clase 9 historia clinica

8/3/2019 clase 9 historia clinica

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SEMIOLOGIA

Relacin mdico-paciente:

En estos tiempos de corto tiempo y exceso de trabajo no se puede cometer el error de menospreciar

este tema. Su importancia la reconoce muy bien el clnico experimentado y con mucha mayor razn la

debe reconocer la persona que s inicia en medicina general.

Para llegar a un diagnostico certero no solo es necesario conocer la enfermedad de forma precisa, sino

tambin desarrollar la capacidad de dilogo y la comprensin del mdico hacia el enfermo. (Entender su

situacin, su lenguaje, su nivel educativo etc.)

As pues, se espera del mdico simpata, comprensin, pues el paciente no es una simple coleccin de

de signos y sntomas, heridas, quemaduras etc., Es ante todo un ser humano con temores, esperanzas

que busca consuelo y ayuda.

Existe quienes pueden llegar a ser expertos en el diagnostico de las enfermedades pero difcilmente

tienen xito como mdico-odontlogo si no valora y aprecia su paciente, esta persona no es capaz de

interactuar con l, siendo imposible llegar a un diagnostico exacto.

el verdadero medico tiene un vivo inters en el prudente y en el necio, en el soberbio y en el humilde,

en el hroe estoico y en el infeliz quejumbroso. Semiologa general. Interpretacin de los hallazgos

clnicos. Gabriel J. Meja - Jorge E. Lozano.

En este punto vemos como personas brillantes en la universidad fracasan al graduarse e interactuar con

sus paciente, en quienes tienen xito algunos lo logran de mayor forma gracias a sus dotes innatos,

otros necesitaran ms esfuerzo para perfeccionasen.

el estudiante no debe ser adiestrado no solo como bilogo para comprender las enfermedades del

hombre, sino tambin como psiclogo para interpretar la conducta humana. (El ahora presenta aun

ms desafos de este mundo globalizado).

De esta relacin profesional de la salud paciente ambos saldrn ganando. El profesional porque

lograra una H.C completa y fidedigna que lo llevara con ms rapidez hacia un diagnostico correcto y el

paciente porque vera ms pronto solucionado su problema. Ante el ambiente hostil el paciente podra

omitir datos importantes que impidan al clnico a llegar a un diagnostico acertado.

Detalles como llamar al paciente por su nombre, saludarlo con cortesa y mirarlo directamente a los ojos

puede ser el primer paso para una relacin armoniosa.

Esta relacin del clnico con el paciente se deteriora ms y ms por culpa del ambiente en que la

medicina y odontologa actual se practica en forma creciente y masiva.

ALGUNOS TERMINOS:

SEMIOLOGIA: Rama de la patologa general que se ocupa del estudio de los signos y sntomas de las

enfermedades.

SIGNOS: Son las manifestaciones objetivas, fsicas o qumicas (de una enfermedad? ). y que se reconocen

al examen. Es lo que el clnico ve: ejemplo: cianosis, lesiones drmicas, ictericia, edema.


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SINTOMAS: son los trastornos, molestias o sensaciones subjetivas de una enfermedad que el paciente

experimenta y que no se reconocen al examen fsico. Es lo que no ve el mdico. Ejemplo dolor, nauseas,

mareo etc.

SIGNO PATOGNOMONICO: Es un signo inequvoco y caracterstico de una enfermedad y que basta por s

solo para sentar un diagnostico. Ejemplo manchas de koplik en el sarampin.

PRODROMOS: son signos y sntomas previos a una enfermedad o sndrome (o cambio fisiolgico): como

las contracciones en las embarazadas, y en varias patologas, adinamia, cefaleas.

ETIOLOGIA: es el estudio de las causas de la enfermedad. Ejemplo: dficit de hierro en la anemia

ferropenica, treponema pallidum en la sfilis, mycobacterium leprae en la lepra.

PATOGENIA: se refierea la secuencia de acontecimientos frente al factor etiologico , desde el estimulo

inicial hasta la ultima expresion de la enfermedad

DIAGNOSTICO: es el proceso por el que se busca conocer, catalogar y determinar en forma exacta una

enfermedad.

Para llegar a un diagnostico se investigan e interpretan los datos de la historia clinica, simembargo

existen varios tipos de diagnosticos que reciben diferentes denominacionessegun las bases y parametros

que se utilicen para su formulacion. Aqu se nombran algunos:

*DIAGNOSTICO DE IMPRESIN O PRESUNTIVO: Cuando se hacen varios diagnosticos ante la

imposibilidad de precisar uno con certeza y se hace necesaria el apoyo de diferentes metodos

diagnosticos para llegar a un diagnostico definitivo.

*DIAGNOSTICO CLINICO O SINDROMATICO: es aquel que se hace por los sintomas que el enfermo

manifiesta y los signos que el clinico observa.

*DIAGNOSTICO ETIOLOGICO: consiste en la determinacion de la causa de la enfermedad.

*DIAGNOSTICO RADIOLOGICO: es el que se hace en base a estudios radiologicos.

*DIAGNOSTICO POR LABORATORIO: es el que se hace en base al examen de toda clase de liquidos y aun

de partes organicas extraidas por diversos metodos como la biopsia (diagnostico histologico).

*DIAGNOSTICO POSTMORTEM: cuando esta basado en hallazgos macro y microscopicos una vez ha

fallecida el paciente.

*DIAGNOSTICO DEFINITIVO: es la conclusion clinica y/o para - clinica final.

PRONOSTICO: Consiste en prever la evolucion y el desenlace de una enfermedad. Solo se puede

determinar despues de conocer con exactitud el diagnostico y el estado general del paciente.

En general se habla de unpronostico bueno en caso de patologias muy benignas como la influenza,

varicela etc.

Elpronostico malo se da cuando es contundente la enfermedad y/o las condiciones del paciente son

deterioradas. Ejemplo, C.A avanzado, infartos del miocardio en personas con edad avanzada etc.

Elpronostico reservado se da en entidades o situaciones que pueden evolucionar de forma incierta.


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TRATAMIENTO: es el conjunto de medios de toda indole (fisicos, higienicos, farmacologicos y

quirurgicos) que se ponen en practica para curar o aliviar una enfermedad. Tambien hay divisiones.

Tratamiento farmacologico, quirurgico, sintomatico, paliativo etc.

HISTOTORIA CLINICA

Es un documento mdico legal, el cual surge en el contacto entre el profesional de la salud y los

pacientes. La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.

La Historia Clnica es el documento privado de tipo tcnico, clnico y legal, de OBLIGATORIO

diligenciamiento y sometido a reserva

Es en s un documento investigativo en cuanto a la bsqueda del diagnostico. La historia clnica debe ser

nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo

Existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA

1-actuar como memoria de toda la informacin acerca del paciente. (Datos personales, antecedentes

mdicos, enfermedad actual, diagnsticos, procedimientos, medicaciones, exmenes de laboratorio,

radiogrfico etc.)

2- permitir la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos.

3-La docencia: permite el entrenamiento de los alumnos, exponiendo datos o revisando datos

consignadas en estas.

4- permitir la realizacin de estudios de investigacin y epidemiologa.5-la evaluacin de la calidad asistencial. Analizar si se prestaron atenciones de calidad, con

administracin oportuna de medicamentos, intervenciones quirrgicas oportunas etc.

6-utilizacin en casos legales en aquellas situaciones jurdicas en que se requiera. Casos donde el

paciente incumpli las indicaciones, pagos, complicaciones de procedimientos, secuelas de los mismos,

iatrogenias etc.

Para cumplir estas funciones la historia clnica debe ser realizada con rigurosidad, relatando todos los

detalles necesarios y suficientes que justifiquen el diagnstico y el tratamiento y con letra legible.

La HC consiste en la consignacion escrita, ordenada , detallada de todos los datos relativos a un

paciente. En esta se consignan datos tanto personales, de situaciones anteriores, familiares como los

actuales, lo cual sirve de base para el juicio y raciocinio del estado de salud del mismo.

Queda calro entonces, que en la HC, no se puede omitir ningun detalle ya que algun detalle sin

relevancia en el momento puede llegar a ser importantisimo en un momento posterior.

1-DATOS DE IDENTIFICACION:

a)NOMBRE COMPLETO:importante no solo para la identificacion sino para aumentar el vinculo del

clinico con el paciente,

b)EDAD APARENTE: Es importante hacer el calculo con el fin de ver su vida socio-economica y

determinar el desgaste organico por factores diversos como el medio ambiente, la ocupacion,

enfermedades debilitantes etc.


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C)EDAD CRONOLOGICA: es necesario conocerla, no solo como dato estadistico, sino como ayuda en

diagnostico, pronostico, y tratamientos.

Ejemplos: en la infancia de (1-12aos) es mas frecuente enfermedades infecciosas como la rubeola,

varicela, mononucleosis. Tambien se presenta fiebre reumatica ,asma, ingestion de sustancias toxicas

accidentals etc. En la adolecencia predomian las intoxicaciones voluntarias, la drogadiccion. En los

adultos se encuentra mayor frecuencia de H.A, ulcera peptica, varices, neoplasias como las de mama,

cuello uterino etc. En los ancianos se observan los A.C.V, EPOC, gran variedad de tumores malignos etc.

d)SEXO: hay muchas enfermedades que predominan en un sexo o son propias del mismo.

Ejemplo: mujere: c.a de utero, cancer de mama, lupus eritematosos, varices, crisis emocionales, anemia

ferropenica etc.

En el hombre predominan enfermedades como la arteriosclerosis, c,a broncogenico, cirrosis hepaticas,

infartos del miocardio, gota (95 de los casos son hombres) etc.

e)RAZA: se presentan alguans diferencias en cuanto a suceptibilidades o resistencia a determinadaspatologias: ejemplos:

en la raza negra es mas comun el linfogranuloma venereo, la anemia falciforme, HA maligna, sifilis, c.a

de higado, en cambio son mas resistentes a la malaria y cardiopatias congentas etc. En la raza

blancaexiste predisposicion para presentar anemia helotica, y c.a de piel. En otras razas menos comunes

en nuestro entorno vemos que los japoneses presentan baja incidencia de c.a de mama pero alta en c.a

de esofago y estomago, los chinos presentan una incidencia menor de HA lo mismo que los esquimales.

f)OCUPACION: Existen muchas enfermedades profesionales, como afecciones pulmonares por el trabajo

con carbon, berilio, asbesto, infecciones transmitidas por animales contaminado a veterinaris, granjeros,

enfermedades que provocan transtornos de audicion como quienes trabajan con martillos, herreros,trabajadores de aeropuertos etc. El tetanos en granjeros, el c.a de piel en marinos, leucemias en quienes

trabajan con RX, intoxicaciones cronicas en gente que fumigan, enfermedades cardiovasculares en

medicos, ejecutivos, enfermedades del sistema osteoarticular en deportistas etc.

g)PROCEDENCIA: se refiere al predominio de enfermedades en ciertas zonas o paises ejemplo:

en zonas de clima calido: el paludismo, c.a de piel etc, en climas frios: enfermedades cardiorespiratorias,

la TBC es mas comun en america latina y zonas subdesarrolladas. En zonas urbanas predomina mas la

cardiopatia reumatica y enfermedad coronaria, stress, trastornos auditivos etc.

h)DIRECCION: este dato puede dar idea del nivel socio-economico, saber si vive en zona urbana o rural

es util para contactar el paciente (por ejemplo cuando presenta una enfermedad contagiosa o grave)o

suministrar informacion a sus familiares (si llega herido etc).

i)DOCUMENTO DE IDENTIFICACION: Importante para diferenciar homonimos, para posibles efectos

legales, en caso de fallecimiento, en algunos casos para archivar H.C.

j)ESTADO CIVIL: simplemente se anota en la historia si el paciente es soltero, casado o vive en union

libre. Ejemplo: en los casados hay mas precencia de stress, en los solteros predomina la drogadiccion

etc.

k)FECHA DE ADMISION: debe consignarse para ver la eficacia y duracion del tratamiento, si los

tratamientos fueron oportunos o no.

l)NOMBRE DEL REGISTRADOR:es util para establecer responsabilidades posteriormente.


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m)NOMBRE DE LA ENTIDAD QUE PRESTA EL SERVICIO: Este dato encabeza la H.C es importante saber el

nombre del hospital, institucion, IPS, consultorio particula, clinica etc, que atendio el paciente , con el fin

de pedir o dar suministrar informacion sobre el mismo otras entidades que lo soliciten.

n)INFORMANTE: SE ANOTA EL NOMBRE DE QUIEN SUMINISTRO LA INFORMACION, SA EL PACIENTE O

ALGUN FAMILIAR.

o)CONFIANZA DEL INFORMANTE: depende del estado mental yconciencia de quien suministra los datos,

se anota si la confianza es buena , regular o mala, este dato indica el grado de confiabilidad de la H:C.

P)TELEFONO: es muy importante en casos de emrgencia para contactar a los familiares del paciente,

oen caso de tenerlos que contactar para solucionar de tipo legal (documentos, pagos, citacion etc)

2-MOTIVO DE CONSULTA (M.C)

Se refiere a la causa o causas que llevaron al paciente a solicitar la consulta, unicamente se anotan las

palabras textuales con las que la persona describe su enfermedad. Ejemplo: desgano, calenturas, asfixia

etc.

3-ANAMNESIS (interrogatorio)

Este debe realizarce preferiblemente al paciente, pero en caso de que sea un nio o una persona que

por cualquier causa este imposibilitada para responder a las preguntas que se le formulan puede

entonces realizarse directamente a sus familiares o amigos en su defecto.

El interrogatorio es uno de los procedimientos mas dificiles y requieren de gran capacidad y

conocimiento de la patologia ya que debe orienbtarse hacia los sistemas que se presumen afectados en

el paciente. De esta forma se ahorrara tiempo valioso en la busqueda del diagnostico.

Las preguntas deben realizarcen en un lenguaje simple y claro utolizando algunos terminos que emplea

el paciente para mayor entendimiento. Asi pues es mejor preguntar por AZUCAR EN LA SANGRE que por

DIABETES, y es mas claro hablar de DERRAME CEREBRAL que de un ACV.

Otro error es que no se debe condicionar la pregunta . ejemplo: el dolor que usted siente escomo el de

una punzada? Se debe preguntar a que se parece o como es su dolor?.

Al terminar la anamnesis por por sistema se puede reforzar preguntando por funciones comunes que tal

vez rescaten cualquier dato olvidado por el paciente de forma involuntaria. Ejemplo: preguntar por el

apetito, el sueo, fuerza , defecacion, tos ,etc.

Una vez finalizada la anamnesis, el clinico no solo debe tener sospecha de que enfermedad se trata, sino

tambien sobre sus posibles causas que predisponen al paciente a la enfermedad que presenta.

Ejemplo: si el paciente tiene TBC no solo se debe tener al final claridad sobre su factor etiologico (basilo

de koch) sino tambien sus factores riesgo como enferemedades debilitantes, mala nutricion ,

hacinamiento etc.


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En la anamnesis incluiremos 3 aspectos. A)la enfermedad actual B)los antecedentes personales C)la

historia familiar. Se debe alacarar que muchos autores coinciden con esta clasificacion y otros llevan un

orden diferente.

a)ENFERMEDAD ACTUAL: se refiere al interrogatorio que realiza el clinico con el fin de reunir la mayor

cantidad de datos concernientes a la emfermedad que aqueja al paciente.

En esta parte debe estar consignada la informacion util referente al cuadro clinico por el cual consulta el

paciente y deben ser respondidas las siguientes preguntas en cuanto a esto:

a)Cuando empezo?de esta forma sabra si el cuadro s agudo, subagudo o cronico

b)Como comenzo?para saber si su inicio fue subito, lenta o progresiva

c)como ha evolucionado? Asi se sabra si la enfermedad esta en un punto de crisis, o si esta en un curso

progresivo o regresivo.

d)Qu tratamiento se ha hecho? Con el fin de conocer si se ha seguido algun tratamiento empirico o

medicamentos autorecetados que puedan influir en la enfermedad actual

e)Cmo se encuentra ahora? Saber estado actual.

b)ANTECEDENTES PERSONALES:

en esta parte se consigna los antecedentes individuales del paciente en lo que se refiere a patologias

padecidas en epocas anteriores, tratamientos recibidos, cirugias, traumatismos, hospitalizaciones y

cualquie otro dato de importancia. MUCHOS DE ESTOS DATOS ESTAN EN ESTRECHA RELACION CON LA

ENFERMEDAD ACTUAL y son importantes para establecer pautas en cuanto al diagnostico, pronostico y

tratamiento.

Muchas veces el paciente no recuerda situaciones del pasado (principalmente en ancianos) muchas

veces contestando NO SE. Para algunos casos entonces puede pedirse la historia al sitio que atendio el

paciente, o preguntarle a un familiar.

Recuerde que la conversacion debe ser entendible para el paciente. Se deben preguntar sobre:

ENFERMEDADES CONGENITAS:

Sos aquellas producidas por un trastorno durante el desarrollo embrionario.

Sifilis, rubeola.

ENFERMEDADES HEREDITARIAS:

Son el conjunto de enfermedades que se transmiten de generacin en generacin, y que se puede o no

manifestar en algn momento de sus vidas. En estas se encuentran: tendencia a la hipertensin, algunos

tipos de cncer.

ANTECEDENTES DEL PARTO: uso de frceps, anoxia, oftalmia gonorreica etc.

ANTECEDENTES DE LA INFANCIA: aun que es difcil averiguar datos de este periodo puede ser

importante, por ejemplo la alimentacin materna puede indicar no solo la adquisicin de anticuerpos

sino que permite conservar los aspectos psquicos del paciente o determinar el nivel de cuidado y cario

que recibi el paciente.


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Tambin es importante conocer las inmunizaciones, enfermedades adquiridas, dificultades de

aprendizaje o alteraciones del movimiento que muchas veces pueden representar una encefalopata.

ADOLESCENCIA: en esta edad se pueden adquirir enfermedades venreas, drogadiccin, etc. Ya se

nombro.

EDAD ADULTA: infartos, hipertensin etc. Ya se nombro.

Se deben preguntar antecedentes sobre:

OPERACIONES TRAUMATISMOS: es importante averiguar si hubo cirugas anteriores, de esta se

averigua el diagnostico, el tipo de anestesia, la institucin donde se hizo, el cirujano (muchas veces su

contacto es valioso), la fecha, si existieron complicaciones etc. Puede ayudar mucho en caso de que

estn relacionados con la enfermedad actual, y para ver la resistencia del paciente, su respuesta a

diferentes frmacos a la anestesia, etc.

Tambin algunos traumatismos pueden ocasionar gran cantidad de secuelas como cefaleas crnicas,

trastornos de la visin, audicin o equilibrio, parlisis, paresias, fracturas etc.

ANTECEDENTES TOXICOS-ALERGICOS: en cuanto a las intoxicaciones se debe indagar las causas de las

mismas y sus daos.

Resulta de importancia extrema indagar por antecedentes de cuadros alrgicos (alimentos, picaduras de

animales, diferentes sustancias y principalmente a diferentes medicamentos como antibiticos, AINES.

Diferentes tipos de anestesias etc. Esto se hace con el fin de conocer la predisposicin inmunolgica

hacia determinados medicamentos que puedan llevar a una reaccin de hipersensibilidad e incluso un

shock anafilctico.

HOSPITALIZACIONES: Muchas veces estn relacionadas con la enfermedad actual algunas veces ser

necesario pedir la H.C para saber los detalles que el paciente desconoce.

GRUPO SANGUINEO: en este momento generalmente se cuenta con documentos que proporcionan tal

informacin, en caso que no se debe rectificar mediante examen de laboratorio (hemoclasificacin).

SE REALIZA TAMBIEN UN ONTERROGATORIO POR ZONAS CORPORALES Y SISTEMAS

Por ejemplo se pregunta por

PIEL Y ANEXOS, CABEZA Y CUELLO, OJOS, OIDOS, NARIZ, BOCA, SENOS, APARATO RESPIRATORIO,

APARATO CARDIOVASCULAR, GASTROINTESTINAL, URINARIO, GENITALES, NEUROMUSCULAR,

ESQUELETICO etc.

Aqu tambin se debe preguntar por cambios de peso, presencia de fiebre, toma de medicamentos,

embarazo, alimentacin, hbitos (cigarrillo, alcohol, drogadiccin etc.

c) HISTORIA FAMILIAR:

Puede informar sobre alguna enfermedad con tendencia familiar como la diabetes, infarto del

miocardio, hipertensin arterial, C.A, artritis reumatoidea, y enfermedades psiquitricas (especialmente

la esquizofrenia).

Tambin se indaga en caso de presentarse enfermedades altamente contagiosas para ver si hay mas

miembros cercanos con las mismas caractersticas del enfermo.


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4- EXAMEN FISICO:

Consiste en la aplicacin de los mtodos de exploracin clnica. En esta fase se pueden detectar

enfermedades que el paciente no reporta en su anamnesis porque posiblemente desconoce que las

padece como hipertensin arterial.

INSPECCION, PALPACION, PERCUSION, AUSCULTACION, METODOS COMPLEMENTARIOS.

INSPECCION: consiste en el examen del enfermo por medio de la vista.

En la inspeccin se basaban los antiguos para dar el diagnostico, de all el termino (ojo clnico).

La inspeccin inicia desde el mismo saludo del paciente, observando su apariencia general,

movimientos, vestimenta (condicin de higiene). Luego se entra a la inspeccin de las regiones

corporales (cara, cuello, trax, abdomen etc.) para luego concentrar toda la atencin en el rea

supuestamente enferma.

LA INSPECCION PUEDE SER DE 2 TIPOS:

DIRECTA: esta es la que se realiza por medio de la vista sin el uso de instrumental

INDIRECTA: se realiza por medio del material instrumental, ejemplo: uso de endoscopias, equipo de

rganos.

PALPACION: es el mtodo semiolgico basado en la exploracin tctil del cuerpo incluyendo las

cavidades accesibles.

Para esta prctica deben seguirse algunas normas como: evitar tener las manos fras para evitar

contracciones de la zona a palpar y adems evitar la sensacin molesta del paciente. Las uas deben ser

cortas, la posicin del paciente debe ser cmoda a fin de que sus msculos no se encuentren en

contraccin, siempre tener en cuenta el pudor, tener en cuenta que ante puntos muy dolorosos la

palpacin se inicia en su periferia y en una forma suave, la regin corporal que examine siempre debe

estar al descubierto. Cuando la palpacin sea molesta para el paciente (vaginal, rectal) siempre explique

previamente el procedimiento para obtener el mximo de colaboracin y evitar falsas interpretaciones.

Existen varios tipos:

*LA PALPACION PROPIAMENTE DICHA: con esta es posible evaluar limites, volmenes, vibraciones,

forma, irregularidades, movilidad, consistencia, temperatura. En esta la mano se coloca de plano y se

realiza una depresin

*PALPACION POR PRESION: es la que se realiza con uno o dos dedos y se utiliza mas para la ubicacin de

puntos dolorosos.

*PALPACION POR TACTO: es la palpacin o reconocimiento mediante uno o 2 dedos de cavidades

accesibles como el recto, la vagina.

*INSTRUMNETAL O INDIRECTA. Por medio de sonda.

PERCUSION: es la percepcin auditiva del sonido producido al golpear determinadas zonas anatmicas.

AUNBURGGER fue el iniciador de su aplicacin a la medicina. Este mdico, hijo de tabernero, encontr

que al percutir los toneles de vino poda precisar con una buena exactitud el nivel de contenido de este.


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PERCUSION DIRECTA:

Se puede realizar con los dedos reunidos y encorvados dispuesta en forma de gancho, una de sus

variantes es la denominada percusin en resorte en la cual el dedo medio o ndice se disparan contra la

zona a percutir.

PERCUSION INDIRECTA: se realiza interponiendo entre el dedo que golpea (dedo percutor) y la

superficie anatmica que se percute el dedo medio o ndice de la otra mano (dedo plesmetro).

LA PERFECCION DE ESTA TECNICA SOLO SE LOGRA CON EL TIEMPO, UNICAMENTE LA EXPERIENCIA HACE

QUE ESTE METODO TENGA UNA UTILIDAD REAL.

AUSCULTACION:

Es la percepcin auditiva de los sonidos que se producen en el interior del organismo ya sean estos

normales o anormales.

El descubrimiento de la auscultacin se debe a LAENNEC quien fue tambin el primero en utilizar el

estetoscopio.

TIPOS DE AUSCULTACION

AUSCULTACION DIRECTA: consiste en aplicar el odo directamente a la zona del cuerpo a examinar.

Ahora es una tcnica olvidada aunque algunos aun aseguran que es de gran fidelidad. Seria de gran

molestia al paciente.

AUSCULTACION INDIRECTA: se realiza por medio del fonendoscopio o estetoscopio.

La auscultacin se utiliza como ayuda diagnostica en problemas pulmonares, abdominales, cardiacos,

embarazo.

DIAGNOSTICO: este tema se a tocado con anterioridad dodnde queda claro que el medico debe hacer

todo lo posible para llegar al diagnostico definitivo.

PRONOSTICO: este tema ya tratado anteriormente puede ser influido no solo por las condicions fisicas

del paciente sino tambien por sus habitos, por su higiene, por su interez etc.

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO (PROCEDIMIENTOS REALIZADOS)

En esta hoja se consigna los procedimientos realizados al paciente con hora y fecha, se describe si

existieron complicaciones, los medicamentos administrados, sus signos vitales, si el paciente sigue las

indicaciones o no, las advertencias dieta etc. Deben tener siempre la firma del profesional, (el paciente y

su huella digital idealmente).

HOJA DE RESPONSABILIDAD CIVIL.

En esta se hace conocer , diagnostico, pronostico, plan de tratamiento, riesgos, e indicaciones. El

paciente debe firmar para aceptar y certificar le fue informado y que conoce todo lo anterior y que esta


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deacuerdo con ello. Se debe tambien colocar la huella digital y ademas se requiere la firma y huella de

un testigo y del profesional. Si el paciente no puede, la familia puede autorizar.

En la historia clinic a tambien deben ir, las interconsultas realizadas, las radiografias, tomografias,

ecografias y otras con sus analisis, examenes de laboratorio etc.

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