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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.
DAO RENAL AGUDO
Dr. Eduardo Alvarez Sandoval.
Especialista en Nefrologa.
Postgraduado en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la
Nutricin Salvador Zubirn
2013.
DAO RENAL AGUDO
Masculino de 75 aos de edadHipertenso de 10 aos de evolucinIngres a una primera unidad de urgencias por presentar multiples picaduras por Hymenopteros en cara, cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores. A su ingreso Hb de 14.6 gr/dL, Hto 42%, glucosa 100 mg/dL, Urea 40 mg/dL y CrS 1.4 mg/dL, ASAT 100 U/L, ALAT 120 U/L, CPK 400 U(L, ADO con positividad a hemoglobina sin eritrocitos en orina.24 horas posteriores ingres a una segunda unidad de urgencias con estado nauseoso, vmitos, desorientado, oligrico, y con Hb de 14.5 gr/dL, urea de 200 mg/dL y CrS 10 mg/dL, ASAT 1500 U/L, ALAT 1800 U/L y CPK 3000 U/LIngres a programa de hemodialisis aguda y a las 6 semanas recuper funcin renal.DAO RENAL AGUDO
SEDIMENTO URINARIO BIOPSIA RENAL
ABEJA AFRICANA (Apis melliferascutellata)
MellitinaHialuronidasaFosfolipasasDAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
DEFINICIONES:
FALLA RENAL AGUDA:
. Sindrome clinico de inicio subito ( Horas, dias o semanas )
. Disminucion de indice filtrado glomerular
. Retencion de productos nitrogenados
. Potencialmente reversible
DAO RENAL AGUDO:
. Sindrome clinico de inicio subito ( Horas, dias o semanas )
. Disminucion de indice filtrado glomerular
. Retencion de productos nitrogenados y liquidos
. Potencialmente reversible
Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.
DAO RENAL AGUDO
DEFINICIONES:
Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.
Normal Riesgo Dao Falla
Dao renal agudo
DAO RENAL AGUDO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Presencia de enfermedad)
Abrupta reduccin de la funcin renal definida como:
Incremento absoluto en la creatintina srica igual o superior a 0.3 mg/dL oIncremento de igual o superior al 50% de la creatinina srica oReduccin en el volumen urinario ( 6 horas)Estos criterios deben ser usados en el contexto de la presentacin clnica y siempre despues de un adecuado remplazo de lquidos y descartar una uropatia obstructiva
Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007
DAO RENAL AGUDO
CRITERIOS ESTADIFICACION: (Severidad de la enfermedad)
Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007
DAO RENAL AGUDO
ANTECEDENTES:
Se presenta en poblacin adulta y peditricaPacientes ambulatorios y hospitalizadosPacientes en hospitalizacin y en la UCIVariedad de manifestaciones clnicas (Mnimas elevaciones en la creatinina srica hasta anuria)Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007
DAO RENAL AGUDO
ANTECEDENTES:
Complica 5 % de los ingresos hospitalarios y 30% de los ingresos a la UCILa oliguria (volumen de orina < 400 ml/da) es frecuente (50%) pero no necesariamente presente.Se diagnostica con estuduios rutinariosEs reversibleTiene una alta morbi-mortalidad hospitalaria dada la naturaleza de las enfermedades de base y sus complicaciones.DAO RENAL AGUDO
MARCADORES:
CLINICOS:
Volumen urinarioBIOMARCADORES BIOQUIMICOS:
UreaCreatinina sricaCistatina CProteina de bajo peso molecular
Funcin: Inhibir cisteina proteasas
Se filtra, reabsorbe y se metaboliza en en el tbulo renal. No se secreta.
Sus niveles plasmaticos se correlacionan con el IFG
No se modifican sus niveles de acuerdo a edad, sexo o masa muscular.
Niveles sericos aumenta 1-2 das antes que cambios en la CrS
Permite diagnostico temprano de dao renal agud
DAO RENAL AGUDO
BIOMARCADORES:
BIOMARCADORES DE DAO TUBULAR:
N-acetil-B-D-glucosaminidasaMolcula de dao renal 1 (KIM-1)NGAL (Neutrofilo-gelatinasa asociada a lipocalina)Proteina de 25 kD
El papel fisiolgico en el rin es desconocido
La expresin posterior al dao tubular puede jugar un papel en la induccin de la reparacin y re-epitelizacin tubular.
La expresin de NGAL en orina puede servir como un marcador temprano de dao renal agudo.
En un estudios los niveles de >50 mcg/l se correlacion en nios que mostraron un incremento del >50% en niveles de CrS posterior a ciruga cardiopulmonar.
Pico a las 2-4 horas del dao renal
DAO RENAL AGUDO
BIOMARCADORES:
BIOMARCADORES DE DAO TUBULAR:
INTERLEUCINA 18Es una citocina pro-inflamatoria generada por tbulos renales con dao y liberada a la orina
En pacientes en UCI niveles de >100 pg/mL fue asociado con 6.5 veces mayor riesgo de desarrollar dao renal agudo en las proximas 24 horas
Pico a las 12 horas de dao renal
Por si sola no es un marcador confiable, pero si en asociacin con NGAL.
DAO RENAL AGUDO
BIOMARCADORES:
Causas potenciales de elevacin de BUN sin dao renal agudo:
Aumento en la produccin
Aumento en la ingesta proteica
Infusin de aminocidos
Sangrado gastrointestinal
Esteroides
Tetraciclinas
Causas potenciales de elevacin de CrS sin dao renal agudo:
Aumento de la liberacin muscular
Disminucin en la secrecin por frmacos: Cimetidina y Trimetropin
Interferencia con la reaccin de Jaffe: Cefalosporina y metanol
DAO RENAL AGUDO
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN PRE-RENAL (55-60%)
Deplecin de volumen intravascularPrdidas gastrointestinales
Prdidas renales
Prdida a un tercer espacio
Disminucin de gasto cardiacoEnfermedades del miocardio
Hipertensin pulmonar
Vasodilatacin sistmicaSepsis
Falla heptica
Vasoconstriccin renalErgotamina
Falla hepatica
Frmacos que alteren la autoregulacin del IFGDAO RENAL AGUDO
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN RENAL (35-40%)
Enfermedades de grandes vasosArteria renal: Enfermedad ateroembolica
Vena renal: Trombosis de vena renal
Enfermedades del glomerulo y microvasculaturaInflamatoria: GMNRP
Vasoespastica: Eclampsia
Hematologica: SUH
Enfermedades con dao predominantemente tubularIsquemia por reperfusin
Toxinas endogenas
Toxinas exogenas
Enfermedades agudas del tubuloitersticioNefritis intersticial aguda
DAO RENAL AGUDO
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN POST-RENAL (5%)
Obstruccin ureteralIntraluminal: Coagulos, litos
Extraureteral: Iatrgeno
Periureteral: Tumor o fibrosis
Obstruccin de cuello de vejigaIntraluminal: Lito o cogulo
Intramural: Carcinoma
Extramural: Prstata
Obstruccin uretralValvas congenitas
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA
ANALISIS GENERAL DE ORINA
Flujograma de presiones arteriales, pesos, Crs, sodio, potasio , calcio y fosforo sricos
ANALISIS CLINICOS: BH completa, BUN, CrS, sodio, potasio, calcio y fosforo srico
INVESTIGACIONES ESPECIALES:
En orina: Eosinofiluria y electroforesis
Pruebas serologicas: ANCAS, complemento, AAN, crioglobulinas, electroforesis de proteinas, Ac antiDNA
EVALUACION RADIOLOGICA:
Radiografa simple de abdomen
USG renal
BIOPSIA RENAL
DAO RENAL AGUDO
HISTOPATOLOGIA DE DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ANALISIS GENERAL DE ORINA
DAO RENAL AGUDO
Cilindro pigmentado Cilindro leucocitario Cilindro hialino
Cilindro granuloso Cilindro eritrocitario Cilindro cereo
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
FALLA RENAL AGUDA VS CRONICA
AGUDACRONICAHISTORIA Funcion renal previa normal Enfermedad renal previa Enfermedad cronica-degenerativaEXPLORACION FISICA Enfermedad de base Edema Encefalopata Retinopata Menor encefalopataLABORATORIO Normal o leve anemia Hiperkalemia severa Normo o hpocalcemia leveNormo o hiperfosfatemia leve Fosfatasa alcalina normal Anemia Hiperkalemia moderada Hipocalcemia severa Hiperfosfatemia severa Fosfatasa alcalina aumentadaULTRASONIDO Morfologa y tamao normal Buena ecogenicidad corteza Prominencia de piramides Irregularidad de bordes Aumento ecogenicidad cortical Disminucin de tamaoDAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
IMGENES EN FALLA RENAL AGUDA:
Radiografa simple de abdomen
Urografa excretora
TAC simple y contrastada
USG renal
GG renal
RMN
Angiografa digital
Uretrocistograma miccional
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO
Puede ser portatil
No necesita medio contraste IV
No radiacin
Bajo costo
Hallazgos no especificos en falla de origen pre-renal y renal es de suma utilidad en diagnstico de TIPO POST-RENAL.
Sugieren dao crnico: Disminucin de tamao renal, aumento de ecogenicidad cortical o adelgazamiento de la corteza.
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO
Dao isqumico Dao Txico
Riones normales
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO
Riones normales Uropata Obstructiva
DAO RENAL AGUDO
HISTORIA CLINICA:
Factores de disminucin de perfusion renal
DEPLECION DE VOLUMEN (Hipotension ortostatica, mareos, etc)
Vmitos
Diarrea
Sudoracion profusa
Diuresis excesiva
Historia de trauma muscular
Fiebre, artritis y rahs (Vasculitis)
Disnea y hemorragia pulmonar (Sindrome pulmn rin)
Conocer la participacion de nefrotoxinas
Acetaminofn
Aminoglicosidos
Etilenglicol
Rabdomiolisis no traumatica (cocaina, infeccin, mioglobina)
DAO RENAL AGUDO
EXPLORACION FISICA:
PIEL:
Petequias, prpura y equimosis (Probable vasculitis)
OJOS:
Uveitis (Vasculitis)
Paralisis muscular ocular (Intoxicacion por etilenglicol o vasculitis)
CARDIOVASCULAR:
Hipotensin, oliguria,mareo (BVI) en casos como diarrea, vomitos, etc.
Hipertension, edema (AVI) en casos como glomerulonefritis, vasculitis.
ABDOMEN:
Buscar vejiga palpable (Obstruccin urinaria)
Presencia de ascitis (Sindrome nefrotico, falla hepatica)
EXTREMIDADES:
Edema
Dolor muscular (Rabdomiolisis)
Artritis (A reumatoide)
DAO RENAL AGUDO
FASES CLINICAS:
FASE INICIAL:Dao de clulas epiteliales
Vasoconstriccin
FASE DE MANTENIMIENTO:Obstruccin tubular
Vasoconstriccin secundaria
Congestin medular
Cambios en el KUFG
FASE DE RECUPERACION TEMPRANARestauracin de la integridad del epitelio tubular renal
FASE DE RECUPERACION FUNCIONALVasodilatacin
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
Masculino, 74 aos de edad Diabtico tipo II de 10 aos de ser diagnosticado Ingresa a la unidad de urgencias por sindrome diarreico agudo de 2 das de evolucin, nauseas y vmitos de contenido gastrico. Estudios iniciales mostraron Hb 12.5 gr/dL, leucocitos 7,500 mm3, plaquetas de 150 000 mm3, urea 30 mg/dl y CrS 1.1 mg/dL, se inici gentamicina IM por 5 das hidratacin oral y antidiarreicos. Ingres a urgencias 10 das posteriores al inciio del sindrome diarreico con estado nauseoso, vmitos, temblor distal, disnea, oliguria, hipertenso y edema generalizado. Estudios a su ingreso Hb 10.1 gr/dL, leucocitos 10,000 mm3 y plaquetas de 200 000 mm3, urea de 300 mng/dl y CrS 14.1 mg/dL, sodio 135 mEq/L y potasio 7 mEq/L. Ingres a programa de hemodialisis y 4 semanas posteriores recuper funcin renal.DAO RENAL AGUDO
NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLICOSIDOS:
FISIOPATOLOGIA:
7-36% de pacientes que lo reciben presentar nefrotoxicidad. La unin a albmina es mnima Acumulan en las celulas tubulares renales de la corteza renal alcanzando una saturacin en los primeros 3 das del tratamiento. La elevacin del BUN y CrS ocurre en los primeros 5-7 das del tratamientoFACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD:
Curso prolongado de tratamiento > 10 das Hipovolemia Sepsis Enfermedad renal pre-existente Edad avanzada Combinacin con cefalosporinas Exposicin concomitente con otros nefrotxicos (MC) Gentamicina>amikacina>tobramicinaDAO RENAL AGUDO
Masculino, 68 aos de edadHipertenso de larga evolucinDiagnstico de Aneurisma de Aorta abdominal DeBakey IIIEnfermedad renal crnica Estadio 4 KDOQI, CrS 3.8 mg/dLSe le indica realizar una TAC de abdomen simple y contrastada IV el 17 Mayo 2003El da 25 de Mayo del 2008 se document sindrome urmico con Hb de 12 gr/dL, leucocitos 7 000 mm3 y plaquetas de 130 000 mm3, urea de 222 mg/dl y CrS 14 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 5.8 mEq/L, calcio 9 mg/dL y fosforo 13 mg/dL.Ingres a programa de hemodialisis y falleci posteriormente por ruptura de aneurisma.DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL POR MEDIO CONTRASTE
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL POR MEDIO CONTRASTE
DAO RENAL AGUDO
COMPLICACIONES:
METABOLICASHiperkalemia
Acidosis metablica
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
GASTROINTESTINALESNauseas y vmitos
Gastritis
Sangrado gastrointestinal
Estomatitis
Pancreatitis
DAO RENAL AGUDO
COMPLICACIONES:
CARDIOVASCULARESEdema agudo pulmonar
Arritmias
Derrame pericardico
Infarto del miocardio
Embolia Pulmonar
NEUROLOGICAS:Irritabilidad neuromuscular
Asterixis
Colvulciones
Somnolencia
Coma
DAO RENAL AGUDO
Indice diagnsticoAzoemia pre-renalAzoemia renalFraccin excretada sodio % 3Concentracin U de sodio (mEq/L) 40Cociente UCr/PCr >40 8 1.018 500 20DAO RENAL AGUDO
FENA: U/P Na / U/P Cr x 100
Sodio filtrado 27,000 mEq/da
Sodio excretado 150 mEq/da
Indice diagnsticoAzoemia pre-renalAzoemia renalFraccin excretada sodio % 1Concentracin U de sodio (mEq/L) 20DAO RENAL AGUDO
Sobrecarga de volmen intravascularRestriccin de sal (1-2 gr/d) y agua (-1 ltDiurticos de asaUltrafiltracin por dilisisHiponatremiaRestriccin de ingesta de agua libre (oral y soluciones IV que contengan dextrosa)HiperpotasemiaRestriccin de ingesta de potasioEliminar diurticos ahorradores de KSol. Dext 50% 50 mL +10 U de IARBicarbonato de sodio (50-100 mEq)Gluconato de calcio(10 mL/5 min)DilisisAcidosis metablicaBicarbonato de sodio, manteniendolo en suero >15 meq/LDialisisHipocalcemiaCarbonato de calcio oralGluconato de calcio IV (10-20 mL)DAO RENAL AGUDO
HiperuricemiaEl manejo usualmente no es necesario si es 100-150 o CrS >8-10 mg/dLDAO RENAL AGUDO
TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL :
Tiempo de inicio
Sobrecarga de volumen que no respondi a diurticosHiperkalemia severa (>6.5 mEq/L)Acidosis metablicaManifestaciones de uremiaEn ausencia de indicaciones absolutas:
Azoemia con BUN de 90-100 mg/dL(UREA= BUN x 2.14)
DAO RENAL AGUDO
2. Modalidades
Hemodilisis. Covencional. Depuracin y UF secuencialHemodializadorHemodializadorUF y depuracin difusiva intermitenteUF intermitente seguida de dep difusivaTerapias de remplazo renal contnuo. Hemofiltracion VVC. Hemodilisis VVC. Hemodiafiltracin VVCHemodializadorHemodializadorHemodializadorUF y depuracion covectiva continuaUF y depuracin difusiva contuinuaUF y depuracin difusiva continuaDilisis peritoneal. Contnua. IntermitentePeritoneoPeritoneoDepuracin y UF contnuo intervalos /horaDep y UF intermitenten cambios desarrollados por 12 hras/2-3 dasDAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL AGUDO
PRONOSTICO:
Mortalidad general del 50%Moralidad en UCI 70-80%DAO RENAL AGUDO
PRONOSTICO
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL POR SEPSIS
DAO RENAL AGUDO
CASO CLINICO 1.
Masculino 40 aos de edad No es diabetico o hipertenso Postoperado de apendicectoma complicada con peritonitis secundaria Estudios preoperatorio con Hb 14 gr/dl, leucocitos 8 000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3.Urea 20 mg/dl, creatinina serica 1.0 mg/dL.
A la semana de la cirugia presenta drenaje de material purulento por herida quirrgicaclinicamente con TA 110/60 mmHg, FC 100 por minuto, FR 18 por minuto, Temperatura
de 38.5oC, uresis de 1500 ml/da. Paraclinicamente con Hb 10 gr/dl, leucocitos
18 000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3, Urea 80 mg/dl, Crs 2.5 mg/dl, Sodio 138 mEq/L
Potasio 5.5 mEq/L.
DIAGNOSTICO
Sindrome respuesta inflamatoria sistemicaSepsisSepsis severaChoque spticoChoque sptico refractarioDisfuncin orgnica multipleDAO RENAL AGUDO
DEFINICIONES:
CONSENSOS American of Critical Care Medicine/ Society of Critical Care Medicine.
1991, 1992 y 2001.
SINDROME RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA ( 2 o mas criterios )
Temperatura corporal > 38 oC o menos 36 oC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos/minuto Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto po PaCO2 < 32 mmHg Leucocitos > 12,000 mm3 o < 4,000 mm3 o mas de 10% formas inmaduras.SEPSIS
La respuesta inflamatoria sistemica a una infeccion documentada o sospechada.DAO RENAL AGUDO
SEPSIS SEVERA:
Es la sepsis asociada con disfuncin orgnica :Acidosis lctica
Oliguria o
Alteraciones del estado de alerta aguda
CHOQUE SEPTICO
Es una sepsis severa con hipotensin arterial ( PAS < 90 mmHg) a pesar deadecuada reposicin de liquidos, requiriendo farmacos vasopresores.
CHOQUE SEPTICO REFRACTARIO.
Es un choque sptico de ms de una hora de duracin que no responde a terapia deliquidos intravenosos y frmacos vasopresores.
DAO RENAL AGUDO
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.
Disfuncin es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervencin terapeutica. DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemasque dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulacin a reacciones
inmunologicas e inflamatorias.
Organos y sistemas:
Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)
Renal :
Oliguria aguda: Volumen urinario 4 mg/dLCoagulacin
- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos
Gastrointestinal: Ileo en ausencia de obstruccion
Hematologico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.
DAO RENAL AGUDO
ISOFORMAS DE OXIDO NITRICO SINTASAS ?
PropiedadNOS INOS IINOS IIINombrebNOS, cNOS, nNOSiNOS, mNOSeNOSTejido preferencial donde se expresaNeuronal, epitelial.Macrofagos, Musculatura lisa, , etc.EndotelioExpresinConstitutivaInducibleConstitutiva/variableRequerimientos de Ca++SiNoSiCromosoma12177Tamao150-160 kDa125-135 kDa133 kDaDAO RENAL AGUDO
QUE OCURRE EN LA SEPSIS ?
DAO RENAL AGUDO
QUE OCURRE A NIVEL PULMONAR EN SEPSIS ?
DAO RENAL AGUDO
QUE OCURRE A NIVEL RENAL EN SEPSIS ?
DAO RENAL AGUDO
ESTRATEGIAS DE MANEJO EN SEPSIS ?
Sobrevida
75 % Vs 68%
Mortalidad
30 % Vs 46%
Mortalidad
4 % Vs 8%
Mortalidad
53 % Vs 63%