CITOMEGALIA E MALFORMAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL

RELATO DE DOIS CASOS ASSOCIADOS À AGENESIA DO CORPO CALOSO E ENCEFALOPATIA CÍSTICA

PAULO F . L . BECKER *

Os primeiros casos de citomegalia no Brasil, em necroscopias de rotina, foram assinalados por Far ia 1 8 e a sua incidência entre nós, averiguada por Brito & Milanesi 7 .

Em cerca de 8-10% das formas generalizadas compromete o sistema nervoso central 6 9 . Neste, sob o ponto de vista anátomo-patológico, trata-se, de acordo com Diezel 1 2 , de uma "encefalite necrosante disseminada" com calcificação das paredes dos ventrículos laterais. Tem sido referida a sua associação com várias malformações locais: microenfefalia40> 41> 56> 65> 6 9 ; po-rencefalia 4 7 ; hidrocefalia interna 1 2 . 2 8 . 5 í i > 0 1 . 6 3 , 6 9 ; microgiria 1 0 > 1 2 - 40> 6 5 ; ano­malias no arranjo dos giros dos hemisférios 2 8 . 1 0 ; aplasia de hemisférios ce-rebelares e agenesia do bulbo e tracto olfativo 1 2; "encephalodystrophia neo­natorum" 1 S .

Nos poucos casos em que se comprovou a citomegalia no sistema nervoso central, pela demonstração de suas inclusões virais próprias, as alterações microscópicas se caracterizam por: (a) preferência das lesões necróticas pelas áreas subependimárias dos ventrículos laterais 1 2 . 2 1 > 2 8 ' 4 1 . 4 7 > 5 6 . 63> 6 5 , com de­pósitos de sais de cálcio e de ferro na glia, nos neurônios e em segmentos de fibras nervosas das adjacências 2 1; (b) lesões pouco importantes nas de­mais estruturas do sistema nervoso central, por vezes havendo extensão das áreas necróticas aos núcleos cinzentos da base 2 9 ou das áreas de calcificação ao subcortex e cortex 2 8 , num caso tendo sido evidenciadas hemorragias, calcificações e intensa gliose nos bulbos e tractos olfativos 2 1; (c) reação inflamatoria predominante linfocitária nas proximidades das lesões 2 9 , também

* Professor Adjunto do Departamento de Patologia (Prof. Fritz Köberle) , Fa­culdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) , São Paulo, Brasil .

notada na leptomeninge 2 1 > 2 8 , com ocasionais neutrófilos e cosinófilos de per­meio 2 1 , infiltrados linfo-plasmocitários nos espaços perivasculares subependi-mários 2 8 , às vezes presentes no subcortex 2 9 , entremeados de macrófagos contendo hemossiderina 2 1, existência de "microgranúlomas" constituidos de células epitelióides sem áreas de necrose central nem gigantócitos nas ime­diações 6 9 , neoformação capilar proeminente 2 1 . 2 8 , vasos de parede fibrosada 2 1, bem como espessamentos locais na leptomeninge 2 8; (d) reação glial adja­cente — astro e microglial 2 8 — denominada de "nodulos microgliais entre-meados de astrogliose" por Farber & Craig 1 7 e Wolf & Cowen 6 9 , particular­mente intensa 2 1 , originando projeções intraventriculares sem revestimento ependimário nos ventrículos laterais, raras no 3.° e 4.° ventrículos, ausentes no aqueducto de Sylvius e no canal ependimário medular 2 1 , em ocasiões in­vadindo francamente as estruturas vizinhas dos centros semiovais dos hemis­férios e discretamente o cortex 2 1 ; (e) tumefação neuronal e glial sem graves lesões regressivas, redução numérica ou retardo na maturação neuronal, ocor­rendo, entretanto, hiperplasia da matriz subependimária 2 1.

As inclusões virais no sistema nervoso central foram encontradas nas proximidades de áreas necróticas 17> 2 9 , no interior do núcleo ou do citoplasma de células gliais 1 2 > 2 1 . 4 7 > 7 0 . 7 1 > 7 2 , de astrócitos gigantes junto ao epêndima, subcortex e cortex 2 8 , de células do SRE 12> 21> 6 1 . 7 0 e mesmo de neurônios 1 2-21> 4 7 . 7 0 . As "células citomegálicas" aumentam de volume, o núcleo fica enor­me e contêm inclusões granulares (acidófilas ou basófilas), cercadas de halo claro, acumulando-se a cromatina sob a membrana nuclear 6 9 . No citoplasma^ as inclusões são menores, múltiplas e basófilas 6 9 . As suas afinidades tintoriais foram minuciosamente estudadas por Haymacker & col . 2 1 . Evidenciam-e melhor pelo método da hematoxilina fosfotúngstica de Mallory, o PAS e o tricrómico de Masson 6 3 .

Não encontramos na literatura médica compulsada, qualquer referência sobre a associação da citomegalia com a agenesia do corpo caloso, verificando apenas a citação de Far ia 1 8 de sua associação com a "encephalopathia neo­natorum".

OBSERVAÇÕES CLINICAS

CASO 1 (A. 69/60, registro no HC da F M R P , USP, n.° 13 .971) . — C M F , sexo masculino, branco, 5 meses de idade, 6 .300 g, 58 cm, nascido de gestação a termo, de parto normal ( 2 . 5 5 0 g, 50 c m ) . Há cerca de 1 ½ mês, anorexia, com osci lações térmicas inexplicáveis , associadas à crises convuls ivas (duração de 30 minutos) que se in ic iavam com contraturas do lado direito, reviramento dos olhos e, então, se d isseminavam. Choro comum e prolongado. Apatia, crises de apnéia e cianose fre­qüentes. Exame neurológico — Opistótono, hiperreflexia generalizada, clonus da rótula. Kernig e Babinski presentes; n i s tagmo (mais acentuado à esquerda) e discreta midríase. Fundos oculares normais. Liquido cefalorraqueano: l igeira hiper-citose (com predomínio de l infócitos) e discreta hiperproteino e hiperglicorraquia; ausência de germes. O paciente fa leceu no l i . » dia de internação, após crise de apnéia, com cianose seguida de parada cardíaca irreversível .

CASO 2 (A. 483/63, registro no H C da FMRP, USP, n.» 39 .114) . — M C de J , sexo masculino, branco, internado no 14.° dia de vida, devido à desidratação, crises convuls ivas prolongadas (10 minutos ) , c ianose perioral e periorbitária, associadas à osci lações térmicas inexplicáveis . Mãe teve edema general izado no final da gravidez e trabalho de parto de mais de 50 horas. Recém-nascido animado com manobras de ressuscitação insistentes, sendo obtido choro fraco após 20 minutos . Exame neu­rológico — Profunda apatia, reflexo de sucção presente, hipertonía generalizada (predominante nos membros inferiores que se a c h a m em semif lexão permanente) ; nistagmo vertical com pupilas f ixas em miose; reflexos superficiais hipoat ivos e os profundos hiperativos com resposta clónica (mais acentuada à esquerda); clono do pé direito; Babinski bilateral presente. Líquido cefalorraqueano normal. EEG: foco convuls ivógeno at ivo na região parietal esquerda sem depressão do ritmo. Durante a internação continuaram as mesmas manifestações iniciais. Após várias crises de apnéia associadas à cianose e convulsões seguiu-se parada cardíaca e óbito aos 4 meses de idade.

ESTUDO ANATOMO-PATOLÓGICO

Os achados macro e microscópicos serão apresentados em estudo conjunto. Achados macroscópicos — Crânio, seios venosos da dura-mater, bem como o

polígono arterial de Willis, t em conformação habitual e são íntegros. O peso do encéfalo oscilou entre 185 g (caso 2) e 255 g (caso 1 ) . A leptomeninge, v ia de regra acha-se hiperêmica, principalmente sobre os lobos frontais (caso 2 ) , a lgo opaca e le itosa com espaços aracnóides cheios de material gelat inoso (caso 2 ) , li­ge iramente espessada no território da cisterna quiasmát ica (caso 1) . Os giros são pouco distintos (caso 2) , ou então de espessura muito irregular e separados por sulcos amplos e profundos (caso 1 ) . O tuber cinério e o infundíbulo hipofisário proeminam. Aos cortes frontais (Fig. 1, 2, 3 e 4) não se reconhecem a ínsula e o corno de Ammon. Vêem-se formações cavi tár ias às vezes saculares, s imétricas ori­ginadas por de laminação no subcortex ou de local ização para-ventricular substi­tuindo às vezes todo o centro semioval (caso 2) e estendendo-se do pólo frontal ao occipital (caso 2) . Este acha-se mais poupado no caso 1. Essas cavidades — isoladas ou confluentes de diâmetro variável (a lguns m m a 4 cm de diâmetro) e sem relação com o s istema ventricular — estão em sua maioria cheias de material cremoso ou gelat inoso brilhante, e m ocasiões, apresentando parede trabeculada co­berta de material amarelado e untuoso o u / e branco acinzentado cretáceo. O cortex nas adjacências é frágil, membranáceo e sanfonado. Há persistência da lâmina reuniens com a sua transformação cística, cavum septi pellucidi cístico e fornix rudimentar. Os núcleos opto-estriados são mal distinguidos, podendo aí encontrar-se lacunas ou pequenas cavidades também contendo material gelat inoso. Claustro au­sente. Massa intermédia f i lamentosa e tensa. O s is tema ventricular acha-se disten­dido (hidrocéfalo interno ex vacuo), ocorrendo permeabil idade do aqueducto de Sylvius e dos foramens de Lushka e Magendie do 4 . a ventrículo. As ve ias terminais e os plexos coriõides são hiperêmicos e estes podem estar comprimidos e achatados contra as paredes ventriculares (caso 2 ) . Enquanto as demais estruturas do SNC não oferecem particularidades no caso 1, no caso 2, todavia os pedúnculos superio­res (cerebrais) são reduzidos e m sua espessura e as pirâmides bulbares pouco aparentes. Outros achados macroscópicos coexistentes foram: enterite crônica, bron-copneumonia (com ou sem edema pulmonar e cor pulmonale agudo) , depleção lipóide da cortical das adrenais e hiperemia dos pulmões, fígado, baço e rins.

Achados microscópicos — Os fragmentos para e x a m e histológico foram fixados em formol a 10% neutro, e os cortes corados pela hematoxi l ina-eos ina, von Kossa e vermelho neutro para núcleos, Perls, Sudan IV (cortes obtidos pelo cr lostato) , Holmes, PAS, hematox i l ina fosfotúngst ica de Mallory e Weil-Weigert.

N o cortex, há prat icamente subst i tuição total da ci toarquitetura habitual por astrócitos hial inizados (g l iose) . Em áreas a gliose afrouxa-se e comparecem fi­guras bizarras calcif icadas (v. Kossa e "Kernechtrot" — posit ivas) o u / e ferrifi-cadas (Perls-posit ivas) sugerindo pré-existência de neurócitos ou gl iócitos com as suas expansões correspondentes (Fig. 5 ) . A gliose é intensa na lâmina reuniens (Fig. 6) e nos septos pelúcidos, estendendo-se às áreas periventriculares e aos núcleos opto-estriados, desarranjando aí a sua textura neuronal, tendendo a ser peri-ependimária na protuberancia, no bulbo e na medula espinhal.

E m qualquer hipótese, os escassos neurônios que ainda persistem no cortex e demais estruturas do s i s tema nervoso central, são ora contraídos, ora tumefeitos , associando-se- lhes ol igodendrócitos baloniformes. N o cerebelo as cé lulas de Pur-kinje, por vezes a l ém de contraídas e picnóticas, mostram-se tumefe i tas e hia-linizadas.

O revest imento ependimário acha-se ausente em segmentos do s i s tema ventri­cular. No caso 2 associa-se a esporões gl iais às vezes císt icos na base, que se projetam para a luz ventricular (ependimite granulosa) , encontrando-se nas ime­diações de vasos próximos, ninhos de cé lulas neuroepiteliais, s imulando infiltrados l infocitários.

As cavidades císt icas são internamente cobertas por gliose. Em ocasiões sur­g e m esporões gliais, vasos sangüíneos (capilares e vénulas ) sem apoio das pro­ximidades ou participando da prol iferação conjunt ivo-vascular mais externa que se projetam para o interior das cavitações . N a parede ocorre escassa infi ltração l info-monocitária entremeada por eventua i s células sangüíneas imaturas (da l inha granuloc i tár ia) , macrófagos vacuol izados (Sudan-posit ivos) e cé lulas mult inuc leadas difíceis de identificar se g l ia is ou mesenquimais , contendo no núcleo ou no cito-

plasma inclusões c i tomegál icas em geral únicas, basófilas, elipsoides, ovoides ou esferoides, cercadas por ha lo claro (Fig. 7 e 8 ) . As fibras nervosas acham-se ausentes e m toda ex tensão da lâmina reuniens, escassas e deformadas no cortex e subcortex nas áreas comprometidas.

Os vasos da leptomeninge (no caso 2, com arranjos glomerulóides, sugerindo dispositivos g lômicos) , e dos plexos conoides são, v ia de regra, hiperêmicos, às vezes, envoltos por infiltrados l info-monocitários. Nos espaços aracnóides obser­vam-se ocasionais macrófagos vacuol izados (Sudan-posit ivos) ou contendo granulos de hemossiderina (Perls-posit ivos) , tendo raros neutrófilos de permeio. Cortes histo­lógicos dos ramos arteriais do polígono de Will is não reve lam presença de trombos recentes ou antigos.

Outros achados histopatológicos dignos de referência foram: (a) no caso 1, tendência à transformação fibrocitária dos centros germinat ivos dos folículos l in-fóides dos l infonodos e do baço a lém de pseudoatipias celulares e nucleares asso­ciadas à exagero de mitoses t ípicas nas g lândulas mucosas do intestino grosso; (b) no caso 2, encontro de inclusões c i tomegál icas no epitelio dos túbulos rena i s (Fig. 9) associadas à nefrite intersticial plasmocitária.

COMENTÁRIOS

Trata-se, nestes dois casos, de uma agenesia total do corpo caloso asso­ciada à transformação cística da lâmina reuniens (estendendo-se ao teto do

diencéfalo) e do cavum dos septos pelúcidos, encefalopatia cística simétrica pos-infarto, com presença de inclusões virais citomegálicas no cérebro (e no rim, no caso 2).

Na sintomatologia de ambos os casos, sob o ponto de vista neurológico, chamam a atenção as oscilações térmicas inexplicáveis, acompanhadas de cri­ses convulsivas e episódios de apnéia. Essas se iniciaram após o nascimento. Apenas no caso 2, o decorrer do parto foi excessivamente prolongado e a ressuscitação difícil.

Convulsões, no comprometimento do SNC pela citomegalia, foram descritas por vários autores 56> 6 3 > 6 9 , encontrando-se referência à instabilidade térmica apenas em Verrón 6 5 . Coincidentemente, distúrbios térmicos embora em adul­tos 5 7 , convulsões 9> 81> 3 5 > 3 9 , denominadas de "epilepsia diencefálica" 5 3 são men­cionados, igualmente, na agenesia da comissura do corpo caloso, retratarías aos anticonvulsivantes 3 4 > 3 9 . Para Menkes & col . 3 9 , essas convulsões na agenesia da comissura do corpo caloso, seriam desencadeadas por estímulos motores, partidos das heterotopias neuronais que, freqüentemente, coexistem, atuando como focos convulsivógenos. Na citomegalia, embora esta possibili­dade não possa ser excluída, somos de parecer que os depósitos de cálcio que comparecem nas regiões subcortical e paraventricular, tem capacidade de provocá-las, condicionando fenômenos vasomotores. Além dessas manifestações na agenesia da comissura do corpo caloso ainda se constatam distúrbios nos reflexos, no tonus, na coordenação muscular bem como defeitos visuais 9 .

Outra característica peculiar é que a maioria dos recém-nascidos com essa malformação não apresenta dificuldades na parturição 9» 3 9. Entretanto, essa sintomatologia é incaracterística 3 1, podendo ser ocasionada por outras malfor­mações coexistentes 3 5 , parecendo-nos ainda prematuro estabelecer a sua cone­xão com as alterações anatômicas observadas no corpo caloso. Na agenesia desta estrutura a pneumencefalografia é um recurso diagnóstico mais seguro que a angio e a eletrencefalografia9.

Sob o ponto de vista da interpretação das malformações do SNC, parti­cularmente às referentes à linha média do telencéfalo, como é o dos nossos casos, esbarra-se de início na nomenclatura variada que usam os embriolo-gistas para denominarem formações idênticas nas etapas precoces do desen­volvimento dessas estruturas. Com finalidade descritiva utilizaremos a se­guinte terminologia: (a) lâmina terminal — área que se continua abaixo com a placa quiasmática e acima com (b) a lâmina "reuniens" — região onde vai ocorrer uma invaginação — o sulco médio — prolongamento do sulco inter-hemisférico, destinada a se diferenciar em (c) 'placa ou massa comissural — porção onde alguns embriologistas distinguem duas áreas — ventral ou área precomissural e, outra, dorsal ou área comissural (Esquema 1). No que tange à morfogênese da comissura do corpo caloso existem numerosos trabalhos, salientando-se, pela sua atualização, os de Hewitt 2 2 , Loeser & Alvord Jr. 3 6 e, principalmente, o de Rakic & Yakovlev 5 0 .

Na formação da comissura do corpo caloso admite-se, pacificamente, que as fibras inter-hemisféricas cruzam pelo plano médio sagital, à medida que se realiza a maturação do cortex. Nesta região são visualizadas já em em­briões de 84 mm vertex-cocix ou 12-14 semanas 2 2 , sucedendo-se, pois, ao aparecimento das fibras das comissuras anterior e hipocampal (fornix) 2 2 . Disputa-se, entretanto, o local exato da travessia dessas fibras calosas. Duas hipóteses essenciais são consideradas 5 0 : (a) passagem ao nível de uma área diferenciada no segmento dorsal da lâmina terminal primitiva a lâmina reu­niens, ponto de vista aceito pela maioria e (b) prévia fusão das paredes médias das vesículas telencefálicas em placa comissural acima da comissura anterior (área precomissural) que serviria de leito para a decussação das fibras calosas. Por sua vez, a constituição dos septos pelúcidos (e do seu cavum) achar-se-ia na dependência do aparecimento da comissura calosa 5 0 .

A formação dos septos pelúcidos inicia-se a partir de um prolongamento sacular antero-posterior do sulco inter-hemisférico — o sulco médio — acom­panhando a invaginação da lâmina reuniens50. De começo o sulco médio é preenchido pela meninge primitiva 5 0. Da fusão gradual das margens dessa bolsa, ao nível da lâmina reuniens, origina-se a placa comissural, que marca o situs da passagem das futuras fibras da comissura do corpo caloso 5 0 . A separação definitiva da continuidade do sulco médio com o sulco inter-hemisférico, realiza-se pelo desenvolvimento do rostro do corpo caloso em embriões de 90-170 mm vertex-cocix ou 13-20 semanas de acordo com Rakic & Yakovlev 5 0 . Após o fechamento do sulco médio, os componentes da me­ninge primitiva que permaneceram enclausurados no seu interior, diferen-

ciam-se em parte, em elementos da linha glial (espongioblastos) e, em parte, se lisam, ocasionando o aparecimento de uma cavidade — o cavum dos septos pelúcidos — de situação subcalosa, delimitadas por paredes relativa­mente espessas no início, os septos pelúcidos 5 0. Dada à rápida aceleração do crescimento caudal dos hemisférios e do corpo caloso, esses septos adel-gaçam-se e o cavum expande-se e se alonga, respectivamente, nos seus diâ­metros transversal e antero-posterior 5 0. O cavum é praticamente constante nos prematuros 3 3 achando-se, via de regra, reduzido a simples fenda nos recém-nascidos a termo e nos adultos 5 5 . 5 8 .

Em resumo, de acordo com Rakic & Yakovlev 5 0, a gênese dos septos pelúcidos (e do seu cavum), depende: (a) da formação oportuna de um prolongamento sacular ântero-posterior do sulco inter-hemisférico para o in-

terior da lâmina reuniens (porção do telencéfalo médio) e não da fusão das vesículas telencefálicas e (b) do desenvolvimento do rostro da comissura do corpo caloso, ocasionando a separação definitiva do sulco médio do sulco inter-hemisf érico.

Entre as principais causas das disgenesias da comissura do corpo caloso citam-se: (a) genét icas 3 9 ' 4 6 de caráter recessivo alossômico ("sex linked") verificada no sexo masculino 3 9; (b) distúrbios congênitos na irrigação da lâmina terminal, pela ausência da artéria calosa anterior 4 3; (c) falta de fechamento do neuróporo anterior 4 3; (d) presença de neoplasias embrioná­rias no sulco inter-hemisférico 4 3, de cistos no III ventrículo ou da arac-nóide 3 4 > 7 3 ; (e) malformações vasculares 1 . 6 2 ; (f) processos inflamatorios2. 30; (g) traumatismos 3 0. Em qualquer hipótese, essas causas devem atuar, particularmente no decorrer do "período vulnerável" 1 3 que corresponde ao 1.° trimestre de ges tação 2 . 4 3 ou 6.° momento patogênico de Maffei 3 7 , pois o desenvolvimento da comissura do corpo caloso inicia-se nas primeiras 12-14 semanas embrionárias 2 2 . Evidentemente, atuando em época temporal precoce ou não, produzem-se malformações mais ou menos acentuadas das comissuras inter-hemisféricas e de suas estruturas conexas, particularmente dos septos pelúcidos (e do seu cavum), consideradas por Loeser & Alvord Jr . 3 6 , Mar­burg 3 8 , Baiz & Jakoby 1 e Echternacht & Campbell 1 5 como variantes de manifestações disgenéticas da linha média telencefálica.

Assim, a agenesia da comissura do corpo caloso pode ocorrer isolada ou associada a outras anomalias do SNC 2> 9 . 1 6>< 2 1 < 32> 3 7 . 39> 42> 4 4 . 59> 6 2 > € 4 , em par­ticular a modificações na forma e distribuição dos giros e sulcos hemisféricos, ausência parcial ou total de outras comissuras inter-hemisféricas e dos septos pelúcidos, neoplasias embrionárias do sulco inter-hemisférico podendo, mesmo, acompanhar-se de alterações faciais 4 . 3 4 .

De modo geral distinguem-se 2 : (a) agenesias parciais (38%) com even­tual presença de septos pelúcidos e (b) totais (62%), acrescentando Rakic & Yakovlev 5 0 uma variante — a falsa agenesia — caracterizada pela presença do feixe caloso longitudinal (de Probst), representando as fibras calosas não decussadas 36> 5 0 . Uma das características constantes é a dilatação dos cornos posteriores dos ventrículos laterais e do III ventrículo, este passando a ocupar quase totalmente o espaço inter-hemisférico 2 > 3 6 , tendo uma expressão pneu-mencefalográfica patognomônica desde os estudos de Davidoff & D y k e 1 1 e Penfield & Hyndman 4 8 , além de aspectos peculiares à carotido-angiografia 2 5 , associando-se à hidrocefalia em 50% dos casos 3 4 .

Em nossos casos, a causa da agenesia da comissura do corpo caloso, parece residir no fechamento prematuro e anômalo do sulco médio, induzindo à lise extemporânea dos componentes da meninge primitiva que aí se en­contravam, complicando-se de "degeneração cística" da lâmina reuniens, des­tinada a se diferenciar em placa comissural. Associou-se-lhe densa transfor­mação espongioblástica parietal, bloqueando eventualmente a comissuração das fibras inter-hemisféricas. Dooling & co l . 1 4 em caso algo semelhante,

interpretam a dysgenesia da comissura do corpo caloso associada, como se­cundária à presença de cisto do cavum.

É sem dúvida difícil avaliar o papel desempenhado pela citomegalia. Sabe-se que cerca de 10 vírus são capazes de causarem infecção do feto in útero via placentar, com características peculiares e, entre estas, a de persistirem por meses ou anos, isto é, de cronificarem, ao que parece, dada a maior susceptibilidade do tecido embrionário e à relativa imaturidade do sistema imunológico fetal 5 6 . Os vírus do sarampo 5 6 e o da citomegalia 51> 5 6

seriam particularmente teratogênicos no SNC caso a infecção se verifique entre o 3.° e o 4.° mês de gestação 5 1 . Falariam a favor dessa ação terató-gena da citomegalia nesse período a localização das lesões e a sua natureza necrosante 5 1. Também, além do efeito teratogênico do vírus da citomegalia, N a e y e 4 5 refere a sua atuação sobre o crescimento (órgãos de peso subnor­mal), considerando como uma das hipóteses viáveis, o bloqueio viral exercido sobre a multiplicação celular que se adicionaria aos seus demais efeitos citopáticos.

Curiosamente, a agenesia da comissura do corpo caloso tem sido des­crita, igualmente, associada à várias anomalias da linha média que também acompanham a citomegalia, sugerindo paradas do desenvolvimento do pro-sencéfalo 4 4 . Assim, não é absurdo supor-se que a infecção citomegálica in útero, no l.° trimestre do período fetal, possa ter ocasionado a malformação em nossos casos. Outra hipótese é a de se tratar de uma mera coincidência de uma citomegalia instalada em um encéfalo malformado. De qualquer maneira temos a impressão, pelo exame dos cortes histológicos, que a infecção viral no SNC esteja numa fase final, ou melhor, de reparação, visto que as inclusões não são abundantes e principalmente intracitoplásmicas (aparente­mente fagocitadas) e ausentes nos demais órgãos exceto no rim do caso 2.

Sob o ponto de vista macroscópico, sem dúvida, as alterações mais im­pressionantes são as grandes perdas de substância simétricas observadas nos hemisférios cerebrais com formação de cavidades císticas que, em realidade, representam seqüelas de focos de infartos múltiplos sucessivos confluentes, em várias fases evolutivas, ao que tudo indica provocadas por fenômenos vasomotores reflexos no período pós-natal. Devem ter sido provocados pelos repetidos episódios convulsivos assumindo a extensão atual devido à sobre­vivência. Não é improvável que o ponto de partida desses distúrbios vaso­motores sejam as calcificações ou mesmo a presença de heterotopias neuronals coexistentes. Essas necroses ocorrem precocemente (cerca de 3 horas após o distúrbio vascular 3) e sugerem de início uma encefalite 66> 6 7 ou encéfalo-distrofia 6 0 . Os componentes gliais e vasculares que resistiram ao processo necrótico são responsáveis pela gliose e neoformação vascular que se observa nas paredes das cavidades císticas do cérebro e nas estruturas adjacentes, bem como nas paredes justaventriculares e regiões subependimárias.

Este aspecto cístico do cérebro, relativamente raro e aparentemente inusi­tado, representando as seqüelas de infartos sucessivos e confluentes (necroses

de liquefação, dado às peculiaridades bioquímicas existentes no SNC), é designado na literatura médica por uma terminologia confusa 6 8 em geral, expressando a concepção patogenética dos autores. Poderiam ser denominadas com melhor propriedade, no estádio final de encefalopatía císt ica 5 2 comple­mentada por encefalopatía simétrica pós-infarto, não expressando uma en­tidade nosológica definida. Nos indivíduos que conseguem maior sobrevida, pode ser às vezes difícil traçar os limites entre uma malformação congênita e uma encefalopatía neo ou pós-natal 6 9 .

O mecanismo desses infartos simétricos, ao que nos parece, encontra a sua explicação no fato de existir no encéfalo uma irrigação sangüínea de características muito semelhantes à que ocorre nos rins e, provavelmente, nos demais órgãos e que nós denominamos de sistema de irrigação prioritária. Tal sistema atua, através de anastomoses artério-arteriais e/ou artério-ve-nosas ou mesmo por fenômenos vasomotores locais no SNC, particularmente dos fetos, recém-nascidos e lactentes, estabelecendo, nos casos de emergência, uma redistribuição do sangue no leito arterial, desviando-o das estruturas corticais para os territórios neurovegetatives homeostáticos de importância vital imediata maior. Esta hipótese é em parte consubstanciada experimen­talmente pelas pesquisas de Himwich & col. 2 3 e Fazekas & col . 1 9 . Contudo, esse sistema de irrigação prioritária, utilizado nas situações de emergência, não pode perdurar, pondo em risco a integridade das estruturas extra-neuro-vegetativas, devido a ocorrência de distúrbios isquémicos e as suas conse­qüências — os infartos — resultantes da exclusão dessas áreas do circuito circulatório. Não há, assim, propriamente uma selectividade, vulnerabilida­de ou topismo neural como quer Scholtz 5 4 , mas territórios de irrigação pre­ferencial independentes dos mecanismos de auto-regulação normal do encéfalo, recentemente revistos por Betz 6 .

É preciso mencionar que a hipoxemia do encéfalo, não depende apenas das convulsões e alterações circulatórias associadas, mas também dos dis­túrbios respiratórios coexistentes.

De acordo com Büchner 8, este tipo de infartos simétricos que comprome­tem a substância branca subcortical e, eventualmente, se estendem para o cortex e para a substância branca dos centros semiovais de ambos os hemisférios (Tipo III de Büchner — Esquema 2) são causados por distúrbios circulatórios gerais (oligoemia) associados ao edema cerebral. Dessa maneira preservam-se as estruturas neurovegetativas subcorticais, possibilitando-se uma eventual sobrevivência, a ponto de permitir a absorção de extensas áreas necróticas de tamanho variável devido a sua confluência e o aparecimento de cavidades.

As convulsões uma vez desencadeadas, tendem a se repetir, estabelecen-do-se afinal um ciclo vicioso (convulsões — hipoxemia — lesões isquémicas, ou vice-versa) repercutindo os distúrbios vasomotores locais sobre a dinâmica circulatória e respiratória e as alterações desta, por sua vez, sobre as condi­ções da circulação cerebral, complicando-se o quadro anátomo-clínico.

Fica-nos a impressão que, dada a possibilidade da existência de "estigmas" da virose citomegálica na placenta (isto é, presença de uma amnioite mais evidente na decidua capsular e inflamação necrosante difusa inespecífica dos vilos coriais 4 9) bem como pelo fato de se manterem por longo tempo as in­clusões citomegálicas nos fetos macerados, onde eventualmente são vistos 5> 4 5 > 4 9 , o exame da placenta e órgãos do feto macerado deve ser obrigatoria­mente efetuado pelo patologista, com a finalidade de fornecer ao pediatra dados que poderão, eventualmente, serem utilizados no diagnóstico diferencial. Na clínica o encontro de "células citomegálicas" na urina 2 0 e na sal iva 2 6

bem como estudos imunológicos 4 1 podem auxiliar o diagnóstico da infecção viral.

RESUMO

Dois casos de citomegalia do sistema nervoso central em lactentes, com­provados pelo encontro de inclusões virais típicas no tecido nervoso, associados à agenesia da comissura do corpo caloso e encefalopatía cística simétrica pós-infarto, são estudados sob o ponto de vista anátomo-clínico. O autor acredita que a agenesia tenha sido causada por transformação cística da lâ­mina reuniens e do sulco médio ocluido inoportunamente no período embrioná­rio. Discute a possibilidade dessa malformação cerebral ter sido ocasionada pela virose, não excluindo, contudo, a hipótese de uma casual ocorrência da

citomegalia num encéfalo previamente anômalo. Atribui a encefalopatía cís-tica simétrica coexistente à uma redistribuição (desvio) do fluxo sangüíneo cerebral através do que denomina de sistema de irrigação prioritária. Este sistema, provavelmente, atua independentemente dos mecanismos de auto-re-gulação do fluxo sangüíneo cerebral e entra em ação em situações de emer­gência, com a finalidade de suprir os centros neurovegetatives homeostáticos de maior importância vital imediata, preservando-os em detrimento — se prolongado o desvio do fluxo sangüíneo — para os demais territórios do sistema nervoso central excluídos do circuito circulatório. Essas áreas, sub­metidas a uma isquemia relativa, manifestam infartos com características simétricas e seqüelas subseqüentes, se o indivíduo sobreviver tempo suficiente para a reabsorpção dos detritos teciduais e substituição por áreas císticas, dada a extensão da necrose.

SUMMARY

Cytomegaly and central nervous system malformations. Report of two cases associated with agenesia of the corpus callosum

and cystic encephalopathy.

Two cases of cytomegaly of the central nervous system of infants, disclosing typical viral inclusions in the brain tissues, associated with agenesia of the corpus callosum and cystic symmetrical post-infarction encephalopathy are reported. I t is suggested that the callosal defect was caused by cystic degeneration occuring within the lamina reuniens and the prematurely fused sulcus medianus, in early intrauterine life. The possibility of cytomegalic etiology of the malformation is discussed. However the occurrence of viral disease in a previous abnormal brain cannot be discarded. The cystic symme­trical encephalopathy is explained through a redistribution (shunting) of the cerebral blood flow, brought about by the existence of a peculiar mechanism which he calls — priority blood supplying system. This proposed system probably acts independently of the cerebral blood flow autoregulatory mecha­nisms in emergency states, shunting the blood to the vitaly more important homeostatic neurovegetative centers. This mechanism, in spite of its actual effectiveness, if prolonged, may be deleterious to the excluded territories and produce irreversible damages. The morphologic expression of these damages are the multiple symmetrical brain infarctions. Following occasional survival, the tissue debris of the destroyed structures in the involved areas, are slowly and progressively removed by reabsorption and replaced by unusual symmetrical cavitations.

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