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Universidad Autnoma de YucatnFacultad de Medicina

Ciencias clnicas II10/09/20092 de 77

Objetivos de aprendizaje

4-1 Identificacin de los motivos de consulta ms frecuentes 4.2 utilizacin de las herramientas clnicas bsicas con especial nfasis en la identificacin de las certezas diagnsticas y de las incertidumbres.4-3 Elaboracin de una estrategia de estudio adecuada 4.4Utilizacin de los mtodos paraclnicos 4.5 confirmar las hiptesis y develar las incertidumbres diagnsticas.4-6 Reconocimiento precoz de aquellos pacientes que por la complejidad de su situacin clnica o por requerir tcnicas de estudio o tratamiento ms sofisticadas, deben ser derivados 4-7 Planificacin de las conductas teraputicas, 4.8 Elaboracin de estrategias de promocin de salud, prevencin primaria y secundaria,

CONCEPTOes una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con gran tendencia a la recidiva. Afecta principalmente corazn, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos. La manifestacin clnica ms frecuente es la artritis y la ms grave la carditis.

ETIOLOGA estreptococo beta hemoltico del grupo A

La fiebre reumtica aguda (ARF) es una enfermedad multisistmica que resulta de una reaccin autoinmune a la infeccin con estreptococos del grupo A. Aunque muchas partes del cuerpo pueden ser afectadas, casi todas las manifestaciones se resuelven completamente. La excepcin es el dao valvular cardaco [la enfermedad cardaca reumtica (RHD)], que puede persistir despus de que las otras caractersticas hayan desaparecido. ARF y RHD son las enfermedades de la pobreza

RHD es la causa ms comn de enfermedad cardaca en nios en pases en desarrollo y es la principal causa de mortalidad y la morbilidad en adultos tambin. Se ha estimado recientemente que entre 15 y 19 millones de personas son afectadas en todo el mundo por RHD, con aproximadamente un-cuarto de milln de las muertes que ocurren cada ao. Un 95% de casos de ARF y muertes de RHD ocurren ahora en pases en desarrollo

La epidemiologa ARFEs principalmente una enfermedad de nios en edades entre 514 aos. Los episodios iniciales son menos comunes en adolescentes mayores y adultos jvenes y son raros en personas de >30 aos. En contraste, episodios recurrentes de ARF son relativamente comunes en adolescentes y adultos jvenes . Estos datos contrastan con la frecuencia de RHD, que alcanza el mximo entre 25 y 40 aos. No hay asociacin de gnero para ARF, pero para RHD afecta 2 veces ms a mujeres, que a hombres

Factores del organismoTomando en cuenta la evidencia actualmente disponible, ARF es causada exclusivamente por la infeccin del tracto respiratorio superior por estreptococos del grupo A. Actualmente se piensa que cualquier cepa de estreptococo del grupo A tiene el potencial para causar ARF. El papel potencial de la infeccin de piel y de grupos de estreptococos C y G es investigado actualmente. Se ha postulado que una serie de infecciones previas de estreptococos es necesaria para "preparar" el sistema inmunolgico antes que la infeccin final cause directamente la enfermedad.

Factores del huspedAproximadamente el 36% de poblacin es susceptible a ARF, esta proporcin no vara entre poblaciones. Las conclusiones de estudios de casos y concordancia en gemelos monocigticosespecialmente para coreaconfirma esa susceptibilidad a ARF como una caracterstica heredada. Una clase particular de alelos HLA II parece ser asociado totalmente con la susceptibilidad. Las asociaciones tambin han sido descritas con altos niveles circulantes de lectina de unin a manosa (MBL) Polimorfismos del gen del factor transformador de crecimiento 1Genes de inmunoglobulinas La expresin de altos niveles de aloantgenos en clulas B, D8-17, ha sido encontrado en pacientes con una historia de ARF

La Respuesta inmunitaria Cuando un husped susceptible se encuentra con un estreptococo A, resulta una reaccin autoinmune , que lleva a dao a tejidos humanos como consecuencia de la reaccin cruzada entre epitopos (Determinante antignico) del grmen y el husped

Los epitopos en la pared de clula, membrana de clula, y regiones repetidas de la protena M de estreptococo A, B, y C son inmunolgicamente semejante a molculas en el miosina humano, en tropomiosina, en la queratina, en actina, en laminina, en vimentin, y en N-acetilglucosamina. Esta mmica molecular es la base para la respuesta autoinmune que lleva a ARF. Se ha hipotetizado que eptopos en la miosina cardaca sensibilizan linfocitos T. Estas clulas T entonces son reactivadas en una segunda exposicin

No hay tratamiento para ARF que haya demostrado que cambie la probabilidad de desarrollar, o la severidad de, RHD. A excepcin de tratamiento de la falla del corazn, que puede ser de salvamento en casos de carditis severa, el tratamiento de ARF es sintomtico. Todos los pacientes con ARF deben recibir antibiticos suficientes para tratar la infeccin dada por el estreptococo del grupo A . La penicilina es la droga de eleccin y puede ser dada oralmente (como penicilina, 500 mg PO dos veces al da durante 10 das) o como una sola dosis de 1,2 millones de unidades penicilina de benzatinica IM G. Eritromycina, 250 mg bid, puede ser utilizada para pacientes con alergia de penicilina

Los salicilatos pueden ser utilizados para el tratamiento de artritis, de artralgia, y de la fiebre, una vez que el diagnstico es confirmado. Ellos son de ningn valor en el tratamiento de carditis ni chorea. La aspirina es la droga de eleccin. Una dosis inicial de 80100 mg/kg por da en nios (48 G/D en adultos) en 45 dosis divididas a menudo es necesario para los primeros pocos das hasta 2 semanas. Una dosis ms baja debe ser utilizada si surgen sntomas de la toxicidad de salicilato , como la nusea, vomitar, o el zumbido Cundo los sntomas agudos son resueltos substancialmente, la dosis puede ser reducida a 6070 mg/kg por da por unas 24 semanas ms. La fiebre, manifestaciones conjuntas, y reactantes de fase aguda pueden elevarse hasta 3 semanas despus de que la medicina haya sido discontinuada. Esto no indica una reaparicin y puede ser manejado con salicilatos por un perodo breve. Aunque menos bien estudiado, naproxen dosis de 1020 mg/kg por da ha sido reporteados tienen una respuesta sintomtica buena

El uso de glucocorticoides en ARF es polmico. Dos meta-analisis (de hace 40 aos) han fallado en demostrar un beneficio de glucocorticoides comparado con placebo o salicilatos para mejorar a corto- o largo plazo los resultados de carditis. Muchos clnicos tratan los casos de carditis severa (con falla cardaca) con glucocorticoides . Sin embargo, los beneficios potenciales de este tratamiento deben ser equilibrados contra los efectos adversos posibles,sangrado gastrointestinal y retencin lquida. Si es utilizado, prednisona o prednisolona son recomendados en dosis de 12mg/kg por da (mximo, 80 mg). Metilprednisolone intravenosa puede ser utilizada en el carditis muy severo. Glucocorticoides a menudo slo son requerido unos cuantos das o hasta un mximo de 3 semanas.

El Reposo en cama El reposo en cama debe ser prescrito mientras haya artritis y artralgia y para pacientes con falla cardaca.La corea, los medicamentos para controlar los movimientos anormales no alteran la duracin ni el resultado de chorea. Los casos ms leves pueden ser manejados generalmente proporcionando un ambiente tranquilo. En pacientes con corea severa, valproate de sodio, carbamazepine son preferidos al haloperidol. La respuesta no puede ser vista hasta despues de 12 semanas, y una respuesta exitosa slo puede ser de reducir mas que resuelver los movimientos anormales. La medicina debe ser continuada por 12 semanas despus de que sntomas disminuyen. La Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) Pocos estudios han sugerido que Ig i,v,puede llevar a resolucin ms rpida de la corea, pero no ha mostrado beneficio en el resultados a corto o largo plazo para casos de carditis en ARF sin corea. En ausencia de mejores datos, Ig i.v. no es recomendado a menos que tenga un caso de corea severa resistente a a otros tratamientos

Prevencin primaria El tratamiento oportuno y completo con antimicrobianos ante una faringoamigdalitis por estreptococo del grupo A Si comenzado dentro de 9 das de comienzo de la odinofagia, un curso de 10 das de penicilina V (500 mg bid PO en adultos) o una sola inyeccin de IM de 1,2 millones de unidades de penicilina G de benzatinica prevendr casi todos casos de ARF.

Prevencin secundaria El mejor antibitico para la profilaxis secundaria es penicilina G benzatinica (1,2 millones de unidades, o 600.000 unidades si