Infecciones perinatales: I n f e c c i o n e s p e r i n a t a l e s : citomegalovirus, rubeola, c i t o m e g a l o v i r u s , r u b e o l a , herpes simple h e r p e s s i m p l ePaola Marcela Prez Camacho, MDPediatra infectlogaCoordinadora Posgrado de Pediatra, universidades CES e IcesiFundacin Valle del Lili(Cali, Colombia)

Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simplePaola Marcela Prez Camacho

CCAP Volumen 12 Nmero 3 1732 Precop SCPCCAP Volumen 12 Nmero 3 31IntroduccinLas infecciones adquiridas in utero o en el perodo posnatal inmediato juegan un rol importante en la mortalidad y morbilidad del recin nacido que se perpetan, en muchas ocasiones, durante el resto de la vida. Se han producido, en los ltimos aos, cambios relevantes en la epidemiologia, mtodos diagnsticos, prevencin y tratamiento de las enfermedades denominadas previamente como complejo Torch (citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, sfilis y herpes) y al cual se han aadido, como causantes de infecciones en el feto y recin nacido, las hepatitis, varicela, tuberculosis, VIH, enterovirus, parvovirus B19, Listeria monocytogenes, y, en determinadas reas geogrficas, Plasmodium, Trypanosoma cruzi y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), por lo cual el acrnimo Torch se ha quedado insuficiente y se prefiere el uso del trmino infecciones perinatales.Patognesis generalLa embarazada est expuesta a infecciones prevalentes en la comunidad, la mayora de las cuales afectan el tracto respiratorio y gastrointestinal, y se pueden resolver espontneamente o responder rpidamente a antimicrobianos. Estas infecciones pueden quedarse localizadas y no producir efectos en el desarrollo fetal, pero, tambin, el microorganismo infectante puede invadir la circulacin y, posteriormente, infectar la placenta y al feto, la que es la va ms frecuente; es menos comn que el feto se infecte por extensin de la infeccin de tejidos y rganos adyacentes, como el peritoneo y los genitales, durante el trabajo de parto o secundario a procedimientos diagnsticos o teraputicos. Antes de la ruptura de las membranas fetales, los organismos en el tracto genital pueden invadir el lquido amnitico a travs de defectos microscpicos en las membranas; as mismo, los microorganismos pueden acceder al feto por va descendente desde las trompas de Falopio (salpingitis o peritonitis) o desde el tero (abscesos miometriales), sin embargo, estas rutas de transmisin son poco usuales. La infeccin fetal en ausencia de ruptura de membranas generalmente ocurre por va transplacentaria posterior a invasin sangunea materna; los microorganismos en la sangre pueden ir en los glbulos blancos, en los eritrocitos o independientes de las clulas.Posterior a la invasin del torrente sanguneo materno, se puede producir:1. Infeccin placentaria sin infeccin fetal: placentitis sin compromiso fetal se ha observado en TBC, sfilis, malaria, CMV y rubeola.2. Infeccin fetal sin infeccin placentaria: los microorganismos atraviesan las vellosidades corinicas directamente por pinocitosis, fugas placentarias y diapdesis de leucocitos y eritrocitos infectados.3. Ausencia de infeccin fetal y placentaria: esta situacin es comn en el embarazo y est determinada por factores como la virulencia o tropismo del microorganismo, edad gestacional, integridad de la placenta, severidad de la infeccin materna.4. Infeccin de la placenta y el feto: en este caso, puede presentarsea) Muerte y reabsorcin del embrin.b) Aborto y muerte fetal.c) Prematurez.d) Restriccin del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.e) Desarrollo de anormalidades congnitas y teratognesis.f) Enfermedades congnitas.g) Recin nacidos sanos.CitomegalovirusEl citomegalovirus (CMV) causa la infeccin congnita ms frecuente, afecta a alrededor del 0,6-0,7% de todos los nacimientos en los pases desarrollados, es la principal causa viral de retardo mental y la primera causa no hereditaria de prdida auditiva neurosensorial. El CMV es el ms grande y complejo de la familia de los Herpes virus que infecta a los humanos, es ubicuo y se disemina por contacto interpersonal a travs de saliva, sangre, secreciones genitales, orina, lgrimas o leche materna. Su cido nuclico es DNA y debe su nombre al efecto citoptico que ocasiona, produce aumento del tamao de las clulas con inclusiones intracitoplasmticas e intranucleares, dndoles la apariencia clsica de ojo de bho. La replicacin viral inicia desde que se adhiere a la clula, tiene tropismo por casi todas las clulas del organismo, incluyendo las epiteliales, endoteliales, de msculo liso, del epitelio retinal, fibroblastos drmicos, de la lnea monocito-macrfago; las replicaciones del virus en los diferentes tipos de clulas es variable, va desde muy baja (macrfagos) hasta alta (fibroblastos).La infeccin por CMV en los huspedes inmunocompetentes es usualmente asintomtica, pero en individuos con inmunosupresin y en el feto puede causar enfermedades de diversa severidad.EpidemiologaLa seroprevalencia de la infeccin vara entre el 65 y 90% de la poblacin, tiene una variacin por rea geogrfica y por razas, que tiende a ser mayor en Sudamrica, frica y Asia; y menor en Europa occidental y los Estados Unidos; la seroprevalencia es mayor en no blancos y en estratos socioeconmicos bajos. En Colombia, existen algunos reportes de > 90% de seroprevalencia.El principal factor de riesgo para la transmisin en edad reproductiva es la exposicin a orina o saliva de un lactante infectado. Las madres de nios que eliminan el virus tienen 10 veces ms riesgo de seroconversin; igualmente, son factores de riesgo el hacinamiento, la falta de higiene y la vida sexual activa. Los nios en guarderas o jardines infantiles representan un reservorio particularmente importante para CMV. Se ha postulado que la infeccin materna pro CMV puede ser prevenida durante el embarazo por educacin y cambios de comportamiento, pero la gran mayora de las muyeres nunca ha escuchado nada del CMV y esto se convierte en una barrera relevante para el control. El ginecoobstetra o la persona encargada del control prenatal puede discutir con sus pacientes la forma de prevencin. El CMV es fcilmente inactivado por una intervencin simple, como el lavado de manos. Infeccin congnita y perinatalLa infeccin por CMV se puede transmitir: 1) va intrauterina, 2) intraparto y 3) posnatal (leche materna). La infeccin intrauterina se adquiere por infeccin primaria de una mujer susceptible o, menos frecuentemente, de una reinfeccin por una cepa diferente o por una reactivacin de una infeccin latente. La infeccin del recin nacido puede ocurrir secundariamente a exposicin con secreciones cervicales infectadas durante el parto vaginal o va ingestin leche materna infectada, pero estas infecciones rara vez resultan en sntomas significantes o secuelas en recin nacidos a trmino. En los recin nacidos pretrmino, el CMV adquirido por lactancia materna o por transfusiones puede presentar deterioro del estado respiratorio, neutropenia, apariencia sptica (apnea, bradicardia, palidez, distensin abdominal); no es claro si adems puede producir secuelas a largo plazo, aunque se han sugerido efectos menores en el desarrollo motor.La infeccin congnita se adquiere por paso transplacentario del CMV. La tasa de infeccin vara dependiendo de la poblacin; en los Estados Unidos, se reporta del 0,2 al 2,2%; en Gambia, del 5,4%; y en Sudamrica, estudios en Brasil describen un 2% de infeccin congnita. En Colombia, no tenemos datos.El paso transplacentario de CMV puede resultar en infeccin sintomtica o asintomtica. La transmisin fetal y sintomtica es ms frecuente durante la infeccin primaria comparada con la infeccin materna no primaria. La infeccin sintomtica se presenta en el 11 al 12,7% de todos los neonatos con infeccin congnita. SintomatologaLos sntomas clnicos incluyen retardo del crecimiento intrauterino, hidrops, petequias generalizadas, prpura, trombocitopenia, ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, microcefalia, calcificaciones periventriculares, convulsiones, coriorretinitis, prdida auditiva neurosensorial, anormalidades seas, denticin anormal y esmalte dental hipocalcificado (tabla 1).Tabla 1. Anormalidades clnicas y de laboratorio en infeccin congnita por CMVHallazgoFrecuencia (%)

Petequias76

Neurolgico, uno o ms de los siguientes:68

Microcefalia53

Letargia/hipotona27

Pobre succin19

Convulsiones7

Ictericia67

Hepatoesplenomegalia60

Pequeo para edad gestacional (percentil peso < 10)50

Prematurez (EG menor de 38 semanas)34

ALT alta (> 80 und/l)83

Trombocitopenia

< 100 x 103/mm377

< 50 x 103/mm353

Hiperbilirrubinemia conjugada

Bilirrubina directa > 2 mg/dl81

Bilirrubina directa > 4 mg/dl69

Hemolisis51

Aumento de protenas en LCR (> 120 mg/dl)46

Fuente: Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992;11(2):93-9.Diagnstico diferencialEl diagnstico diferencial incluye otras infecciones virales congnitas, toxoplasmosis y sfilis. Las infecciones perinatales comparten varios sntomas (tabla 2); la gran mayora de ellos no son especficos y, en algunos casos, hacen que sea difcil el diagnstico clnico, por ejemplo:Rubeola: petequias, defectos seos y prdida auditiva neurosensorial.Enterovirus: lesin cerebral y secuelas a largo plazo. Parvovirus B19: hepatomegalia y anemia.HTLVI: microcefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales. SecuelasLas secuelas a largo plazo se producen en infeccin sintomtica o asintomtica; as mismo, se pueden generar durante la infeccin materna primaria y no primaria (reinfeccin o reactivacin). Se estima que entre el 40-70% de los recin nacidos sintomticos al nacimiento desarrollan alguna secuela. Las principales son prdida visual (coriorretinitis y atrofia ptica, 20%), retardo mental, prdida auditiva neurosensorial, convulsiones, parlisis cerebral y retardo en el desarrollo. La prdida auditiva se ha detectado hasta en el 50% de los pacientes, es bilateral en el 67% y progresiva en el 54%. Alrededor del 21% de todas las prdidas auditivas al nacimiento y el 25% de las encontradas hasta los cuatro aos de edad son atribuibles a infeccin congnita por CMV.Un predictor consistente de alteraciones en el neurodesarrollo es la presencia de anormalidades en el TAC cerebral durante el primer mes de vida. Cerca del 90% de los nios con TAC anormal en la etapa neonatal desarrollan al menos una secuela comparado con el 29% que tuvo TAC cerebral normal. Tabla 2. Manifestaciones clnicas comunes de las infecciones perinatalesToxoRubeolaCMVVHSSfilisVVZSepsis

Retardo del crecimiento intrauterinoXXXXX

Rash, petequias, prpuraXXXXXXX

IctericiaXXX

HepatomegaliaXXXXXXX

EsplenomegaliaXXXXXXX

LinfadenopataXX

MicrocefaliaXXXX

HidrocefaliaXXX

Calcificaciones intracranealesXXXX

CoriorretinitisXXXXX

CataratasXXX

SorderaXXXX

Anormalidades cardacasX

NeumonaXX

Anormalidades esquelticasX

Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.

La presencia de secuelas tambin se ha observado en infecciones no primarias; se ha documentado que, a pesar de que la inmunidad materna contra CMV previa puede limitar la tasa de transmisin, muchos recin nacidos con infecciones congnitas nacen de madres con inmunidad serolgica previa (tabla 3). IgG de avidez: los anticuerpos IgG tienen baja afinidad en el primer mes luego del inicio de la infeccin y, con el tiempo, la avidez va aumentando. Una prueba de avidez efectuada

Tabla 3. Secuelas de la infeccin congnita por CMV en relacin con la clasificacin de la infeccin maternaSecuelaInfeccin primaria (n = 76)Infeccin no primaria (n = 75)Desconocida (n = 136)

Prdida auditiva9 (12%)10 (13%)22 (16%)

CI < 704/37 (11%)3 (33%)13/76 (17%)

Dficit motor235

Convulsiones515

Coriorretinitis211

Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.DiagnsticoDiagnstico maternoLa infeccin primaria en una embarazada inmunocompetente es usualmente asintomtica, solo el 5% presenta algn sntoma. Las infecciones no primarias son asintomticas. IgG positiva: indica infeccin previa (de dos semanas a varios aos), por lo que se debe tener precaucin en su interpretacin en etapas avanzadas del embarazo.Se puede detectar seroconversin de IgG negativa a positiva, que confirma infeccin reciente.La IgM positiva tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 98%, es especialmente til en las embarazadas con serologas previas negativas o con IgG negativa e IgM positiva, pero la IgM positiva puede durar positiva hasta un ao despus de la fase aguda de la infeccin; si no se tenan datos serolgicos de la madre previos y se detecta IgG e IgM positivas, se debe realizar un test de avidez. antes de la semana 18 de gestacin tiene un valor predictivo negativo del 100% en determinar riesgo de infeccin congnita; entre la semana 21 a 23, el valor disminuye al 91%.Diagnstico fetalEn sangre fetal obtenida por cordocentesis y en muestra de lquido amnitico, se puede detectar el virus por cultivo viral, por una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o antigenemia. La sensibilidad demostrada por la antigenemia es del 58%; por la viremia, del 55%; por la DNAemia, del 82%; y la sensibilidad de las tres pruebas es del 100%.Se estima que llevar a cabo estas pruebas con un intervalo de siete semanas desde el inicio de la infeccin materna es razonable, porque, despus de la infeccin materna, pueden pasar semanas o meses para que ocurra la transmisin transplacentaria. La sensibilidad de estas pruebas es de solo el 30% cuando se realizan antes de la semana 21 de gestacin y puede ser del 100% cuando se ejecutan luego de la semana 21. La realizacin de ecografa y RMN puede detectar anormalidades en SNC sugestivas de infeccin por CMV.Diagnstico neonatalDeteccin de respuesta inmune: DeterminacindeIgG:laIgGpositivaindicatransferencia de madre al feto, IgG negativa en cordn y sangre materna en casi todos los casos excluye el diagnstico de CMV congnito. Los ttulos de IgG maternos en un recin nacido no infectados tienden a ser indetectables en la mayora de los nios entre los 4 y 9 meses de vida; en los infectados, los niveles de IgG persisten positivos y en niveles tan altos como los de la madre. La IgG positiva no permite diferenciar infeccin congnita de infeccin perinatal. DeterminacindeIgM:losfetosinfectadosproducen IgM especfica, su deteccin en cordn o sangre neonatal representa infeccin fetal. La sensibilidad y especificidad de los mtodos de deteccin son variables, por lo que un resultado de IgM negativa no excluye la infeccin.Deteccin del virus: Elmtodomsconfiableparaeldiagnsticode infeccin congnita es el aislamiento del virus de cultivo de tejido, que se acompaa usualmente de demostracin de DNA por PCR en orina o saliva, sangre o LRC, o deteccin de antgeno PP65 en las primeras tres semanas de vida (tabla 4). Evaluaciones adicionales: Dependiendodelcuadroclnicoylasalteracionesdemostradas o sospechadas, se podrn efectuar otros estudios y/o evaluaciones adicionales (tabla 5).Tratamiento y prevencinAntiviralesDisponemos de ganciclovir y valganciclovir, que han demostrado en estudios en recin nacidos infectados tener algn beneficio en evitar la prdida auditiva o mejorar el dao previo del paciente, y en disminuir el retardo del desarrollo en seguimientos a 6 y 12 meses, comparados con RN que no reciben ningn tratamiento. Tabla 4. Resumen de mtodos diagnsticos disponibles para identificar recin nacidos con infeccin congnita por CMVMtodoVentajasDesventajas

Deteccin de virus o antgeno viral: Cultivo por mtodo estndar.Mtodo estndar referencia.Demora 2-4 semanas, no recomendado para tamizaje. Disponible en algunos centros.

Cultivo por Shell vial.Rpido, sensible y comercialmente disponible.Costoso, no aconsejado para tamizaje.

Ensayo de anticuerpos inmunofluorescentes en plato por microdiluciones.Rpido, seguro, sensible, simple, barato.Cultivo basado en clulas, no disponible comercialmente.

Antigenemia PP65.Rpido y simple.Sensibilidad y utilidad para tamizaje en RN desconocida, costoso. Disponible.

Mtodos de amplificacin de cido nuclico: Ensayo de hibridacin de DNA.Sensible y seguro.Complicado, necesita un radiomarcador.

Reaccin en cadena de la polimerasa.Simple y puede usarse en varios tipos de muestras.Utilidad como prueba de tamizaje no ha sido demostrada. Disponible.

Mtodos serolgicos: IgM anti-CMV.Sencillo, ampliamente distribuido.Baja sensibilidad y no confiable para tamizaje.

Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.

Los dos medicamentos tienen un potencial txico importante, especialmente neutropenia, que se puede presentar hasta en el 60% de los RN, y son nefrotxicos.

Hasta el momento, no hay indicacin de administrar antivirales a RN asintomticos, aunque la evaluacin audiolgica sea anormal.Se puede considerar el uso de antivirales si hay evidencia de enfermedad en rgano blanco, como hepatitis, neumona y trombocitopenia refractaria.Los antivirales deben ser administrados en caso de infeccin sintomtica con compromiso del SNC (evaluacin oftalmolgica, estudio imaginolgico cerebral, evaluacin audiolgica y cuando sea posible puncin lumbar). El ganciclovir se recomienda a dosis de 3 mg/ kg cada 12 horas por 42 das, se debe ajustar la dosis a la funcin renal.Si el RN tiene adecuada tolerancia a va oral, se puede usar valganciclovir a 8 mg/kg/dosis cada 12 horas por 42 das.Con los dos medicamentos, se debe vigilar cercanamente la funcin renal y el conteo de neutrfilos. Si se produce neutropenia durante el transcurso del tratamiento, se puede utilizar factor estimulante de colonias, que usualmente es efectivo y permite continuar con el antiviral.El empleo de otros antivirales como foscarnet y cidofovir tiene muy poca informacin para RN, por lo que se debe limitar a cuando se encuentre resistencia a los antivirales y en RN inmunocomprometidos con dao grave de rgano blanco. Cuando se tome la decisin de iniciar antivirales, se debe explicar claramente a la familia el potencial txico de los medicamentos y, adems, que estos no pueden revertir el dao cerebral establecido. Inmunizacin pasivaLa utilizacin de anticuerpos especficos para CMV se ha evaluado en la mujer embarazada con riesgo de transmisin al feto, para disminuir esta probabilidad, y se ha documentado que suTabla 5. Estudios diagnsticos potenciales y subespecialistas interconsultantes en el manejo de la infeccin por CMVPotenciales estudios diagnsticos: Diagnstico virolgicoPCR y/o cultivo de orina, sangre o saliva del RN, deben ser obtenidos antes del da 21 de vida para confirmar infeccin congnita (no perinatal). NeurodiagnsticoEcografa cerebral, es un buen tamizaje en el perodo neonatal.RMN cerebral es ms especfica para RN asintomticos/sintomticos. Evaluacin oftalmolgica Evaluacin audiolgicaTamizaje auditivo neonatal en la unidad de recin nacidos.Potenciales auditivos evocados en el seguimiento. Hemograma completo con recuento de plaquetas, bilirrubinas y transaminasas para los RN sintomticos. EEG: si hay convulsiones clnicamente evidentes o sospechadas.

Potenciales interconsultantes:AudiologaORLInfectologa peditricaNeurologa Medicina fsica y rehabilitacinOrtopediaOftalmologa peditricaOdontologa peditrica

Fuente: adaptado de Swanson EC, Schleiss MR. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr Clin North Am 2013;60(2):335-49.administracin reduce la transmisin y la incidencia de enfermedad en recin nacidos infectados, lo que se logra por disminucin de la carga viral y de los efectos patognicos virales, y, por lo tanto, de la respuesta inmune fetal, y por efecto antiinflamatorio sobre la placenta; no obstante, hacen falta estudios aleatorizados adicionales que permitan definir una recomendacin universal para esta intervencin.Inmunizacin activa: vacunacinSe estn llevando a cabo varias investigaciones en las que se evalan probables vacunas contra CMV que permitan evitar la transmisin perinatal; se estn ensayando vacunas de virus vivos atenuados, vacunas recombinantes y vacunas de subunidades, pero an se requieren anlisis definitivos que comprueben seguridad, eficacia y adecuada reactogenicidad.RubeolaGeneralidades - epidemiologaLa rubeola fue descrita inicialmente en el siglo XVIII; al comienzo, se consider una forma de sarampin o fiebre escarlatina, pero es hasta 1941 que el oftalmlogo australiano Norman Gregg asoci la adquisicin de la infeccin intrauterina con anormalidades congnitas como cataratas y malformaciones cardacas. Entre 1962 y 1964, ocurri una pandemia de rubeola que solo en los Estados Unidos ocasion 12,5 millones de personas enfermas clnicamente, 11.000 muertes fetales y 20.000 recin nacidos con defectos congnitos relacionados con el sndrome de rubeola congnita (SRC); de estos, fallecieron 2.100. A partir de 1969, se licenciaron tres vacunas de virus vivos atenuados y, en la dcada de los 70, se implement rutinariamente la vacunacin; en Colombia, se aadi al PAI la triple viral en 1995. Se estima que antes de esto en la regin de las Amricas se presentaban anualmente 16.000 casos de SRC; en nuestro pas, el ltimo brote de rubeola apareci en el ao 2002, y en ese mismo ao, hasta el mes de agosto, se haban reportado 121 casos, de los cuales el 17% se consider sospechoso de rubeola congnita. FisiopatologaEl virus de la rubeola pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus, su cido nucleico es RNA, se transmite por va respiratoria, bsicamente por gotas. El perodo de incubacin es de 14-23 das, el 25-50% de las infecciones son asintomticas y el lapso de transmisibilidad va desde una semana antes a cuatro das despus de la aparicin del rash. Se replica en nasofaringe y ganglios linfticos regionales, la viremia ocurre entre el quinto y sptimo da de la exposicin. La historia natural de la rubeola se presenta con un perodo de incubacin (asintomtico), prodrmico y exantemtico, que aparece de 14 a 17 das posexposicin.El humano es el nico husped natural. En la mujer embarazada con infeccin por rubeola clnica o asintomtica, el virus infecta la placenta en el perodo de viremia; posteriormente, se produce la infeccin fetal. La infeccin intrauterina por reinfeccin materna es rara, esto se explica porque la inmunidad inducida por infeccin primaria (natural o por vacuna) hace que la viremia sea mnima o inexistente. La infeccin materna puede resultar en: feto no infectado, reabsorcin del embrin (infeccin en etapas muy tempranas del embarazo), aborto espontneo, mortinato, infeccin de la placenta sin infeccin fetal, infeccin de la placenta y el feto.El determinante ms importante de secuelas en el feto es la edad gestacional al momento de la infeccin. El riesgo de infeccin fetal depende de la etapa del embarazo en la que se produzca la infeccin: si la rubeola se adquiere en el primer trimestre, el riesgo de infeccin fetal es del 40-90%; la tasa de infeccin fetal disminuye al 12% entre las 12 y 28 semanas de gestacin, pero se vuelve a incrementar a un 58% si se adquiere la infeccin cerca del trmino.El riesgo de malformaciones congnitas tambin vara de acuerdo con el momento en que se produce la infeccin: un 90% si la infeccin se genera antes de la semana 11 y el riesgo total, si la infeccin se da en el primer trimestre, es del 69 y 25% al final del segundo trimestre. Manifestaciones clnicasHasta dos tercios de los recin nacidos con rubeola congnita, que son expuestos despus de la semana 12 y son asintomticos al nacimiento, requieren un seguimiento cercano a largo plazo, porque pueden desarrollar secuelas en los primeros cinco aos de vida.El sndrome de rubeola congnita descrito por Gregg en general es un recin nacido de bajo peso con grupo de manifestaciones que compromete diferentes sistemas y que pueden ser transitorias, como hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, trombocitopenia con petequias y prpura, manchas que simulan un pastel de arndano (eritropoyesis drmica), anemia hemoltica, adenopatas, meningoencefalitis, fontanela anterior amplia, diarrea, opacidad corneal, miositis, miocarditis, neumona y radiolucencias seas. Estos signos son autolimitados y mejoran espontneamente en das o semanas, pero pueden tambin estar asociados a mortalidad.Las manifestaciones permanentes se producen por alteraciones en la organognesis o por dao tisular, y son principalmente: Manifestacionesoculares:cataratasquegeneralmente se asocian a microftalmos y pueden ser bilaterales, retinopata pigmentaria que es la ms frecuente, glaucoma primario que es poco usual. Manifestacionescardacas:sepresentanhastaen el 50% de los nios infectados en los dos primeros meses de gestacin. Las alteraciones ms habituales son ductus arterioso persistente, estenosis de la arteria pulmonar y estenosis valvular pulmonar; con menos frecuencia, estenosis de la vlvula artica y tetraloga de Fallot. ManifestacionesenSNC:microcefalia,meningoencefalitis que genera retardo mental, retardo motor, alteraciones del comportamiento y psiquitricas, incluyendo autismo en el 6% de los pacientes, encefalitis crnica y panencefalitis progresiva de inicio tardo. La sordera puede ocurrir hasta en el 80% de los nios infectados, puede ser de leve a profunda, uni o bilateral. Manifestacionesgenitourinarias:testculosnodescendidos en menos del 20% de los nios y, menos frecuentemente, rin poliqustico, rin bilobulado, hipospadias, hidrourter e hidronefrosis.Adems, pueden aparecer manifestaciones de inicio tardo, como endocrinopatas, y, dentro de estas, la ms usual es la diabetes mellitus insulinodependiente, que se puede presentar hasta en el 20% de los pacientes; en el 5% de los nios, pueden generarse alteraciones tiroideas, ya sea hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis, y hay tambin algunos casos reportados de dficit de hormona del crecimiento.El retardo mental, autismo y otros trastornos del comportamiento y la panencefalitis esclerosante subaguda, que es progresiva y fatal, pueden surgir a partir de la segunda dcada de la vida.DiagnsticoDiagnstico maternoSe debera tener informacin de anticuerpos IgG contra rubeola antes o tan pronto sea posible en el embarazo; si la IgG es negativa, se debe solicitar IgM y, si esta es negativa tambin, se debe reevaluar en 14-21 das si tiene menos de 16 semanas de gestacin y continuar controles serolgicos mensuales hasta el quinto mes del embarazo. La infeccin aguda se documenta por un aumento de cuatro veces los ttulos de IgG en suero de fase aguda y fase convaleciente.La presencia de IgM positiva, especialmente en los 7-14 das del inicio del rash, sugiere infeccin aguda; si la IgM es positiva con IgG negativa, se sospecha infeccin primaria y se deben confirmar con una segunda muestra, para evaluar seroconversin de IgG que corrobore la infeccin.En presencia de IgG e IgM positivas, se puede realizar una prueba de IgG de avidez, y, si esta muestra baja avidez, confirma infeccin primaria reciente; si es alta, indica infeccin pasada o reinfeccin.Diagnstico fetalEn caso de cuadro clnico sugestivo de rubeola y pruebas serolgicas no concluyentes, se puede llevar a cabo PCR RNA del virus en lquido amnitico para confirmar paso transplacentario del virus, y esta informacin se deber correlacionar con el momento de inicio de los sntomas en la madre, si se presentaron, y los resultados IgG e IgM, para estimar la edad gestacional a la que pudo darse la infeccin y as determinar el riesgo de malformaciones segn lo ya sealado. Diagnstico en el recin nacidoSe debe sospechar el SRC en todo recin nacido cuya madre haya tenido sntomas sugestivos de rubeola durante el embarazo y/o que tenga sintomatologa compatible al nacimiento.Se determinan niveles de IgG, su positividad indica transferencia de anticuerpos maternos, pero, cuando las concentraciones sricas son estables o en aumento en el curso de los primeros meses de vida, se puede confirmar la infeccin.La IgM es positiva en la mayora de los casos de SRC; al momento del nacimiento o en el primer mes de vida, pueden presentarse falsos positivos de la IgM en presencia de factor reumatoideo positivo, IgM para parvovirus y anticuerpos heterfilos.Cultivo viral de muestras de nariz y boca: PCR de RNA viral de muestras de hisopado nasofarngeo, secreciones orales, orina, sangre y LCR hasta un ao de vida. Estas pruebas son difciles de interpretar en los nios mayores de un ao, y es poco probable que confirmen una infeccin congnita.Tratamiento y prevencinNo existe tratamiento especfico contra el virus de la rubeola, las medidas en la madre y en el recin nacido son de sostn.Se ha documentado que la administracin profilctica de inmunoglobulina a dosis de 0,55 ml/kg IM a la madre susceptible en caso de exposicin puede disminuir la viremia y la eliminacin viral, y, con esto, reducir la probabilidad de infeccin fetal, pero no es absoluto. La aplicacin de IgG dificulta la interpretacin de los niveles de IgG maternos. VacunaIdealmente todas las mujeres en edad frtil deberan tener por lo menos dos dosis de la vacuna contra la rubeola. En Colombia, se aplica la vacuna combinada con sarampin y paperas en la triple viral. La primera dosis se administra al ao de edad y la segunda a los cinco aos; si no se da la segunda dosis en el tiempo indicado, se debe aplicar tan pronto sea posible, preferiblemente no ms all de los 12 aos. Igualmente, se deben vacunar a las adolescentes sin evidencia de inmunidad y recomendar que no queden en embarazo en los primeros 28 das despus de aplicada la vacuna. Si la embarazada tiene anticuerpos IgG contra rubeola negativos, hay que vacunarla en el posparto inmediato.Todos los trabajadores de la salud deben estar vacunados o tener evidencia de inmunidad. Aislamiento del recin nacidoRequieren aislamiento de contacto los nios con rubeola congnita sospechada o confirmada hasta el ao de edad o que se confirmen dos cultivos nasofarngeos y de orina consecutivos despus de los tres meses de vida negativos. Virus del herpes simpleGeneralidades - epidemiologaLa infeccin neonatal por virus del herpes simple (VHS) se report hace ms de 70 aos por Hass, quien describi las caractersticas histopatolgicas de un caso fatal; posteriormente, en la dcada de los 60, se observaron los dos tipos antignicos del VHS.Los VHS 1 y 2 pertenecen a la familia de los herpes virus, son virus DNA que se replican en el ncleo de la clula y, como los dems miembros de esta familia, tienen la capacidad de establecer infecciones latentes y persistir en este estado por varios aos y, adems, pueden producir reactivaciones sintomticas o asintomticas y causar excrecin viral en la mucosa u otros sitios. El VHS 2, que en general ocasiona infecciones en genitales y piel por debajo de la cintura, produce el 75% de las infecciones neonatales; y el VHS 1, responsable de la mayora de las infecciones de la cara y la piel por encima de la cintura, tambin se asocia con infecciones genitales y, por lo tanto, con infecciones congnitas. El modo de transmisin la gran mayora de las veces ocurre por contacto ntimo personapersona a travs de las mucosas o piel erosionada en contacto con secreciones, sin embargo, puede producirse aerosolizacin y transmitirse por gotas. Se documenta seroprevalencia de anticuerpos de VHS 1 del 75-90% y de VHS 2 del 20-30% en individuos mayores de 12 aos.FisiopatologaEn general, la infeccin y reactivacin por VHS en la embarazada se localiza en los genitales; la enfermedad diseminada es muy poco comn, pero se ha descrito posterior a infeccin primaria la presencia de hepatitis necrotizante acompaada o no de leucopenia, trombocitopenia, encefalitis y coagulacin intravascular diseminada. En estos casos, la mortalidad materna puede ser hasta del 50% y la muerte fetal en ms del 50% de los casos relacionada o no a la muerte materna.La infeccin materna primaria se asocia con mayor incidencia de herpes neonatal comparado con las reactivaciones (el 25-60% vs. menos del 2%), esto se debe a que la infeccin primaria se relaciona con grandes cantidades de virus replicndose en el tracto genital (ms de 106 partculas virales por 0,2 ml de inculo) y, adems, la excrecin viral puede durar en promedio tres semanas. As mismo, durante la infeccin primaria, puede no haber paso de anticuerpos maternos por va transplacentaria. La infeccin fetal en raros casos se presenta va intrauterina, la forma ms frecuente de transmisin al recin nacido es durante el parto a partir de secreciones genitales de la madre infectada o por va ascendente por membranas rotas (85-95%).Los factores que favorecen la infeccin fetal son la categora de la infeccin materna (VHS 1 o 2, e infeccin primaria o recurrente), la ruptura prematura de membranas (RPM) mayor a 6 horas (por esto, se recomienda efectuar cesrea en caso de RPM y lesiones genitales activas).La realizacin de monitora invasiva en el feto puede favorecer infeccin, ms an teniendo en cuenta que ms del 75% de los recin nacidos que contraen la infeccin son hijos de madres asintomticas. La infeccin se puede producir posnatalmente, donde la fuente puede ser la madre sintomtica o por contacto no materno a partir de otros familiares o personal de salud; dado que se puede producir infeccin nosocomial por VHS, el personal de las salas de parto o unidades de recin nacidos no debe permanecer en estos sitios mientras tenga lesiones activas.Posterior a la exposicin al virus por las diferentes vas, se inicia la replicacin viral en el sitio de entrada (mucosas o piel) y durante esta etapa evade la respuesta inmune; la diseminacin de la infeccin se produce secundaria a la viremia y extensa diseminacin de clula a clula; luego de la replicacin, se produce la liberacin de virus y muerte celular, y esta, en rganos crticos, como el cerebro, resulta en daos graves. Tambin, provoca edema celular, necrosis hemorrgica, inclusiones intracitoplasmticas y citlisis secundaria a la muerte celular y a la respuesta inflamatoria no controlada del husped, que finalmente generan isquemia y dao irreversible de los rganos afectados. Manifestaciones clnicasLa infeccin congnita por VHS se manifiesta tpicamente en la segunda o tercera semana de vida con uno de tres patrones (tabla 6):1. Enfermedad diseminada (20%) que se comporta como una sepsis y compromete mltiples rganos, especialmente hgado, pulmones y, en el 75% de los casos, tambin SNC.2. Enfermedad localizada en piel, ojos y boca (POB - 40%).3. Enfermedad localizada en SNC con compromiso cutneo o sin l (30%). DiagnsticoDiagnstico maternoEvidencia clnica de la infeccin: Deteccin de IgG contra VHS 1 y 2; si es positiva en ausencia de sntomas, indica infeccin no reconocida.Prueba de IgG de avidez; si es baja al final del embarazo, se ha correlacionado con alto riesgo de infeccin neonatal. El test de Tzanck de las lesiones que evidencian clulas gigantes multinucleadas tiene baja sensibilidad.Cultivo viral: de muestras de crvix, nasofaringe y lesiones en piel; se pueden observar cambios citopticos compatibles con VHS entre los das 1 y 3 desde la inoculacin y se confirman con tincin de anticuerpos fluorescentes y enzimoinmunoanlisis.Diagnstico en el recin nacidoEl diagnstico serolgico en el recin nacido tiene mnimo valor.Cultivo viral: se puede aislar del virus de muestras de conjuntiva, lesiones en piel, orina, nasofaringe, heces y LCR. Las muestras se deben transportar al laboratorio sin congelar y se deben procesar lo ms rpido posible. El cultivo positivo tomado en las primeras 24 horas de vida de sitios superficiales, como la nasofaringe, puede indicar solamente presencia transitoria del virus en la secrecin, ms an si se toma la muestra inmediatamente despus del parto.Los cultivos virales de LCR pueden ser positivos para recin nacidos con infeccin diseminada, pero usualmente son negativos en la infeccin localizada en SNC (encefalitis).PCR de DNA VHS se puede realizar de vesculas, conjuntiva, nasofaringe o LCR; el uso de la PC puede disminuir el tiempo de confirmacin de diagnstico en algunos casos de encefalitis; la sensibilidad de la prueba en LCR es del 75-100% y la especificidad del 71-100%.Estudios adicionalesHemograma con recuento de plaquetas Pruebas de funcin heptica Pruebas de coagulacin Radiografa de trax LCR: se observa pleocitosis mononuclear, glucosa moderadamente baja y elevacin de protenas, que, en casos de infeccin localizada en SNC, puede llegar a > 1.000 mg/dl.Tabla 6. Manifestaciones clnicas en infeccin por VHS neonatalPOBEnfermedad SNCEnfermedad diseminadaVHS congnito

TransmisinPerinatalPerinatalPerinatalIntrauterino

Edad de inicio1-2 semanas2-4 semanas1-2 semanasAl nacimiento

Caractersticas clnicasVesculas en piel y boca.Queratitis.Conjuntivitis.Letargia.Convulsiones (focales o generalizadas).Pobre alimentacin.Apneas.Labilidad trmica.Abombamiento de fontanela.Ictericia.Coagulopata.Neumonitis.Cuadro similar a sepsis con compromiso multiorgnico: acidosis, hipoxemia, hepatitis, hiperbilirrubinemia.Ditesis hemorrgica.Enterocolitis.Microcefalia.Hidranencefalia.Coriorretinitis.Hidrops fetal.

Presencia de vesculas100%50%20%Vesculas o costras.

Secuelas0%70%13%100%

Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.

EEG y TAC o RMN cerebral: pueden observarse reas de atenuacin anormal del parnquima localizada o multifocal, atrofia, edema y hemorragia que compromete rea temporal, frontal, parietal y regiones subcorticales.TratamientoAntiviralesEl aciclovir parenteral es el tratamiento de eleccin y se debe administrar a todos los recin nacidos con infeccin por VHS independiente de las manifestaciones clnicas por la rpida progresin de la enfermedad; el tratamiento se inicia con base en la sospecha clnica y de laboratorio.La dosis recomendada es 20 mg/kg cada 8 horas intravenosos; en caso de enfermedad POB, la duracin es por 14 das; y en enfermedad de SNC y diseminada es por lo menos de 21 das.Los recin nacidos que tengan compromiso ocular debern recibir, adems del aciclovir, un medicamento tpico como trifluridina al 1%, vidarabina al 3% o yododesoxiuridina al 0,1%.PronsticoLa infeccin localizada en SNC es fatal en aproximadamente el 50% de los recin nacidos no tratados y, de los que sobreviven, el 50% tiene algn grado de retardo en el desarrollo psicomotor, microcefalia severa, quistes porenceflicos y alteraciones en el aprendizaje.La enfermedad POB, aunque es la ms benigna, tambin se relaciona con secuelas neurolgicas, como cuadriparesia espstica, microcefalia y ceguera, las cuales pueden aparecer entre los seis meses y el ao de edad.La tasa de mortalidad para enfermedad diseminada en ausencia de tratamiento es mayor al 80% y con tratamiento alrededor del 20%. ConclusinEl conocimiento sobre las infecciones perinatales es esencial para facilitar el rpido reconocimiento de estas patologas, lo que conlleva a un diagnstico y tratamiento, si es factible, oportuno, que permita disminuir morbilidad y mortalidad en este grupo de edad.Lecturas recomendadas1. American Academic of Pediatrics. Citomegalovirus, infeccin. En: Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red book. Enfermedades infecciosas en pediatra. 28a ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2011. p. 256-61.2. American Academic of Pediatrics. Herpes simple. En: Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red book. Enfermedades infecciosas en pediatra. 28 a ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2011. p. 438-48.3. American Academic of Pediatrics. Rubeola. En: Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red book. Enfermedades infecciosas en pediatra. 28a ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2011. p. 578-83.4. Britt W. Cytomegalovirus. in: Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.5. Gutirrez K, Whitley R, Arvin A. Herpes simplex virus infections. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 813-33.6. Maldonado Y, Nizet V, Klein J, Remington J, Wilson C. Current concepts of infections of the fetus and newborn infant. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 2-23.7. Plotkin S, Reef S, Cooper L, Alford Ch. Rubella. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 861-98.8. Snchez P, Demmler-Harrison G. Viral infections of the fetus and neonate. In: Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison G, Kaplan S. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009. p. 895-941.9. Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.10. Swanson EC, Schleiss MR. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr Clin North Am 2013;60(2):335-49.

examen consultado

6. La va ms frecuente de infeccin fetal es:7. Respecto al CMV, es falso que:A. el paso de microorganismos a travs de las membranas ovularesB. extensin directa desde el peritoneoC. extensin directa desde el tracto genital de la madre D. diseminacin hematgenaE. inoculacin durante la realizacin de procedimientos diagnsticosA. pertenece a la familia Herpes virusB. su cido nucleico es RNAC. debe su nombre al efecto celular que ocasionaD. tiene tropismo por clulas epiteliales, endoteliales y de msculo lisoE. la infeccin fetal puede producirle daos severos

8. En lo referente a la infeccin por CMV, es cierto que:A. en general, la seroprevalencia es menor del 20%B. existe un conocimiento generalizado en la poblacin acerca del virus y la infeccinC. la infeccin materna no primaria puede ocasionar infeccin fetal y secuelasD. el hallazgo menos frecuente en la infeccin congnita son las petequiasE. hasta el 90% de las embarazadas son sintomticas al momento de la infeccin primaria

examen consultado

9. En cuanto al tratamiento para infeccin por CMV, seale la verdadera:10. En relacin con la infeccin por rubeola congnita, indique la falsa:11. Con respecto a la infeccin por VHS, marque la verdadera:A. est indicado el tratamiento para todos los recin nacidos infectadosB. el foscarnet es el medicamento de eleccinC. la principal toxicidad observada con el uso de ganciclovir es la nefrotoxicidad, que es muy raraD. el tratamiento revierte el dao cerebral ocurridoE. la dosis de ganciclovir es 3 mg/kg cada 12 horas IV por 42 dasA. el virus se replica en nasofaringe y en amgdalasB. la infeccin materna puede resultar en recin nacido sanoC. el defecto cardaco ms frecuentemente asociado al SRC es el ductus arterioso persistenteD. no hay tratamiento antiviral especficoE. la panencefalitis esclerosante subaguda se puede presentar hasta la segunda dcada de la vidaA. en la embarazada, la infeccin sistmica es muy frecuente, pero se asocia a baja mortalidadB. la infeccin puede ser adquirida en la unidad de recin nacidos o en la sala de partosC. el tratamiento de eleccin es el ganciclovir a 3 mg/kg/dosis cada 12 horas IVD. la probabilidad de muerte en caso de enfermedad diseminada sin tratamiento es del 20%E. la serologa IgG e IgM es un estudio confiable para el diagnstico en el recin nacido