FRACASO RENAL AGUDOAspectos en enfermos

críticos

Juan Pérez MartínezC.H.U. Albacete

INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) constituye una entidad frecuente en los pacientes críticos.

20-25% de ingresos en UCI. Se asocia a elevada mortalidad. (50%). Mortalidad estable en últimas 3

décadas.

Post-traumatic acute renal failure in Vietnam. A comparison with the Korean war experience. 1969.

- PRERRENAL - Disminución del volumen extracelular

(vómitos, diarrea, diuréticos, hemorragia, deshidratación...)

- Disminución del volumen intravascular efectivo (insuf. Cardiaca, ascitis, sd. Nefrótico...)

- Hipotensión arterial- Cambios hemodinámicos

(AINES, IECAS...)

CLASIFICACIÓN

- RENAL- Tubular (isquémica, fármacos, pigmentos,

infecciones...)- Intersticial (drogas, inmunes, sistémicas,

infecciosas, infiltrativas...)- Vascular (arterial, venoso)- Glomerular (primarias, secundarias)

CLASIFICACIÓN

- POSTRENAL- Obstrucción ureteral, vesical, uretral (litiasis,

neoplasias urinarias y extraurinarias, patología prostática)

CLASIFICACIÓN

La mortalidad varía según la causa:

- 15% en pacientes obstétricos- 30% en nefrotoxicidad por fármacos- 60-90% en sepsis

Distintos factores se han relacionado con mayor mortalidad:

- Edad- Sexo masculino- Oliguria- Cifras de Cr (>3 mg/dl)- Requerir aminas- Requerir soporte ventilatorio- SDMO

FRA Y SEPSIS

Schrier RW, Wang W. Acute Renal Failure and Sepsis.

N Engl J Med 2004;351:159-69

Existe una frecuente asociación entre IRA y sepsis:

- 19% en sepsis moderada- 23% en sepsis severa- 51% en shock séptico con cultivos positivos

Existe una elevada mortalidad:

- 70% si IRA y sepsis- 45% si IRA aislada

En EEUU las muertes por sepsis alcanzan las 210.000 anuales...

...superando a las producidas por IAM.

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis

- En primeras 6 horas- Monitorización de satO2- Fluidoterapia- Aminas para mantener PA media >65mmHg- TF c. Hematíes para mantener Htco >30%

• ESTABILIZACIÓN PRECOZ

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis

- Mantenimiento de PA- Disminución de síntesis de NO- Sinergismo con NA y AT-II- Efecto en zonas de mayor vasodilatación

- IAM- No efecto inotrópico. Situación de bajo gasto- Edema pulmonar no cardiogénico

• ARGININA-VASOPRESINA (AVP)

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis

• GLUCOCORTICOIDES- Hidrocortisona 50 mg/6h iv- Fludrocortisona 50 mcg/24h vo- 7 días

- Disminuye mortalidad- 53% frente a 63% en grupo placebo

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis

- Control estricto de cifras de glucemia- Tratamiento insulínico intensivo- Objetivo: 145 mg/dl o menor

- Disminuye mortalidad- Disminuye SDMO- Disminuye IRA

• CONTROL GLUCÉMICO

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis

- Disminuye CID- Disminuye microtrombosis vascular y glomerular

- Disminuye mortalidad- 68,3% frente a 75,3% en grupo placebo

• PROTEINA C ACTIVADA

Métodos para atenuar o prevenir el FRA en la sepsis

- Uso creciente de técnicas contínuas (HFVVC).- Eliminación de solutos de mediano y alto

peso molecular.- Tasa de UF 35-45 ml/kg/h.

- Mortalidad similar a hemodiálisis convencional.- Queda por demostrar el beneficio de la eliminación de citoquinas.

• DEPURACIÓN EXTRARENAL

FRA Y DIÁLISIS

INDICACIONES Oliguria o Anuria Cr >7 mg/dl Urea > 150 mg/dl HiperK >6,5 mmol/l (refractaria o tóxica) Acidosis mtb con pH<7,20 (refractaria) Edema pulmonar (refractario a diuréticos) Encefalopatía-Neuropatía-Pericarditis

urémica

Técnicas

INTERMITENTES:

Hemodiálisis intermitente (HDI) Ultrafiltración aislada (Ufa) Hemodiálisis on-line (extended dialysis)

Técnicas

CONTINUAS:

Hemodiafiltración continua (AV-VV) Hemofiltración (AV-VV) Ultrafiltración lenta continua Diálisis peritoneal

Dializador

BIOCOMPATIBLE (Polisulfonas, PAN...)

ALTO FLUJO (Kuf>20)

Dosis de diálisis

En enfermos críticos no es aplicable el Modelo Cinético de la Urea

situación hipercatabólica, diferencias en el agua corporal total dificultades de acceso vascular

Dosis de diálisis

La dosis de diálisis obtenida en el FRA es un 30% menor de la prescrita

Inestabilidad hemodinámica Coagulación de fibrillas del dializador Recirculación del acceso vascular

Dosis de diálisis

La tasa de UF prescrita debe ajustarse al peso del paciente.

Al menos de 35 ml/kg/h

HD intermitente vs HF continua

La modalidad de elección es motivo de debate continuo.

Numerosos estudios han comparado ambas técnicas, sin observar diferencias significativas entre ambas.

La indicación ha de ser individualizada.

HD INTERMITENTE HF CONTINUA

Rápida Eliminación pequeños solutos Peor tolerada Transporte difusivo Auto-producción de líquido diálisis Menor cuidado enfermería Más barata Menor dependencia paciente Menor requerimiento heparina

Lenta Elim. medianos y grandes solutos Mejor tolerada Transporte convectivo Líquido prefabricado Mayor cuidado enfermería Más cara Dependencia de paciente 24h Anticoagulación sistémica

HD diaria vs HD días alternos Estudios a favor de HD diaria Mejor control uremia Mejor tolerada Resolución del FRA más rápida

...la hemodiálisis a días alternos no debería ser considerada para pacientes críticos con FRA...

HD on-line (extended dialysis) Híbrido entre HDI y HFC Diálisis diaria de 6-8 horas de duración Líquido de diálisis “ultrapuro” Producción continua en propio centro

• Menor duración de tratamiento

•Menor dosis de heparina

•No diferencias en supervivencia

•Más económica

Diálisis Peritoneal Poco usada actualmente Hemodinámicamente bien tolerada Poco compleja Económica Independencia del paciente

Diálisis Peritoneal•Problemas de catéter peritoneal

•Pérdida peritoneal de albúmina

•Mal funcionamiento en la sepsis

•Mayor mortalidad que otras técnicas

Plantear si problemas de acceso vascular, intolerancia hemodinámica o alteraciones sanguíneas importantes

RIÑON BIOARTIFICIAL Experimental En estudio en humanos (fase 2) Hemofiltro sintético al que se

añaden células tubulares renales Resto de sistema idéntico a actual

RIÑON BIOARTIFICIAL Actividad metabólica (gluconeogénesis) Actividad endocrina (vitamina D) Transporte de Na, Glc. Disminución de niveles de IL-6, IL-10.

...aunque la nueva tecnología es prometedora, la experiencia en humanos hoy en día es limitada y anecdótica...

DIURÉTICOS Y FRA

Dopamina (0.5-2 mcg/kg/min) no ha demostrado utilidad en la prevención del FRA, ni en la disminución de la mortalidad.

Estudios recientes cuestionan el uso de diuréticos en el FRA

552 pacientes en UCI 59% reciben diuréticos Aumenta el riesgo de muerte Aumenta el riesgo de no recuperar

función renal

Mehta RL et al. Diuretics, Mortality and Nonrecovery of Renal Function in Acute Renal Failure. JAMA 2002;288:2547-53

Efectos tóxicos de diurético Retraso en reconocer gravedad de FRA Problemas de sobrecarga de volumen Problemas relacionadas con uremia Retraso de inicio de diálisis

54 centros en 23 países 1743 pacientes 60.8% reciben diuréticos 3 métodos estadísticos distintos

Uchino S et al. Diuretics and Mortality in Acute Renal Failure. Crit Care Med

2004;32:1669-77

Crítica a estudio de Mehta por errores estadísticos

Mortalidad similar (p>0.05) No diuréticos: 48.2% Diuréticos: 53.4%

Aconsejan ensayo clínico multicéntrico para corroborar sus resultados

Los diuréticos son usados frecuentemente en enfermos críticos con FRA, y su uso no se asocia con mayor mortalidad.

Editorial JAMA:

...De acuerdo con estos resultados, los médicos deberían pensárselo dos veces antes de prescribir diuréticos a enfermos críticos con insuficiencia renal aguda...

...No debería retrasarse el inicio de diálisis en estos pacientes...