Clase 2- Manejo Del Fallo Renal Agudo

8/19/2019 Clase 2- Manejo Del Fallo Renal Agudo

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D. Doberenz,Curso de FEEA Alicante III, Octubre 2007Insuficiencia Renal Aguda

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Doris T. Doberenz FRCA EDA EDICUnidad de Cuidados IntensivosHospital de Charing CrossGB LondonW6 8DT

[email protected] Septiembre 2007Para curso III de la FEEA Alicante 25 – 27 Octubre 2007

Prevención y manejo de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Definición y fisiopatología

La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como una disminución rápida ysignificativa de la función renal excretoria de agua (oligo-anuria), electrolitos (ej.hiperpotasemia), ácidos y productos nitrogenados (azotemia), generalmente en elcontexto de una enfermedad crítica con disfunción multiorgánica. Las causas masfrecuentes (y muchas veces combinadas) de fallo renal y multiorgánico en esascircunstancias son: shock de cualquier origen, isquemia/reperfusión y respuestainflamatoria, asociada a sepsis o trauma tisular. Frecuentemente se añaden factores por

parte iatrogénicos como cirugía de alto riesgo, tratamiento inadecuado de hipovolemia ehipotensión, infección nosocomial y fármacos o agentes de contraste radiológiconefrotóxicos (1,2,3,4). Todos estos factores afectan la microcirculación renal porhipoperfusión, edema del endotelio y adhesión de leucocitos y plaquetas a el, lo cual

provoca microtrombosis y liberación de mediadores inflamatorios. La importancia demicrotrombosis en el origen de IRA se puede apreciar de experimentos en animales quehan demostrado que la trombosis glomerular en sepsis se puede inhibir con óxido nítrico

por su inhibición de la función plaquataria (205), y que administración previa declopidogrel, un fármaco anti-plaquetario, puede prevenir la caída en el aclaramiento decreatinina que se ve con infusión de endotoxina sin clopidogrel (262). También se

produce un desequilibrio entre vasoconstricción excesiva por sustancias comocatecolaminas endógenas, endotelina, tromboxano y adenosina (presente en exceso porel uso y la no-regeneración de ATP en situaciones de hipoxia e isquemia) yvasodilatación por prostaglandinas y óxido nítrico en las arterias glomerulares ymedulares. La vasoconstricción renal es parte de la respuesta simpatoadrenal al shock,

incluso en situaciones de vasodilatación generalizada por sepsis o fallo hepático, y seasocia con pérdida de la autoregulación de la perfusión glomerular (5), lo cualtambién se ve después de isquemia y reperfusión renal (6, 7). Como las patologíascausantes de IRA frecuentemente se asocian con hipovolemia y hipoperfusión renal, lasrespuestas fisiológicas renales de conservación de volumen y sodio aumentan lademanda de oxígeno al mismo tiempo que ocurre vasoconstricción y entrega de oxígenoreducida (5). La microtrombosis y vasoconstricción excesiva llevan a isquemia yreperfusión con liberación de radicales reactivos de oxigeno citotóxicos, sobre todo paralas células tubulares. Otros factores fisiopatológicos incluyen cambios de la

permeabilidad glomerular, y obstrucción tubular por detritus celular y proteínas(‘cilindros’). (8 -10) Todo esto resulta en daño estructural y funcional, incluso necrosis


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y apoptosis (´muerte celular programada´), del parénquima renal que, sin embargo, enla mayoria de los casos se regenera durante y después de la enfermedad crítica.La insuficiencia pre-renal, una disminución de excreción de agua y solubles en unaorina muy concentrada que auyuda a la preservación del volumen sanguíneo esreversible con tratamiento adecuado de la hipovolemia y hipoperfusión. Sin embargo,

la insuficiencia pre-renal puede llevar a IRA intrínseca en casos de shock severo otratamiento tardio o inadecuado del shock.De estos dos síndromes se distingue la insuficiencia post-renal por obstrucción de lasvías urinarias (9). En cualquier paciente con IRA es importante excluir o diagnosticarobstrucción postrenal por ultrasonografía, ya que el tratamiento adecuado en este casodeben ser medidas inmediatas (incluso quirúrgicas) para resolver la obstrucción onefrostomia(s).

En el trabajo epidemiológico de Liaño y el grupo de estudio de IRA de Madrid en 1991-2, la mayoría de los casos de IRA eran intrínsecos, sobre todo necrosis tubular aguda yagudización de insuficiencia renal crónica; los restantes (21% y 10%) correspondieron

a fallos pre-renales y obstrucciones post-renales (2).

Además del contexto clínico, el análisis físico-químico de la orina, empezando con tirasreactivas fácilmente accesibles puede ayudar a establecer el origen pre-renal, renal o

post-renal y la potencial reversibilidad de FRA (Tabla 1).

Tabla 1: Hallazgos químicos en orina con FRA prerenal, renal y postrenal

Hallazgos enorina

Insuficiencia pre-renal

Insuficiencia renalintrínseca

Insuficienciapost-renal

Gravedad especifica > 1020 ~ 1010 ~ 1010

Osmolalidad[mosm/Kg.]

> 500 < 350 < 350

Concentración deSodio [mmol/l]

< 10 > 20 > 20

Proteinuria Ausente o leve Presente Ausente o leve

A pesar de esta clasificación fisiopatológica bastante clara, todavía falta una definicióncuantitativa precisa de la IRA, lo cual dificulta la colección de datos epidemiológicos,comparación de resultados e investigación clínica. Una revisión de 28 estudios sobre

factores de riesgo para IRA en el postoperatorio encontró el mismo número dedefiniciones distintas de IRA (11) y una conferencia de consenso de ADQI (AcuteDialysis Quality Initiative) enumeró treinta (12).A pesar de la variabilidad, dinámica e influencia de tratamiento con referencia adiuresis, creatinina sérica y tasa de filtracion glomerular que se explican detalladamenteen un articulo de Bellomo, Kellum y Ronco (13), estas mismas autoridades, en el 2001,

propusieron criterios para unificar las definiciones de los grados de disfunción einsuficiencia renal aguda (14). Esto se ha refinaco aun mas en el reciente sistema“RIFLE” de definiciones de IRA propuesto por la ADQI en el 2003 (12). El acrónimo“RIFLE” se refiere a cada fase de la insuficiencia renal: riesgo, “injuria”, fallo, lesión

permanente (“loss”) y enfermedad renal terminal. En este sistema, todos los cambios de

creatinina sérica y filtración glomerular se expresan en términos relativos, siendoaplicables tanto a la IRA primaria como a la agudización de la insuficiencia renal


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crónica. Para cumplir con los criterios de IRA solo se requiere la presencia de un criterio: oliguria o elevación de la creatinina.

Tabla 2Sistema RIFLE (risk, injury, failure, loss, end stage renal disease) para clasificación deinsuficiencia renal propuesto por la segunda conferencia de consenso del ADQI (Acute Dialysis

Quality Initiative) (12)

RIFLE Criterios de tasa defiltración glomerular

Criterios de diuresis

Riesgo Aumento de creatininasérica x 1.5o disminución de filtraciónglomerular > 25%

Diuresis < 0.5 ml/kg/hx 6 h

Sensitividadalta

“Injuria”/Insuficiencia

Aumento de creatininasérica x 2o disminución de la

filtración glomerular > 50%

Diuresis < 0.5 ml/kg/hx 12 h

Fallo Aumento de creatininasérica x 3 ó > 4 mg/dlo disminución de filtraciónglomerular > 75%

Oliguria =Diuresis 4 semanas

Enfermedadrenal terminal

Necesidad de diálisis> 3 meses

Se espera que este sistema se acepte a nivel mundial y se utilice para el trabajo clínico,epidemiológico y científico como los criterios de consenso para la sepsis y el síndromede distres respiratorio (15, 16).

Epidemiología y morbi-mortalidad de la Insuficiencia Renal Aguda

En el estudio epidemiológico de Liaño y el grupo de Madrid en 1991/2, la incidencia

de IRA (definida como una elevación de la creatinina sérica superior a los 2 mg/dl o al50% de las cifras basales) se estimó en aproximadamente 200 casos anuales por millón(0.02%) de adultos o uno por cada 267 (0.4%) admisiones hospitalarias. El 36% de los casos requirieron diálisis o hemofiltración. La duración media de la IRA fue de 16 días en los sobrevivientes. Sólo el 1% de todos los casos (y el 3% de los que se dializaron) permaneció en fallo renal crónico después. La mortalidad total fue del45% (vs. 5,4% de todos los ingresos) y la atribuible a FRA y sus complicaciones del27%. Ninguna muerte se debió solo al FRA. Las cifras de mortalidad fueron: 50%en pacientes admitidos con función renal normal que desarrollaron FRA durante

su estancia hospitalaria (en su mayoría pacientes quirúrgicos con FRA post-

operatorio); 66% en pacientes que requirieron diálisis o hemofiltración y 70% en

los ingresados en UCIs con fallo multiorgánico que incluyeron los riñones (17). Lamortalidad se duplicó con evidencias de fallo de otros órganos como hipotensión


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prolongada, ventilación mecánica, ictericia y coma. También se estimó que la estadía yel costo hospitalarios fueron tres veces mas elevados en pacientes con IRAcomparados con los sin IRA (2).Un estudio multinacional reciente (18), que incluyó un total de casi 30.000 pacientes en 53 UCI’s de 23 países, demostró IRA (definida por diuresis < 200ml/24h y urea > 30

mmol/l) en el 6% y necesidad de diálisis o hemofiltración en el 4% de todos los pacientes críticos. La mitad de los casos de IRA se asoció con sepsis. La mortalidadpromedia de los pacientes con IRA fue del 60%, idéntica a la observada en estudiosde Francia en 1991 (19, 20) y Austria entre 1998- 2000 (24, 25), pero con marcadasvariaciones regionales (53% en Australia y 75% en Latinoamérica).A pesar de que la relación con el fallo multiorgánico parezca el mas importante factor

para la mortalidad de pacientes con IRA, también hay un componente de morbi-mortalidad aumentada atribuible a la propio IRA: los pacientes no solo se mueren con sino de la IRA, de sus complicaciones (metabólicas e infecciosas) y de la manera en quese trata (17, 19, 20, 22, 23, 24, 25). En un estudio austriaco reciente, que controló porvarios factores como edad, tipo y severidad de la enfermedad de base con comparando

pares de pacientes similares con excepción de IRA se observó una mortalidad de 63%en pacientes con vs. 39% en pacientes sin IRA (25). Entre las posibles causas de esteaumento de mortalidad en este estudio no solo se discute la presencia de IRA, perotambién el papel de las complicaciones asociadas y de la hemofiltracón a dosis baja,tratamiento mas común en este estudio, que tal vez no era óptima.De todo esto se infiere el valor importante de la prevención de la IRA, posibilidad quese ha comprobada por datos históricos que señalan una frecuencia menor de IRAasociada con una mejor reanimación y fluidoterapia (p.ej. en pacientes con trauma) (19,26) y por estudios prospectivos mas recientes en que se redujo la IRA con reanimacióntemprana y agresiva en pacientes sépticos (27); controlando la glicemia en pacientescríticos quirúrgicos (28); o con el uso de hidratación con suero salino (29) o bicarbonato(30, 31) y acetilcisteina antes del empleo de medios de contraste radiológicos en

pacientes de alto riesgo (32 - 34).Cuando falla la prevención y existe IRA establecida, a pesar de que los estudiosepidemiológicos indican una mortalidad estática alrededor de 60% en casos severos(con diálisis o hemofiltración) y pocos cambios en décadas (2, 17, 18, 19, 20, 21, 24,25, 275), también existen algunas señales de que se ha logrado una mejoría en el

pronóstico. En dos revisiones de un centro de EEUU publicados en 1983 y 2002,aunque hubo un aumento de la frecuencia de IRA en pacientes hospitalizados de 4.9% a7.2%, se vió una reducción en la mortalidad de los casos mas severos (creatinina > 3mg/dl) de 64% a 38% en los 20 años transcurridos (3, 4). Una revisión de 1996

demostró una mortalidad real de 49% vs. 60% pronosticada por SAPS II en 116 pacientes con IRA severa tratados con hemofiltración continua en varias UCI’s delestado australiano de Victoria (35). Además, en algunos estudios unicéntricos recientesse han podido lograr cifras aun mas bajas de mortalidad (4, 36 - 38). Un trabajo de doscentros holandeses, comparando hemofiltración temprana con volumen alto y tardía convolumen bajo en IRA severa, demostró mortalidades hospitalarias de 37 y 39%. Lamortalidad de todos los pacientes hemofiltrados por IRA en los dos centros en el mismo

período fue del 43% (36). En un estudio aleman empleando diálisis intermitente en pacientes críticos con IRA se logró una mortalidad total de 37% y la mas baja observadaen cualquier estudio publicado de 28% con diálisis diaria (vs. 46% con diálisisconvencional en días alternos) (38).

Eso demuestra que sí hay algunas posibilidades para prevenir y tratar de una maneramejor la IRA, que puede reducir la morbi-mortalidad y el costo importante asociado.


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Prevención y manejo non-dialítico de la Insuficiencia Renal Aguda

En un síndrome multifactorial como la IRA no puede haber una “bala mágica” para prevención y tratamiento. Todos los factores de riesgo deben detectarse y controlarse.La enfermedad de base y sus complicaciones hemodinámicas se deben tratar de manera

temprana y óptima.Que una sola intervención farmacológica no puede prevenir FRA se ha comprobado

para el caso de la dopamina a dosis baja, que en el pasado se solía usar de rutina enmuchos UCI´s como ´protección renal´. Un estudio multicéntrico en Australia yNueva Zelanda y varios meta-análisis no han demostrado ningún efecto beneficiosode la dopamina a dosis baja sobre la frecuencia o severidad de la IRA (39 - 41). Envarios artículos de revisión se explica no solo la falta de ‘protección renal´ sino muchosotros efectos potencialmente nocivos a nivel cardiovascular, respiratorio,gastrointestinal, neuro-endocrino e inmunológico que ponen en duda cualquier uso de ladopamina en pacientes críticos (42 - 45).También el fenoldopam, un agonista sintético específico de los receptores de dopamina

DA 1 que reduce la presión arterial sistémica y vasodilata la médula renal, ha tenidoresultados contradictorios en estudios experimentales y humanos (46). El único estudiomulticéntrico sobre fenoldopam no demostró ningún beneficio de su uso para prevenirla nefropatía por medios de contraste radiológicos. (47) En el estudio australiano sobre dopamina (39) se destaca que los grupos muy bienrandomizados de dopamina y placebo ambos demostraron un estado hemodinámicofavorable ya antes de entrar al estudio (promedios de presión venosa central de 13 y 14mmHg y de presión arterial media de 80 mmHg), reflejando buena reanimación conlíquidos, inotrópicos y vasopresores. En ambos grupos se observó un aumentosignificativo del gasto urinario al doble en las primeras 48 horas del estudio. Estocomprueba lo que se explica muy bien en un editorial sobre este estudio titulado“Prevención de IRA en enfermos críticos: no hay bala mágica, solo buenos cuidadosintensivos”: “...prevención (de IRA) requiere atención meticulosa a las alteracioneshemodinámicas sistémicas, balance de líquidos y evitar nefrotoxinas... simplemente uncaso de “volver a lo básico”: optimizar volumen y defender presión.” (48)En un sentido un poco mas amplio los principios de prevención y manejo de IRAconsisten en:

1. Identificar y manejar adecuadamente pacientes con alto riesgo de IRA2. Evitar y/o modificar factores de riesgo3. Establecer gasto cardiaco y presión de perfusión adecuados

4. Uso de fármacos y terapias específicos5.

Estos principios de ´soporte´ se deben unir a un manejo rápido y eficaz de laenfermedad subyacente (ej. sepsis, fallo cardiaco etc) y atención quirúrgica eanestesiológica temprana y óptima para pacientes con trauma, hemorragia, perforaciónde víscera o patologías infecciosas que requieren drenaje o debridamiento.

1. Identificación de pacientes con alto riesgo de Insuficiencia Renal Aguda

Identificar a pacientes con alto riesgo de FRA incluye interpretación correcta de nivelesséricos de creatinina así como tener en cuenta múltiples condiciones agudas y crónicas

que pueden amenazar la función renal.


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Creatinina sérica normal no equivale a función renal normal

El nivel de creatinina en sangre no solo refleja su aclaramiento renal, sino serelaciona con sexo, raza, edad, masa muscular y contenido de proteína en la dieta (13, 49). Sexo masculino, raza negra, y masa muscular elevada se asocian con creatinina

mas alta sin disminución de la función renal. La filtración glomerular tiende a aumentarcon un contenido alto proteíco de la dieta. Como ejemplo un nivel de creatinina de 120micromol/l o 1.4 mg/dl significa un aclaramiento de creatinina normal de 98 ml/min enun varón de 25 años y 85 kg, pero una reducción importante a solo 24 ml/min o mejordicho insuficiencia renal establecida en una anciana de 80 años y 40 kg.Además, el aclaramiento de creatinina sobre-estima la filtración glomerular porque laelminación renal de creatinina también tiene un componente de secreción tubular, queaumenta con niveles séricos mas altos.La formula de Cockroft y Gault (50) permite estimar el aclaramiento de creatinina delnivel sérico, la edad, el peso y el sexo. Según un trabajo mas reciente, sin embargo, estaformula sobre-estima la filtración glomerular por un 16%. Este ultimo estudio

estableció una formula mas compleja para calcular la tasa de filtración glomerular, queno requiere el peso sino solo sexo, raza, y niveles séricos de creatinina, urea y albumina(49). Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas fórmulas solo son aplicables en unestado estable y no tienen valor cuando la función renal cambia rápidamente, porejemplo en la evolución de la IRA.

Tabla 4: Fórmula de Cockroft y Gault para el cálculo del aclaramiento de creatinina

Aclaramiento de creatinina =

(140 – edad) x peso [Kg.] (x 1.2 varón)Creatinina [mg/dl] x 72

(140 – edad) x peso [kg] (x 1.2 varón)Creatinina [ µmol/l ]

TTabla 5: Formula para calcular tasa de filtración glomerular establecida por Levey et al (49)(Las concentraciones de Creatinina, Nitrogeno de urea y Albúmina son séricas)

Tasa de filtración glomerular [ml/min por 1.73 m2] =

170 x [Crea mg/dl]-0.999

x [Nitrogeno de urea mg/dl]-0.17

x [Albúmina g/dl]+0.318

x [Edad]-0.176

x[0.762 para mujeres] x [1.18 para pacientes negros]

Otra consideración básica muy importante es que la creatinina en sangre no suelesubir por encima del limite normal hasta qu haya una reducción de la filtraciónglomerular del 50% o mas (49, 51). Por eso un nivel sérico de creatinina en el límitesuperior de lo normal puede significar la pérdida de función de la mitad de las nefronasy en pacientes con niveles de creatinina normales altos ya hay un número condisfunción renal.


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Fig. 1: Relación entre concentración de creatinina en sangre y filtración glomerular

Filtración glomerular [ml/min ]

Creatinina[µmol/l]

120

5050 100100

40

Fallo renalobvio

500

Fallo renal‘oculto’

Factores de riesgo para Insuficiencia Renal Aguda

Muchas situaciones agudas, como shock, sepsis y cirugía mayor, sobre todo cuandocoinciden con condiciones crónicas como diabetes, hipertensión, insuficienciacardiaca así como ciertos fármacos de común uso, conllevan un riesgo significativo

para el IRA. En muchos pacientes, sobre todo de edad avanzada, coexiste una multitudde estos factores, que se deben evaluar y manejar de manera óptima.

Tabla 6: Factores de riesgo para el desarrollo de la Insuficiencia Renal Aguda

Condiciones agudas Condiciones crónicas

Insuficiencia circulatoria, shock Edad avanzadaHipovolemia, hemorragia Hipertensión arterialSepsis Diabetes mellitus, hiperglicemiaCirugía de alto riesgo (p.ej. vascular mayor) Insuficiencia cardíacaHipertensión abdominal Insuficiencia renal crónicaRabdomiolisis Insuficiencia hepáticaFarmacoterapia: antiinflamatorios noesteroides, aminoglicósidos, diuréticos,anfotericina B, medios de contrasteradiológicos hiperosmolares etc.

Farmacoterapia: antiinflamatorios noesteroides, diuréticos, inhibidores de laenzima conversora de angiotensina,bloqueadores de receptores de laangiotensina II

2. Modificación de los factores de riesgo

Farmacoterapia

En pacientes y situaciones de alto riesgo una de las intervenciones mas importantes para prevenir el IRA es evitar, suspender o modificar el uso de fármacos.


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Anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs)

Uno de los grupos de fármacos mas implicados en daño renal en situaciones de riesgoagudo de FRA son los anti-inflamatorios no-esteroides (AINEs). Esto incluye losnuevos antagonistas de la ciclo-oxigenasa 2 (COX 2). Todos los AINEs inhiben la

formación de prostaglandinas esenciales para mantener la perfusión renal y el trabajotubular en situaciones de hipoperfusión renal. (10, 52 – 59, 263). Los riesgos renalesde los AINEs se potencian con el uso concomitante de diuréticos e inhibidores de laenzima conversora de angiotensina (IECA), que predisponen a hipovolemia ehipotensión e interfieren con la compensación fisiológica para mantener tensión arterialy perfusión renal en hipovelemia y shock (60 - 62).

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y bloqueadores de

receptores de angiotensina II (BRAT II)

Los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de

los receptores de angiotensina II (BRAT II) tienen un efecto beneficioso sobre lafunción renal a largo plazo para pacientes con hipertensión arterial, insuficienciacardiaca crónica, diabetes mellitus y disfunción renal crónica con proteinuria (63 - 66).Sin embargo, en algunas situaciones, como hipovolemia e hipotensión y cirugíamayor, los IECA y los BRAT II, como inhiben a los mecanismos de compensación seasocian con mayor hipotensión, hipoperfusión y disminución de la función renal,mas aún cuando se están coadministrando diuréticos y AINEs (60 – 62, 67 – 71)

Diuréticos

Los diuréticos pueden causar hipovolemia y disminución del gasto cardiaco con

posible hipoperfusión renal. Existe evidencia tanto en animales como en humanos quelos diuréticos de asa como furosemida y osmóticos como manitol pueden causar undeterioro de la función renal en ciertas situaciones. Ademas, en la mayoria de losestudios y meta-analisis se ha observado que los diuréticos no reducen la

incidencia, severidad o duración de IRA (72 – 81, 213, 214, 264, 265).Recientemente, se ha demostrado que los antagonistas de receptores A1 de adenosina,que también tienen un efecto diurético, pueden prevenir la reducción de la filtración glomerular provocada por la furosemida en pacientes con insuficiencia cardíaca (73,82).

Aminoglicósidos

La nefrotoxicidad por aminoglicósidos (83, 84) se puede reducir con buena hidratacióny administración de aminoglicósidos guiada estrictamente por niveles plasmáticos (74),dando dosis altas únicas (en vez de tres diarias) para iniciar terapia y después solocuando el nivel esté suficientemente bajo. También hay que evaluar la necesidad deltratamiento de la sepsis con aminoglicósidos en cada caso (el balance entre el riesgo deIRA por la sepsis misma o el aminoglicósido), así como posibles alternativas menosnefrotóxicas. Varios meta-análisis recientes sobre el tratamiento empírico de la sepsissevera con o sin neutropenia no han demostrado beneficio pero sí un aumentosignificativo del riesgo de complicaciones incluso la disfunción renal con la

combinación de aminoglicósidos con beta-lactámicos comparada con monoterapia con beta-lactámicos (86 – 88). Por eso el uso de aminoglicósidos ya no debe ser de rutina


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sino limitado a casos específicos y guiado por la severidad y el sitio de la infección y lasensibilidad microbiana así como los niveles plasmáticos del aminoglícosido, si se tieneque utilizar.

Medios de contraste radiológico

La nefropatía por contraste es una nefrosis osmótica con daño tubular mediado poralteraciones de la perfusión renal y radicales libres de oxígeno. Su incidencia se

puede reducir con el uso de medios de contraste de baja osmolaridad (89) o iso-osmolares (p.ej. iodixanol) (90). También se han establecido otros medidas para

prevenir el daño renal por medios de contraste radiológico en pacientes con disfunciónrenal crónica y diabetes mellitus en múltiples estudios recientes. Lo mas importante eshidratación con cristaloides ya desde antes de la administración del contraste (91 - 93).Dos estudios recientes han demostrado además que el beneficio de esta intervencióntambién depende del tipo preciso de líquido administrado. En un estudio de mas de mil

pacientes se demostró una reducción significativa de la nefropatía de contraste a menos

de 1% con suero salino al 0.9% (vs. 2% con salino al 0.45%) (29). Otro estudiodemostró un efecto mas beneficioso de una solución de bicarbonato. En este estudio de119 pacientes (y un ´registro´ siguiente de 190 ) se vio una incidencia de 1.7% denefropatía por contraste en pacientes que recibieron bicarbonato sódico 1.26% (lamisma concentración que suero salino, 154 mmol/l) 3 ml/kg/h una hora antes y 1 ml/kg/h por seis horas después de administración de un medio de contraste de altaosmolaridad. Al grupo de control se administró la misma cantidad de suero salino al0.9% y el 13.6% desarrollaron nefropatía por contraste, definida como un aumento decreatinina sérica por mas de 25% (30, 31). Este estudio refleja otro aspecto de lafisiopatología, prevención y terapéutica de la IRA, no solo por radiocontraste: ladisminución de la formación de radicales libres de oxigeno con alcalinización de laorina, que también se recomienda en mioglobinuria, hemoglobinuria yparaproteinemia (bicarbonato en bolo de 50 – 100 mmol o hasta 400 mmol/d) (5).Partiendo del papel que podrian jugar los radicales de oxigeno en IRA por otras causascomunes como isquemia y reperfusión se puede especular sobre un potencial preventivoy terapéutico de la alcalinización de orina mas amplio, que ojalá se examinará en otrosestudios.Dos fármacos se han asociado con una reducción de la nefropatía por contraste enmúltiples estudios: N-acetilcisteina y teofilina.La N-acetilcisteina actúa como vasodilatador aumentando y prolongando laformación y el efecto del oxido nítrico. También reduce la formación y aumenta la eliminación de radicales libres de oxígeno (34, 94, 95). En la mayoría de los estudiosrelacionados con su efecto profiláctico sobre la nefropatía de contraste se usaron solocuatro dosis de 600 mg por vía oral . (33, 96 - 98). Otros estudios usaron dosis masaltas (1.2 g o 150 mg/kg en 30 minutos, seguido por 50 mg/kg en las cuatro horassiguientes) y la vía endovenosa para angiografías de emergencia, con resultados

positivos (99, 100). Sin embargo, también existen algunos estudios negativos, y se hadiscutido la verdadera importancia de la N-acetilcisteina (31, 101 – 105), mas aun conlas cifras tan baja de nefropatía por contraste que se lograron en estudios de mas tamañoy calidad con suero salino y bicarbonato (29, 30).El efecto renal de la teofilina (y aminofilina) es mediado por su antagonismo a laadenosina. La adenosina es un mediador fisiológico de la retroalimentación

túbuloglomerular liberado por altas concentraciones de solutos en el túbulo, y se produce excesivamente en hipoxia e isquemia por la descomposición e insuficiente re-


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síntesis de ATP. La adenosina causa constricción de la arteriola aferente y dilatación dela arteriola eferente y los vasos rectos de la médula renal. En ciertas situaciones, comohipoxia-isquemia o sobrecarga tubular por sustancias como medios de contraste, esosefectos de la adenosina normalmente ‘protectores’ para los túbulos renales puedenllevar a una disminución importante o un cese de la filtración glomerular. Un efecto

protector de la teofilina sobre la nefropatía de contraste se ha visto en algunos estudios(106 -111), pero no se ha comprobado en todos (112) y parece ser menos importantecuando se añade a hidratación con cristaloide antes y después de la administración decontraste (93). Los estudios usaron o una dosis endovenosa de 165 a 250 mg (108, 110,111) o 5mg/kg por via oral (106) antes de la administración del contraste, y en uno seadministraron 800mg/día de teofilina oral dos días antes y tres después deadministración del contraste (93).

No se han visto resultados beneficiosos sobre la nefropatía por contraste con el uso dediuréticos como furosemida y manitol (77, 78) y de fenoldopam (47).Un estudio reciente (113) demostró que en fallo renal crónico establecido (creatininasérica > 2 g/l), que conlleva un riesgo mayor de deterioro por radiocontrastes, la

hemofiltración continua a un litro por hora por 4 – 8 horas antes y 18 – 24 horasdespués de la administración de medios de contraste se asoció con la preservación de lafunción renal en el 95% (vs. 50% en el grupo de control con suero salino solo) y unareducción significativa de la necesidad de diálisis y la morbi-mortalidad a largo plazo.Los medios de contraste son filtrados por la membrana de hemofiltración y se diluyen

por el líquido de reemplazo y se administra (o genera de lactato) bicarbonato que puedecontribuir a una alcalinización de la orina, por lo cual se reduce la cantidad deradiocontraste y el daño renal por el.

Terapia intensiva con insulina y control de glicemia y nutrición

El estudio clave de Van den Berghe y colaboradores sobre terapia intensiva con insulinaen pacientes quirúrgicos críticos demostró una reducción de la mortalidad y de lamorbilidad secundaria incluso FRA (9 vs. 12%) y hemofiltración y diálisis (4.8% vs.8.2%) en pacientes que permanecieron en la UCI por más de cinco días (28). El efecto

beneficioso sobre la función renal se puede explicar por una reducción muy importantede infecciones y sepsis pero tal vez también por un efecto pro-apoptótico de lahiperglicemia y efectos anti-inflamatorios y anti-apoptóticos de la insulina. (114 - 117).El estudio del mismo grupo belgico en la UCI medica comprobó una reducción de IRAadquirida en UCI (5.9% vs 8.9%, p 0.04 en todos los pacientes, 8.3% vs 12.6% p 0.05en los con estadia en UCI > 3 día, pero no había diferencia en el número de pacientesque requirieron hemodiafiltración, probablemente por que en ambos gruposaproximadamente 20% se admitieron a UCI con IRA requiriendo hemofiltración (266).Desafortunadamente parece difícil comprobar el efecto beneficioso del control estrictode la glicemia sobre la morbi-mortalidad de pacientes críticos en estudiosmulticéntricos. En congresos recientes de medicina intensiva se han comunicadoresultados negativos de tales estudios en Alemania (estudio VISEPT) y toda Europa(Estudio GLUCONTROL) que esperan su publicación detallada.

Hay evidencia limitada de que la nutrición enteral (vs. no nutrición y vs. nutrición parenteral) se asocia con una mejoría de la perfusión y función renal y de la mortalidaden modelos de IRA en ratas (120, 121). Fisiológicamente, un aumento de proteína en la

dieta aumenta la filtración glomerular (49), lo cual se ha comprobado en pacientescríticos con trauma. (122)


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Efectos de la ventilación mecánica sobre función renal

La disminución de la perfusión renal y de la diuresis por efectos de la ventilación a presión positiva con PEEP sobre el gasto cardiaco y los niveles del factor atrialnatriurético como de renina y aldosterona es un fenómeno bien descrito, que hasta cierto

punto se puede contrarrestar con fluidoterapia y soporte inotrópico. (124 - 126)Un estudio pequeño reciente demostró que permitir respiración espontánea enventilación por liberación de la presión en las vías aéreas (Airway pressure releaseventilation APRV = Presión positiva en vías aéreas bifásica BIPAP) se asoció con mejor

perfusión renal y filtración glomerular que ventilación con el mismo volumen porminuto pero con ventilación controlada (control de presión) sin respiración espontánea(127). Esto comprueba evidencia previa de una mejoria de la función renal con adiciónde respiración espontánea en ventilación mandataria intermitente sincronizada (128).Recientemente se ha demostrado que hay efectos de la ventilación a presión positivasobre la función renal mas allá de la perfusíon renal disminuida y la retención de sal yagua. En un trabajo con animales el grupo de Slutsky observó que la ventilación con

volúmenes tidales y presiones pico altos y PEEP baja lleva a apoptosis y elevación demarcadores de daño renal e intestinal (129). Otros trabajos similares comprobaron unaasociación de la ventilación con altos volúmenes y presiones con fallo multiorgánico(130,131). Esto puede ser parte de la razón por la que se observó una mortalidadreducida y niveles reducidos de citokinas en un subgrupo en el estudio clínico deARDSnetwork con volúmenes tidales y presiones pico bajos (< 6 ml/kg/min y< 30 cmH2O) (132).

Hipertensión abdominal

La presión abdominal excesiva y el síndrome de compartimiento abdominal llevan a

insuficiencia cardiovascular y renal por compresión de la vena cava, la aorta y los vasosrenales (133-136). Quirúrgicamente se puede prevenir con no cerrar el abdomen bajotensión y colocar una cobertura temporal en casos de trauma, hemorragia(retro)peritoneal o cualquier patología asociados con un alto volumen del contenidoabdominal (137, 138). Una vez establecido, el síndrome de compartimiento abdominalse puede tratar con descompresión por laparotomía o drenaje percutáneo (139). Elmanejo médico incluye corrección de la coagulopatía y fluidoterapia óptima, noexcesiva (138), uso de relajantes musculares (140), reducción de opiáceos que llevaníleo y aumentan la actividad espiratoria de los músculos abdominales (141) o laaplicación de presión negativa externa al abdomen. (142, 143)

Rabdomiolisis y mioglobinuria

La IRA por rabdomiolisis involucra varios mecanismos: hipovolemia por secuestro delíquidos en los músculos necróticos, vasoconstricción, precipitación de mioglobina yácido úrico en los túbulos renales y daño tubular por radicales libres de oxígenoformados por el hierro que se libera de la mioglobina (los últimos dos mecanismos se

promueven por acidosis de la orina) (144 – 146). La prevención y el manejo de IRA porrabdomiolisis incluyen: fluidoterapia agresiva (hasta por encima de 10 litros diarios)con cristaloides, preferiblemente con bicarbonato adicional, p.ej. salino 0.45% y100 mmol/l bicarbonato de sodio (148) o una dosis de 50 – 200 mmol de

bicarbonato en las primeras dos horas y hasta 200 - 400 mmol por día (5) en adición a otro cristaloide - comenzando tan pronto que posible después de la lesión


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muscular-, y alcalinización de la orina con la misma solución endovenosa y posiblemeadición de una dosis de acetazolamida. Con esto se debe lograr un gasto urinario demás de 150 ml/h con un pH urinario por encima de 6.5 (148). La alcalinización de laorina disminuye la precipitación de proteínas alteradas por descomposición demioglobina y la formación de radicales libres de oxígeno (30). Algunos autores

recomiendan el uso del manitol para prevención de IRA por rabdomiolisis comodiurético y depurador de radicales libres de oxigeno (144, 146), pero hay que tener encuenta que el manitol, a dosis alta, puede inducir o empeorar el daño renal (79, 80). Enunos pocos experimentos con animales la aminofilina atenuó el daño renal pormioglobinuria (149, 150). La furosemida acidifica la orina y aumentó la mortalidad pormioglobinuria en un estudio con animales (150). Como parte del daño tubular en lamioglobinuria es mediado por liberación de hierro (ferrihemate) que genera radicaleslibres de oxígeno, se han estudiado en animales moléculas protectoras del dañooxidativo como glutationa y N-acetilcisteina, con resultados variables (151, 152) y ladeferoxamina, un agente quelante del hierro, con resultado beneficioso (153). Lamayoria de las membranas de hemofiltración continua dejan pasar aproximadamente

50% de la mioglobina en sangre. Así la hemofiltración elimina mioglobina y la diluye con el líquido de sustitución. Este efecto aumenta con más volumen de ultrafiltrado ysustitución (154 – 157). Así se disminuye la exposición de los riñones a la mioglobinay sus efectos nocivos. Faltaría comprobar este concepto con un estudio similar al quedemostró una reducción significativa de nefropatía por contraste y mortalidad conhemofiltración (113). Sin embargo, en catástrofes con muchos casos de rabdomiolisis,como terremotos, la fluidoterapia temprana y agresiva sigue siendo la manera másimportante para prevenir la IRA y la hemofiltración a alto volumen no es una soluciónfácilmente practicable.

3. Reanimación para establecer gasto cardiaco y presión arterial efectivos

Una de las estrategias fundamentales para evitar o minimizar IRA así como el fallomultiorgánico por shock es la reanimación temprana y agresiva con líquidos y fármacosinotrópicos y vasoactivos en conjunto con el tratamiento de la causa del shock. Laadministración de volumen, aún más para pacientes en ventilación mecánica, ejercevarios efectos beneficiosos sobre la función renal y la diuresis: aumento de la precarga,el gasto cardiaco y la presión arterial, liberación de factor atrial natriurético (disminuido

por la compresión externa de los atrios por ventilación a presión positiva) y supresióndel eje renina-angiotensina-aldosterona y de la hormona antidiurética (125).

El estudio de Rivers y colaboradores (“Early goal directed therapy in severesepsis”) (27) no solo demostró una reducción importante en la mortalidad hospitalaria(30% vs. 46%) sino también una diuresis mayor de 0.5 ml/kg./h en más del 99% de lose índices de disfunción multiorgánica menores con una estrategia de reanimacióntemprana agresiva con líquidos, transfusión de sangre y dobutamina para mantener lasaturación venosa central por encima del 70%. Se debe destacar que muchos de los

pacientes en este estudio no solo eran de edad avanzada pero tenían comorbilidadesimportantes como insuficiencia cardiaca (30%), hipertensión (60%), diabetes mellitus(30%) e insuficiencia renal crónica (21%).

En una revisión de 12 estudios sobre reanimación ‘optimizada’ (‘goal-directedtherapy’) en la fase peri-operatoria en cirugía mayor para pacientes de alto riesgo seobservó no solo una reducción de la mortalidad, sino también de la incidencia de IRA


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a un 1.3% en pacientes ‘optimizados’ comparado con un 5.5% en los grupos decontrol (158).

Sin embargo, en el contexto de reanimación con volumen es importante no tantosimplemente dar ‘mucho liquido’ sino una cantidad óptima para obtener ciertas metas

cardiovasculares y de perfusión tisular. Existe evidencia que cantidades excesivas devolumen pueden ser perjudicial y llevar a un exceso de complicaciones cardiovascularesy renales con mayor mortalidad (159 - 161), tal vez por sobrecarga cardiopulmonar, ehipertensión abdominal en el contexto de hiperpermeabilidad capilar, o tal vez porenfocar demasiado presiones de llenado y valores de gasto cardiacos altos pero no tantola presión de perfusión de los riñones en el contexto de presión abdominal elevada.

La presión venosa central y presión capilar en cuña y sus tendencias no tienen buenacorrelación con la volemia ni con el gasto cardiaco (162, 163). Por eso la reanimacióncon volumen se debe guiar no tanto en cambios de presiones de llenado sino en cambiosclínicos que indican mejor gasto cardiaco, como reducción de la frecuencia cardiaca,

calentamiento de la periferia, relleno capilar más rápido, aumento de la presión arterial,diuresis, reducción de acidosis metabólica y del lactato así como aumento de lasaturación venosa central (27) o mixta. Como alternativa mas precisa y rápida, sobretodo para casos mas complejos con disfunción multiorganica se puede monitorizardirectamente la respuesta del volumen sistólico y gasto cardiaco a bolos de líquido oinotrópicos por termodilución con un catéter de arteria pulmonar o arterial (PICCOMR )o dilución de litio (LIDCOMR ) o con el Doppler esofágico (DELTEXMR ). Además, elsistema PICCO también estima el volumen intratorácico de sangre, que tiene unacorrelación mucho más estrecha con cambios del gasto cardiaco según la ley de

precarga cardiaca de Frank-Starling que las presiones de llenado (163). Estos sistemasde monitorización continua, junto con una vigilancia clínica meticulosa, ayudan a dar la

cantidad óptima de líquido a cada paciente en fases distintas de su enfermedad crítica.Como en muchas otros áreas, en la fluidoterapia ‘óptimo’ no siempre equivale a‘máximo’ y para optimizar hay que individualizar.

Además de la cantidad de líquido, en ciertas situaciones también tiene importancia eltipo de líquido que se administra y existen algunos datos sobre ciertas diferencias entrevarios cristaloides y coloides sobre la función renal.

Suero salino vs. soluciones de electrolitos balanceados

La administración de grandes cantidades de suero salino al 0.9% y de coloidessuspendidos en suero salino pueden llevar a hipercloremia (concentración de cloruro ensuero salino de 154 mmol/l vs. concentración plasmática de cloruro de 98 – 108mmol/l). Existen datos experimentales de que una alta concentración de cloruro ensangre y orina se asocia con la reducción del flujo sanguíneo renal y la filtraciónglomerular, como parte de la retroalimentación túbulo-glomerular, mediada por unaumento de adenosina (164, 165). La hipótesis que la vasoconstricción renal porhipercloremia puede tener efectos dañinos sobre la función renal se examinó en unestudio de 200 pacientes cardioquirúrgicos que comparó coloides suspendidos en suerosalino y en lactato de Ringer. Todos los casos de disfunción renal y diálisis seobservaron en los dos grupos que habían recibidos coloides suspendidos en suero salino(166). Se esperan mas datos clínicos sobre el efecto de la concentración de cloruro en


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cristaloides y coloides sobre la función renal. También se esta estableciendo que lahipercloremia y la acidosis metabólica resultante inducidas por suero salino tienen unsignificado clínico mas allá de las alteraciones químicas en la sangre como alteracionesen la respuesta inflamatoria (167).

Coloides

La administración de coloides en concentraciónes altas puede inducir IRA pornefropatía hiperoncótica que involucra disminución de la filtración glomerular por unaumento de la presión oncótica de la sangre por encima de la presión hidrostáticaglomerular, pero también obstrucción tubular y cambios histopatológicos de las célulastubulares (168 - 171). Esto se puede agravar por deshidratación y administracióninsuficiente de agua o cristaloide. Dos estudios franceses compararon gelatina de pesomolecular bajo al 3% con almidón hidroxietilado de peso molecular medio al 6% endonantes de órganos (172) y en pacientes sépticos (173) y observaron que la funciónrenal estaba peor con administración del almidón de peso molecular medio. El ultimo

estudio en pacientes sépticos, sin embargo, es algo controvertido por varias razonescomo la definición de IRA usada, la cantidad de pacientes con disfunción renal crónica

previa desigual y el hecho de que la causa de IRA puede haber sido no solo el almidónsino la administración reducida de cristaloide y agua (174). Según comunicacionesorales en congresos recientes en el estudio VISEPT alemán se vió un exceso deinsuficiencia renal aguda requiriendo hemodiafiltración asi como de mortalidad en 90días en pacientes tratados con almidón de peso molecular medio concentrado (HaesSteril 10%) en comparación a los que solo recibieron cristaoloide balanceado (Láctatode Ringer). En una revisión sobre el efecto renal de coloides sintéticos se recomiendaque los coloides siempre se administren con y no en lugar de cristaloides y que losalmidones se usen con cuidado en pacientes con disfunción renal crónica (168). Es

posible que nuevos almidones de peso molecular bajo como VoluvenMR no tengantantos efectos secundarios renales, pero todavía no existen datos comparativos en

pacientes con enfermedades críticas severas. En un estudio perioperatorio de duración breve no se demostro disfunción renal con almidón de peso molecular bajo comparadocon gelatina en cirugía cardiaca (175). En un estudio observacional retroespectivo(SOAP = Sepsis occurrence in Acutely Ill Patients) no se observaron cambios negativosen la diuresis, el nivel de Creatinina, SOFA score renal y necesidad de hemofiltraciónen 1075 pacientes críticos de 198 UCI´s europeos que recibieron 500 -1000 ml dealmidones sintéticos (sin especificación del peso molecular medio) en comparación aotros tipos de coloide y cristaloides solo (267).El estudio multicéntrico australiano “SAFE” (Saline versus Albumin FluidEvaluation), en que se comparó albúmina 4% y NaCl 0.9% para el tratamiento de lahipovolemia en casi 7000 pacientes y no se vio diferencia en la morbi-mortalidad entrelos dos grupos incluso en el numero de pacientes que requirieron hemofiltración y laduración de ella. Es importante mencionar que ambos grupos recibieron cantidadesgenerosas (1500 – 2500 ml/día) de otros líquidos (mantenimiento, nutrición) durante el

periodo del estudio y que alrededor del 50% de los pacientes incluidos no teníanenfermedades criticas graves (176). Este estudio podría comprobar que no importa eltipo de líquido para reanimación mientras el nivel de cuidaos críticos sea generalmente

bueno y se administren cantidades suficientes de agua con el líquido de mantenimientoo la nutrición. Sin embargo, deja abiertas las cuestiones sobre diferencias entre NaCl

0.9% y cristaloides balanceados y sobre otros coloídes sintéticos y su suspensión en


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NaCl 0.9% o soluciones de electrolitos balanceadas, sobre las cuales se esperan masestudios (177).

Tensión arterial y presión de perfusión renal

Además de establecer y mantener volumen sanguíneo y gasto cardiaco adecuado, enalgunos pacientes, sobre todo con hipertensión arterial crónica, se requiere una presiónarterial suficiente para establecer diuresis, prevenir y tratar IRA. Es obvio quehipotensión severa por debajo del límite de autorregulación disminuye el flujosanguíneo renal y la filtración glomerular. En pacientes con hipertensión crónica loslímites de autorregulación se pueden haber movido hacia niveles más altos.También existe evidencia de que en shock y síndrome hepatorenal junto con unavasoconstricción renal intensa se pierde la autoregulación de la perfusión renal y elflujo sanguíneo renal se vuelve dependiente de una manera linear de la presión de

perfusión (5 – 7, 48, 178). En estas situaciones la administración de vasoconstrictoresexógenos no solo aumenta la presión de perfusión renal, sino posiblemente lleva a

vasodilatación renal por reducción de la actividad simpática y supresión de lascatecolaminas y la renina endógenas (5, 179, 180). También hay evidencia experimentalde una pérdida temporal de la autorregulación renal por unas semanas después deepisodios de isquemia y reperfusión renal. Durante este tiempo caídas de la tensiónarterial se acompañan con reducciones del flujo sanguíneo y de la filtración glomerulary el mantenimiento estricto de la tensión arterial puede evitar deterioro renal con

potencial isquemia (5 -7).Otro fenómeno fisiológico que explica la respuesta diurética a la elevación de la presiónarterial es la diuresis por presión (181), parte integra de la regulación de volemia y

presión arterial, que mantiene una diuresis normal con una presión arterial sistólica de100 mmHg, lleva al cese de diuresis con hipotensión de 50 mmHg y eleva la diuresis de

manera exponencial con presión sistólica por encima de 100 mmHg arterial (a seis aocho veces en presión sistólica de 200 mmHg). Cuando se hace uso clínico de laelevación farmacológica de la presión arterial para aumentar la diuresis hay que tener encuenta que se pierde la relación fisiológica entre el mantenimiento de la volemia y la

presión arterial, y se puede llegar a hipovolemia por diuresis. Si no hay sobrecarga delíquidos y se quiere evitar hipovolemia es importante que la diuresis por presiónfarmacológicamente inducida se acompaña con un re-emplazo de volumen adecuado.

4. Fármacos y terapias específicos

Norepinefrina

A pesar de que la infusión directa de norepinefrina a dosis alta a la arteria renal llevadaño renal en animales (182, 183), en las ultimas décadas múltiples estudiosexperimentales y clínicos han demostrado que el uso clínico apropiado de lanorepinefrina es asociado no solo con elevación de la presión de perfusión en estados deshock hiperdinámico sino también un aumento de la diuresis y de la depuraciónosmolar, de agua libre y de creatinina (184 - 188). En un estudio reciente de sepsis enovejas el grupo de Bellomo estableció un aumento del flujo sanguíneo renal global ymedular con una dosis endovenosa de norepinefrina de 0.4 mcg/kg/min. (189). Estaevidencia experimental y clínica ha logrado que la adición de norepinefrina a la terapia

con volumen se ha vuelto parte integra de la prevención y el manejo de IRA, sobre todoen estados de hipotensión por shock hiperdinámico. Sin embargo, en un estudio


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pequeño de 14 pacientes con shock séptico severo en una dosis muy alta denorepinefrina (1.2 – 1.9 mcg/kg/min), no se vió ningun aumento en diuresis oaclaramiento de creatinina durante cuatro horas en las cuales se elevó la tensión arterialmedia de 65 a 80 mmHg con un aumento de la dosis de norepinefrina (268). Ademas deser un estudio limitado en número de pacientes y duración, se debe cuestionar porque

los pacientes recibieron una dosis tan elevada de norepinefrina ya antes delexperimento, o por enfermedad subyacente y shock septico excepcionalmente severos odescontrolados o tal vez por otros aspectos del manejo no siendo óptimos.

Vasopresina

Mientras la vasopresina es sinónimo a hormona antidiurética y a dosis alta reduce la perfusión renal, a dosis baja (0.02 – 0.04 U/min) ha demostrado un efecto diurético envarios estudios pequeños en síndrome hepatorenal, shock séptico y cardiogénico (190 -192). Esto se puede explicar por un aumento de la presión de perfusión renal y porefectos distintos sobre receptores V1 y V2 renales que llevan a vasoconstricción de la

arteriola glomerular eferente que aumenta la presión de filtración glomerular perotambién a vasodilatación de los vasos de la medula renal, mediada por oxido nítrico(193). Se ha establecido que el uso de análogos sintéticos de vasopresina (ornipresina yterlipresina) en el tratamiento del síndrome hepatorenal logra mejor diuresis y funciónrenal. (179, 180, 194,195, 196).

Aumento de óxido nítrico

A pesar de que hay cierta controversia sobre los posibles efectos nocivos del exceso deóxido nítrico en sepsis (197), hay evidencia de que tiene un rol beneficioso en mejorarel riego capilar en general y la perfusión y el balance de oxígeno renal. Unos pequeñosestudios recientes con visualización microscópica directa demostraron que la adición de

pequeñas dosis de nitroglicerina, un donante de óxido nítrico, a la terapia de shockséptico y cardiogénico con fluidos, inotrópicos y vasopresores lleva a abertura decapilares antes no perfundidos, así reduciendo el shunt en la circulación capilar ymejorando el aporte de oxigeno a las células (198-199). A nivel renal el óxido nítrico esun mediador de vasodilatación en la arteriola glomerular aferente y en la medula renal.(10, 200 - 203) Se ha comprobado en un modelo de shock séptico en puercos que estosmecanismos protegen los riñones y que con inhibición no-selectiva de la sintasa deóxido nítrico se puede inducir IRA (203). En un trabajo con riñones de ratas aislados seobservó que con nitroprusiato sódico, un donante de óxido nítrico, después de isquemia

renal con presencia de leucocitos se preservó la filtración glomerular y la absorcióntubular de sodio (204). A los potenciales beneficios sobre la perfusión glomerular ymedular y el trabajo tubular, se añade evidencia que el óxido nítrico puede prevenir latrombosis glomerular inducida por endotoxina (205). Otro trabajo reciente demostró queel óxido nítrico es un mediador del efecto protector del ´precondicionamientoisquemico´ sobre la función renal (206).Administración de arginina, el substrato para la formación del óxido nítrico, mejoró la

perfusión renal en modelos de IRA en animales y en recipientes de transplantes renales(208 - 210). Los efectos de N-acetilcísteina consisten en un aumento de la síntesis yduración del efecto del óxido nítrico. Además, como la N-acetilcisteína se une con elóxido nítrico hay menos substrato para la formación de peroxinitrito, un radical libre

nocivo formado de óxido nítrico y oxígeno (34). La N-acetilcísteina ha demostrado un


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efecto preventivo en múltiples estudios clínicos de nefropatía por radiocontraste (32 -34, 94 - 101) y también en un pequeño estudio sobre síndrome hepatorenal (211).El óxido nítrico también está involucrado en múltiples efectos protectores de lasstatinas en modelos de IRA isquemica en animales, en los cuales se vio un aumento delóxido nítrico endotelial constitutivo (207) y una reducción de la sintasa de óxido nítrico

inducible (212), y también una reducción en la formación de radicales libres de oxígeno.Un potencial papel beneficioso de donantes de oxido nítrico, N-acetilcísteina y statinasen la prevención y el tratamiento de otros tipos de IRA en humanos podría ser un áreade investigación clínica interesante.

Diuréticos de asa en IRA

Como mencionado antes, los diuréticos de asa pueden disminuir la función renal enciertas situaciones (72 - 78). Sin embargo, el uso de diuréticos en pacientes críticos coninsuficiencia renal sigue siendo común; por ejemplo en el estudio australiano sobredopamina mas de la mitad de los pacientes en ambos grupos recibieron furosemida en

una dosis total de aproximadamente 200 mg (39). Hay evidencia que el efecto de lafurosemida se logra con dosis mas pequeñas y es mas consistente cuando se administraen infusión continua (en dosis tan bajas como 1 - 4 mg/h) en vez de bolos (213 - 215).Las ventajas teóricas de los diuréticos de asa en IRA consisten en

1) Reducción del transporte de cloruro y sodio en la parte ascendente gruesa del asade Henle, que reduce la demanda de oxígeno cuando puede ser limitada laentrega de oxígeno (10, 215 - 217).

2) Potencial conversión de IRA oligúrica a poliúrica, que puede facilitar el manejoy limitar el aumento de los niveles altos de potasio, urea y creatinina antes de laresolución de la IRA, posiblemente obviando o minimizando la necesidad dediálisis o hemofiltración (220). Sin embargo, esto probablemente indica un

epifenómeno de casos menos severos de IRA respondiendo a tratamientogeneral y diurético y no un efecto beneficioso genuino de los diuréticos

Un numero de estudios pequeños y revisiones ha demostrado que el uso de diuréticos deasa en dosis alta no previene ni mejora el curso de IRA, pero tampoco empeoran elcurso o pronostico (74 – 76, 214, 218, 219, 264, 265). Otra revisión meta-analítica deestudios clínicos sobre diuréticos de asa en IRA demostró un tiempo más corto hastarecuperación de una diuresis por encima de 1.5 litros por día y un numero menor desesiones de diálisis en pacientes tratados con diuréticos de asa, sin diferencia en lamortalidad (220)Un estudio americano multicéntrico retroespectivo (74) demostró que en pacientescríticos con IRA, muchos de edad avanzada y con insuficiencia cardiaca - ambosfactores más prevalentes en el grupo con diuréticos - que recibieron grandes dosis dediuréticos de asa con poco efecto se vio un aumento significativo de la mortalidad y menos recuperación de la función renal. Sin embargo, en pacientes querespondieron con buena diuresis a dosis bajas de diurético (lo cual posiblementeimplica una forma menos severa de IRA) no se vieron efectos malos sobre la mortalidady recuperación renal. Por ende, una de las conclusiones del estudio es que un índice derespuesta a furosemida, i.e. la dosis de furosemida dividida por la diuresis diarias,podría tener valor pronostico en IRA y ayudar en elegir el tratamiento adecuado condiuréticos o hemodiafiltracón y evitar las consecuencias nocivas de seguir con altasdosis de diuréticos y posiblemente infligir un peor pronostico a pacientes que en

realidad se deben hemofiltrar o dializar tan rápido que posible. Se podría alegar que esteestudio demuestra más sobre el mal uso de diuréticos por intensivistas y nefrólogos que


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sobre los diuréticos mismos, especialmente teniendo en cuenta que en algunos pacientesse siguieron usando grandes dosis de diuréticos de asa a pesar de que permanecieronseveramente oligúricos por varios días.Lo que no se ha controlado suficientemente en los estudios y discutido en lacontroversia sobre diuréticos en IRA es el resto del tratamiento, como mantenimiento de

la volemia y de la presión de perfusión antes y durante el potencial uso de diuréticos. Lacuestión tal vez no es tanto sí o no usar diuréticos sino como usarlos apropiadamente.La inclusión de diuréticos en infusión a dosis baja (furosemida 1 – 4 mg/h) en unaestrategia terapéutica que provee volumen, gasto cardiaco y presión arterial óptimos asícomo reemplazo de la poliuria y de electrolitos suficientes, es una estrategiaampliamente usada por intensivistas para el manejo de IRA en pacientes que respondencon diuresis efectiva a esas medidas (215) pero no ha sido sometida a estudioscontrolados de suficiente tamaño y calidad.

Antagonistas de adenosina

Como mencionado antes, la adición de dosis bajas de aminofilina u otros antagonistasespecíficos de los receptores A1 de adenosina a diuréticos de asa ayuda en mantener lafiltración glomerular, que tiende a disminuir con el uso de diuréticos solos (73, 82).Además, la aminofilina tiene un efecto diurético propio (221 – 225). Mas importanteaún podría ser un efecto protector de los antagonistas de adenosina sobre la funciónrenal, manteniendo la filtración glomerular y aumentando diuresis (225) después dehipoxia (226, 227), isquemia (228, 229), hipotensión (230), radiocontraste (106 - 111) yen varios tipos de IRA (231 – 234). En estudios pediátricos se usaron dosis únicos de1 o 8 mg/kg, en adultos la dosis convencional para tratamiento de asma: un bolo de5 mg/kg, seguido por una infusión de 0.5 mg/kg/h. Sin embargo, el antagonismo deadenosina se puede obtener con dosis muy bajas de aminofilina. Desafortunadamente noexisten suficientes estudios clínicos controlados ni sobre la dosis más eficaz deaminofilina para una potencial protección renal ni sobre su valor en pacientes críticos ariesgo de o con IRA, tal vez en combinación con reanimación óptima y diuréticos adosis baja. Por esto no se puede saber si los antagonistas de adenosina prestan un

beneficio genuino o si los pacientes que responden a ellos como a los diuréticos de asasimplemente tienen Insuficiencia Renal menos severa que los que necesitanhemofiltración o diálisis y mejorarian igual sin farmacoterapia adicional con buenareanimación solo, como en el estudio australiano sobre dopamina.

Diálisis y hemofiltración

Las indicaciones para tratamiento depurador extracorpóreo en IRA son:• Oligo-anuria refractaria• Sobrecarga de líquidos y edema pulmonar• Hiperpotasemia severa• Acidosis metabólica severa• Hipo- o hipernatremia severas• Uremia severa y complicaciones urémicas como encefalopatía, hemorragia por

disfunción plaquetaria, derrames pericardiales y pleuralesEn pacientes críticos y catabólicos, sin embargo, es mas importante responder a la

dinámica de IRA y no necesariamente siempre esperar hasta que se llegue a estos puntosextremos, sobre todo cuando no se ve respuesta suficiente a la terapia con fluidos,


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inotrópicos, vasopresores y, posiblemente, diuréticos en un tiempo adecuado. Tambiénhay que tener en cuenta que IRA y uremia se asocian con efectos inmunosupresores ymas complicaciones sépticas. Sin embargo también hay algunos pacientes que aunquecumplan con uno u otro de estos criterios temporáneamente establecen diuresis ymejoran con el tratamiento y no se tienen que dializar o hemofiltrar.

Los metodos principales de terapia depuradora para IRA severa son diálisis yhemofiltración, que se pueden combinar en hemodiafiltración veno-venosacontinua (235, 236). La diferencia entre estas técnicas consiste en el proceso físico

principal de depuración: difusión en diálisis y convección en hemofiltración. La diálisis puede ser por vía sanguínea o peritoneal, y se usa sobre todo de modo intermitente(con excepción en hemodiafiltración continua), mientras la hemofiltración requiere untratamiento más continuo para proveer aclaramiento suficiente. Ambas técnicas depuranla sangre por vía de una membrana semipermeable natural (diálisis peritoneal) oartificial (hemodiálisis/filtracion) más o menos ‘biocompatible’ con referencia a laactivación del sistema de complemento e inflamatorio y de leucocitos por la exposición

de la sangre a la membrana. Hay evidencia que la morbi-mortalidad se reduce con lasmembranas biocompatibles sintéticas (poliacrilonitrilo, polisulfona) o de celulosasubstituida en vez de celulosa simple sin substitución (cuprofan) (237 – 240). Otrosestudios no han confirmado esta diferencia, y encuentran la severidad de la enfermedadde base como de la IRA misma como factores más importantes que determinan lamorbi-mortalidad (2, 241, 242). En la mayoría de las máquinas modernas dehemo(dia)filtración continua en UCI se usan membranas sintéticas biocompatibles.

Fuera de la biocompatibilidad de las membranas, otras cuestiones debatidas en el áreade apoyo renal extracorporal para pacientes críticos, sobre las cuales existen datos algocontrovertidos, que se van a mencionar en lo siguinte son (235, 240):

• Uso de diálisis o hemofiltración • Terapia continua o intermitente

• Dosis de hemofiltración y/o diálisis• Comienzo temprano o tardío de hemofiltración o diálisis• Uso de lactato o bicarbonato en el liquido de diálisis y reposición• Uso de heparina o citrato para la anticoagulación del circuito

extracorporeal (el citrato también sirviendo como fuente de bicarbonato)

Diálisis

La diálisis principalmente aclara solubles de peso molecular bajo (hasta 500 Da:electrolitos, urea y creatinina) por difusión por una membrana semipermeablesiguiendo gradientes de concentración entre la sangre y un liquido de diálisis al otrolado de la membrana. La eliminación de agua ocurre por un grado de convecciónadicional y osmosis. Los factores que influyen el aclaramiento de agua y solubles en ladiálisis son: la superficie y el tamaño de poros de la membrana, la concentración desolubles en el líquido de diálisis, y el flujo de sangre y líquido de diálisis.


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Diálisis peritoneal (DP)

La diálisis peritoneal usa el peritoneo como membrana semipermeable para ladepuración por difusión de solubles de bajo peso molecular. La eliminación de agua porosmosis se puede aumentar con concentraciones altas de glucosa en el líquido de

diálisis. Las ventajas de DP consisten en que no se necesitan ni filtros ni bombasextracorporales y por esto se puede realizar en medios sin muchos recursos y en pacientes con difícil acceso vascular. La DP no impone cambios cardiovasculares bruscos siempre y cuando no se produzca hipertensión abdominal ni eliminaciónexcesiva de volumen (243, 244).Las desventajas de DP incluyen (244):

• Poca eficacia de la depuración de solubles(aproximadamente 100 ml/h = 1.6 ml/min), no óptima para pacientes críticoscatabólicos)

• Riesgo de perforación de vísceras con el catéter peritoneal• Riesgo de peritonitis y sepsis• Contraindicación en pacientes con patología o cirugía abdominal• Impedimento del movimiento diafragmático que puede dificultar la ventilación • Hiperglicemia por absorción de glucosa del líquido de diálisis

Hemodiálisis (HD)

La hemodiálisis puede ser intermitente o continua (hemodiálisis o hemodiafiltracionveno-venosa continua). La técnica intermitente, método convencional para el manejo deinsuficiencia renal crónica, también se aplica en muchos centros del mundo para

pacientes con IRA. Aplicándose flujos de sangre y fluido de diálisis altos, es un métodomuy eficaz para la eliminación de agua y solubles. Su eficacia en poco tiempo tiene laventaja de que los pacientes no se tienen que anticoagular permanentemente y se puedenmovilizar fuera de las sesiones de HD. Las desventajas de la técnica intermitente consesiones de HD no muy frecuentes (cada segundo día) consisten en la eliminación

brusca y extensiva de solubles y agua, que puede llevar a hipovolemia, arritmias y caídadel gasto cardiaco y de la tensión arterial. Esto deterioro cardiovascular puede causarnuevos insultos renales, cuales impiden la recuperación renal. Existen datos que con HDintermitente convencional resultan áreas isquémicos de varias edades en los riñones, yque la recuperación de la función renal es menor y más pacientes tienen que seguir condiálisis permanente después de su episodio de IRA tratado con HD intermitente

convencional (244-247). Otra complicación de la HD intermitente es el ‘síndrome dedesequilibrio’ por eliminación rápida de urea y otros solutos de la sangre conmovimientos osmóticos de agua consecuentes. Esto puede llevar a un movimientoosmótico de agua al liquido cefalorraquídeo (del cual la urea no se elimina tanrápidamente que de la sangre) y al intersticio y las células cerebrales, con el riesgo dedeterioro significativo en pacientes con presión intracraneal elevada por lesionescerebrales o insuficiencia hepática severa. En estos casos, la HD intermitente estacontraindicada y hay que aplicar hemo(dia)filtración continua o diálisis peritoneal.Otros factores que pueden influir en el cuidado de pacientes críticos con el uso de HDintermitente es la necesidad de maquinas de hemodiálisis y acceso a agua depuradacomo de enfermeras especializadas en hemodiálisis, que puede implicar el riesgo de

transporte intrahospitalario de pacientes críticos a la unidad de diálisis.


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Tal vez por todos estos factores un meta-análisis de estudios comparando técnicasintermitentes y continuas de hemodiálisis y filtración encontró una mortalidad reducidacon las técnicas continuas cuando se corrigieron los datos por factores como cualidad delos estudios primarios y severidad de la enfermedad crítica, a pesar de que no habíadiferencia en la mortalidad analizando todos los estudios sin estos ajustes (248). Un

estudio multicéntrico francés no pudo comprobar esta ventaja de la hemofiltracióncontinua, sino demostró una mortalidad igualmente alta de 67 y 68% y ningunadiferencia en morbilidad o estadía en pacientes críticos multimorbidos con IRAcomparando hemofiltración a dosis relativamente baja (29 ml/kg/h) con diálisis cadasegundo día (275). Lo que parece comprobar este estudio es que las dosis bajas dedepuramiento son igualmente malas en ambas técnicas. Y tal vez cuando se logra unadosis alta ya no importa tanto la técnica depuradora, i.e. la cuestión no tanto es qué sehace sino cómo se hace. Esto se demostró en el estudio de Schiffl y colaboradores (38)que comparó hemodiálisis intermitente cada día o en días alternos. Se observó en esteestudio que la hemodiálisis diaria se asoció con reducciones significativas en: • Mortalidad 14 días después de la ultima diálisis (28% vs 46%).

La mortalidad de 28% en el grupo de diálisis diaria fue más baja que la de losgrupos de alta dosis de hemofiltración continua (42%) en el estudio clave de Roncoet al. (37)

• Morbilidad(Menos empeoramiento de IRA durante el tratamiento, sangrados gastrointestinales,insuficiencia respiratoria, sepsis y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

• Duración de IRA (9+/- 2 vs 16 +/- 6 días) Estos beneficiosos de la terapia diaria se explican por una dosis más alta de diálisis ydepuración total, razón más obvia para la disminución de complicaciones urémicascomo hemorragia gastrointestinal y sepsis, pero con menos pérdida de volumen en cada

sesión de HD, lo cual se asoció con menos episodios de hipotensión.Ya se vio en un trabajo retroespectivo anterior un efecto favorable sobre la mortalidadde pacientes con ´riesgo intermedio´ con dosis mas altas de diálisis (249).Otra nueva técnica dialítica prometedora que produce dosis más alta de depuración conmayor estabilidad cardiovascular es la diálisis lenta a eficacia baja (SLEDD = Sustainedlow efficiency daily diálisis) (273, 274).

Hemofiltración y hemodiafiltración

El proceso y las fuerzas físicas implicadas en la hemofiltración son análogos a laultrafiltracion glomerular renal: el movimiento de solutos y agua dependen del

tamaño de los poros de la membrana semipermeable y el peso y la carga molecularde los solutos (hasta 50.000 Dalton), de la superficie de la membrana, del gradiente

hidroestático transmembranal (presión de sangre versus presión del ultrafiltrado)

al cual se opone la fuerza oncótica de las proteinas en la sangre que no se filtran(235, 236, 244). El ultrafiltrado se sustituye con una solución balanceada deelectrolitos (menos la cuantidad necesaria para cualquier balance negativo de líquidodeseado). La pérdida neta de solutos como urea, creatinina etc. resulta de laultrafiltración misma pero también de la dilución por el líquido de reposición.La hemofiltración se descubrió en los años 70 por un grupo alemán como métodoscontinuo para la eliminación de agua, sobre todo, en pacientes críticos con sobrecargade líquido (250). La técnica empleada fue simple, poniendo un filtro con una membrana

de diálisis entre una vía arterial y venosa, así empleando la presión arterial del pacientey la diferencia de altitud entre el paciente y el recipiente del ultrafiltrado para generar un


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gradiente de presión hidroestática para la ultrafiltración. Se midió el ultrafiltrado cadahora y se reemplazó (menos cualquier cuantidad necesaria para establecer un balancenegativo de líquidos) con una solución balanceada de electrolitos. Las desventajas

principales de este sistema arteriovenoso espontáneo fueron el riesgo de hemorragia porla canulación arterial y la dependencia de la presión arterial del paciente y poca eficacia

(aclaramiento de creatinina solo 10 – 15 ml/min). Se han superado con el desarrollo dela hemofiltración continua veno-venosa (por catéteres de doble luz) en que se bombea lasangre así como el ultrafiltrado y el gradiente transmembranal para la ultrafiltracióndepende de los flujos generados por estas bombas. Se bombea también el liquido de reposición, una solución balanceada de electrolitos con bicarbonato o lactato (quese convierte en bicarbonato en el hígado), que también se puede utilizar paradiálisis adicional. El lactato es más estable en solución que el bicarbonato, perorecientemente se han comercializado soluciones sin lactato y con bicarbonato en

botellas o compartimientos que se añaden poco antes del uso y que no son pronas acontaminación bacteriana. Reposición con lactato puede llevar a acidosis metabólica en

pacientes con insuficiencia hepática que no pueden convertir el lactato en bicarbonato.

También existen estudios que demuestran mayor estabilidad hemodinámica en pacientescon problemas cardiovasculares con el uso de bicarbonato en vez de lactato en el líquidode reposición (251 – 253).

Dosis de hemodiafiltración

Para sustancias que pasan completamente por la membrana semipermeable (coeficientede ‘cedazo’ = 1, concentración de la sustancia en el ultrafiltrado igual a la en sangre)como urea y creatinina, el aclaramiento equivale a la cantidad de ultrafiltrado porminuto. Esto significa que con un ultrafiltrado de uno o dos litros por hora, dosisconvencionales para hemofiltración, se logra un aclaramiento de 16 a 32 ml/minsolo, y para lograr un nivel normal fisiológico de 100 ml/min, se requiere de una

tasa de ultrafiltración de seis litros por hora.Solo el 25 – 30 % de la sangre que pasa a través del hemofiltro se debe ultrafiltrar para evitar hemoconcentración excesiva con bloqueo y coagulación del filtro . Poresto para lograr un ultrafiltrado convencional de 1 - 2 l/ h (= 16 – 33 ml/min) elflujo sanguíneo debe ser de 70 a 130 ml/min, y para hemofiltración a volumen altocon un ultrafiltrado de 6l/h se requiere un flujo sanguíneo de 300 a 400 ml/min .Para esto se requieren acceso venoso de luz larga, bombas capaces de producir este flujoy filtros de alta superficie, así como calentamiento de la cantidad igualmente vasta delíquido de reposición para evitar hipotermia. La hipotermia se ha asociado con morbi-

mortalidad mayor ino en un estudio de animales septicos tratados con hemofiltración aun volumen alto de 100 ml/kg/h (269).Fuera del aumento del filtrado y reposición por hora, otra manera de aumentar elaclaramiento de moléculas pequeñas, es la adición de diálisis en hemo diafiltración continua (235, 236, 244). Una cantidad de uno a dos litros por hora del mismo líquidoque se usa para reposición es bombeada en contracorriente a la dirección del flujosanguíneo por el lado de ultrafiltrado del hemofiltro y depura la sangre de solutos de

peso molecular bajo como urea y creatinina por difusión. Así se aumenta la cantidad delflujo sanguíneo que se depura pasando por el filtro de solo 25 – 30% (para evitarhemoconcentración) en la hemofiltración, o expresándolo de otra manera, el 70% de lasangre que no se ultrafiltra se depura por diálisis. Para moléculas pequeñas que se

eliminan muy eficazmente por diálisis, como urea y creatinina, la adición de un flujo de2l/h de líquido de diálisis aumenta el aclaramiento por 33 ml/min. y combinado con una


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hemofiltración al mismo ritmo se dobla el aclaramiento a 66 ml/min. Un estudiounicentrico reciente en 200 pacientes críticos comprobó que la adición de diálisis a unflujo de 1 – 2 l/h (18 +/- 5ml/kg/h) a una dosis de hemofiltración de 2 l/h (25 +/- 6ml/kg/h) se asoció con mayor sobrevivencia en 28 y 90 días (59 vs 39/24%).Sin embargo, la diálisis no elimina bien las moléculas de peso molecular medio, como

algunas citokinas, y el flujo del liquido de diálisis teóricamente puede oponerse a laeliminación por conveccion y la absorción de tales moléculas a la membrana delhemofiltro. Los estudios sobre depuración extracorporea en el manejo del shock séptico,implicando eliminación de endotoxina y citokinas por filtración, absorción y dilución,han utilizado hemofiltración a alto volumen sin diálisis (254-7, 270, 271). Todavía nose ha comprobado en estudios de suficiente tamaño y multicéntricos si la hemofiltracióna alto volumen puede reducir la morbimortalidad del shock séptico. El estudio“IVOIRE” en curso en dos centros en Francia y Bélgica. En compara dosisconvencional con dosis alta de hemofiltración (35 ml/kg/h vs 70 ml/kg/h por 96 horas)en casi 500 pacientes con shock séptico y lesión renal aguda. Se analizara la mortalidaden 28, 60 y 90 días, la duración de soporte renal extracorporeo y de ventilación

mecánica así como la hemodinámica y la dosis de varopresores (comunicación en elultimo simposio de Medicina Intensiva en Bruselas, Marzo 2007)

El estudio de Ronco y colaboradores (37) incluyó 425 pacientes críticos con IRA enun centro italiano y demostró una reducción de la mortalidad a corto plazo conhemofiltración y reposición de 35 y 45 ml/kg/h (= 2.5 – 3 l/h para un adulto de 70kg) a 42 % comparado con 59% en el grupo de control con 25 ml/kg/h de

hemofiltración. En el subgrupo de pacientes sépticos hubo aun menos mortalidadcon la dosis más alta de 45 ml/kg/h en comparación con 35 ml/kg/h. También se vióuna diferencia en el tiempo de sobrevivencia a largo plazo en favor de los grupos condosis más alta de hemofiltración. Como resultado derivado también se observo que en

todos los grupos la mortalidad solia ser más alta en los pacientes en que se empezó lahemofiltración con un nivel de urea mas alto (promedio de 20 mmol/l) que en los que sehemofiltraron ya con un promedio de urea de 16 mmol/l. Este estudio prospectivo

parece comprobar estudios observacionales anteriores, que vieron mortalidad reducidacon hemofiltración temprana (258, 259) y a dosis alta (260). Sin embargo, el mismogrupo holandés que observó mortalidad menor que la pronósticada (por APACHE II,SAPS II y la valoración de severidad de IRA de Liaño) con hemofiltración a altovolumen (promedio 4 l/h, 100 l/dia) (260), no pudo comprobar una reducción demortalidad con hemofiltración temprana a alto volumen en comparación a temprana a

bajo volumen y tardía a bajo volumen en un estudio prospectivo de 106 pacientes en doscentros (36). Sin embargo, aunque no se vio una diferencia en la mortalidad entre lastres estrategias de comienzo y dosis de hemofiltración, sí hubo tendencias de menosduración de ventilación mecánica y menos estancia en UCI a favor de hemofiltracióntemprana a dosis alta. La mortalidad (28 días) en todos los grupos de este estudio fue

baja (25 – 30%) comparado con 43% en todos los pacientes hemofiltrados en estos dosUCI’s durante el mismo tiempo. Esta diferencia podría indicar un ´efecto de estudio’sobre la selección y el tratamiento general de los pacientes en el estudio que tal vezdificultó la detección de un efecto especifico de la dosis y el cominezo de lahemofiltración. Todos los pacientes en este estudio relativamente pequeño estaban enfallo cardiovascular y respiratorio avanzado, y una gran parte fueron cardioquirúrgicos,factores que no se describen en detalle en el estudio italiano de Ronco y Bellomo. Tal

vez para la mortalidad de estos pacientes específicos es más relevante el tratamiento engeneral que las particularidades de la hemofiltración.


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Una respuesta más clara sobre el valor de terapias de apoyo renal a dosis altascomparadas con las convencionales se puede esperar de dos estudios multicéntricosrecién comenzados en Estados Unidos y Australia (261, comunicación en SimposioInternacional de Medicina Intensiva, Bruselas, Marzo 2006). En el estudioestadounidense se randomizarán 1100 pacientes con IRA en 27 centros a hemofiltración

a 35 ml/kg/h vs. 20 ml/kg/h cuando están hemodinámicamente inestables y a diálisisdiaria vs. en días alternos cuando logran estabilidad hemodinámica. Se analizará la mortalidad en 60 días (reducción de 55 a 45% estimada para la calculación del poderestadístico) como resultado primario, así como mortalidad en UCI y hospitalaria,duración y recuperación de IRA y de otros fallos orgánicos. También se incluirá unanálisis económico sobre la relación costo-beneficio de las dos estrategias detratamiento de IRA. El estudio australiano RENAL (Randomized Evaluation of Normalvs Augmented Level of Renal Replacement Therapy) solo compara dos dosis distintasde hemodiafiltración continua, con un efluente combinado de ultrafiltrado y dializado de25 ml/kg/h o de 40 ml/kg/h y su potencial impacto a la mortalidad en 90 días.

Se esta experimentando tambíen con una nueva tecnología de apoyo renalextracórporeo, el “riñon artificial”, que combina un hemofiltro convencional con uncartucho con una capa de células de túbulos renales humanos, que podria imitar lasfunciones de transporte de solutos, metabolismo y hormonales del riñon normal (272)

Resumen y conclusiones

La IRA sigue siendo un problema frecuente y grave en pacientes críticos, que conllevauna morbimortalidad elevada por su asociación con fallo multiorganico pero también

atribuible a si mismo y a su tratamiento. Para evitar esta morbimortalidad, la prevenciónde IRA toma un lugar sumamente importante en la medicina perioperatoria y decuidados intensivos. Hay estrategias claras y comprobadas para esto, sobre todo lareanimación temprana y adecuada con fluidos e inotrópicos y agentes vasooactivos

junto con el tratamiento rápido y eficaz de la enfermedad de causante de IRA y fallomultiorgánico. Una gran parte de los casos de IRA leve o moderado se resuelven conuna estrategia terapéutica similar a la de prevención, con alta calidad de reanimación ycuidados intensivos. El valor de añadir diuréticos de asa a dosis bajas sigue sincomprobación de su efecto sobre la función renal y morbimortalidad. Sin embargo, eluso de diuréticos sigue siendo común en la práctica clínica y puede facilitar el manejode IRA. Un ‘ensayo’ de diuréticos a dosis baja siempre debe seguir o ser parte de una

reanimación eficaz temprana y continua y nunca re-emplazarla. Si el establecimiento degasto cardiaco y presión arterial adecuada y posible adición de diuréticos no lleva

pronto a una diuresis satisfactoria y el paro del aumento de potasio, ión hidrogeno, ureay creatinina, los datos existentes indican que un apoyo renal extracorpóreo tempranoy de dosis alta (hemofiltración a > 35 ml/kg/h, o combinación de filtración a 2 l/hcon diálisis a 1 – 2 l/h continuas, o diálisis intermitente diaria ) junto con eltratamiento de la enfermedad subyacente y el mantenimiento de gasto cardiaco, tensiónarterial y otros aspectos importantes de cuidados intensivos, se asocia con mayorsobrevivencia (60 – 70%), corta duración y reversibilidad completa de la IRA.


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Clase 2- Manejo Del Fallo Renal Agudo