Clase 1FICHA CLÍNICA

La idea de la ficha clínica es cumplir de correcta manera la primera fase de todo tratamiento restaurador.

Tratamiento restaurador consiste en 4 fases: Fase diagnostica y planificación de tratamiento Fase higiénica (se deja al paciente sano, sin infecciones) Fase de tratamiento por especialidades (en caso del que paciente necesite algún tipo de tratamiento

complementario como periodoncia, endodoncia, cirugía, etc) Fase del tratamiento restaurador

La ficha clínica permite realizar de mejor manera la primera fase (la fase diagnostica y planificación de tratamiento). Es probable la fase más importante de todo tratamiento restaurador y es probable que es la fase que los clínicos toman menor tiempo. Una mala confección de una ficha clínica llevan a un mal diagnostico, que lleva a una mala planificación de tratamiento y eso lleva a una mala ejecución del tratamiento. Todo tratamiento que resulta en fracaso, la mayoría es por un problema de diagnostico.

Fase diagnóstica y planificación de tratamiento Examen físico

o General (donde se ve como llega el paciente, como se presenta en la consulta y de esa manera se esta evaluando y se esta haciendo un examen físico general y extraoral)

o Extraoral (se puede ver que el paciente presenta o no algún aumento de volumen, nada extraño. También incluye palpar los musculo masticadores, palpar el cuello para buscar algún tipo de nódulo, ganglio o aumento de volumen)

o Intraoral (mirar las mucosas del pacientes por si se encuentra algún tipo de anomalía, observar y examinar la lengua, encías y recién ahí se van a los dientes. En el examen dentario se hace un correcto análisis de cada uno de los dientes, ver como esta, anotar cada observación. Por ejemplo: diente 1.1 tiene una restauración palatina de resina compuesta que se piensa que esta Charlie y esta Charlie porque presenta decoloración marginal, etc. Si hay diente que no están presentes en boca, saber el porque)

Exámenes complementarioso Laboratorioo Cultivo CRT bacterias, etc. (para determinar más menos donde va a ese paciente)o Radiográfico

Hay pensar en la etiología de las enfermedades que hay en boca, entonces si se tiene un paciente que llego a la consulta y tiene varias caries, múltiples restauraciones en estado Charlie por presencia de caries marginales. Ahora ¿Cuál es el tratamiento para ese paciente?, el tratamiento es principalmente enseñarle al paciente una buena técnica de higiene y que lo tiene que hacer bien, porque da lo mismo que se le realicen todas las restauraciones nuevamente pero si el paciente no se lava los dientes va a tener igual la “escoba”. También pasa que llegan pacientes con lesiones no cariosas (en forma de cuña en la zona de los PM), pero primero hay que derivar al paciente para que lo evalúen y investiguen el porque le sucede este tipo de lesiones y realizarle luego un plano de relajación y ahí recién se podrá atender para rehabilitar esas lesiones.

FICHA CLÍNICA

Docente__________________________________ Alumno:_________________________________________Nombre:………………………………………………………………………………………………………. RUT:………………………………………….Fecha de Nacimiento:…………………………………………. Sexo:………………………….. Estado Civil:………………………………Profesión/Ocupación:…………………………………………………………………………………...

Edad:………………………………………..

Domicilio Particular:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….Comuna:.................................................................. Ciudad:………………………. Fono Particular:………………………..Dirección Of:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Comuna:……............................................................ Ciudad:………………………. Fono Celular:…………………………….Fono Of:………………………………………………………………. Fono Fax:…………………… Contacto:………………………………….E-Mail:………………………………………………………………….Motivo de la consulta: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Expectativas del tratamiento: ……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………Fecha del último tratamiento dental: ………………………………………………………………………………………………………………….Como toda ficha clínica comienza con la identificación del paciente y de todos los involucrados (el docente, el alumno y el paciente)

Antecedentes Generales( ) Enf. Cardio-Vasculares Alergias ( ) Medicamentos…………………………………….( ) Enf. Respiratorias ( ) Anestesia…………………………………………….( ) Enf. Neurológicas ( ) Alimentos…………………………………………….( ) Problemas de Coagulación ( ) Otras……………………………………………………( ) Complicaciones Renales( ) Diabetes Ingiere Medicamentos( ) Hipertensión Con prescripción médica( ) Trombosis o Embolia Uso de Drogas( ) Osteoporosis Fumador( ) VIH( ) Otras

Especifique………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Es importante saber de farmacología. Hay que averiguar que medicamento toma, como actúa, como son sus interacciones medicamentosas, como es su metabolismo, cual es la posología recomendada, etc. Es importante porque hay algunas reacciones medicamentosas con la anestesia (adrenalina).

Examen Clínico ExtraoralBiotipo Dólico ( ) Meso ( ) Braqui ( )Ganglios palpables Sí ( ) Ubicación………………………………………………………………………

No ( )MúsculosDolor a la palpación Sí ( ) Ubicación………………………………………………………………………

No ( )A.T.M Dolor Sí ( ) Espontanea ( ) Provocado ( )

No ( ) Explique………………………………………………………………………..Ruido Sí ( ) Lado:……………………………… Tipo:………………………………..

No ( )Salto Sí ( ) Lado:……………………………… Explique:………………………….

No ( )Apertura bucal activa…………………………………………mm Lateralidad derecha………………………………………………..mmApertura bucal Pasiva…………………………………………mm Lateralidad Izquierda………………………………………………mmDeambulación y postura……………………………………………………………………………………………………………………………………..Análisis Estético Color: Pelo…………………… Piel………………………………… Ojos………………………………….Simetría facial Si ( ) No ( )

Examen Clínico IntraoralMucosa……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Lengua y piso de boca…………………………………………………………………………………………………………………………………………Prótesis removible Total ( ) Superior ( ) Inferior

Parcial ( ) Superior ( ) Acrílica ( ) Metálica( ) Inferior ( ) Acrílica ( ) Metálica

Estado ( ) Buena ( ) Regular ( ) MalaEstomatitis sub-protésica ( ) Si ( ) No

Cualquier cosa extraña hay que anotarla. Ves en que estado están: buenas, malas, teñidas, fracturadas, etc.

Examen DentarioMaxilar Superior 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25Caries MountAI estado de raízAmalgamaResina compuestaInscrust. MetálicaInscrust. EstéticaCorona unitariaPFPEndodonciaMovilidadLesión periapicalAbfracciónFractura dentaria

Clasificación de lesiones de ICDASCriterios de evaluación de restauraciones de RYGE

Este odontograma se reemplaza con el siguiente odontograma:

Odontograma Odontología Restauradora

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

1 5 6 28 7

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8Odontograma donde se muestran los cuadrantes, los números de los dientes y también los dientes temporales. Y la idea como llenar este odontograma es el siguien:

A= Ausente. Letra A negra cubriendo el dienteE= Exodoncia indicado (también en estado de resto radicular). Letra E roja cubriendo el diente

= Restauraciones Directa alta. Borde y relleno azul

= Restauraciones Directa Bravo. Borde azul y relleno amarillo

= Restauraciones Directa Charlie. Borde azul y relleno rojoE= Diente tratado endodoncia. Letra E negra cubriendo el diente

= Caries cavitada activa. Circulo rojo

= Lesión incipiente activa (no cavitada). Línea roja

= Lesión no cavitada. Circulo azulPF= Restauración de PF. Letra PF sobre diente (PF letra azul restauración alta, PF letra amarilla restauración Bravo, PF letra rojo restauración Charlie)P= Póntico. Letra P sobre el diente

I= Inlay-Onlay. Letra I sobre el diente más planimetría según color (Azul, amarillo o rojo)

Detalle odontograma, especificar cualquier detalle no especificado en el cuadro anterior, clasificar lesiones de caries según ICDAS y MOUNT, restauraciones según BLACK:

18 4817 4716 46

Mount Tamaño 1(mínimo)

Tamaño 2(moderado)

Tamaño 3(Grande)

Tamaño 4(Extenso)

Zona 1(Fosas y fisuras)

1.1 1.2 1.3 1.4

Zona 2(Proximal)

2.1 2.2 2.3 2.4

Zona 3(Cervical)

3.1 3.2 3.3 3.4

Cariogram

Se tiene que hacer un análisis de riesgo cariogénico completo, esto significa hacer Cariogram, el diario dietético, cultivo bacteriológico y todo lo necesario para hacer un correcto diagnostico de riesgo de caries.

Periodontograma

PSR: Código 0: tratamiento preventivo adecuado Código 1: instrucción de higiene oral y tratamiento periodontal simple incluyendo remoción de placa

subgingival Código 2: similar al anterior pero incluye remoción de cálculo y placa y corrección de factores retentivos Código 3: tratamiento periodontal simple por parte de especialista Código 4: tratamiento periodontal complejo por parte de especialista Código *: necesita interconsulta a especialista

La implicancia clínica es la siguiente: el código 1 y 2 es algo que se puede solucionar en la cátedra de odontología restauradora, ahora tratamientos complejos como pulidos radicular o se van a V años o se van a la cátedra de periodoncia y también todos los con X* se van a especialidad o se deriva

Examen radiográfico solicitados Transcripción de los aspectos más relevantes del informe imagenológico( )Periapical …………………………………………………………………………………………………………………( )Panorámico …………………………………………………………………………………………………………………( )Bite Wing …………………………………………………………………………………………………………………( )Scanner …………………………………………………………………………………………………………………( )ATMs …………………………………………………………………………………………………………………( )Oclusal …………………………………………………………………………………………………………………( )Telerradiografía …………………………………………………………………………………………………………………( ) Resonancia Nuclear Magnética …………………………………………………………………………………………………………………( )Otro………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………Exámenes de laboratorio solicitados/resultados…………………………………………………….. ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………..…………………………………………………………Interconsulta médica ( )Si ( )No Nombre del médico……………………………………………Fono:……………………………Informe……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Hay que anotar que exámenes radiográficos se le pide al paciente y transcribir en la ficha clínica los datos más relevantes del informe radiográfico y esto porque a los pacientes se les pasa sus radiografías (porque la radiografía es del paciente). Lo recomendado es que la radiografía se guarde con la ficha clínica (que siempre se quedan en la clínica) y cuando se termina de tratar al paciente y se le da de alta se le entrega la radiografía al paciente.

Análisis oclusal y funcionalTipo de oclusión ( )Neutro ( )Mordida abierta anterior Overbite_____mm

( )Disto ( )Sobre mordida primaria Overjet______mm( )Mesio ( )Sobre mordida secundaria Espacio de reposo___mm

Facetas de descaste oclusal/incisal 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Mordida cruzada o invertida 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Contactos prematuros en céntrica 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 88 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Mordida de desprogramación ( ) JIG ( ) Cansancio muscular ( ) ManualHay que notar si el paciente tiene algún signo o síntoma que indique que hay algún tipo de problema o patología articular importante o hay desgaste oclusales importante

Diagnóstico (de lo general a los especifico)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Perfil patológico: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Se va a enfocar más en el diagnostico dentario y en la etiología de este diagnostico

Plan de tratamiento (Secuencial y prioritario)Ideal………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Real…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Control del plan de tratamientoSignos vitales Fecha Acción clínica realizada Control de insumos Firma Docente

Fecha de inicio del tratamiento:………/………/…….Fecha de termino del tratamiento:………/……./…….

________________Firma del docente

Anotar sesión a sesión TODO lo que se hace en la se hace en clínica. Recordar que la ficha clínica es un instrumento legal.

Perfil de riesgo ( ) Alto Pronostico ( ) Bueno( ) Medio ( ) Reservado( ) Bajo ( ) Malo

Fundamento: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………..