ckb lengkap

8/17/2019 ckb lengkap

1/33

Asuhan Keperawatan Pada Tn. W Dengan Cidera

Kepala Berat (CKB) Di Ruang ICU (IntensiveCare Unit) Rumah a!it Awal Br"s Batam

Pem#im#ing A!ademi! $ Pem#im#ing Klini! $

%s. ri &uharani' . Kep. &. Kep lvia anna' . Kep

Di usun *leh $

%ama $ Reni Khairani

%I& $ ++,.+-,.++

Pr"gram tudi Keperawatan Pr"/esi %ers

e!"lah Tinggi Ilmu Kesehatan

Awal Br"s Batam

0+-1

1


2/33

BAB I

TI%2AUA% PUTAKA

A. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang

tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak

langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 21!

B. Klasi/i!asi

"lasi#ikasi trauma kepala berdasarkan $ilai Skala %lasgo (S"%!'

1. inor

) S"% 1* + 1

) -apat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari * menit.

) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada #raktur cerebral, hematoma.

2. Sedang

) S"% + 12

) "ehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari * menit tetapi kurang

dari 2/ jam.

) -apat mengalami #raktur tengkorak.

*. 0erat

) S"% * +

) "ehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 2/ jam.

) uga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. 3ti"l"gi

1. "ecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2. "ecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

*. 3edera akibat kekerasan.

2


3/33

D. Pat"/isi"l"gis

3edera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat

ringannya konsekuensi pato#isiologis dari suatu trauma kepala. 3edera percepatan

(aselerasi! terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam,

seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda

tumpul. 3edera perlambatan (deselerasi! adalah bila kepala membentur objek yang

secara relati# tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. "edua kekuatan ini

mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba)tiba tanpa

kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan

cepat. "ekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala,

yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang

otak.

3edera primer, yang terjadi pada aktu benturan, mungkin karena memar

pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi.

Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi

serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. "onsekuensinya meliputi hiperemi

(peningkatan 4olume darah! pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta

4asodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya

peningkatan tekanan intrakranial (T5"!. 0eberapa kondisi yang dapat menyebabkan

cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

%enneralli dan kaan)kaan memperkenalkan cedera kepala 6#okal7 dan

6menyebar7 sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan

hasil yang lebih khusus. 3edera #okal diakibatkan dari kerusakan #okal yang

meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder

yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. 3edera otak

menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam

empat bentuk yaitu' cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,

pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. enis

cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi

karena cedera menyebar pada hemis#er serebral, batang otak, atau dua)duanya.

*


4/33

3. Pathwa

Trauma kepala

8kstra kranial Tulang kranial 5ntra kranial

/

Terputusnya kontinuitas

jaringan kulit, otot danaringan otak rusak

(kontusio, laserasi!

Terputusnya kontinuitas

jaringan tulang

$yeriResikoin#eksi

)9erubahan outoregulasi):dem cerebral

%angguan suplai darah

)9erdarahan

);ematoma5skemia

"ejang9erubahan

per#usi jaringan;ipoksia

9erubahan sirkulasi 3SS %angg. #ungsi otak 1. 0ersihan jln. na#as

2. :bstruksi jln. na#as

*. -ispnea

/. ;enti na#as

. 9erub. 9olana#as

%angg. $eurologis#okal

ual + muntah9apilodema9andangan kabur 9enurunan #ungsi

pendengaran $yeri kepala

9eningkatan T5"

-e#isit $eurologis

%irus medialis lobustem oralis ter eser Resiko tidak

e#ekti#nya jln. na#as

%angg. persepsi

sensoriResiko kurangnya

4olume cairan;erniasi unkus

"ompresi medula oblongataTonsil cerebelum tergeser

Resiko gangg.

integritas kulit

Resiko injuriesesen#alon tertekan

5mmobilisasi

"urangnya

peraatan diri

%angg. kesadaran

3emas


5/33

4. &ani/estasi Klinis

1. ;ilangnya kesadaran kurang dari * menit atau lebih

2. "ebungungan

*. 5ritabel

/. 9ucat

. ual dan muntah

asokonstriksi yang terjadi pada tubuh sebagai akibat dari peningkatan T5"

menyebabkan meningkatnya 4olume darah yang masuk ke dalam paru, sehingga

terjadi gangguan pertukaran gas :2 dan 3:2 pada paru.

*. "ejang

"omplikasi kejang sering terjadi pada trauma tusuk kepala, intracerebral

hematom, subdural hematom, dan #raktur depresi tulang tengkorak.

/. "ebocoran 3S?

"omplikasi ini paling jarang terjadi. "ebocoran ini disebabkan karena adanya

#raktur pada #ossa anterior di daerah dekat sinus yang berasal dari #raktur basis

kranii.


6/33

. Pemeri!saan Penun6ang

1. @aboratorium

-arah lengkap (hemoglobin, leukosit, 3T, 0T!, elektrolit' untuk

mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.2. Spinal A ray

embantu menentukan lokasi terjadinya trauma dan e#ek yang terjadi

(perdarahan atau ruptur atau #raktur!

*. 3T Scan

emeperlihatkan secara spesi#ik letak oedema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang in#ark atau iskemia serta posisinya secara pasti./. yelogram

-ilakukan untuk menunjukan 4ertebrae dan adanya bendungan dari spinal

aracknoid jika dicurigai.

. R5 (magnetic imaging resonance!

-engan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta

besarB luas terjadinya perdarahan otak.


7/33

J. Discharge Planning

1. elaskan tentang kondisi anak yang memerlukan peraatan dan pengobatan.

2. Ejarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya

kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan

perubahan bicara.

*. elaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, e#ek samping, dan reaksi dari

pemberian obat.

/. Ejarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang' penggunaan sudip lidah,

mempertahankan jalan na#as selama kejang.

. elaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk akti4itas sehari)

hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan)minum. Ekti4itas

bermain, dan latihan R: bila anak mengalami gangguan mobilitas #isik.


8/33

) Reaksi Membuka Mata.

1. 0uka mata spontan.

2. 0uka mata bila dipanggilBrangsangan suara.*. 0uka mata bila dirangsang nyeri.

/. Tidak reaksi dengan rangsangan apapun

) Reaksi Berbicara

1. "omunikasi 4erbal baik, jaaban tepat.

2. 0ingung, disorentasi aktu, tempat dan person.

*. -engan rangsangan, reaksi hanya berupa kata tidak

membentuk kalimat.

/. Tidak ada reaksi dengan rangsangan apapun.

) Reaksi Gerakan Lengan / Tungkai1. engikuti perintah.

2. -engan rangsangan nyeri dapat mengetahui tempat

rangsangan.

*. -engan rangsangan nyeri, menarik anggota badan.

/. -engan rangsangan nyeri, timbul reaksi #leksi

abnormal.

. -engan rangsangan nyeri, timbul reaksi eCtensi

abnormal.


9/33

hemiparese, dekortikasi, deserebrasi, kehilangan sensasi sebagian

tubuh

/! Sistem pencernaan

a! 0agaimana sensori adanya makanan di mulut, re#leks menelan,

kemampuan mengunyah, adanya re#leks batuk, mudah tersedak.

b! Gaspadai #ungsi E-;, aldosteron ' retensi natrium dan cairan.

c! Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.

! "emampuan bergerak ' kerusakan area motorik hemiparesisBplegia,

gangguan gerak 4olunter, R:, kekuatan otot, #raktur B dislokasi,

gangguan penglihatan, multiple laserasi, gangguan kogniti#, gangguan

rentang gerak,

-iagnosa keperaatan yang mungkin timbul adalah'

a. Resiko tidak e#ekti#nya bersihan jalan na#as dan tidak e#ekti#nya pola na#as

berhubungan dengan gagal na#as, adanya sekresi, gangguan #ungsi

pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

b. 9erubahan per#usi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan

peningkatan tekanan intrakranial.

c. Resiko kurangnya 4olume cairan berhubungan mual dan muntah.

d. "etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bBd mual, muntah,

anoreksia


10/33

e. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau

meningkatnya tekanan intrakranial.

#. $yeri berhubungan dengan trauma kepala.

g. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.

%

*

DIA5%*A

K3P3RAWATA%

TU2UA% DA%

KRIT3RIA AI7I%T3R83%I

1 0ersihan jalan na#as tidak

e#ekti# bBd gagal na#as, adanyasekresi, gangguan #ungsi pergerakan, dan meningkatnyatekanan intrakranial.

-e#inisi ' "etidakmampuan

untuk membersihkan sekresiatau obstruksi dari saluran perna#asan untukmempertahankan kebersihan jalan na#as.

0atasan "arakteristik ') -ispneu, 9enurunan suara

na#as) :rthopneu) 3yanosis) "elainan suara na#as

(rales, heeHing!

) "esulitan berbicara

%*C $

Respiratory status '

>entilation Respiratory status '

Eiray patency Espiration 3ontrol

"riteria ;asil ' endemonstrasikan

batuk e#ekti# dansuara na#as yang

bersih, tidak adasianosis dan dyspneu(mampumengeluarkansputum, mampu berna#as dengan

mudah, tidak ada pursed lips!

enunjukkan jalan

na#as yang paten

%IC $

Airway suction

9astikan kebutuhan

oral B tracheal suctioning Euskultasi suara na#as

sebelum dan sesudahsuctioning.

5n#ormasikan pada kliendan keluarga tentangsuctioning

inta klien na#as dalam

sebelum suction dilakukan. 0erikan :2 dengan

menggunakan nasal untukmem#asilitasi suksionnasotrakeal

%unakan alat yang steril

sitiap melakukan tindakan Enjurkan pasien untuk

istirahat dan napas dalamsetelah kateter dikeluarkan

1


11/33

) 0atuk, tidak e#ekoti# atautidak ada

) ata melebar ) 9roduksi sputum

) %elisah) 9erubahan #rekuensi dan

irama na#as

?aktor)#aktor yang berhubungan'

) @ingkungan ' merokok,menghirup asap rokok, perokok pasi#)9:",in#eksi

) ?isiologis ' dis#ungsi

neuromuskular, hiperplasiadinding bronkus, alergi jalan na#as, asma.

) :bstruksi jalan na#as 'spasme jalan na#as, sekresitertahan, banyaknyamukus, adanya jalan na#as

buatan, sekresi bronkus,adanya eksudat dial4eolus, adanya bendaasing di jalan na#as.

(klien tidak merasatercekik, irama

na#as, #rekuensi perna#asan dalam

rentang normal,tidak ada suara na#asabnormal!

ampu

mengidenti#ikasikandan mencegah #actor yang dapat

menghambat jalanna#as

dari nasotrakeal onitor status oksigen

pasien Ejarkan keluarga

bagaimana cara melakukansuksion

;entikan suksion dan

berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatansaturasi :2, dll.

Airway Management

• 0uka jalan na#as, guanakan

teknik chin li#t atau ja

thrust bila perlu• 9osisikan pasien untuk

memaksimalkan 4entilasi

• 5denti#ikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan na#as buatan

• 9asang mayo bila perlu

• @akukan #isioterapi dada

jika perlu

• "eluarkan sekret dengan

batuk atau suction

• Euskultasi suara na#as, catat

adanya suara tambahan• @akukan suction pada mayo

• 0erikan bronkodilator bila

perlu

• 0erikan pelembab udara

"assa basah $a3l @embab

• onitor respirasi dan status

:2

2 9erubahan per#usi jaringanserebral berhubungan denganedema serebral dan peningkatan

tekanan intrakranial.

%*C $

3irculation statusTissue 9re#usion '

cerebral

Kriteria asil $

mendemonstrasikan statussirkulasi yang ditandaidengan ' Tekanan systole

dandiastole dalamrentang yangdiharapkan

Tidak ada

ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda

peningkatan tekanan

Peripheral ensati"n

&anagement (&ana6emen

sensasi peri/er)

onitor adanya daerah

tertentu yang hanya pekaterhadap panasBdinginBtajamBtumpul

onitor adanya paretese

5nstruksikan keluarga untuk

mengobser4asi kulit jikaada lsi atau laserasi

%unakan sarun tangan

untuk proteksi 0atasi gerakan pada kepala,

leher dan punggung

onitor kemampuan 0E0

"olaborasi pemberian

11


12/33

intrakranial (tidaklebih dari 1 mm;g!

mendemonstrasikankemampuan kogniti# yang

ditandai dengan'

berkomunikasi dengan jelas dan sesuaidengan kemampuan

menunjukkan perhatian,konsentrasi dan

orientasi

memproses in#ormasi

membuat keputusan

dengan benar menunjukkan #ungsisensori motori cranial

yang utuh ' tingkatkesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakanin4olunter

analgetik onitor adanya

tromboplebitis -iskusikan menganai

penyebab perubahan sensasi

* -e#isit 4olume cairan bBd mualdan muntah

-e#inisi ' 9enurunan cairanintra4askuler, interstisial,

danBatau intrasellular. 5nimengarah ke dehidrasi,kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

0atasan "arakteristik '

) "elemahan) ;aus) 9enurunan turgor kulitBlidah) embran mukosaBkulit

kering

) 9eningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan 4olumeBtekanannadi

) 9engisian 4ena menurun) 9erubahan status mental) "onsentrasi urine meningkat

) Temperatur tubuh meningkat) ;ematokrit meninggi) "ehilangan berat badan

seketika (kecuali pada thirdspacing!

?aktor)#aktor yang

berhubungan'

%*C$

?luid balance

;ydration

$utritional Status '?ood and ?luid5ntake

Kriteria asil $

empertahankan

urine output sesuai

dengan usia dan00, 0 urinenormal, ;T normal

Tekanan darah,

nadi, suhu tubuhdalam batas normal

Tidak ada tandatanda dehidrasi,

8lastisitas turgorkulit baik, membranmukosa lembab,tidak ada rasa hausyang berlebihan

Fluid management

• Timbang popokBpembalut

jika diperlukan• 9ertahankan catatan intake

dan output yang akurat

• onitor status hidrasi

( kelembaban membranmukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik !, jika diperlukan

• onitor 4ital sign

• onitor masukan

makanan B cairan dan hitungintake kalori harian

•@akukan terapi 5>

• onitor status nutrisi

• 0erikan cairan

• 0erikan cairan 5> pada suhu

ruangan

• -orong masukan oral

• 0erikan penggantian

nesogatrik sesuai output

• -orong keluarga untuk

membantu pasien makan

• Taarkan snack ( jus buah,

buah segar !

• "olaborasi dokter jika tanda

12


13/33

) "ehilangan 4olume cairansecara akti#

) "egagalan mekanisme pengaturan

cairan berlebih munculmeburuk

•

Etur kemungkinan tran#usi• 9ersiapan untuk tran#usi

/ Risiko injury bBd menurunnyakesadaran atau meningkatnyatekanan intrakranial.

%*C ' Risk "ontrolKriteria asil $

"lien terbebas dari

cedera "lien mampu

menjelaskancaraBmetodeuntukmencegah

injuryBcedera "lien mampu

menjelaskan #actorresiko darilingkunganBperilaku personal

ampumemodi#ikas

i gaya hidup

untukmencegahinjury

enggunakan

#asilitas kesehatanyang ada

ampu mengenali

perubahan statuskesehatan

%IC ' 3nvir"nment&anagement (&ana6emen

ling!ungan)

Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien 5denti#ikasi kebutuhan

keamanan pasien, sesuaidengan kondisi #isik dan

#ungsi kogniti# pasien danriayat penyakit terdahulu

pasien enghindarkan lingkungan

yang berbahaya (misalnyamemindahkan perabotan!

emasang side rail tempat

tidur enyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih enempatkan saklar lampu

ditempat yang mudahdijangkau pasien.

embatasi pengunjung

emberikan peneranganyang cukup

enganjurkan keluarga

untuk menemani pasien. engontrol lingkungan dari

kebisingan emindahkan barang)

barang yang dapatmembahayakan

0erikan penjelasan pada

pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan

dan penyebab penyakit.

"etidakseimbangan nutrisikurang dari kebutuhan tubuh bBdmual, muntah, anoreksia

-e#inisi ' 5ntake nutrisi tidakcukup untuk keperluanmetabolisme tubuh.

0atasan karakteristik ') 0erat badan 2 I atau

lebih di baah ideal

%*C $

$utritional Status '

#ood and ?luid5ntake

Kriteria asil $

Edanya peningkatan

berat badan sesuaidengan tujuan

0erat badan ideal

sesuai dengan tinggi badan

%utriti"n &anagement

"aji adanya alergi makanan

"olaborasi dengan ahli giHi

untuk menentukan jumlahkalori dan nutrisi yangdibutuhkan pasien.

Enjurkan pasien untuk

meningkatkan intake ?e Enjurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan4itamin 3

1*


14/33

) -ilaporkan adanyaintake makanan yang kurang

dari R-E (Recomended-aily Elloance!

) embran mukosa dankonjungti4a pucat

) "elemahan otot yangdigunakan untukmenelanBmengunyah

) @uka, in#lamasi pada

rongga mulut) udah merasa

kenyang, sesaat setelahmengunyah makanan

) -ilaporkan atau #akta

adanya kekurangan makanan) -ilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

) 9erasaan ketidakmampuanuntuk mengunyah makanan

) iskonsepsi) "ehilangan 00 dengan

makanan cukup) "eengganan untuk makan) "ram pada abdomen) Tonus otot jelek) $yeri abdominal dengan atau

tanpa patologi

) "urang berminat terhadapmakanan) 9embuluh darah kapiler

mulai rapuh) -iare dan atau steatorrhea) "ehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok!) Suara usus hiperakti# ) "urangnya in#ormasi,

misin#ormasi

?aktor)#aktor yang berhubungan

'

"etidakmampuan pemasukanatau mencerna makanan ataumengabsorpsi Hat)Hat giHi berhubungan dengan #aktor

biologis, psikologis atauekonomi.

ampu

mengidenti#ikasi

kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda

tanda malnutrisi Tidak terjadi

penurunan berat

badan yang berarti

0erikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi seratuntuk mencegah konstipasi 0erikan makanan yang

terpilih (sudahdikonsultasikan dengan ahli

giHi! Ejarkan pasien bagaimana

membuat catatan makananharian.

onitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori 0erikan in#ormasi tentang

kebutuhan nutrisi

"aji kemampuan pasienuntuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

%utriti"n &"nit"ring

00 pasien dalam batas

normal onitor adanya penurunan

berat badan onitor tipe dan jumlah

akti4itas yang biasa

dilakukan onitor interaksi anak atau

orangtua selama makan onitor lingkungan selama

makan adalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jammakan

onitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi onitor turgor kulit

onitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah

onitor mual dan muntah

onitor kadar albumin,total protein, ;b, dan kadar;t

onitor makanan kesukaan

onitor pertumbuhan dan

perkembangan onitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringankonjungti4a

onitor kalori dan intake

nuntrisi 3atat adanya edema,

hiperemik, hipertonik papilalidah dan ca4itas oral.

1/


15/33

3atat jika lidah berarna

magenta, scarlet

< "erusakan integritas kulit bBdimmobilitas #isik, status nutrisi

0atasan karakteristik ') %angguan pada bagian

tubuh

) "erusakan lapisa kulit(dermis!

) %angguan permukaankulit (epidermis!

?aktor yang berhubungan '8ksternal '

) ;ipertermia atauhipotermia

) Substansi kimia) "elembaban udara) ?aktor mekanik (misalnya '

alat yang dapat

menimbulkan luka,tekanan, restraint!

) 5mmobilitas #isik) Radiasi) Dsia yang ekstrim) "elembaban kulit

) :bat)obatan

5nternal ') 9erubahan status metabolik ) Tulang menonjol) -e#isit imunologi) ?aktor yang berhubungan

dengan perkembangan) 9erubahan sensasi) 9erubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan!) 9erubahan status cairan) 9erubahan pigmentasi

) 9erubahan sirkulasi

%*C ' Tissue 5ntegrity 'Skin and ucousembranesKriteria asil $

5ntegritas kulit

yang baik bisadipertahankan

(sensasi,elastisitas,temperatur,hidrasi, pigmentasi!

Tidak adalukaBlesi pada

kulit 9er#usi jaringan

baik enunjukkan

pemahamandalam proses perbaikan kulitdan mencegah

terjadinyasedera berulang

ampu

melindungi kulitdanmempertahankan kelembaban

kulit dan peraatan alami

%IC ' Pressure &anagement Enjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yanglonggar

;indari kerutan padaa

tempat tidur aga kebersihan kulit agar

tetap bersih dan kering obilisasi pasien (ubah

posisi pasien! setiap dua

jam sekali onitor kulit akan adanya

kemerahan :leskan lotion atau

minyakBbaby oil pada derahyang tertekan

onitor akti4itas dan

mobilisasi pasien onitor status nutrisi pasien

emandikan pasien dengan

sabun dan air hangat

1


16/33

BABII

TI%2AUA% KAU

AUA% K3P3RAWATA% PADA T%. W D3%5A% CKB

(CID3RA K3PA7A B3RAT) DI RUA%5 ICU

(I%T3%I83 CAR3 U%IT) R. AWA7 BR* BATA&

$ama ahasisa ' Reni "hairani

$5 ' *.1/.

A. Peng!a6ian Primer

1. 0reathing (01!

9asien terpasang 4entilator dengan 8TT no =, mode 4entilasi S5>,9889B959

Tanggal @ahir ' = September 1=

1


17/33

Dsia ' 1 tahun 1 bulan

Egama ' 5slam

Elamat ' l 0ayangkara Etas, %ang Tongkol / 0lok 3 $o. 2*, Tanjung 9inang

Tanggal asuk RS ' 11 :ktober 21 (9ukul 2.* G50!

Tanggal 9engkajian ' 12 :ktober 21 (9ukul . G50!

9endidikan ' ahasisa

9ekerjaan ' 9elajar

Status 9erkainan ' 0elum enikah

Sumber 5n#ormasi ' :rang Tua 9asien dan Status

"eluarga terdekat yang dapat dihubungi ' Eyah

$ama ' Tn.

Dsia ' / tahun

9ekerjaan ' GirasastaElamat ' l 0ayangkara Etas, %ang Tongkol / 0lok 3

$o. 2*, Tanjung 9inang

C. tatus Kesehatan aat Ini

1. Elasan "unjungan B "eluhan Dtama

9asien post kecelakaan motor dan motor dan sempat diraat di RSD9

tg. 9inang, pasien tidak pakai helm, pingsan ()!, muntah ()!, meracau (F!,

darah dari telinga ()!, hidung (F!, %3SK1*, alasan rujukan ' pasien rencana

operasi craniotmy.

2. @amanya "eluhan

9asien mengalami kecelakaan sejak tanggl :ktober 21 dan

mengalami penurunan kesadaran hingga pasien diraat di RS Eal 0ros

0atam.

*. ?aktor Yang emperberat

Saat kecelakaan pasien tidak memakai helm, benturan hebat dikepala,

adanya hematoma di kepala.

/. -iagnosa edik (tanggal 11 :ktober 21!

3"0 (cidera kepala berat!, SE;, S-;

D. Riwaat Kesehatan &asa 7alu

1. 9enyakit Yang 9ernah -ialami

9asien tidak memiliki riayat penyakit apapun sebelumnya.

2. Elergi

9asien tidak ada alergi terhadap obat maupun makanan.

*. "ebiasaan erokok, inum Elkohol dan :bat)obatan

1=


18/33

9asien tidak ada kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol dan obat)

obatan.

/. :bat):batan Yang Sering -igunakan

9asien tidak ada mengkonsumsi obat rutin sebelumnya.

P"la Ke#iasaan

P"la Ke#iasaan e#elum a!it aat a!it

9ola $utrisi

1 00


19/33

3. RIWA9AT K37UAR5A

9asien mengatakan ada riayat penyakit diabetes mellitus dari keluarga.

5en"gram Keluarga

' @aki)laki ' hubungan pernikahan

' 9erempuan ' tinggal serumah

' eninggal ' 9asien

1

Tn. W

Tn. W


20/33

4. P3%5KA2IA% 3KU%D3R

1. "epala

5nspeksiB 9alpasi ' ada luka bekas operasi kariniotomy di kepala

2. ata

?ungsi penglihatan ' pasien penurunan kesadaran

Dkuran pupil ' 5sokor

"onjungti4a ' Enemis8dema plapebra ' Tidak

Sclera ' Enikterik

*. Telinga

?ungsi pendengaran ' pasien penurunan kesadaran

/. ;idung dan sinus

5nspeksi ' Simetris. Terpasang $%T.

. ulut dan tenggorokan

5nspeksi ' Simetris

"eadaan gigi ' tidak ada karies

embran mukosa ' @embab

"esulitan menelan ' pasien penurunan kesadaran

Sistem icara ' pasien penurunan kesadaran


21/33

1. Ebdomen

5nspeksi ' Supel

enis diet ' ?- Ringer @actat ' 1.ccB2/ jam. Terpasang di tangan kiri. 5>

chateter $o. 2. (Tanggal pemasangan 11

:ktober 21!

3e#ratam (5> ' *C1 gr

:ttoHol (5>! ' 2C/ mg (obat lambung!

0eclo4e (5>! ' 2C2 mg

Sankorbin (drip! ' 1C1 amp:pigram (drip! ' 1C* mg

9aracetamol (drip! ' *C1 gr

0isoprolol (9:! ' 1C mg

3anderin (9:! ' 1))

RillaC (9:! ' 1))

>ometa (9:! ' *C1

SemaC (tetes hidung! ' 1 tetesB/ jam

>ectrine (9:! ' *C1 kapsul (pengencer dahak!

21


22/33

A%A7IA DATA

Tanggal 12 :ktober 21 (pukul . G50!

%

"Data 3ti"l"gi &asalah

1 -s ' )

-o '

a. 9asien penurunan kesadaran

b. Dkuran pupil isokor, re#leks terhadap

cahaya baik

c. ;R ' *CBmenit. T- ' B< mm;g,E9 ' 12mm;g. S' *


23/33

2*


24/33

4*R&AT R3%CA%A AUA% K3P3RAWATA%

%"Diagn"sa

Keperawatan%*C %IC

1 "etidake#ekti#a

n 9er#usi

aringan

3erebral

Skala penilaian '

1. 9enyimpangan sangat berat dari

nilai normal

2. 9enyimpangan berat dari nilai

normal*. 9enyimpangan sedang dari nilainormal

/. 9enyimpangan ringan dari nilai

normal

. Tidak ada penyimpangan

1. onitor ukuran pupil semitris atau tidak dan re#lek cahaya

2. onitor tingkat kesadaran

*. onitor riayat kejadian

/. onitor tanda 4ital

. onitor status perna#asan ' nilai analisa gas darah,saturasi oksigen kedalam,irama dan otot bantu na#as9 (central 4enous cateter !

1/. onitor intake dan output

1. 9emberian sumber yang bisa mempertahankan 4olume intra 4askuler antara

lain ' cairan koloid, produk darah, and cristaloid .

1


25/33

2 9ola na#as tidak

e#ekti#

Skala penilaian '

1. 9enyimpangan sangat berat dari

nilai normal

2. 9enyimpangan berat dari nilai

normal

*. 9enyimpangan sedang dari nilai

normal

/. 9enyimpangan ringan dari nilai

normal. Tidak ada penyimpangan

1. 9osisikan pasien untuk memaksimalkan 4entilasi

2. 5denti#ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na#as buatan

*. @akukan #isioterapi dada jika perlu

/. "eluarkan sekret dengan batuk atau suction

. Euskultasi suara na#as, catat adanya suara tambahan


26/33

4*R&AT CATATA% P3RK3&BA%5A%

%ama $ Tn. W enin' -0 *!t"#er 0+-1

%" Diagn"sa Pu!ul Implementasi 3valuasi Ttd

1 9erubahan

per#usi

jaringan

cerebral

=.

1/.

1. emonitor ukuran pupil

simetris atau tidak dan re#lek

cahaya

2. emonitor tingkat kesadaran

*. emonitor riayat kejadian

/. emonitor tanda 4ital. emonitor saturasi oksigen,

irama dan otot bantu na#as


27/33

2 9ola na#as

tidak

e#ekti#

=.

1/.

1. emposisikan pasien

untuk memaksimalkan

4entilasi

2. elakukan #isioterapi dada

*. engeluarkan sekret

dengan suction secara berkala

/. engauskultasi suara

na#as, catat adanya suara

tambahan. emonitor respirasi danstatus :2

, 9889B959


28/33


%ama $ Tn. W elasa' -= *!t"#er 0+-1


1 9erubahan per#usi

jaringan

cerebral

=.

1/.

1. emonitor ukuran pupilsimetris atau tidak dan re#lek

cahaya

2. emonitor tingkat kesadaran*. emonitor riayat kejadian

/. emonitor tanda 4ital

. emonitor saturasi oksigen,



29/33

2 9ola na#as

tidak

e#ekti#

=.

1/.


untuk memaksimalkan

4entilasi

2. elakukan #isioterapi dada

*. engeluarkan sekretdengan suction secara berkala

/. engauskultasi suarana#as, catat adanya suara

tambahan

. emonitor respirasi dan

status :2


30/33


%ama $ Tn. W Kamis' -1 *!t"#er 0+-1


1 9erubahan

per#usi

jaringan

cerebral

1/.

21.

1. emonitor ukuran pupil

simetris atau tidak dan re#lek

cahaya

2. emonitor tingkat kesadaran

*. emonitor riayat kejadian

/. emonitor tanda 4ital

. emonitor saturasi oksigen,



31/33

2 9ola na#as

tidake#ekti#

1/.

21.


untuk memaksimalkan4entilasi

2. elakukan #isioterapi dada*. engeluarkan sekret

dengan suction secara berkala

/. engauskultasi suara

na#as, catat adanya suara

tambahan

. emonitor respirasi dan

status :2


32/33

*2


33/33

DA4TAR PUTAKA

1. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan "eerawatan #ada Anak , 8disi 5. akarta' 3>

Sagung Seto 21.

2. ;udak & %allo. "eerawatan "ritis% #endekatan &olistik , >olume 55. akarta' 8%3

1olume *. akarta'

8%3 1.

Documents

ckb lengkap