva de arteria vesical
• Cidofovir– IV dosis estándar (5 mg/Kg/semanax2 y luego cada 2
semanas, con probenecid). Respuesta clínica 80%, negativización viruria 32%
– IV dosis bajas (1 mg/Kg/semana, sin probenecid). Respuesta clínica 84%, descenso viruria 47%
– Instilación vesical (casos aislados)
• Ganciclovir (si CMV)• Ciprofloxacino o levofloxacino?
– 500 mg/12 horas oral o 200 mg/12 horas IV– Posible eficacia como profilaxis
Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamiento (antivírico)
• Instilaciones– prostaglandina E2– G-CSF, nitrato de plata
• Factor VIIa– Un estudio controlado y una pequeña serie de pacientes– Eficacia hemostática, posibles complicaciones, coste alto
• Factor XIII (pequeñas series)• Palifermina (casos aislados)• Pentosanpolisulfato de sodio (Elmiron)
– Medicamento extranjero, empleado en cistitis intersticial (100 mg/8 horas VO)
– CH crónica por irradiación, ciclofosfamida
Cistitis hemorrágica en TPH: Tratamientos alternativos
Leung AYH et al. Blood 2001; 98
Según: Leung AYH. BMT 2005; 36
Leung AYH. BMT 2005; 36
Leung AYH. BMT 2005; 36